Transcript Seguro Familiar de Salud (SFS) del Sistema Dominicano de Seguridad Social III curso sobre Financiamiento a la Seguridad Social Del 8 al 12 de septiembre.

Seguro Familiar de Salud
(SFS)
del Sistema Dominicano de
Seguridad Social
III curso sobre Financiamiento a la Seguridad Social
Del 8 al 12 de septiembre del 2003
Santiago de Chile
Seguridad Social y Agenda Nacional
Reducir la pobreza y revalorizar el capital
humano



Orientar los recursos hacia el desarrollo
nacional sostenible,
Fortalecer la capacidad competitiva del país
para enfrentar los retos de la globalización,
Preservar la paz laboral, saldar una deuda
social de más de medio siglo y avanzar en la
construcción de una sociedad más solidaria y
equitativa.
Salud: Metas al 2004

Proteger a 5 millones de dominicanas/os en el
Seguro Familiar de Salud, pasando del 16%
actual al 55% del total de la población.

Eliminar las exclusiones, limitaciones y
discriminaciones actuales mediante un plan
básico de salud obligatorio para todas las ARS y
PSS, públicas y privadas.

Erradicar la doble cotización de las empresas y
los trabajadores.
Cuántos cuentan con
seguro de salud?
El 84% de las familias carece de seguro de salud, con
grandes diferencias regionales. (ESU).
“En 2 de cada 3 hogares donde hubo internamiento
fue necesario utilizar sus ahorros, tomar prestado,
vender o empeñar”. (ESU).
Las mujeres son las más desprotegidas: en el IDSS,
sólo el 27%; en las igualas y seguros privados, el 42%.
Los que pagan seguros privados reciben un servicio
más continuo, pero carecen de cobertura suficiente.
(OCT).
Una de las causas de quiebra de las microempresas
es la ausencia de un sistema de seguridad social.
(OCT).
Prestaciones integrales SDSS
•
Seguro Familiar de Salud
•
Estancias Infantiles
•
Seguros de Riesgos del Trabajo
•
Seguro de Vejez, Discapacidad y
Sobrevivencia
•
Servicios Sociales para Envejecientes
Beneficiarios: todos los
dominicanos/as
Los/as asalariados/as




Familiares: cónyuges e hijos menores 18 años y 21 años
si son estudiantes (solteros)
Empleados privados eliminando el tope de exclusión
Empleados públicos del Gobierno Central y los
Municipios
Otros familiares, opcional, cubriendo su costo
Los trabajadores/as por cuenta propia




Profesionales y técnicos especializados
Trabajadores y dueños de microempresas
Empleados a domicilio
Chiriperos
La población más pobre y vulnerable



Discapacitados
Desempleados
Indigentes
Costo del Seguro Familiar de Salud
(Porciento del salario cotizable maximo 10
SMN) (Art. 140)
Partidas
Año 1
Año 2
Año 3
Año 4
Año 5
Seguro Familiar de Salud
9.0
9.5
10.0
10.0
10.0
Cuidados de salud de las personas
8.53
9.03
9.43
9.43
9.43
Estancias infantiles
0.10
0.10
0.10
0.10
0.10
Susidios
0.30
0.30
0.30
0.30
0.30
Operación de la SISALRIL
0.07
0.07
0.07
0.07
0.07
Distribución del aporte
Afiliado
2.7
2.85
3.0
3.0
3.0
Empleador
6.3
6.65
7.0
7.0
7.0
Solidaridad Social
600
Milton Rey gana RD $
500
2,700.00
Cotiza (3%):
RD $
400
81.00
300
Su patrono
aporta(7%)
189.00
200
Total
100
270.00
El tiene mujer y 3 hijos:
0
Costo protección salud
906.00
Afiliado Empresa Solidaridad
Aporta sólo
81.00
La Solidaridad Social:
Recibe un Subsidio de
825.00
Costo
PBS, RD180.00 Percapita Columna Vertebral del SDSS
Empleador
189.00
!!.
Mayor costo, mayor
protección



