Transcript Investigación Clínica: Las responsabilidades del investigador Erwin A. Aguilar, PharmD, MS, MPH Director de Investigación Clínica Departamento de Medicina Interna / Nefrología Louisiana State University.

Investigación Clínica:
Las responsabilidades del investigador
Erwin A. Aguilar, PharmD, MS, MPH
Director de Investigación Clínica
Departamento de Medicina Interna / Nefrología
Louisiana State University Health Sciences Center
Profesor Clínico Asociado de Salud Pública
Tulane University Health Sciences Center
Nueva Orleáns, Louisiana 70112
[email protected]
1
Reglamentos y Requisitos





Las guías internacionales (ICH)
Los reglamentos federales (US)
Los requisitos del patrocinador
Las leyes estatales
Las reglas institucionales (IRB)
2
El aplicación de los reglamentos



El tipo de investigación
Las fuentes de financiamiento
El tipo de institución

Institución académica versus Hospital
3
Propósito

Discutir con el investigador y su personal las 10
responsabilidades mas importantes para poder
hacer investigación clínica que involucra seres
humanos.
4
Responsabilidad Nº 1

Diseñar e implementar una investigación ética
consistente con los tres principios éticos
descritos en el Belmont Report.



Respeto por la personas
Beneficencia
Justicia
5
Principios Éticos



Respeto por las personas
Derechos humanos y consentimiento informado.
Privacidad y confianza (dos diferentes
conceptos)




Invasión de la privacidad (revisar los expedientes)
Violar la ética medica (compartir el contenido de los
expedientes con otras personas)
Considerar a los sujetos como entes autónomos que
pueden tomar una decisión por ellos mismos.
¿Qué podemos decir en cuanto a los niños y
personas discapacitadas?
 Respetar sus derechos.
6
Beneficencia





Tratar a los sujetos imparcialmente y con
cordialidad.
Tiene que haber un balance entre los riesgos y
los beneficios.
Los procedimientos deben maximizar los
beneficios y minimizar los riesgos.
No exagerar los beneficios
No desestimar los riesgos
7
Justicia


Es tratar a los sujetos con imparcialidad
Tiene que haber una distribución equitativa de
del peso de la investigación y los beneficios.

Ejemplo:
 No incluir sujetos de una población vulnerable
 No incluir mujeres o grupos étnicos minoritarios en
un ensayo clínico.
8
Justicia

En la década de los años 80 una enfermedad cambió el
panorama:
 El SIDA y los activistas

La atención se volvió del interés por la investigación
hacia los beneficios de la investigación.

En la década de los años 90 el Instituto Nacional de la
Salud (NIH – US) adoptó criterios para incluir mujeres y
minorías étnicas en los ensayos clínicos

En 1998 el NIH adoptó otro criterio: Los investigadores
tienen que justificar porque no se pueden incluir niños en
el estudio.
9
Justicia

Ejemplo:
 Un ensayo clínico que estudia una nueva droga para
el cáncer de pecho.
 Nos encontramos con una mujer que acaba de ser
diagnosticada con cáncer de pecho.
 Preguntas:
 ¿Cómo podemos hacer el proceso del
consentimiento informado maximizando la
autonomía de esta persona?
 ¿Qué hacemos?
 Estas son las cosas que tenemos que juzgar. Hay un
gran factor emocional de por medio en este caso.
 Así es como usamos los principios éticos.
 ¿Qué podemos hacer?
10
Justicia

Ejemplo:


Queremos hacer un estudio que implica revisar y
estudiar retrospectivamente los expedientes de un
hospital.
Si el respeto a las personas es sine qua non,
¿Podríamos entonces hacer esta investigación sin el
consentimiento informado?
 ¡No!, si consideramos el respeto a las personas
como el principio máximo.
 ¿Cómo podríamos entonces justificar el estudio?
 Habría que decidir entre los riesgo y los beneficios,
la justicia y la beneficencia.
 La información puede ser “desidentificada”
 Se puede pedir el CEC/CRI una dispensa
11
Justicia






Estudio de Fase I. Cuatro pacientes.
La pregunta ética es: ¿Puedo incluir a mujeres en edad
reproductiva?
Si la justicia es el principio máximo en este caso,
entonces no hay ninguna pregunta, se puede incluir a
una mujer en edad reproductiva.
Hay una tirantez entre la justicia y la beneficencia.
El CEC/CRI tiene que decidir.
Pero, si informamos a la persona que ella es un ente
autónomo y además se le informa de los riesgos y
beneficios, entonces lo hemos justificado éticamente.
12
Responsabilidad Nº 2

Cumplir con todos los reglamentos
(Federales en US) que tienen que ver con
la protección de los derechos de los
sujetos.
13
Plan de Acción Federal (US) para la Protección de los
Sujetos Humanos

Fue promulgado en 1991.

