Transcript Най-често срещаните половопредавани инфекции Н.с. Д-р АНДРЕЙ КУЗМАНОВ Медицински център “Пиротска”, гр.София.

Най-често срещаните половопредавани инфекции
Н.с. Д-р АНДРЕЙ КУЗМАНОВ
Медицински център “Пиротска”, гр.София
НОРМАЛНА ЕКОЛОГИЯ НА ВЛАГАЛИЩЕТО
Анаероби
Аероби
Gram (+)
микроорганизми
Peptococcus species(30-64%)
Peptostreptococcus sp.(20-45%)
Clostridium sp. (1-18%)
Lactobacillus sp. (10-45%)
Eubacterium sp. (7-30%)
Enterococcus sp. (30-34%)
Streptococcus gr.B(5-22%)
Staphylococcus epidermidis(4194%)
Staphylococcus aureus (1-5%)
Candida species(15-40%)
Gram (-)
микроорганизми
Veillonella sp. (10-15%)
Bacteroides fragilis(1-5%)
Bacteroides sp. (12-30%)
Fusobacterium sp. (7-23%)
E.coli(9-28%)
Klebsiella sp. (1-4%)
P.mirabilis(1-4%)
Iams J.D.& Zuspan F.P. and all., Manual of Obstetrics and Gynecology, 1990
Murray P.R.& Phaller M.A. and all., Manual of Clinical Microbiology,2005
Бактериална вагиноза (BV)
Епидемиология




Голямо разнообразие в зависимост от популацията
пациентки - 25 % при до 25 годишните, 35 % сред жени
със съпътстващи полово-предавани заболявания.
Рядко се свързва с полова трансмисия при
хетеросексуални жени, но е свързано с повишената
сексуална активност при жени с множество партньори.
Широко разпространена – висока честота сред афроамериканките и жените от средиземноморският басейн,
жени прилагащи си вагинални душ-промивки, използващи
IUD, жени с честа смяна, или с повече от двама сексуални
партньори и при хомосексуални.
BV се асоциира с преждевременна руптура на плодния сак,
преждевременно раждане и по-ниско тегло на
новороденото, повишена опасност от HIV инфектиране,
развитие на инфекции в горните отдели на гениталния
тракт(ендометрит; тубо-овариален абсцес; PID; салпингит;
амнионит; септичен аборт) и постоперативни инфекции
при гинекологични процедури.
Бактериална вагиноза (BV)
Патогенеза


Свръхразвитие на бактериални видове, нормално
присъствуващи в ниско количество, като Gardnerella,
Bacteroides, Mycoplasma hominis, Mobiluncus,
Peptostreptococcus и др.
BV корелира със липсата на лактобацили (пероксидна
продукция), нормално присъстващи във влагалището.
- Киселото рН на влагалището нормално се поддържа от
Lactobacillus чрез метаболиризане на гликогена до
млечна киселина.
- Млечната киселина поддържа ниско рН, което
директно инхибира някои организми. Лактобацилите
продуцират необходимият H2О2, особено важен за
неразвитие на анаеробите.

Загубата на защитните свойства на лактобацилите води
до BV.
Бактериална вагиноза (BV)
Клинична картина


При 50% от случаите
клиниката е зловонно
влагалищно течение
50% са асимптомни:
- Дискретно повишено
течение
- Наличие или не на
влагалищен сърбеж
Бактериална вагиноза (BV)
Диагноза




Критерии на Амсел: поне три от следните находки:
- рН на влагалището > 4.5(неспецифичен признак)
- Наличие на „clue cells” при микроскопиране (струпване на
бактериални групи на стените на епителите), не по-малко от 20 % от
всички епителни клетки.
- Положителен амино тест (освобождаване на амини с или без
добавка на 10% КОН, и като резултат – „мирис на риба”).
- Хомогенно, невискозно течение, адхезиращо върху влагалищната
стена.
Критерии на Нъджент - оцветяване по Грам за диагностициране на
BV. Нормално по Грам доминират лактобацилите. При микроскопска
находка на повече смесена флора (грам (+) коки, малко грам (–)
пръчици, извити грам вариабилни пръчици), липса или силно
намалено количество лактобацили, диагнозата е BV.
Не се препоръчва микробиологично култивиране, тъй като
етиологията е комбинация от бактериални видове.
Новите диагностични подходи включват тестове, които детектират
абнормно рН и високи нива на амини, или молекулярни методи за
доказване ДНК на G. vaginalis.
Бактериална вагиноза (BV)
Лечение

