Transcript PROAKTIV ULYKKESFOREBYGGELSE SELSKAB FOR ARBEJDSMILJØ 20. NOVEMBER 2013 Lektor PhD Kirsten Jørgensen DTU Management Engineering Safety and risk management.

PROAKTIV ULYKKESFOREBYGGELSE
SELSKAB FOR ARBEJDSMILJØ
20. NOVEMBER 2013
Lektor PhD Kirsten Jørgensen
DTU Management Engineering
Safety and risk management
INDHOLD
1.
2.
3.
4.
2
Ulykkesanalysen kontra risikoanalysen
Vigtige elementer i forståelsen af årsager
Ulykkesrisici og sikkerhedsbarrierer
Sikkerhed som en del af den professionelle
virke både på ledelses- og medarbejder
niveau
DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet
Kirsten Jørgensen
2013
Præsentationens
navnnovember
17.04.2008
HVILKEN VIDEN HAR VI TIL BRUG FOR EN
RISIKOVURDERING
• Identificering af risici i det daglige arbejde
• Sikre at de strategiske, taktiske og operationelle
niveauer ved, kan og vil håndtere de risici, der er
tilstede, så utilsigtede hændelser undgås
• Risikoidentificering-analyse og vurdering
• Risiko/sikkerhedsbevidsthed, -kommunikation og
træning
• Risiko/sikkerhedsledelse og involvering af
medarbejdere
3
DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet
Kirsten Jørgensen
2013
Præsentationens
navnnovember
17.04.2008
ULYKKESANALYSEN I BAGKLOGSKABENS LYS
Analysen af ulykker er altid sket på grundlag af den viden, man har,
om hvad der er sket, hvor det er let at se, hvad man skulle have gjort
anderledes
Det er imidlertid meget vanskeligere at forudse, hvad der er bedst at
gøre før ulykkeshændelsen sker.
En risikosituation er vanskelig at gennemskue og forstå.
En given situation kan syntes at være normal uden særlige risici, men
hvor en ny kombination af forhold kan skabe en forskel, der er
vanskelig at gennemskue.
Mange risici er normale i vores omgivelser og vi bliver vandte med, at
vi magter at klare disse risici
Det gør at vi glemmer at være opmærksomme i øjeblikket eller at vi
blive blinde overfor risici
4
DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet
Kirsten Jørgensen
2013
Præsentationens
navnnovember
17.04.2008
Den bagudrettede ulykkesanalysen
Ulykkesanalysen er bagudrettet i tid
Bagvedliggende
årsag
Bagvedliggende
årsag
Bagvedliggende
årsag
Bagvedliggende
årsag
Bagvedliggende
årsag
Bagvedliggende
årsag
Umiddelbare
årsag
Umiddelbare
årsag
Normale kortlægning
Hændelsen
Konsekvens
Umiddelbare
årsag
Skade
Hændelsen
Umiddelbare
årsag
Kirsten Jørgensen november 2013
Den fremadrettede risiko analyse
Risikoanalysen
Observerbare forhold
Bagvedliggende
årsag
Umiddelbare
årsager
Bagvedliggende
årsag
Umiddelbare
årsager
Bagvedliggende
årsag
Bagvedliggende
årsag
Hændelsen Konsekvens
Hændelsen
Konsekvens
Konsekvens
Umiddelbare Hændelsen Konsekvens
årsager
Konsekvens
Umiddelbare Hændelsen
årsager
Konsekvens
Hændelsen
Konsekvens
Konsekvens
Kirsten Jørgensen november 2013
Den fremadrettede risiko analyse
Risikoanalysen
Hændelsen Konsekvens
Bagvedliggende
årsag
Umiddelbare
årsager
Bagvedliggende
årsag
Umiddelbare
årsager
Bagvedliggende
årsag
Bagvedliggende
årsag
Hændelsen
Konsekvens
Konsekvens
Umiddelbare Hændelsen Konsekvens
årsager
Konsekvens
Umiddelbare Hændelsen
årsager
Konsekvens
Hændelsen
Konsekvens
Konsekvens
Kirsten Jørgensen november 2013
FOKUS PÅ SIKKERHEDS BARRIERER
The bow tie model
Sikkerheds
barrierer
Hændelse
Center
hændelse
Venstre side –
fejltræs analyse
9
DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet
Konsekvens
Højre side årsagskonsekvens analyse
Kirsten Jørgensen
2013
Præsentationens
navnnovember
17.04.2008
4-17-64
ULYKKESRISICI
Niveau 1 – de 4 primære risikotyper.