Fue adoptado por 16 agencias federales de los
USA, tales como la Fundación Nacional de la
Ciencia, la Secretaría de la Energía, la
Secretaría de Educación y la Secretaría de
Salud y Recursos Humanos entre otras.
14
Plan de Acción Federal (US) para la Protección de los
Sujetos Humanos



Fue designado para ser una plan-sistema
uniforme para la protección de los sujetos
humanos.
Todas la agencias lo han adoptado
Diferentes planes de acción han sido
desarrollados en cada una de las diferentes
agencias.
15
Departamento de Salud y Servicios Humanos
45 CFR 46



CFR: Code of Federal Regulations
Tiene varias niveles.
¿Cuáles son las justificaciones éticas para los
diferentes niveles? ¿Qué principio ético? :



Respeto por las personas
Individuos con menos autonomía necesitan
protección adicional.
¿Porqué es importante?

Si estamos haciendo un estudio que involucra a
personas discapacitadas tenemos que leer los
reglamentos
16
La Oficina de Protección de la Investigación en Humanos
(Office of Human Research Protection (OHRP)




Supervisa el Departamento de Salud y Servicios
Humanos
Aprueba las resoluciones.
La resolución es un simple documento que expresa el
acuerdo ente una institución y el Departamento de Salud
y Servicios Humanos y especifica como los sujetos
serán protegidos.
Si no se trata de una institución se hacen los arreglos
especiales para aquellos que ejercen práctica privada o
con CEC/CRI que no están afiliados con una institución.
17
La Oficina de Protección de la Investigación en Humanos
(Office of Human Research Protection (OHRP)

Resoluciones – (HHS Assurance)


Pueden hacer una búsqueda en la Internet para
encontrar el numero de la resolución del IRB.
Inscripción del Comité Ético Científico (CEC) /
Consejo de Revisión Institucional (CRI) (IRB
Registration)

Todos los comités deben de estar debidamente
inscritos. Los resultados de cualquier investigación no
pueden publicarse si el CEC/CRI no están inscritos
en la Oficina de Salud y Recursos Humanos (HHS)

New England Journal of Medicine, June 2005
18
Food and Drug Administration (FDA)

Consentimiento Informado


21 CFR 50
Consejo de Revisión Institucional ó Comité Ético
Científico

21 CFR 56
19
Requisitos Adicionales

Conferencia Internacional sobre la
Harmonización (International Conference on
Harmonization ICH)


Si estamos haciendo un estudio fuera de los USA, y
aun si el sitio es en los USA, la Conferencia
Internacional sobre la Harmonización se aplica.
Además, para hospitales la “Joint Commission
on Acreditation of Healthcare Organizations” se
tiene que obedecer.
20
Los Principios de la ICH GCP



Los ensayos clínicos deben hacerse de acuerdo con los
principios éticos que tienen su origen en la Declaración
de Helsinki y que están de acuerdo con las normas de
buena práctica clínica.
Antes de iniciar los ensayos se deben revisar
cuidadosamente los riesgos y los beneficios previstos
para el sujeto y la sociedad.
Un ensayo debe iniciarse únicamente cuando los
beneficios previstos justifican los riesgos.
21
Los Principios de la ICH GCP

Los derechos, la seguridad y el bienestar de los sujetos
son las consideraciones mas importantes en el estudio y
deben de prevalecer por encima de los intereses de la
ciencia y la sociedad.

La información clínica sobre el producto que se investiga
debe ser suficiente para justificar el ensayo propuesto.
22
Los Principios de la ICH GCP

Los ensayos clínicos deben ser científicamente sólidos
y claramente descritos en un protocolo.

