Caso Clínico: Infecção Congênita

Guilherme Aroeira Moraes Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Coordenação: Luciana Sugai, Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br

Rn de L.B.C, 35 anos, G-IV C II A I, pré-natal com 5 consultas. Criança de sexo masculino nasceu no dia 18/04/07 às 14 h e 20 min. por parto Cesário (indicação: ventrículomegalia moderada) com idade gestacional de 35 semanas e 4 dias pela DUM e de 37 semanas pelo Capurro, Líquido Amniótico meconial espesso, bolsa rota no ato, apresentação cefálica. Chorou ao nascer, foi levado ao berço aquecido onde deprimiu. Foi submetido a entubação e aspirado traquéia com saída de pouca quantidade de secreção esverdeada. Aspirado narinas. Feito VPP (FC<100 bpm) por aproximadamente 1 minuto

Com melhora da bradicardia e da cor. Clampeado cordão umbilical com 2 artérias e 1 veia. Apgar : 4 e 9, peso de nascimento: 1790 g, estatura: 41 cm, PC: 31 cm. Pequeno para idade gestacional.

Ao exame físico: Descamação superficial de todo o corpo, inclusive planta dos pés, palato íntegro, FA normotensa e suturas bastante distantes, fígado a 2 cm do RCD.

Evoluiu com gemência, batimento de asa de nariz, tiragem subcostal e taquipnéia. Mantido em berço aquecido com máscara de O2 a 5l/min.

Conduta: Solicitado TORCH, Kanakion, Engerix, Credê, banho. Solicitado Toxo da mãe e exame da placenta.

Exames Complementares

► Sorologias da mãe do dia 21/02/07:   Toxo: IgG>250, IgM= reagente Rubéola: IgG= 29,25; IgM= negativo   CMV: IgG= 4,71; IgM= Negativo VDRL: NR  HIV, Chagas, Hepatites B e C, HTLV negativos.

► Ultra-sonografia(US) do dia 12/04/07: Hidrocefalia (ventriculomegalia moderada com dilatação dos ventrículos laterais).

Exames Complementares

► Sorologias do RN do dia 18/04/07:  VDRL: NR  Chagas: NR  CMV: IgG= 22, IgM= Negativo  Toxo: HAI= 1/32, IgG= > 300, IgM= Negativo

UTI Neonatal

► ► ► ► ► No dia 18/04/07 o RN foi transferido para a UTI neonatal por volta das 22 hs. Encontrava-se em uso de CPAP nasal a 40%, gemente, com fígado a 2 cm do RCD e baço palpável a 3 cm do RCE.

Solicitado Gasometria arterial, Rx de tórax, Hemograma, Bilirrubinas, Bioquímica.

Gasometria: PH= 7,38; PCo2= 23,6; Po2= 95; HCO3= 17,6; BE= -10,2; Sat= 99,2 K= 2,8; Na= 139; Ca= 1,59; Cl= 111; Lactato= 3,6; BT= 4,9 Rx de tórax: Insuflado até a 10 ª costela, Pulmões expandidos(normal).

UTI Neonatal

► 19/04/07 às 4h e 10 min.:    HMG: Hg= 13,8; Ht= 41,5; Leuco= 10500; Seg= 52%; Bast= 2%; Linf= 45%; Mono= 1%; plaq= 134000; NT= 5670; NI= 210; IT= 0,03; BT=9,04; BD= 5,56; BI= 3,48; TGO= 237; TGP= 77; Ptn totais= 5,72; Albumina= 3,35.

Líquor: Proteína= 3396; Glicose= 60; hemácias= 120/mm³; leucócitos= 40/mm³; PMN=50%; Mononucleados= 50%; Glicose capilar= 110.

UTI Neonatal

► 19/04/07: RN evoluiu com colestase( BT=10,1; BD= 7,4; BI= 2,7) sendo prescrito prednisona; ► 20/04/07 às 5h e 30 min.: RN apresentou convulsão tônico-clônica generalizada. Às 5h e 40 min teve novo episódio convulsivo,dessa vez, entretanto, fez convulsão focal em MMSS;5h 55min ainda com hipertonia e movimentos clônicos em MSD; teve novos episódios convulsivos às 11h e 30 min e às 14h e 30 min; feito hidantal, fenobarbital e midazolan

Alcon Patológico

RN foi transferido para o alcon patológico no dia 22/04/07 às 17h e 45 min., apresentou cianose central e SatO2 em queda até 70%, colocado em Hood com FiO2 60% só tolerou a redução até 40%.

Foi então realizado Rx de tórax que evidenciou infiltrado difuso em HTD e, embora o HMG estivesse normal foi iniciado cefepime e amicacina, sendo colhido hemocultura. Suspenso o midazolan, RN não apresentava mais convulsões.

Alcon Patológico

► ► RN evoluiu, mesmo após suspensão de midazolan, comatoso, reagindo apenas a estímulos dolorosos, pupilas mióticas e pouco reativas à luz. Ao exame Físico: fontanela anterior ampla e comunicando com a posterior, apresentou ainda bexigoma. Mantendo icterícia colestática, hepatoesplenomegalia importante, com circulação colateral.