A. Se på der hvor du har dine ben og fødder, om der er risiko for fald
B. Se på dine omgivelser – om der er risiko for at blive ramt af noget, støde ind i
noget, komme i klemme, få noget ned over sig mv
C. Se på hvad du bruger dine hænder til – om der er risiko for at skære sig,
stikke sig, få klemt fingre, brænde sig, få stød mv
D. De særlige farlige risici – som omfatter de specifikke højrisikoområder som
brand, eksplosion, forgiftning, kvælning mv.
10
DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet
Kirsten Jørgensen
2013
Præsentationens
navnnovember
17.04.2008
A. Hvor du går, står og arbejder
Karakteristik
Aktivitet
A.
1. Arbejde i
Det underlag
højde
hvor der færdes
eller arbejdes;
Risiko
Farekilder
Fald fra højde
1.Fald fra højde – flytbare stiger
2 Fald fra højde – faste stiger
3 Fald fra højde - trappestiger
4 Fald fra højde - rebstiger
5. Fald fra højde – mobile stilladser
6. Fald fra højde - faste stilladser
7. Fald fra højde – op/nedtagning af stillads
8. Fald fra højde – tag
9. Fald fra højde – arealer, gulve med store niveauforskelle
10. Fald fra højde – faste platforme
11. Fald fra højde ned i hul (fx i jorden, gulv)
12. Fald fra højde – mobile platforme
13. Fald fra højde – holdende køretøj
14. Fald fra højde – arbejde i højde i øvrigt uden værn
2. Arbejde i
niveau
11
Fald i samme
niveau
DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet
15. Risiko for snublen eller skrid i samme niveau
16.3 Fald fra trappe eller skrå flader
Kirsten Jørgensen
2013
Præsentationens
navnnovember
17.04.2008
B. Omgivelser hvor der færdes, arbejdes
B.
De omgivelser
hvor der
færdes eller
arbejdes;
3. Faldende
genstande
Ramt af
faldende
genstande
17 Ramt af faldende genstande - kran eller hejs
18. Ramt af faldende genstande - mekaniske løft (ekskl. kran)
19. Ramt af faldende genstande - fra transportmiddel eller -bånd
20. Ramt af faldende genstande - fra manuelle løft
21. Ramt af faldende genstande - øvrige genstande i højde
4. Flyvende
genstande
5.Ramme i
mod, imellem,
bliver stødt af
Ramt af
flyvende
genstande
Ramt af
bevægende
genstande,
klemning, blive
mast.
22. Ramt af flyvende genstande– fra maskiner eller håndværktøj
23. Ramt af flyvende genstande– fra genstande under tryk/pres
24. Ramt af flyvende genstande– som er blæst med vinden
25. Påkørsel af køretøj
26. Ramt af rullende/glidende genstande
27. Ramt af håndværktøj holdt af anden person
28. Ramt af genstande holdt af anden person
29. Ramt af svingende genstande
30.Blive klemt mellem genstande
31.Støde imod/ind i genstande
6.UdskridBlive begravet
ning af
materialer
7. Aggression Vold
32. Begravet under løs materiale
33. Udsat for aggressive mennesker (vold)
34. Udsat for dyrenes adfærd (fald, bid, stik, spark)
12
DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet
Kirsten Jørgensen
2013
Præsentationens
navnnovember
17.04.2008
C. Hvad der arbejdes med, ved
C Hvad der
arbejdes med
eller ved;
8.Tekniske
hjælpemidler
9. Køretøj
10.Elektricitet
11.Varme
eller kulde
Ramt af
bevægende
genstande,
klemning,
skæring
Sammenstød
Elektrisk stød
35. Ramt af eget håndværktøj
36. Ramt af bevægende dele af maskine - betjening
37. Ramt af bevægende dele af maskine - vedligehold
38. Ramt af bevægende dele af maskine - klargøring
39. Ramt af bevægende dele af maskine - rengøring
40. Tab af kontrol over køretøj
