KEMUDAHAN PERUBATAN PEGAWAI PERKHIDMATAN AWAM KANDUNGAN Perintah Am Bab ‘F’ 1974 dibahagikan kepada 5 Bahagian iaitu : Bhg 1 : Rawatan Perubatan Untuk Pegawai-pegawai Bhg.
Download ReportTranscript KEMUDAHAN PERUBATAN PEGAWAI PERKHIDMATAN AWAM KANDUNGAN Perintah Am Bab ‘F’ 1974 dibahagikan kepada 5 Bahagian iaitu : Bhg 1 : Rawatan Perubatan Untuk Pegawai-pegawai Bhg.
KEMUDAHAN PERUBATAN PEGAWAI PERKHIDMATAN AWAM KANDUNGAN Perintah Am Bab ‘F’ 1974 dibahagikan kepada 5 Bahagian iaitu : Bhg 1 : Rawatan Perubatan Untuk Pegawai-pegawai Bhg 2 : Tanggungjawab Pegawai Perubatan Bhg 3 : Lembaga Perubatan Bhg 4: Bayaran Dan Peraturan Wad Bhg 5 : Pelbagai Contoh : Pelantikan Sebagai Pegawai Pakar Surat Ubat Penggunaan Ambulan SKOP PERSEMBAHAN i. Pengenalan Prinsip Kemudahan Tujuan Kemudahan ii. Kemudahan Perubatan Dalam Perkhidmatan Awam Sumber Dasar Dan Peraturan Tafsiran ii. Rawatan Perubatan Pegawai Rawatan Perubatan Percuma Di Klinik/ Hospital Kerajaan Jenis-jenis Kemudahan Perubatan Yang Disediakan Peraturan Dan Kaedah Pelaksanaan iii. Rawatan Perubatan Ibu Bapa iv. Rumusan PRINSIP KEMUDAHAN JKK-MPGSA 1991 Disediakan sebagai satu keistimewaan (bukan hak) Boleh di tarik balik apabila perlu Hanya dinikmati apabila digunakan Diberi atas tujuan tertentu dengan syarat dan kelayakan berbeza Diberi dengan saksama kepada yang layak TUJUAN/ RASIONAL PEMBERIAN KEMUDAHAN JKK-MPGSA 1991 Menjaga kebajikan dan kesihatan menerap ciri-ciri budaya ikram Menyedia kemudahan-kemudahan yang lebih selesa Menjaga kedudukan anggota pada pandangan masyarakat umum Memberi motivasi dan galakan positif untuk meningkat prestasi dan produktiviti serta KEMUDAHAN PERUBATAN DALAM PERKHIDMATAN AWAM Perubatan sebagai salah satu kemudahan umum yang di beri kepada semua anggota Perkhidmatan Awam SUMBER DASAR DAN PERATURAN KEMUDAHAN PERUBATAN Surat Pekeliling Perkhidmatan (1974) Pekeliling Perkhidmatan Bil. 4/2001 TAFSIRAN (Perintah Am 1 Bab F) Pegawai Pegawai dan Pesara Keluarga Pegawai/ Pesara Suami, Isteri Hospital Hospital/ Klinik Kerajaan Hospital Universiti Pegawai Perubatan Doktor perubatan/ pergigian yang berdaftar dan berkhidmat dengan Kerajaan Doktor Prevet Anak-anak (Kandung/ Tiri/ Angkat) Di bawah 18 tahun (ditanggung) Di bawah 21 tahun (belajar) Tiada had (daif/ kelemahan otak/ jasmani) Doktor perubatan/ pergigian yang berdaftar yang tidak berkhidmat dengan Kerajaan RAWATAN PERUBATAN PEGAWAI Perintah Am 2 Bab ‘F’ Pegawai dan keluarga yang jatuh sakit akan mendapat rawatan perubatan atau pergigian atau ubat percuma yang terdapat di hospital/ klinik Kerajaan Alat-alat ortopedik dan anggota palsu Ubat tiada di stor hospital/ rawatan tiada di hospital boleh pembelian/ rawatan tempatan & membuat tuntutan balik perbelanjaan DASAR DAN PERATURAN KEMUDAHAN PERUBATAN BAGI IBU BAPA Penjelasan Peraturan Dan Kaedah Pelaksanaan kemudahan Perubatan Untuk Ibu Bapa Pegawai Berkuat kuasa 1 Januari 1992 RAWATAN PERUBATAN IBU BAPA