El ensayo deben hacerse de acuerdo al protocolo que
ha sido revisado y aprobado con una opinión favorable
por el Comité Ético Científico ó el Consejo de Revisión
Institucional (CEC/CRI)
23
Los Principios de la ICH GCP



El cuidado y las decisiones médicas que reciben los
sujetos deben ser hechas por un médico calificado y,
cuando sea necesario, por un dentista .
Cada persona involucrada con el ensayo debe tener
credenciales académicas, entrenamiento y experiencia
para hacer el estudio.
Todos los sujetos deben firmar el consentimiento
informado de una manera libre y voluntaria antes de
iniciar el ensayo.
24
Los Principios de la ICH GCP

Toda la información clínica debe ser recopilada,
manejada y guardada de tal manera que se pueda hacer
un informe exacto, además de una interpretación y
verificación de los resultados.

Los expedientes deben guardarse bajo todas las normas
de seguridad que guarden el secreto profesional y
respeten la privacidad y la confianza del sujeto, de
acuerdo con la legislación existente o promulgada.
25
Los Principios de la ICH GCP

Los productos de investigación deben ser
manufacturados, elaborados y guardados de acuerdo
con las normas de la buena práctica de elaborar los
productos médicos.

Es un sistema con procedimientos que aseguran la
calidad de cada aspecto del ensayo a ser implementado.
26
Responsabilidad Nº 3


Asegurar que el ensayo que involucra a seres
humanos ha sido estudiado y aprobado por el
Comité Ético Científico / El Consejo de Revisión
Institucional (CEC/CRI)
Si no se acude al Comité Ético Científico / El
Consejo de Revisión Institucional (CEC/CRI)
causa graves consecuencias.

El usar dispositivos no aprobado o incluir sujetos en
el ensayo antes de ser estudiado y aprobado por el
Comité Ético Científico / El Consejo de Revisión
Institucional (CEC/CRI) y con opinión favorable.
27
¿Qué es hacer investigación?

Es un proceso sistemático diseñado para
desarrollar o contribuir a generalizar el
conocimiento.

45 CFR 46.102 (d)

Necesita ser aprobado por el Comité Ético Científico /
El Consejo de Revisión Institucional (CEC/CRI) con
opinión favorable.
28
¿Cómo se define un sujeto?

Una persona viva de la cual el investigador que hace el
estudio obtendrá:
 Información por medio de intervenciones o
interacciones individuales
 Información privada identificable.

Ejemplo:
¿Se puede incluir el tejido fetal en esta definición?
¡No!, no tiene la palabra “vivo”, es mas bien un asunto
social muy sensible y necesita ser estudiado por Comité
Ético Científico / El Consejo de Revisión Institucional
(CEC/CRI)


29
Aplicabilidad: FDA

Las investigaciones clínicas

Los productos regulados, medicinas,
dispositivos, productos biológicos, comida y los
colorantes, productos electrónicos.

Todos necesitan ser estudiados por el Comité Ético
Científico / El Consejo de Revisión Institucional
(CEC/CRI) porque la FDA los define como “artículos
de investigación”
30
Excepciones

Productos Educacionales

Exámenes, encuestas, entrevistas ú
observaciones públicas

Investigación sobre información o especimenes
anónimos o públicos

Demostración de proyectos federales

Pruebas para evaluar el sabor de la comida.
31
Responsabilidad Nº 4

Cumplir con todas las disposiciones,
procedimientos, decisiones, condiciones y
requisitos del Comité Ético Científico o El
Consejo de Revisión Institucional
32
Mecanismos de revisión o estudio del Comité
Ético Científico (CEC) o El Consejo de Revisión
Institucional (CRI)

Revisión o estudio rápido

Revisión o estudio por el comité completo.
33
Tipos de revisión o estudio del Comité Ético Científico
(CEC) o El Consejo de Revisión Institucional (CRI)







Inicial
Para continuar
Para enmiendas
Para estudiar los eventos adversos
Para revisar casos de no cumplir con los reglamentos
El Comité Ético Científico / El Consejo de Revisión
Institucional (CEC/CRI) solamente tiene autoridad de
aprobar un estudio por 365 días a la vez.
No pueden hacerlo por mas tiempo. ¡No tiene autoridad!
34
Criterios para aprobar un estudio por el Comité Ético
Científico (CEC) o El Consejo de Revisión Institucional
(CRI)

