Transcript Nexo Técnico Epidemiológico Armando Pimenta 11/7/2015 Visão Geral   O Nexo Epidemiológico estabelecido pela Previdência afirma que, se determinada doença é mais freqüente em determinada atividade econômica,

Nexo Técnico Epidemiológico
Armando Pimenta
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11/7/2015
Visão Geral
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O Nexo Epidemiológico estabelecido pela
Previdência afirma que, se determinada
doença é mais freqüente em determinada
atividade econômica, todo caso identificado
deve ser considerado como doença
ocupacional.
Pressupõe dano ocupacional pela simples
associação entre duas variáveis.
Lei nº 11.430/2006, de 26/12/2007
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Art. 21-A. A perícia médica do INSS considerará
caracterizada a natureza acidentária da
incapacidade quando constatar ocorrência de nexo
técnico epidemiológico entre o trabalho e o agravo,
decorrente da relação entre a atividade da empresa
e a entidade mórbida motivadora da incapacidade
elencada na Classificação Internacional de Doenças
- CID, em conformidade com o que dispuser o
regulamento.
Fundamentação Alegada
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Aferição indireta por “método
epidemiológico”, abordagem coletiva
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Hipótese nula – pertencer a um determinado
segmento econômico não constitui fator de risco
para o trabalhador apresentar um determinado
agrupamento de CID-10
Se, por intermédio da Razão de Chances, rejeitase a hipótese nula com 99% de confiança
estatística, fica estabelecido o NTEP.
Remédio para hipertensão mata!
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A mortalidade por acidente vascular cerebral
é maior em indivíduos expostos ao uso de
antihipertensivos do que entre a população
não exposta.
Então, antihipertensivos provocam acidente
vascular cerebral?
Nexo Presumido ou Pré-Conceitos?
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Na década de 80 o sarcoma de Kaposi era
mais comum na população masculina
exposta a práticas homossexuais; então, foi
chamado de “câncer gay”.
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E os hemofílicos com a doença? Deviam ser
gays também.
Isto é Técnico?
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Em 2002 foram concedidos 4841 benefícios
previdenciários a bancários por doenças
osteomusculares:
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2970 sem CAT (não ocupacionais)
1871 com CAT (ocupacionais)
Pelo NTEP, como a CNAE de bancos apresenta alto
índice de DORT, todos os 4871 casos são
presumidamente considerados como doença
ocupacional até prova em contrário, com ônus para
a empresa.
Mito e Fato
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Mito : O acidente-doença ocupacional é
considerado pejorativo, por isso as
empresas evitam que o dado apareça nas
estatísticas oficiais.
Fato : A experiência demonstra que muitas
doenças já são falsamente rotuladas como
ocupacionais pelas pressões sindicais e da
mídia.
Subnotificação ou
Hipernotificação?
 INSS
tenta corrigir um possível
erro com outro, mas amplifica a
margem de erro.
 Para evitar a suposta
subnotificação, hipernotifica-se
tudo com o NTEP.
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Exemplo de cálculos
Expostos
Não expostos
Total
10
Doentes
43 (a)
3 (c)
46
Odds ratio
(ad/bc)
23,45455
Risco relativo
5,574074
Não
doentes Total
11 (b)
54
18 (d)
29
21
75
Odds Ratio (Razão de Chances)
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Utilizada em estudos de caso controle, como
única opção para estudar doenças raras.
Uma fonte de dificuldade é definir
precisamente quem é “caso”, um sujeito
classificado erroneamente influencia
substancialmente os resultados.
A associação de A com B não prova que A
causou B.
Risco relativo X Razão de chances
“...as odds ratios superestimam o risco
relativo quando a doença ou agravo de
interesse não é raro, e ampliam a imprecisão
estatística.”
“Vale notar que esta medida por si só não
significa uma associação causal, que envolve o
atendimento a outras condições, como os
critérios de causalidade de Bradford Hill.”
Santana, Vilma S. -Bases Epidemiológicas do Fator Acidentário
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Previdenciário. Rev Bras Epidemiol 2005; 8(4): 440-53.
Itens a considerar
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Os resultados dessa avaliação de etiologia
são reais?
Como caracterizar a presença do agente
agressor?
Fatores de confundimento
Evidência sobre o dano é válida?
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Grupos de pessoas foram claramente
definidos e eram semelhantes em tudo,
salvo quanto à exposição ocupacional?
Resultados clínicos foram obtidos da mesma
maneira nos dois grupos?
O seguimento dos pacientes foi
suficientemente longo?
Resultados do estudo sobre o
dano
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A exposição precedeu o surgimento dos
resultados?
Há gradiente dose – resposta?
A associação é consistente de estudo para
estudo?
Faz sentido biologicamente?
Fatores Confundidores
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São alheios à pergunta
São determinantes do desfecho
Estão desigualmente distribuídos entre
expostos e não expostos
Exemplos: sexo, idade, tabagismo, doenças
degenerativas, somatização.
Por que o NTEP é falho?
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Simples correlação entre duas variáveis não
permite diagnóstico causal;
É necessário considerar a presença de
vieses e fatores de confusão;
É fundamental provar a existência do agente
agressor, não pode haver benzenismo sem
benzeno;
É importante considerar as síndromes de
somatização ambiental.
Síndromes de Somatização Ambiental
• Tendência a vivenciar e comunicar disfunção
psicológica em forma de sintomas físicos.
• Indivíduos consideram que seus sintomas são
causados por exposição a riscos químicos, físicos
ou ergonômicos no trabalho, e rejeitam
afirmações contrárias.
• Caracteristicamente há contágio mental: os
primeiros “doentes” estimulam seus colegas ao
lado, sofredores em silêncio, a compartilhar os
mesmos sintomas.
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Síndromes de Somatização
Ambiental
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A expressão de sintomas pelo modelo desinibe as
queixas de colegas, por entenderem que são
socialmente aceitáveis. Surge então uma “epidemia
da doença”.
Freqüentemente são manipulados por grupos
lobísticos reclamando drásticas medidas para
eliminar as supostas exposições.
Logicamente, aumentam o suposto NTEP e
influenciarão a matriz nos dois anos seguintes.
A Infração ao Princípio da Igualdade
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“ Tratar como desiguais a iguais, ou a desiguais
como igualdade, seria desigualdade flagrante, e não
igualdade real” (Rui Barbosa);
Contrasta com o princípio da igualdade a livre
associação, por presunção, entre a doença e o meio
ambiente ocupacional, sem prévia e acurada análise
da saúde do empregado e das suas condições de
trabalho.
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Contribuição do dr. Flávio Bernardes
Cumprimento da resolução 1488
do CFM
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Artigo 2º - Para estabelecimento do nexo causal entre os
transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do
exame clinico (físico e mental) e os exames complementares,
quando necessários, deve o médico considerar:
I - A história clínica e ocupacional, virtualmente decisiva em
qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
II - o estudo do posto de trabalho;
III - o estudo da organização do trabalho;
IV - os dados epidemiológicos;
V - a literatura atualizada;
Muito Obrigado !
Para continuarmos
conversando :
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