Rawatan perubatan untuk ibu bapa yang sah Pegawai yang menerima opsyen Sistem Saraan Baru (SSB) Selagi pegawai masih di dalam perkhidmatan Kerajaan Ibu bapa yang sah terdiri daripada pesara boleh memilih menggunakan kelayakan sebagai pesara atau kelayakan anak/ pegawai RAWATAN PERUBATAN IBU BAPA Ibu bapa (yang bukan pesara) layak menikmati semua kemudahan perubatan sama seperti yang disediakan kepada anggota dan keluarga kecuali: Rawatan luar negeri Rawatan pencegahan penyakit Alat ortopedik/ anggota palsu Rawatan crowning, gigi palsu dan rawatan kosmetik KEMUDAHAN PERUBATAN Rawatan Luar Negeri Klinik Swasta Kecemasan IJN LPPKN Rawatan Hospital Swasta Hospital Kerajaan Hospital Universiti Kepakaran SAKIT? Klinik Panel Ubat Alat Perkhidmatan Dialisis PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 4 TAHUN 2001 Ubat Kemudahan di IJNSB Alat Ortopedik/ Anggota Palsu Rawatan Luar Negeri Perkhidmata n Perubatan Rawatan Kepakaran Rawatan Buah Pinggang Rawatan Kecemasan Rawatan Kemandulan PERMOHONAN PERBELANJAAN UBAT PRINSIP Ubat yang terdapat dalam senarai ubat-ubatan Kerajaan Ubat yang tidak terdapat dalam senarai ubat-ubatan Kerajaan - Kelulusan KKM (BPP) / Pengarah Hospital Universiti TATACARA Mendapat rawatan di hospital/ klinik Kerajaan Kemudahan tidak dapat dibekal/ disediakan oleh hospital berkenaan Diperaku/ disahkan oleh PPK – Borang SARAUBAT JPA (PPK) Guna Borang SARAUBAT JPA (AM) Diluluskan oleh Ketua Jabatan (PP 4/2001) PERMOHONAN PERBELANJAAN ALAT ORTOPEDIK/ ANGGOTA PALSU PRINSIP Alat ortopedik/ anggota palsu (+ baik pulih dengan perakuan) Alat ortopedik > RM5000 rujuk untuk sokongan KKM (BPP) TATACARA Mendapat rawatan hospital/ klinik Kerajaan Kemudahan tidak dapat dibekal/ disediakan oleh hospital berkenaan Diperaku/ disahkan oleh PPK – Borang SARAUBAT JPA (PPK) Guna Borang SARAUBAT JPA (AM) Diluluskan oleh Ketua Jabatan Alat selain ortopedik/ anggota palsu ditimbang ikut kes Ibu bapa tidak layak (PP 4/2001) di PERMOHONAN PERBELANJAAN RAWATAN KEMANDULAN (LPPKN) PRINSIP TATACARA Mengatasi Primary Infertility (tidak pernah/ menghadapi kesukaran mengandung) Rawatan yang dipertimbangkan: - Proses IVF/ GIFT - Rawatan secondary infertility Mendapat rawatan di LPPKN Disahkan oleh Pakar LPPKN - Borang SARAUBAT JPA (PPK) Guna Borang SARAUBAT JPA (AM) Diluluskan Jabatan tidak oleh (PP 4/2001) Ketua PERMOHONAN PERBELANJAAN PERKHIDMATAN PERUBATAN PRINSIP TATACARA CT Scan, MRI Perkhidmatan lain rujuk KKM (BPP) untuk sokongan Mendapat rawatan di hospital/ klinik Kerajaan Kemudahan tidak dapat dibekal/ disediakan oleh hospital berkenaan Diperaku/ disahkan oleh PPK – Borang SARAUBAT JPA (PPK) Guna Borang SARAUBAT JPA (AM) Diluluskan oleh Ketua Jabatan (PP 4/2001) PERMOHONAN PERBELANJAAN RAWATAN PENYAKIT BUAH PINGGANG PRINSIP Hemodialisis/ CAPD Kos rawatan sebenar, tidak melebihi RM 200 setiap rawatan TATACARA Ubat, vitamin, ujian lain yang ada di hospital Kerajaan tidak