41. Kontakt med elektricitet – elektrisk udstyr
42. Kontakt med elektricitet – ved installation/reparation
Forbrænding
43 Forbrænding - forfrysning/forbrænding ved kolde/varme overfalder eller
åben ild
44. Ildebrand - antændelse fra "varmt" arbejde
12.Kemi
Forgiftning,
ætsning,
45. Udslip af farlige kemikalier fra åbne beholdere
46. Kontakt med utildækkede farlige kemikalier (uden udslip)
47. Frigørelse af kemiske risici fra lukkede beholdere arbejde/fyldning/tapning
48. Frigørelse af kemiske risici fra lukkede beholdere – under transport
49. Frigørelse af kemiske risici fra lukkede beholdere – ved lukning af
beholder
50. Frigørelse af kemiske risici fra lukkede beholdere - arbejde i nærhed af
udslip
13.Løft,tunge byrder
Belastningsskader
51. Ekstreme kraftanstrengelser - tunge løft
52. Ekstreme kraftanstrengelser - uhensigtsmæssige bevægelser
Kirsten Jørgensen november 2013
D. Omgivelser af særlig farlig karakter
D Omgivelser
af særlig farlig
karakter.
14.Højspænd-ning
15.Ild, brand
Elektrisk stød
53. Kontakt med elektricitet – højspændingsledninger
Brand
54. Ildebrand - brandbare og letantændelige stoffer
55. Ildebrand - brandslukning
16.Iltman-gel
og vand
Kvælning,
forgiftning
eller drukning
56. Kvælning/forgiftning - arbejde i lukkede rum
57. Kvælning/forgiftning - arbejde med åndedrætsværn
58. Drukning - arbejde i/under vand eller andre væsker
59. Drukning - arbejde over/i nærheden af vand
17.Eksplosion
Eksplosion
60. Fysisk eksplosion
61. Kemisk eksplosion – damp eller gas
62. Kemisk eksplosion - støv
63. Kemisk eksplosion – eksplosiver
64. Kemisk eksplosion – eksothermisk reaktion
Kirsten Jørgensen november 2013
Sikkerheds barriere typer
Hollnagel 1999
Uønsket
hændelse
Ulykke
Forebyggende
barrierer
Fungerer forebyggende på at
uønskede hændelser opstår
15
Beskyttende
barrierer
Fungerer beskyttende
og forhindre skaden
når en uønsket
hændelse opstår
DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet
Begrænsende
barrierer
Fungere
begrænsende ved
at minimerer
konsekvenserne
Præsentationens
navnnovember
17.04.2008
Kirsten Jørgensen
2013
Årsagskæden
Skadebegrænsende
Skadebeskyttende
Hændelsesforebyggende
Passiv sikkerhed og Aktiv sikkerhed
Den sikkerhed
der er indbygget
i teknologien og
arbejdspladsens
udformning
Tekniske
sikkerhedsbarrierer
Den adfærd der er
påkrævet af medarbejderne for at
sikkerheden kan
blive opretholdt
Adfærdsmæssige
sikkerhedsbarrierer
Kirsten Jørgensen november 2013
SUPPORTING SIKKERHEDSBARRIERER
Barrierer, defineret og
specificeret
Fysiske barrierer
Livscyklus:
1. Anskaffet,
konstrueret
2. Installeret
3. Anvendt
4. Kontrolleret
5. Vedligeholdt
Kombinationer
Interface
Hale &
Guldenmund
18
DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet
Adfærdsmæssige
barrierer
Procedurer. Planer,
regler og mål
Tilgængelighed,
mandskab, planlægning
Kompetencer, tilpasning
Forpligtigelse,
konfliktløsninger
Koordination,
kommunikation
Præsentationens navn
17.04.2008
Kirsten Jørgensen november 2013
ULYKKESRISICI
A. Risiko for fald til lavere eller
samme niveau
B. Risiko for at blive ramt af noget,
støde ind i noget, komme i
klemme, få noget ned over sig
mv
C. Risiko for at skære sig, stikke sig,
få klemt fingre, brænde sig, få
stød mv
D. De særlige farlige risici – som
omfatter de specifikke
højrisikoområder som brand,
eksplosion, forgiftning, kvælning
mv.