Como intercorrências teve episódios de hiperglicemia ( 118 com TIG de 3,8; 226 com TIG de 3,6; 87 com TIG de 2,6) e acidose metabólica sendo corrigido HCO3 por duas vezes.

UTI Neonatal

► ► ► 24/04/07 às 00h e 50 min. RN é readmitido na UTI neonatal com provável quadro infeccioso, em Hood a 40% e gasometria arterial: PH= 7,37; PCO2= 15; PO2= 170,9; HCO3= 8,5; BE= -14,6; SatO2= 99,4; No dia 27/04/07evoluiu com distensão abdominal importante, com abdome globoso, circulação colateral visível, vários vasos alargados, sinais de hipertensão porta, fígado a 3cm, baço impalpável. Exame neurológico: sedado, hipertônico, mantém mãos cerradas, FA ampla, comunicando-se com a posterior.

Conduta: suspensa dieta, SOG aberta, observar drenagem

UTI Neonatal

► 28/04/07: RN em dieta zero, houve resíduo – leite e sangue (7ml). Aumento da distensão abdominal, feito punção lombar com líquor: Glicose= 24; Ptn= 446; Cloreto= 108; Leucócito= 30; Mono= 70; PMN= 30; HM= 5; bacterioscopia= negativa; Conduta: prescrito vancomicina e meropenem; ► 30/04/07: RN mantendo quadro ictérico mas com melhora clínica, dieta de prova, demais alterações mantidas.

Alcon Patológico

► 03/05/07: RN aceitando dieta por SOG, respiração espontânea em ar ambiente (Sat 96%), recebe alta da UTI neonatal para continuar tratamento no Alcon Patológico. Peso da alta: 1620 g., em uso de meropenem, vancomicina (inicio: 28/04/07), sulfadiazina e pirimetamina (inicio: 18/04/07)

Exames Complementares

► Eco Transfontanela realizada no dia 24/04/07: Hidrocefalia IR= 0,63 com indicação de derivação ventrículo-peritoneal. Calcificações intracranianas.

Ecografia Transfontanela Hidrocefalia e presença de calcificações difusas e também periventriculares

Ecografia realizada por Paulo R. Margotto

Ecografia Transfontanela

Ecografia realizada por Paulo R. Margotto

TC de Crânio

► Laudo verbal extra oficial:  Dilatação biventricular importante, calcificações difusas, e principalmente periventriculares. Aparente acometimento importante de lobos occipital e parietais.

Últimos Exames

► Anátomo-patológico da placenta: Não foram encontrados parasitas na peça ► Líquor (14/05/07): proteínas= 6grs.

ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

Toxoplasmose Congênita

Definição

► ►     Infecção crônica, transmitida através da placenta, causada pelo Toxoplasma gondii Transmissão Vertical: Considera-se que a toxoplasmose só pode ser transmitida ao concepto se adquirida pela gestante durante a gestação.

1°trimestre: em torno de 30%→ formas mais graves 2°trimestre: 30 a 70% 3°trimestre: pode ser ainda maior→menor chance de forma neurológica

Definição

► ►     Infecção crônica, transmitida através da placenta, causada pelo Toxoplasma gondii Transmissão Vertical: Considera-se que a toxoplasmose só pode ser transmitida ao concepto se adquirida pela gestante durante a gestação.

1°trimestre: em torno de 30%→ formas mais graves 2°trimestre: 30 a 70% 3°trimestre: pode ser ainda maior→menor chance de forma neurológica

Formas Clínicas

► ► ► ► Doença neonatal: severa; sinais neurológicos estão sempre presentes Doença ocorrendo nos primeiros meses de vida: assintomática ao nascer; RNPT→ lesões do SNC e oculares surgem nos 3 primeiros meses de vida; Seqüelas: Maioria é ocular, mas podem ser neurológicas; Lesões oculares podem ocorrer na infância, adolescência ou vida adulta; Forma Subclínica: RN assintomáticos; Predomínio de alterações liquóricas, calcificações, prematuridade, além de anemia, icterícia, hepatoesplenomegalia e coriorretinite( sintomas entre 3 e 12 meses)

Principais Sinais e Sintomas

► Frequência da ocorrência (%) em RN com:

► Coriorretinite ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► Alteração LCR Anemia Convulsões Calcificações intracranianas Icterícia Hidrocefalia Febre Esplenomegalia Linfadenopatia Hepatomegalia Vômitos Microcefalia Diarréia Catarata Eosinofilia Sangramento anormal Hipotermia Glaucoma Atrofia óptica Microftalmia Rash Pneumonite ► 94 ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► 55 51 50 50 29 28 25 21 17 17 16 4 3 13 6 5 2 2 2 2 1 0 ► 66 ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► 84 77 18 4 80 0 77 90 68 77 48 0 25 0 18 18 20 0 0 0 25 41