dipertimbangkan Perakuan PPK hanya perlu sekali sahaja Mendapat rawatan di hospital/ klinik Kerajaan Kemudahan tidak dapat dibekal/ disediakan oleh hospital berkenaan Diperaku/ disahkan oleh PPK – Borang SARAUBAT JPA (PPK) Guna Borang SARAUBAT JPA (AM) Diluluskan oleh Ketua Jabatan (PP 4/2001) PERMOHONAN PERBELANJAAN RAWATAN KECEMASAN DI HOSPITAL SWASTA PRINSIP Rawatan di hospital swasta berhampiran dengan tempat kecemasan kerana tiada hospital Kerajaan berhampiran Rawatan serta merta untuk menyelamatkan nyawa Jika jarak hospital swasta/ Kerajaan sama, perlu ke hospital Kerajaan Kos ditanggung termasuk rawatan (tempoh kecemasan) Bayaran wad (ikut kelayakan) Perlu laporan klinikal swasta TATACARA Mendapat rawatan di hospital/ klinik swasta Perlu rawatan serta merta yang tidak boleh dilengahkan untuk menyelamatkan nyawa pesakit Pesakit kritikal/ tenat semasa di bawa ke hospital/ klinik swasta Permohonan dengan borang SARAUBAT JPA (RCS) Diluluskan oleh Ketua Jabatan (PP 4/2001) PERMOHONAN PERBELANJAAN RAWATAN KEPAKARAN DI HOSPITAL SWASTA PRINSIP TATACARA Rawatan kepakaran diperlukan dan boleh diperolehi dalam negeri Rawatan berkenaan tiada di hospital kerajaan Kos ditanggung ialah rawatan dan wad – ikut kelayakan Rawatan susulan boleh jika disahkan oleh KKM tidak boleh diperolehi di hospital Kerajaan Mendapat rawatan di hospital/ klinik swasta Pengesahan Pakar Kerajaan rawatan diperlukan tetapi boleh diperolehi di hospital swasta dalam negeri Perakuan KPK bahawa rawatan tidak boleh diperolehi di hospital Kerajaan Guna Borang SARAUBAT JPA (RPS) Diluluskan oleh JPA (Bahagian Gaji dan Elaun) (PP 4/2001) PERMOHONAN PERBELANJAAN RAWATAN DI LUAR NEGERI PRINSIP Rawatan berkenaan pada Kerajaan TATACARA tiada Mendapat rawatan di hospital/ klinik Kerajaan Pengesahan Lembaga Perubatan rawatan khas diperlukan dan tidak diperolehi di dalam negeri Rawatan khas diperlukan dan tidak boleh diperolehi di dalam negeri Kos ditanggung ialah rawatan, sara hidup (maksimum 10 hari), tambang dan wad – ikut kelayakan Perakuan KPK rawatan tiada pada Kerajaan Lembaga Perubatan boleh memperakukan keperluan pengiring - kos pengiring akan ditanggung Guna Borang SARAUBAT JPA (RLN) Diluluskan oleh Jemaah Pegawai melalui JPA (Bahagian Gaji dan Elaun) (PP 4/2001) KEMUDAHAN RAWATAN DI IJNSB PRINSIP Pesakit diperiksa dan dirujuk oleh Pakar Perubatan Kerajaan Rujukan doktor swasta/ pergi terus ke IJN tertakluk kepada prosedur kecemasan TATACARA Mendapat rawatan di hospital/ klinik Kerajaan Pakar Perubatan hospital Kerajaan merujuk pesakit ke IJN Peraturan dan syarat dalam “Panduan Mengenai Kemudahan Di IJNSB – Pesakit Tanggungan Kerajaan Persekutuan”, surat KKM 16/9/97 hendaklah dipatuhi (PP 4/2001) PERUNTUKAN PERINTAH AM BAB ‘F’ SECARA KESELURUHAN i. P.A. 2 Bab F Layak rawatan perubatan/ pergigian percuma yang terdapat di klinik/ hospital Kerajaan. Ubat tiada dalam stor boleh pembelian tempatan dan membuat tuntutan balik