19
DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet
Kirsten Jørgensen
2013
Præsentationens
navnnovember
17.04.2008
RISICI – SIKKERHEDSBARRIERER OG PIE´S
Risiko
Aktivitet
Sikkerhedsbarriere
PIE´s kontrol
Fald i
samme
niveau
Færden
på
trapper
Trappens
fastgørelse
Fastgørelses styrken ved top
og fod
Trappens
tilstand
Trinnenes overflade
Belysning
Trappens
design
Trinlængde og højde
Gelænder
Plads oppe og nede
Brugernes
evne
Opmærksomhed på andre
Personens fysiske tilstand
Hastighed
Manglende udsyn ved byrder
Overfladens
tilstand
Renholdelse
Vedligeholdelse
20
DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet
Præsentationens navn
17.04.2008
Kirsten Jørgensen november 2013
WORM/RAM- RIVM 2008)
21
DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet
Kirsten Jørgensen
2013
Præsentationens
navnnovember
17.04.2008
Manglende sikkerhedsbarrierer
”Ramt af bevægende køretøj”
22
Number of accidents (1998-Feb 2004)
0
50
100
150
200
250
300
6_BFM|Visual contact failure by driver
8_BFM|Pedestrian position failure
1_BFM|Geometry/ infrastructure failure
7_BFM|Visual /audible contact failure by pedestrian
2_BFM|Lock-out failure
5_BFM|Ability to drive failure
9_BFM|Ability of victim failure
3_BFM|Mechanical failure or defect
4_BFM|Going too fast
10_BFM|No (effective) emergency response/ first aid
22
DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet
Kirsten Jørgensen
2013
Præsentationens
navnnovember
17.04.2008
PIE´s for sikkerhedsbarrieren
” chaufførens visuelle kontrakt af gående”
23
Number of accidents (1998-Feb 2004)
0
10
20
30
40
50
60
70
6_IF|Vehicle related (dead angles)
6_IF|No rear-view mirrors
6_IF|Load blocks view
6_IF|No use of high visibility PPE
6_IF|No signalling man/ banksman
6_IF|Use of high visibility PPE
6_IF|Vehicle lighting) defect, absent or not used
6_IF|Adverse weather conditions
23
DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet
Kirsten Jørgensen
2013
Præsentationens
navnnovember
17.04.2008
80
Manglende ledelsesmæssige ydelser for
”Ramt af bevægende køretøj”
24
Insufficient motivation or attention
Insufficient plans and procedures
Conflicting business or other interests
Substandard ergonomics
Insufficient competence of the personnel
Insufficient communication
Insufficient/substandard working equipment
Insufficient availability of suitable personnel
24
DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet
0
50
100
150
200
250
Præsentationens navn
300
350
17.04.2008
Kirsten Jørgensen november 2013
400
PROBLEMET FOR RISIKOBEVIDSTHEDEN
• Mennesker er udsatte for de banale risici i deres
dagligdag på forskelligvis og oplever alligevel
sjældent at der sker en ulykke
• Derfor får mange den opfattelse at ulykker ikke vil
ske for dem og de ser ikke risikoen som en risiko
25
DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet
Kirsten Jørgensen
2013
Præsentationens
navnnovember
17.04.2008
Overvurdering af den objektive risiko
Når risici er:
Dødelige
Ufrivillig, påtvungen
Industriel betinget
Ukendte risici
Kontrolleret af andre
I hænderne på utroværdig kilde
Håndteres uansvarligt
Konsekvenserne er irreversible
Hvor børn er udsatte
Som opfattes som uetiske og umoralske
Som huskes
Som forventes at føre til katastrofer
Der får megen medieopmærksomhed
Kirsten Jørgensen november 2013
Undervurdering af den objektive risiko
Når risici er:
Ikke dødelige risici
Frivillige risici
Opfattes som naturlige risici
Velkendte risici
Som kan kontrolleres af individet
I hænderne på en troværdig kilde
Som håndteres på ansvarlig måde
Hvor konsekvenserne er reversible
Hvor børn ikke er udsatte
Som ikke er uetiske eller umoralske
Som opfattes som tilfældige, små
Som opfattes statistisk, uvedkommende
Kirsten Jørgensen november 2013
Registrerede arbejdsulykker i
27 EU og EFTA lande 2009-2010
Antal ulykker med mere end 3 dages fravær
4.499.437
Dødsfald
8.948
Fravær over 3 måneder
367.411
Fravær mellem 1-3 måneder
808.484
Fravær mellem 14-30 dage
1.111.146
Fravær mellem 4-13 dage
1.650.896
Uoplyste
552.552
Kirsten Jørgensen november 2013
Arbejdsulykker i 27 EU og EFTA lande
1. Risici forbundet med fald
2. Risici forbundet med forkerte
bevægelser, samt ved vold mellem
mennesker, hvor menneskers adfærd
spiller en stor rolle.