Препоръчителни схеми при бременни пациентки.
- Metronidazole 500 mg po на два приема за 7 дни.
- Metronidazole 250 mg po на три приема за 7 дни.
- Clindamycin 300 mg po на два приема за 7 дни.


Диагностицираните микробиологично трябва да бъдат
лекувани. Няма съобщения за тератогенност при
прилагане на metronidazole през първи триместър, а
навременната му употреба предотвратява усложненията от
BV.
Употребата на сlindamycin интравагинален крем се
дискутира, поради съобщения за повишен риск от
преждевременно раждане.
Бактериална вагиноза (BV)
Лечение



Препоръчителни схеми(небременни пациентки):
- Metronidazole 500 mg ро на два приема за 7 дни.
- Clindamycin крем 2% интравагинално за 7 дни.
- Metronidazole gel 0.75% интравагинално за 5 дни.
Алтернативни схеми(небременни пациентки):
- Clindamycin 300 mg po 2х1 за 7 дни.
- Clindamycin ovules 100 mg интравагинално за 3 дни.
От 2007, FDA на САЩ прие tinidazole за лечение на BV:
- Tinidazole 1 gm рo за 5 дни.
- Tinidazole 2 gm рo за 2 дни.
Бактериална вагиноза (BV)
Повторна поява:




Висока честота: 80% до 7 месеца след първия
епизод според немалко проучвания.
Причината е резултат на персистиране на BVасоциираните микроорганизми и/или провал на
реколонизацията на Lactobacillus флората.
Противоречиви са данните за позитивен ефект от
орална терапия с препарати с Lactobacillus и
кисело мляко.
Идентична е ситуацията и при вагиналните
препарати с Lactobacillus щамове.
Бактериална вагиноза (BV)
Скрининг и терапия на асимптомните пациенти:


Не се препоръчва емпирично лечение на мъжете патньори
на пациентки с BV, но микробиологично изследване и
съответно терапия са задължителни при партньори жени с
BV.
Не съществува единно мнение дали лечението е
задължително при асимптомни пациентки с BV .Експертите
са единодушни, че терапията е необходима при инвазивни
процедури (интерупцио, ендометриална биопсия,
хистероскопия, отсраняване на IUD, хирургична намеса) в
горния отдел на гениталния тракт. Асоциация на BV и
преждевременно раждане се съобщава в много студии, и
навременната терапия редуцира риска от усложнение.
Препоръката е микробиологичен скрининг и терапия на
безсимптомните бременни с BV.
Трихомониаза
Епидемиология



Приблизително 5 млн.случая годишно в САЩ и цена за
медицински услуги $ 375 млн.
Почти винаги е полово-предавано заболяване, рядко по
контакто-битов път. Поради факта, че Trichomonas
vaginalis може да персистира месеци до години в
епителните крипти и перигландуларните области,
отличаване между носителство, субклинична инфекция и
истинска полово-предавана инфекция невинаги е
възможно.
Съобщава се трансмисия между сексуални партньори
жени.
Трихомониаза
Трихомониаза
Патогенеза


Причинител – T. vaginalis, флагелатен
анаеробен протозой.
Асоциира се със:
- Преждевременна руптура на плодния сак и
преждевременни раждания
- Повишен риск от HIV – инфекция.
Трихомониаза
Клинична картина

Вагинит:
• Пенесто сиво или жълто-зелено влагалищно течение
• Сърбеж и дискомфорт
• Цервикални петехии ("strawberry cervix") в по-редки
случаи

Уретрит или инфекция на каналите на
парауретралните жлези (Skene)

50 % от инфектираните жени нямат симптоми, или ги
получават до месеци.