perbelanjaan ii. P.A. 3 Bab F Rawatan di klinik/ hospital Kerajaan yang berhampiran dengan stesen Rawatan di tempat lain atas rujukan PPK boleh tuntut elaun. (P.A. Bab B dan PP 9/1991 – benarkan seorang pengiring) iii. P.A. 4 Bab F Rawatan di hospital prevet bayar sendiri PERUNTUKAN PERINTAH AM BAB ‘F’ SECARA KESELURUHAN iv. P.A. 7 Bab F Layak rawatan luar negeri dengan kelulusan Jemaah Pegawai v. P.A. 8 (a/b) Bab F Kelayakan kemudahan perubatan pesara dan keluarga sama seperti kelayakan pegawai dan keluarga Kelayakan dan bayaran wad vi. P.A. 9 Bab F Rawatan percuma untuk keluarga selepas kematian pegawai yang berstatus pencen LEMBAGA PERUBATAN (P.A. 18, 19 & 20 Bab F) Pengarah hospital negeri akan lantik LP: - Tidak kurang daripada 2 PPK - Seorang mesti pakar berkaitan dengan penyakit pesakit - Doktor swasta boleh dilantik dengan persetujuan Ketua Jabatan/ KSU - Permohonan daripada Ketua Jabatan/ KSU Laporan LP seperti format di Lampiran C P.A. Bab F LEMBAGA PERUBATAN Sebab perlu LP: i. Masih tidak sihat selepas habis Cuti Sakit biasa ii. Tiada harapan sihat untuk bertugas iii. Cuti Sakit 45 hari atau lebih setiap tahun selama 3 tahun berturut-turut iv. Kesiuman otak/ kesihatan fizikal diragui v. Tercedera semasa bertugas vi. Sakit Tibi, Kusta dan Barah vii. Perlu rawatan di luar negeri SEKIAN TERIMA KASIH BORANG SARAUBAT JPA (PPK) SARAUBAT SARAUBATJPA JPA (PPK) (PPK) BORANG PERAKUAN DAN PENGESAHAN OLEH PEGAWAI PERUBATAN KERAJAAN * [ Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001 ] 1. 3. Nama Pesakit Kemudahan tiada di hospital Kemudahan rosak Lain-lain (nyatakan sebab di ruang di bawah) Nama Ubat yang diperakukan Bil. Tandakan sama ada ubat ada / tiada * dalam senarai KKM/ hospital universiti Nama Ubat Ada Tiada * * Ada Tiada * * Ada Tiada * * Ada Tiada * * Ada Tiada* * * * Pastikan kelulusan penggunaan ubat daripada Kementerian Kesihatan Malaysia (KKM) Bahagian Perkembangan Perubatan / Pengarah hospital universiti berkenaan di butiran 9,10 dan 11 di bawah 5. Nama Alat / Perkhidmatan / Rawatan 6. Saya memperakukan kemudahan di butiran 4 dan / atau 5 diperlukan oleh pesakit, walau bagaimanapun ianya disahkan tidak dapat dibekalkan / disediakan oleh hospital atas sebab di butiran 3. 8. Tandatangan, Nama dan Cop Pegawai Perubatan & Hospital 7. Tarikh 10. Ubat Alat Ortopedik/ Anggota Palsu Perkhidmatan Perubatan Hemodialisis/ CAPD * Nama Alat / Perkhidmatan / Rawatan yang diperakukan (Gunakan lampiran, jika perlu) Bil. 9. Pegawai Perubatan Kerajaan memperaku dan mengesahkan keperluan: No. Kad Pengenalan Ubat /alat /perkhidmatan / rawatan di butiran 4 dan / atau 5 di bawah, diperlukan oleh pesakit tetapi tidak dapat dibekalkan/ disediakan oleh hospital atas sebab berikut- Kehabisan stok 4. 