Riesgo Minimizado


Riesgos versus beneficios


¿Qué principio ético está en juego?
 Beneficencia
¿Qué principio ético está en juego?
 Beneficencia
Selección equitativa

¿Qué principio ético está en juego?
 Justicia
35
Criterios para aprobar un estudio por el Comité Ético
Científico (CEC) o El Consejo de Revisión Institucional
(CRI)

Consentimiento Informado


Documentar el consentimiento informado


¿Qué principio ético está en juego?
 Respeto a las personas
¿Qué principio ético está en juego?
 Respeto a las personas
Monitoreo de la información y seguridad
36
Ejemplos de cambios que deben ser aprobados por el
CEC/CRI

Privacidad y secreto profesional


¿Qué principio ético está en juego?
 Respeto a las personas
Medidas adicionales para sujetos
vulnerables



¿Qué principio ético está en juego?
Mezcla de beneficencia y respeto a las personas
Es un criterio que el Comité Ético Científico o el
Consejo de Revisión Institucional (CEC/CRI) tiene que
decidir
37
Responsabilidad Nº 5

Implementar el estudio tal a como se aprobó
además de obtener los cambios que el CEC/CRI
aprobó para modificar.

La investigación no es estática

Las cosas cambian y hay que hacer arreglos
38
Ejemplos de cambios que deben ser aprobados
por el CEC/CRI

Las formas de reclutar sujetos



No se cambias las tácticas sin permiso
Hay que ajustarse a lo aprobado por el CEC/CRI
Procedimientos

No se pueden cambiar los procedimientos.
 Ejemplo: pinchar el dedo para tomar una muestra
de sangre en vez de tomarla de la vena a como
establece el protocolo sin hacer los cambios en el
consentimiento informado y obtener aprobación
39
Ejemplos de cambios que deben ser aprobados
por el CEC/CRI

Las poblaciones escogidas


Lugares:


Un proyecto aprobado para usar niños de 12 años no
pude incluir niños de 8 años sin previa aprobación
por el CEC/CRI
No podemos reclutar sujetos de un sitio no haya sido
aprobado por el CEC/CRI
Personal

Cambios de personal. Un nuevo sub-investigador
debe ser entrenado y el CEC/CRI debe aprobar el
nombramiento para poder tomar parte en el estudio.
Generalmente es una auto certificación jurada
40
Modificaciones / Enmiendas al Protocolo

Por cada enmienda al protocolo se debe
obtener aprobación del CEC/CRI

Hay que obtener la aprobación antes de
implementar el cambio.

Implementar un sistema para cerciorarse del
acatamiento de los reglamentos por los
miembros del equipo incluyendo al investigador
41
Responsabilidad Nº 6

Obtener consentimiento informado y convenir con las
regulaciones y lo aprobado por el EC/CRI.

El consentimiento informado debe escribirse en lenguaje
de sexto grado (en los USA).

Hay que ser extremadamente cuidadoso de lo que se
dice en el consentimiento informado
42
Relatos de algunos consentimientos informados..

“Entiendo de que puedo estar inconsciente y por lo tanto
incapacitado para entender lo escrito en el documento
del cosentimiento informado….”

“.. Vamos a insertar tres cateteres, uno en cada brazo..”
43
Elementos básicos del documento de consentimiento
informado





Titulo del estudio
Sitios donde se va a hacer
Nombres, teléfonos y direcciones del investigador, subinvestigadores, coordinador, etc..
Propósito y duración del estudio.
Descripción del estudio


Procedimientos
Experimentos
44
Elementos básicos del documento de consentimiento
informado

Beneficios para el sujeto

Riesgos para el sujeto

Descripción de los riesgos previstos

Alternativas para el sujeto

Remoción del sujeto
45
Elementos básicos del documento de consentimiento
informado

Derechos del sujeto a rehusar o negarse a participar o
retirarse del estudio.


Derecho a la privacidad


“…los sujetos tienen el derecho de rehusar, negarse a participar
o retirase del estudio sin que esta acción sea motivo para poner
en peligro el tratamiento medico que se le da en esta institución
en el presente o en el futuro”.
Los resultados del estudio pueden ser dados a la agencia que
lo patrocina, pueden ser publicados, pero la privacidad de los
sujetos estará protegida y sus nombre no serán usados en
forma alguna.
El uso de la información

Los expedientes médicos de los sujetos estarán a la disposición
del patrocinador y la FDA (en USA)
46
Elementos básicos del documento de consentimiento
informado

Aspectos financieros.