La entrada en vigencia de la Ley de Seguridad Social
implicará un incremento del costo total del sistema
De un 11.9% actual se elevará en 5 años al 21.2%
La causa de este cambio reside en que la Ley ofrece
mayores prestaciones a cada dominican@ y residentes
legales:
 Protege a los familiares
 Incluye un seguro de vida
 Contempla pensión a los sobrevivientes
 Multiplica las estancias infantiles
 Eleva la indemnización
 Generaliza la solidaridad social
Seguro Familiar de Salud (SFS)
(Art. 118)
Finalidad
 La protección integral de la salud
física y mental del afiliado y de su
familia
 Alcanzar una cobertura universal sin
exclusiones
 Garantizar acceso regular de los
grupos sociales mas vulnerables
 Velar por el equilibrio financiero
Seguro Familiar de Salud
(SFS) (Art. 119)
Riesgos que cubre:
 Promoción de la salud
 Prevención y tratamiento de las enfermedades
 La rehabilitación del enfermo
 El embarazo, el parto y sus consecuencias
Excluye:
 Accidentes de tránsito,
 Accidentes de trabajo, y
 Enfermedades profesionales
¿CÓMO FUNCIONA EL SEGURO
FAMILIAR DE SALUD?
EL EMPLEADOR REGISTRA A SUS TRABAJADORES EN LA TESORERÍA
LA TESORERÍA LE ASIGNA UN CÓDIGO UNICO A CADA BENEFICIARIO
LOS AFILIADOS ESCOGEN AL ASEGURADOR Y PROVEEDOR DE SU PREFERENCIA
PSS a
PSS 1
PSS 2
PSS 3
ARS A
PSS 4
ARS B
PSS d
PSS b
PSS c
Seguro Familiar de Salud (SFS) (Art.120)
Selección familiar de los servicios



El SDSS garantizará la libre elección familiar de la
ARS y PSS
Cambios una vez por año de ARS y/o PSS
Conservacion temporal de los servicios de salud:
Cuando el afiliado quede privado de un trabajo
remunerado, durante sesenta días conservara junto a
sus dependientes el derecho a las prestaciones en
especie, solicitando durante eses periodo una
evaluación de su situación a fin de determinar en cual
de los otros Regímenes califica junto a sus familias
Seguro Familiar de Salud (SFS)
(Art. 123)
Beneficiarios del Régimen Contributivo







El trabajador afiliado
El pensionado el Régimen Contributivo
El cónyugue
Los hijos menores de 18 años
Estudiantes hasta los 21 años
Hijos discapacitados sin límite de edad
Los padres si dependen solamente del afiliado
Seguro Familiar de Salud (SFS) (Art.
127)
Prestaciones del Régimen Contributivo
 En especie:
1.
2.

Plan Básico de Salud
Servicios de estancias infantiles
En dinero:
1.
2.
Subsidios por maternidad
Subsidios por enfermedad
Plan Básico de Salud (PBS)
(Art. 129)









Instauración gradual y progresiva
Promoción de la salud y medicina preventiva
Atención primaria: Servicios ambulatorios,
emergencias, farmacéuticas ambulatorias
Atención especializada ambulatoria,
hospitalizacion, medicamentos, cirugía
Tratamientos complejos y de alto costo
Exámenes diagnósticos
Atención odontológica pediátrica y preventiva
Fisioterapia y rehabilitación
Prestaciones complemetarias
Prestaciones farmacéuticas
ambulatorias (Art. 130)


El PBS cubrirá el 70% del precio del
medicamento a nivel del consumidor
El beneficiario aportará el 30% del
mismo
Estancias Infantiles (Art. 134)







Atenderán a los hijos de los trabajadores
desde los 45 días de nacido hasta
cumplir los 5 años
Alimentación apropiada a su edad
Servicios de salud materno-infantil
Educación pre-escolar
Actividades de desarrollo psico-social
Recreación
Atención a cargo del IDSS
Subsidio por enfermedad (Art. 131)