2. ** Penggunaan ubat yang tiada dalam senarai seperti di butiran 4 adalah diluluskan Tarikh Nota: * Lihat panduan am di muka sebelah [ Tandakan dimana berkaitan ] 11. / tidak diluluskan Tandatangan, Nama dan Cop KKM / Pengarah hospital universiti BORANG SARAUBAT JPA (AM) SARAUBAT JPA (AM) BORANG PERMOHONAN PERBELANJAAN UBAT, ALAT, PERKHIDMATAN DAN RAWATAN * [Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001] 1. Butir Diri Anggota / Pesara / Pesakit Nama Penuh Anggota /Pesara No. Kad Pengenalan Anggota/Pesara Baru Nama Penuh Pesakit (Jika bukan Anggota/Pesara) Lama No. Kad Pengenalan Pesakit Baru Memohon perbelanjaan: Lama Hubungan Pesakit Dengan Anggota/Pesara Suami Isteri Jika anak, nyatakana) Umur Anak Tahun Ibu 2. Bapa b) Sama ada- Bulan Masih bersekolah Tidak bersekolah Jika ibu bapa anggota, nyatakana) Taraf ibu bapa yang sah b) Sama ada Anggota- Kandung Memilih SSB Tiri Angkat Butir Rawatan dan Keperluan Perbelanjaan Nama hospital/klinik Kerajaan tempat mendapat rawatan Daif Ubat Alat Ortopedik/ Anggota Palsu Perkhidmatan Perubatan Hemodialisis/ CAPD Tidak memilih SSB Tarikh Mendapat Rawatan Butir Perbelanjaan Perubatan (gunakan lampiran jika perlu) Bil. Nama Ubat / Alat / Perkhidmatan / Rawatan No.Resit / Inbois/ Sebutharga (RM) Jumlah 3. Dokumen Sokongan Dokumen berikut disertakan Borang SARAUBAT JPA (PPK) Surat Pengesahan Pakar Perubatan LPPKN Bukti bayaran (resit dsb) 4. Surat Sebutharga Pengesahan Anggota / Pesara Saya mengesahkan bahawa butir permohonan di 1, 2 dan 3 adalah benar. Saya memohon perbelanjaan perubatan sebanyak RM untuk rawatan di atas. Tarikh 5. Lain-lain dokumen (jika perlu) Salinan Kad Pesara Nama penuh Tandatangan Pengesahan dan Keputusan Ketua Jabatan Saya mengesahkan permohonan di atas adalah memenuhi syarat dan kelayakan mengikut Perintah Am Bab F atau Surat Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 1/1993 dan Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 / 2001. Permohonan sebanyak adalah dilulus / tidak dilulus Tarikh Nota: * Lihat panduan am di muka sebelah Nama penuh (Tandakan di mana berkaitan) Tandatangan dan cop jabatan BORANG SARAUBAT JPA (RCS) SARAUBAT JPA (RCS) Memohon perbelanjaan bagi rawatan kecemasan BORANG PERMOHONAN PERBELANJAAN RAWATAN KECEMASAN DI HOSPITAL/KLINIK SWASTA * [Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001] 1. Butir Diri Anggota / Pesara / Pesakit Nama Penuh Anggota /Pesara No. Kad Pengenalan Anggota/Pesara Baru Nama Penuh Pesakit (Jika bukan Anggota/Pesara) Hubungan Pesakit Dengan Anggota/Pesara Jika anak, nyatakana) Umur Suami Ibu Tahun Anak Isteri Lama No. Kad Pengenalan Pesakit Kejadian Kecemasan Baru Tarikh 4. Kandung Tiri Alamat Semasa Berlaku Kecemasan b) Sama ada- Bulan Masa Masih bersekolah Jika ibu bapa anggota, nyatakana) Taraf ibu bapa yang sah Bapa SARAUBAT JPA (RCS) Lama Tidak bersekolah Daif b) Sama ada Anggota- Angkat Memilih SSB SARAUBAT JPA (RCS) 6. Tidak memilih SSB Jarak Dengan Hospital Kerajaan Yang Terdekat Kilometer Jarak Dengan Hospital Swasta Yang Diperolehi Rawatan Kilometer Kronologi Kes (Urutan Peristiwa Berlaku Kecemasan Sehingga Pesakit