El patrocinador pagará por el costo de las medicinas, visitas y
exámenes durante el estudio.

El patrocinador pagará los gastos médicos si hubiere algún daño
causado por las medicinas en estudio.

El pago al sujeto.

Decisión entre el investigador y el patrocinador.
47
Elementos básicos del documento de consentimiento
informado

Firmas

El sujeto, el investigador, la persona que obtiene el
consentimiento informado y un testigo, deben firmar, inicializarlo
y fecharlo.

Una copia se le debe dar al sujeto.
48
El Departamento de Salud y Servicios Humanos
(HHS)

Renuncia al Consentimiento Informado





Que el riesgo sea el mínimo
Que los derechos y bienestar no se altere
Que la investigación no se pueda hacer, desde el
punto de vista práctico, sin la renuncia.
Que el sujeto se le proporcione la información
pertinente después de la participación
El CEC/CRI debe aprobar el
procedimiento.
49
El proceso del consentimiento informado






Darle al sujeto suficiente tiempo para decidir
Darle al sujeto suficientes oportunidades para
hacer preguntas.
Evitar la coerción
No exagerar los beneficios
Tampoco subestimar los riesgos
Asegurase de hay un buen entendimiento de los
riesgos y la investigación.
50
El proceso del consentimiento informado




Entrenar al personal para hacer el
consentimiento.
Ser sensibles a las necesidades de los sujetos
Hacer los ajustes necesarios durante el
proceso.
Cualquier cambio que se haga debe ser
aprobado por el CEC/CRI
51
Responsabilidad Nº 7

Documentar el proceso del consentimiento
informado de acuerdos a los reglamentes
aprobados por el CEC/CRI
52
Algunas faltas de acatamiento

Hacer cambios no autorizados en el documento.

Usar una versión no autorizada
53
Documentación del consentimiento

Que el sujeto o su representante legal firmen el
consentimiento.

Que se use solamente la forma aprobada por el
CEC/CRI

Darle una copia al sujeto

Mantener la documentación
54
Responsabilidad Nº 8

Enviar informes sobre el progreso de la
investigación clínica al CEC/CRI en la forma y
frecuencia que el CEC/CRI requiera
55
Revisión continuada

El CEC/CRI debe conducir revisiones del
estudio a intervalos adecuados al riesgo, pero
nunca menos de una vez por año.

21 CFR 56.109(e) 45 CFR 46.109(e)
56
Criterios para la revisión continuada

El CEC/CRI debe mantener los mismos criterios
que utilizo para la revisión o estudio inicial

45 CFR Part 46.111 21 CFR Part 56.111
57
Responsabilidad Nº 9

Informar al CEC/CRI cualquier

Lesión o lesiones al sujeto

Reacciones o eventos inesperados

Cualquier otro problema inesperado que presente
riesgo a los sujetos y a otros.
58
Responsabilidad Nº 10

Retener los documentos del CEC/CRI y el
consentimiento informado por al menor tres
años después de que el estudio haya terminado.
59
Documentar todo lo que ocurre durante el ensayo clínico
“If it was not documented, it did
not happen.”
Si no se documentó, nunca ocurrió
Attributed to Gary Ellis, Office for
Protection from Research Risks
(OPPR)
60
Bibliography








Research Practitioner. Thompson – Center for Clinical Research
Practice www.researchprctice.com)
Protecting Study Volunteers in Research, C. McGuire Dunn, MD
& G. Chawick, PharmD, MPH
The Investigator's Guide to Clinical Research, Dr. David
Ginsberg, CenterWatch, Inc (www.centerwatch.com)
A guide to patient recruitment. Diana Anderson, PhD.
CenterWatch, Inc. www.centerwatch.com
Code of Federal Regulations. ICH Guidelines. Clinical Research
Resources. (www.clinicalresearchresources.com)
Designing Clinical Research. Lipincott Wlliams &Wilkins
Scientific Integrity, FL Macrina. ASM Press, Washington, DC
Investigator 101 Public Responsibility in Medicine & Research –
(www.primr.org)
61
Gracias
62