Негонококов уретрит при мъжете, но уретралната
инфекция често е асимптомна.
Трихомониаза
Диагноза

Влагалищно рН > 4.5

Положителен аминен тест (с КОН)


Нативен препарат-подвижни трихомонади се виждат във
физиологичен разтвор под микроскоп. Чувствителността
варира от 42-70 %, което зависи от опита на микроскописта
и техниката за вземане на пробата. Трихомонадите може да
приличат на левкоцити, особено ако пробата е стара и е
станала по-гъста. Обратно, левкоцитите могат да бъдат
объркани с трихомонади, така, че трябва да се прецени
подвижността им.
Култивиране – среда на Diamond’s, среда TV-4 или
InPouch–TV – по-чувствителен метод от микроскопията.
Трихомониаза




Диагноза
PCR – методът не винаги е достъпен, но е найчувствителния тест. Прави се и бърза антигенна
детекция. Чувствителността е сравнима с
култивирането- 83 %, със специфичност 99 %.
Грамов препарат - чувствителността варира до 70
%, което зависи от опита на микроскописта и
техниката за вземане на пробата. Оптимално е
комбинация на микроскопско с културелно
изследане за диагностициране на трихомониаза.
При съмнения за цистит и трихомониаза при
мъжете, първата сутрешна урина се центруфугира
и се изпитва за подвижност на трихомонади, или
10 милилитра от урината се използват за
култивиране.
Трихомониаза
Лечение

Metronidazole или Tinidazole:

Първи избор: metronidazole 2.0 g или tinidazole 2.0 gm po,
еднократно.

Алтернатива: metronidazole 500 mg на 12 ч. за 5-7 дни.

Няма здраво носителство-лекуват се и безсимптомно
протичащите случаи на трихомониаза.

Лекува се и партньора, след препоръчително
микробиологично изследване и за други полово-предавани
инфекции.

Metronidazole влагалищен гел не се препоръчва за терапия
на трихомониаза.

Nitrimidazine (Naxogin), Tiberal (Ornidazol)
Streptococcus група В(GBS)
вулвовагинити
Епидемиология

От 5-40% асимптомно носителство

Често участие в смесени инфекции



Рядко се свързва с полова трансмисия при хетеросексуални
жени, но е свързано с повишената сексуална активност при
жени с множество партньори.
GBS вагинита се асоциира с преждевременно раждане и
развитие на инфекции в горните отдели на гениталния
тракт(ендометрит; тубо-овариален абсцес; PID; салпингит;
амнионит; септичен аборт) и постоперативни инфекции при
гинекологични процедури.
GBS играят важна роля за заболеваемостта и смъртността в
неонатологията – вертикално предаване
Streptococcus група В(GBS)
вулвовагинити
Патогенеза

Резервоар е ГИТ и колонизацията е от там

Имунодефицит-селективно IgG

Над 40 % от жените са колонизирани
Streptococcus група В(GBS)
вулвовагинити
Клинична картина


Десквамативен възпалителен процес, с
мацерация ня влагалищните и перианални
тъкани.
до 40% са асимптомни:
- Дискретно повишено течение
- Наличие или не на влагалищен сърбеж
Streptococcus група В(GBS)
вулвовагинити
Диагноза



Оцветяване по Грам доминират левкоцитите и
грам (+) коки, количеството
на лактобацилите е
ненамалено
Микробиологично
култивиране и
идентификация до вид.
Молекулярни методи за
доказване ДНК
Влагалищен секрет по Грам
при стрептококов вагинит
Streptococcus група В(GBS)
вулвовагинити
Лечение

Препоръчителни схеми при бременни пациентки.
- Amoxacillin 500 mg po на три приема за 7 дни.
- Amoxacillin/clavulanic acid 1000 mg po на на два приема
за 7 дни.
- При свръхчувствителност макролиди за 7 дни.