Keluar Daripada Hospital Swasta Tarikh/Masa 2. Kelayakan Wad di Hospital Kerajaan Kelas 1 Bilik Seorang 3. Kelas 1 Bilik Berdua Tempat Peristiwa Kelas 1 Bilik Bertiga Kelas 2 Kelas 3 Orang Yang Membawa Pesakit Ke Hospital dan Hubungan dengan Pesakit Butir-butir Rawatan Kecemasan Nama Hospital / Klinik Swasta Jenis Rawatan / Kecederaan Keadaan Pesakit semasa dibawa ke Hospital (pengsan dsb) Alamat Hospital / Klinik Swasta Kos Yang Dituntut (Lampirkan bil terperinci / resit) Sebilik Seorang RM Wad RM Lain-lain RM 5. Justifikasi Permohonan Jumlah dituntut RM Sebab Kenapa Tidak Dibawa Pesakit Terus Ke Hospital Kerajaan Yang Terdekat Kelas wad semasa rawatan Suite Rawatan Keadaan persekitaran semasa kejadian (trafik dsb) Sebilik Dua Orang Tarikh Dimasukkan Ke Hospital Masa Dimasukkan Ke Hospital Tarikh Keluar Hospital Masa Keluar Hospital Sebilik Tiga Orang Sebilik Empat Orang Tarikh dan Masa Pembedahan / Rawatan Kecemasan Tarikh Masa Tempoh Rawatan Pemulihan (Selepas ICU / Wad Biasa) Daripada Tarikh Nota: * Lihat panduan am di muka surat 4 Hingga Tarikh Alasan Kenapa Anggota/Pesara Tidak Sepatutnya Menanggung Sendiri Perbelanjaan di Klinik/Hospital Swasta selaras dengan Perintah Am 4, Bab F (Tandakan di mana berkaitan) 1 7. Dokumen Sokongan Dokumen berikut disertakanLaporan Klinikal Hospita/Klinik Swasta Bukti bayaran (resit dsb) 8. Pengesahan Anggota Laporan Polis (kes kemalangan/jenayah) Salinan Kad Pesara Lain-lain dokumen (jika perlu) Bil Terperinci / Pesara Saya mengesahkan bahawa butir permohonan di 1, 2, 3, 4, 5, 6 dan 7 adalah benar. Saya memohon perbelanjaan perubatan sebanyak RM untuk rawatan di atas. Tarikh 2 9. Nama penuh Tandatangan Pengesahan dan Keputusan Ketua Jabatan Saya mengesahkan permohonan di atas adalah memenuhi syarat dan kelayakan mengikut Perintah Am Bab F atau Surat Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 1/1993 dan Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4/2001. Permohonan sebanyak adalah dilulus / tidak dilulus Tarikh Nama penuh 3 Tandatangan dan cop jabatan BORANG SARAUBAT JPA (RPS) SARAUBAT JPA (RPS) BORANG PERMOHONAN PERBELANJAAN RAWATAN KEPAKARAN DI HOSPITAL SWASTA * [Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001] 1. Butir Diri Anggota / Pesara / Pesakit Nama Penuh Anggota /Pesara No. Kad Pengenalan Anggota/Pesara Baru Nama Penuh Pesakit (Jika bukan Anggota/Pesara) Lama No. Kad Pengenalan Pesakit Baru Lama Hubungan Pesakit Dengan Anggota/Pesara Suami Jika anak, nyatakana) Umur Anak Isteri Ibu Masih bersekolah Jika ibu bapa anggota, nyatakana) Taraf ibu bapa yang sah Bapa Kandung 2. b) Sama ada- Bulan Tahun Tiri Tidak bersekolah Daif b) Sama ada Anggota- Angkat Memilih SSB Tidak memilih SSB Butir Rawatan di Hospital Swasta Jenis Rawatan Yang Diperlukan Kos Rawatan di Hospital Tempat Rawatan(Nama dan Alamat Hospital) Tarikh Rawatan Dijangka dari Kelas Wad 3. Kadar Caj Wad Sehari Dokumen Sokongan Dokumen berikut disertakan