Diagnóstico Laboratorial

► ► ► ► ► Hematológico: eosinofilia Liquórico: Pleocitose com predomínio de linfócitos; eosinofilia e hiperproteinorraquia ( toxoplasmose é infecção congênita com maiores valores de proteína no líquor!) Bioquímica: Hiperbilirrubinemia a custa de BD; ↑de transaminases TC e USG de Crânio: hidrocefalia, ventriculomegalia, calcificações Oftalmológicos: fundoscopia com uveíte e coriorretinite

Diagnóstico Laboratorial

► Sorológico: IgM e IgG; ELISA, ELFA ► Anátomo-patológico da placenta: presença do parasita

TOXOPLASMOSE MANEJO CLÍNICO DA GESTANTE INFECÇÃO AGUDA 2º e 3º TRIMESTRE (ATÉ 35 SEMANAS) 1º TRIMESTRE ESPIRACIMIN A ATÉ CHEGAR AO 2º TRIMESTRE TRATAMENTO ALTERNADO A CADA 21 DIAS COM 1) SULFADIAZINA +PIRIMETAMINA + ÁC. FOLÍNICO E 2) ESPIRAMICINA ULTRA-SONOGRAFIA QUINZENAL + HEMOGRAMA COMPLETO QUINZENAL SOLICITAR SOROLOGIA DO RN

Liú Campello de Mello

MAIOR QUE 35 SEMANAS ESPIRAMICINA ATÉ O PARTO

TOXOPLASMOSE

TRATAMENTO DO FETO INTRA-ÚTERO (GESTANTE) DROGA DOSE PIRIMETAMINA SULFADIAZINA ÁC.FOLÍNICO ( LEUCOVORIN) ESPIRAMICINA (ROVAMICINA



) 2 compr VO 1x/dia.

50-100 mg/Kg/dia 2 compr VO de 6/6h 1 compr VO de 3/3 dias até duas semanas após suspensão da Pirimetamina 2 compr VO 8/8 h (3g/dia).

Liú Campello de Mello

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA TRATAMENTO

CÇ ASSINTOMÁTI CA/ GESTANTE COM INFECÇÃO

DROGA P + S+ ÁC.FOLÍNICO TEMPO 1 MÊS

CÇ ASSINTOMÁ TICA MÃE SUSPEITA

ESPIRAMICINA Liú Campello de Mello 1 MÊS

DROGA PREDN PIRIM SULFAD ÁC.FOLIN

TOXOPLASMOSE

TRATAMENTO DA CRIANÇA

DOSE TEMPO

1 a 2mg/Kg/dia 12/12h 1mg/Kg/dia 1mg/Kg 2 a 4 a 6 a

100 mg/Kg/dia 12/12 h 5 mg 2

a

4

a

6

a

f

Liú Campello de Mello

Proc

.

inflamatório 2 a 6 meses 1 ano 1 ano 1 ano 7 dias

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA TRATAMENTO

CORIORRETINITE P+S+ÁC.FOLÍNICO

+

LCR HIPERPROTEINOR RAQUIA (> 1 g/dl)

PREDNISONA OU PREDNISOLONA 1,5 mg/Kg/dia 12/12 h Liu Campello Mello

Diagnóstico Diferencial

► ► ► ► ► ► ► ► ► ► Sífilis congênita; CMV congênita ; Aids; Rubéola congênita; Doença de Chagas ; Herpes Simples neonatal ; Varicela Congênita ; Tuberculose Congênita; Tétano neonatal; Hepatite B

Sinais, sintomas, e achados laboratoriais relativos ao caso clínico

► O RN em questão apresentou, durante toda sua evolução: Desconforto respiratório, convulsões, icterícia colestática, hiperproteinorraquia, dilatação ventricular, calcificações intra-cranianas, hepatoesplenomegalia entre outros.

Conclusão

► Infecções congênitas que se apresentam com quadro semelhante descrito anteriormente: CMV congênita Doença de Chagas Herpes Simples neonatal Varicela Congênita E obviamente Toxoplasmose congênita

Conclusão

► No entanto tais patologias apresentam menos frequentemente quadro clínico tão rico como o do caso clínico em questão.

► Mesmo assim, o diagnóstico diferencial pode ser obtido através: da sorologia da mãe, sorologia do RN, História clínica ( no caso proposto a mãe revela grande contato com gatos durante a gestação→epidemiologia) e, é claro do resultado anátomo-patológico da placenta que fecha diagnóstico.

Referências Bibliográficas

► Mello, CL.Toxoplasmose congênita. In. Margotto, PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital Anchieta, Brasília, 2a Edição, 2006, p. 434-442 TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Autor(es): Liú Campello de Mello : Toxoplasmose congênita Autor(es): Liú Campello de Mello : Caso clínico: Toxoplasmose Autor(es): Marcelo O. Prata, Nícolas T.N. Cayres, Elisa de Carvalho : Toxoplasmose congênita ) Autor(es): Tatiana Fonseca