Няма единно мнение дали диагностицираните
микробиологично асимптомни небременни пациентки
трябва да бъдат лекувани.
Реколонизацията след терапия е над 70%
ВУЛВОВАГИНАЛНА КАНДИДОЗА (VVC)
Епидемиология



Не е типична полово-предавана инфекция.
Рекурентната (хронична) инфекция (RVVC) се
асоциира с диабет, кортикостероидна терапия,
повтарящи се курсове на антибиотично
лечение, бременност или HIV- инфекция, но и
не малък брой от пациентите не са
обременени с някои от тези рискови фактори.
В повечето случаи кандидозата се причинява
от Candida albicans (до 80 %), но тенденцията
е увеличаване на етиологичната роля на nonalbicans щамовете - Candida glabrata, Candida
krusei и Candida parapsilosis са над 15 % от
случаите.
ВУЛВОВАГИНАЛНА КАНДИДОЗА (VVC)
Патогенеза



VVC е резултат от бърз растеж на дрождите с последваща
инвазия на влагалищната лигавица, или
хиперчувствителност към Candida albicans и non–albicans
видовете. Гъбичките растат като овални, пъпкуващи
дрождеви клетки или като верига от клетки (псевдохифи).
Дрождите от род Candida са част от нормалната флора на
кожата, ГИТ и влагалището, и не се асоциират като полово
предавани патогени. Клинично инфекцията се проявява в
условия на прекомерен растеж на дрождите, които
подтискат и контролират бактериалната флора (особено
лактобацилите), или когато абнормно се засили отговорът на
организма към гъбичките.
Над 40 % от жените са колонизирани с Candida. Условията,
при които се нарушава нормалната влагалищна среда или
имунитета, предразполагат към влагалищни гъбични
инфекции (използване на антибиотици, диабет, HIVинфекция и др.)
ВУЛВОВАГИНАЛНА КАНДИДОЗА(VVC)
Candida albicans
BIG BAD COUSINS (C.glabrata, C.krusei)
ВУЛВОВАГИНАЛНА КАНДИДОЗА(VVC)
Клинична картина


Изобилно, бяло съсирено вагинално
течение
Влагалищен сърбеж, еритема,
еритематозни и сквамозни лезии

Дизурия

Асимптомни случаи, >10
CFU/ml
ВУЛВОВАГИНАЛНА КАНДИДОЗА(VVC)

Диагностика

Клиниката и симптомите




Визуализиране на дрожди, псевдохифи(мицел) и/или
пъпкуващи дрождеви клетки (конидии) в оцветяване по Грам
за микроскопиране
Обикновено рН е < 4.5. Ако рН е абнормно високо (>4.5),
може да е свързано с BV или трихомониаза.
Култивиране на среда на Сабуро е задължителна рутинна
диагностика, важна за детекция на non-albicans видовете, и
последващо изпитване на антимикочувствителността, особено
при жени с периодично повтаряща се инфекция(RVVC).
ДНК-техниките за диагностика са надеждни, но скъпи.
Презумптивна идентификация
Chromagar Candida
Candida albicans
Дъщерна клетка
Псевдохифа
Герминативна
тръба
Цикатрикс след
герминация
C.albicans - corn meal agar (по Dalmau)
Тест за герминация
Candida glabrata
Candida krusei
Микроскопия - оцветявания
Gram - C. albicans – бластоконидии
и псевдохифи
GMS
KOH 10% - псевдохифи
Periodic Acid-Schiff (PAS
ВУЛВОВАГИНАЛНА КАНДИДОЗА(VVC)
Лечение











Неусложнена VVC* (заболяване при видимо здрави жени с изолиран
чувствителен щам C.albicans) отговарят на кратка (еднодневна или
тридневна локална апликация) или единична доза орална терапия.
При усложнената VVC† (остра форма или периодично повтаряща се
инфекция при проблемни пациенти- неовладян диабет,
имунодефицит, HIV-инфекция с ниски нива на СD4 T-лимфоцити)
изисква по-продължителна терапия (7-10-14 дни ежедневно локален
имидазол или Fluconazole, даван първия и третия ден за 2 седмици.
Препоръчителни схеми:
Интравагинални агенти:
Butoconazole 2% крем 5 g единична апликация, или 5 g за 3 дни*†
Clotrimazole 1% крем 5 g за 7-14 дни*†
Clotrimazole 100 mg вагинални таблети за 7 дни*
Clotrimazole 500 mg вагинална таблета, единична апликация *
Miconazole 2% крем 5 g за 7 дни*†
Miconazole 200 mg вагинални свещички за 3 дни*†
Miconazole 100 mg вагинални свещички за 7 дни*†
Nystatin 100,000-U вагинални таблети за 14 дни*†
ВУЛВОВАГИНАЛНА КАНДИДОЗА(VVC)
Лечение