Surat Pengesahan Pakar Perubatan Kerajaan Surat Sebutharga 4. hingga Pengesahan Anggota Surat Perakuan Ketua Pengarah Kesihatan Lain-lain dokumen (jika perlu) Salinan Kad Pesara / Pesara Saya mengesahkan bahawa butir permohonan di 1, 2 dan 3 adalah benar. Saya memohon perbelanjaan perubatan sebanyak RM untuk rawatan di atas. Tarikh 5. Nama penuh Tandatangan Pengesahan dan Sokongan Ketua Jabatan Saya mengesahkan permohonan di atas adalah memenuhi syarat dan kelayakan mengikut Perintah Am Bab F atau Surat Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 1/1993 dan Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 / 2001. Permohonan adalah disokong / tidak disokong Tarikh Nota: * Lihat panduan am di muka sebelah Nama penuh (Tandakan di mana berkaitan) Tandatangan dan cop jabatan Memohon perbelanjaan bagi rawatan kepakaran di klinik/ hospital swasta BORANG SARAUBAT JPA (RLN) SARAUBAT JPA (RLN) BORANG PERMOHONAN PERBELANJAAN RAWATAN DI LUAR NEGERI * [Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001] 1. Butir Diri Anggota / Pesara / Pesakit Nama Penuh Anggota /Pesara No. Kad Pengenalan Anggota/Pesara Baru Nama Penuh Pesakit (Jika bukan Anggota/Pesara) Memohon perbelanjaan bagi rawatan di luar negeri Lama No. Kad Pengenalan Pesakit Baru Lama Hubungan Pesakit Dengan Anggota/Pesara Suami Jika anak,nyatakana) Umur Anak Isteri Tahun b) Sama ada Bulan Masih bersekolah Tidak bersekolah Daif 2. Butir Perbelanjaan Rawatan di Luar Negeri Jenis Rawatan Yang diperlukan Kos Rawatan di Hospital (Anggaran) RM Kos lain (nyatakan jenis kos, jika ada) Tempat Rawatan(Nama dan Alamat hospital) Kos: RM Tarikh Rawatan Dijangka dari hingga Nama Pengiring (Jika diperaku oleh Lembaga Perubatan) Tambang Kapal Terbang Pergi dan Balik Kos Makan Sehari Seorang RM RM 3. Hubungan Pengiring dengan Anggota/Pesara* RM Dokumen Sokongan Dokumen berikut disertakan Laporan Lembaga Perubatan 4. Kos Penginapan Sehari Seorang Pengesahan Anggota Surat Perakuan Ketua Pengarah Kesihatan Salinan Kad Pesara Lain-lain dokumen (jika ada) / Pesara Saya mengesahkan bahawa butir permohonan di 1, 2 dan 3 adalah benar. Saya memohon perbelanjaan perubatan sebanyak RM untuk rawatan di atas. Tarikh 5. Nama penuh Tandatangan Pengesahan dan Sokongan Ketua Jabatan Saya mengesahkan permohonan di atas adalah memenuhi syarat dan kelayakan mengikut Perintah Am Bab F dan Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001. Permohonan adalah disokong / tidak disokong Tarikh Nota: * Lihat panduan am di muka sebelah Nama penuh (Tandakan di mana berkaitan) Tandatangan dan cop jabatan KELAYAKAN DAN BAYARAN WAD (P.A. 21 Bab F & PP 4/2002) GRED / KATEGORI KELAS WAD BAYARAN SEHARI AKTA FEE 1951 Pengurusan Tertinggi Kelas 1 Bilik Seorang RM 10 RM 80 (berhawa dingin) 45 – 54 Kelas 1 Bilik Seorang RM 10 RM 60 (tidak berhawa dingin) 31 – 44 Kelas 1 Bilik Berdua RM 8 RM 40 21 – 30 Kelas 1 Bilik Bertiga RM 6 RM 30 1 – 20 Kelas 2 RM 3 RM 20