No profesional por incapacidad temporal
A partir del cuarto día hasta un límite de
26 semanas
Cotización 12 meses anteriores
60% del salario cotizable – atención
ambulatoria
40% salario cotizable – atención
hospitalaria
Subsidio por maternidad (Art. 132)




Tres meses del salario cotizable
Cotizar mínimo 8 meses de los 12
anteriores a la fecha del parto
Subsidio para lactancia equivalente al
15% del salario a hijos de trabajadoras
con salario cotizable inferior a 3 SMN.
Se libera al enmpleador del pago del
subsidio por maternidad, pues lo cubre
el SDSS, a traves de la SISALRIL.
ARS: principales funciones
Asumir el
aseguramiento
Evaluar su modelo
de atención
Monitorear y
supervisar
Contratar y pagar
a los proveedores
Administradora de
Riesgos de Salud
ARS
Organizar la red
de proveedores
Rendir informes
regulares
PSS, Caracteristicas y Funciones
Las PSS, son personas fisicas legalmente facultadas
legalmente para proveer los beneficios del PBS.
Entidades publicas, privadas o mixtas, descentralizadas
, con patrimonio propio y personeria juridica, dedicada
a la provision de servicios ambulatorios, de
diagnosticos, hospitalarios y quirurgicos
De acuerdo a la Ley General de Salud (Ley 42-01)
Seran habilitadas por SESPAS
Organización del cuidado de la salud
Niveles de atención
Médico primario
Laboratorio
Clínica
Hospitalizacion
General y Complejo
Farmacia
Especialista
Existira un sistema de referencia y contra-referencia
en los distitntos niveles de atencion
Línea Autoridad de las PSS
CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
Y RIESGOS LABORALES - SISALRIL
ADMINISTRADORAS RIESGOS DE SALUD Y
SEGURO NACIONAL DE SALUD – ARS – SNS
PRESTADORAS SERVICIOS DE SALUD - PSS
Del empleador






(Arts. 144 y 145)
Responsable de la inscripción del afiliado
Notificar los salarios efectivos o los cambios de
estos
Retener los aportes
Remitir las contribuciones a la Tesorería de la
Seguridad Social
Responsables de daños y perjuicios
“La misma responsabilidad corresponderá al
gerente de la empresa o director de la
institución”
Deberes y Derechos de los afiliados






Llevar una vida que propicie la conservacion de
la salud,
Participar en los programas preventivos
Utilizar los servicios con criterio de economia y
responsabilidad social.
Suministrar informacion cierta, clara y completa
sobre su estado de salud.
Denunciar cualquier anomalia en perjuicio de los
usuarios del sistema o de sus instituciones.
Observar todas las recomendaciones orientadas
a prevenir accidentes del trabajo y/o
enfermedades profesionales.
Regiones donde iniciara gradualmente el SDSS
VII
II
VI
III
VIII
I
0
V
IV
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Región IV
Región V
Región VI
Región VII
Región 0
Región I
Región III
Región II
Región VIII
IV
Región Cero: Julio ,2003
Distrito Nacional y Monte Plata
Región I: Septiembre, 2003
San Cristóbal, Azua, Peravia y Ocoa.
 Región II: Enero, 2004
Santiago, Espaillat y Puerto Plata.
 Región III: Noviembre, 2003
Duarte, Salcedo, Samaná y
María Trinidad Sánchez
 Región IV: Noviembre 2002
Barahona, Bahoruco, Pedernales e
Independencia.
 Región V: Marzo, 2003
San Pedro de Macorís, La Romana,
El Seybo, Hato Mayor y La Altagracia.
 Región VI: Mayo,2003
San Juan de la Maguana y Elías Piña.
 Región VII: Julio, 2003
Valverde, Santiago Rodríguez,
Dajabón y Montecristi.
 Región VIII: Enero, 2004
La Vega, Sánchez Ramírez y
Monseñor Nouel
El Regimen Contributivo inicia el 1ero. De Febrero del 2003