Орални агенти:
Fluconazole 150 mg 1 табл.в единична доза или Itraconazole
100 mg caps 2x2 за 1 ден.
При бременност се препоръчва локално имидазол, като само
Butoconazole, Clotrimazole и Miconazole са категория В, а
всички други антигъбични лекарства са категория С.
Рутинното лечение, без микробиологично изследване на
сексуалните партньори не е препоръчително. За мъжете с
баланит или дерматит се препоръчва локално лечение.
При случаи на остър вулвит , локалното приложение на
имидазол може да се комбинира със слабо действащ
кортикостероиден крем или комбиниран препарат
(Мazipredone-miconazole, Нydrocortisone-miconazole, Ekonazolе
– triamcinolonacetonid).
Рекурентна(хронична) вулвовагинална
кандидоза (RVVC)
Лечение





Жени, които имат 4 или повече епизода на VVC годишно, са
съмнителни за RVVC. Има не малко данни, че RVVC се причинява от
non-albicans щамове дрожди.
Оптималното лечение не следва някакви стандарти. Началният
интензивен режим е от 7-14 дни на локално лечение или
последователни орални дози Fluconazole (150 mg на първия и
четвъртия ден за две последователни седмици). Препоръчително е
последващ поддържащ режим най-малко още 6 месеца (Fluconazole
150 mg един път месечно). Седмично третиране с Fluconazole (150 mg
единична орална доза) понижава честотата на епизодите. Особено
важно е при наличие на non-albicans щамове дрожди да се проведе
изпитване на антимикочувствителността, и при наличие на
Fluconazole-резистентен изолат се препоръчва терапия с Itraconazole
или Ketoconazole.
RVVC - диагнозата трябва периодично да се потвърждава с
микробиологично изследване и да се оцени присъствието на други
придружаващи инфекции (трихомониаза или BV).
При пациенти с RVVC, които са получили лечение, трябва периодично
да се проверява ефективността на терапията и наличието на
странични ефекти на използваните лекарства.
Много автори докладват, че борна киселина интравагинални таблети
(500 mg при тип О-гел капсули-за 14 дни) са ефективни при RVCC или
при VVC, причинени от non-albicans видове, но не се използват при
бременност.
Резестентност към Азоли



Добре известна е към fluconazole
Има вече доста данни и за другите Азоли
Вече е сериозен проблем при терапията
Резистентност към FLUCONAZOLE
Първична
C. krusei
Вторична
Aspergillus
C. glabrata
C. norvegensis...
C. albicans
C. dubliniensis...
Зони на инхибиране формирани при използване на дисководифузионен метод NCCLS М44 за определяне чувствителност
към Fluconazole на: (1) резистентен щам C. krusei ; (2)
чувствителен щам C. parapsilosis.
(1) C. krusei
(2)C. parapsilosis
Елипсовидни зони на инхибиране при изследване на
лекарствена чувствителнос, чрез E-test за 4 вида антимикотици:
(1) Amphotericine B; (2) Itraconazole; (3) Voriconazole и (4), (5)
Fluconazole.
(1) Amphotericine B
(3) Voriconazole
(2) Itraconazole
(4) Fluconazole
(5) Fluconazole- C. krusei
FUNGITEST-търговски кит за определяне
лекарствена чувствителност на медицински значими
дрожди
•
Amphotericine B-2-8 µg/ml
•
Fluconazole-8-64 µg/ml
•
5-Flucitozine-2-32 µg/ml
•
Miconazole-0.5-8 µg/ml
•
Ketoconazole-0.5-4 µg/ml
•
Itraconazole-0.5-4 µg/ml
Инкубиране за 48 часа
при 35оС.