22,3 %
43,4 %
3. Risici ved brug af teknisk udstyr og
materialer(tab af kontrol, brud,
sprængning).
31,6 %
4. Særlig farlige risici (elektriske
problemer, eksplosion, brand,
overflow, overturn, lækage, etc.
2,7 %
Kirsten Jørgensen november 2013
Arbejdsulykker i 27 EU og EFTA lande
53% af ulykker med viden om både hændelse og fraværet
% af samtlige
Død
Fravær
over 1
mdr.
Fravær
under 1
mdr.
I alt
Fald i niveau
og til lavere
niveau
0,05
9,0
13,3
22,3 %
Uhensigtsm.
bevægelser,
vold
0,04
10,9
32,4
43,4 %
Teknisk udstyr
0,15
(tab af kontrol).
9,1
22,3
31,6 %
Særlig farlige
risici
0,5
2,2
2,7 %
0,02
Kirsten Jørgensen november 2013
Hvordan måler og vurderes sikkerhedsniveauet
1. Antal registrerede ulykker med eller uden fravær
Risikoen kan godt være stor selvom der ikke er sket ulykker i
længere tid.
2. Antal nærved ulykker
Der hvor der er registret mange nærved hændelser kan være
et tegn på høj opmærksomhed frem for at risikoen er stor.
3. Sikkerhedsbarriererne
At de er tilstede i en ordentlig tilstand, anvendes, kontrolleres
og vedligeholdes, men mangler ofte de adfærdsregulerende
barrierer.
4. Sikkerhedskultur
Måler opmærksomheden og prioritering, men kan være
påvirket af om hvor lang tid siden sidste ulykke.
Kirsten Jørgensen november 2013
Hvordan øge bevidstheden
32
DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet
Præsentationens
navnnovember
17.04.2008
Kirsten Jørgensen
2013
ANSVARET LIGGER PÅ ALLES SKULDRE
• Både arbejdsgiver, daglig leder og arbejdstagere har
behov for at være opmærksomme på behovet for
sikkerhedsbarrierer
• Arbejdsgiveren og daglig leder har ansvaret for at
tage ansvaret i de forberedende aktiviteter
• Arbejdstageren må taget et eget ansvar i den
arbejdssituation han/hun står i, hvor han/hun er på
egen hånd
33
DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet
Kirsten Jørgensen
2013
Præsentationens
navnnovember
17.04.2008
VIDE-KUNNE-VILLE
Vide
Ville
34
DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet
Kunne
Kirsten Jørgensen
2013
Præsentationens
navnnovember
17.04.2008
DET PROFESSIONELLE ARBEJDE
• At være professionel er at gøre sit arbejde både
sikkert og kvalitativt rigtigt hele tide
• Det gælder både for leder og for medarbejdere
• Men det kræver
• At man ved hvad det vil sige at udføre arbejdet
sikkert og kvalitativt rigtigt
• At det er muligt at gøre det
• At man er motiveret til at gøre det
35
DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet
Kirsten Jørgensen
2013
Præsentationens
navnnovember
17.04.2008
DET PROFESSIONELLE ARBEJDE
• At vide kræver
• At man har fået den nødvendige instruktion, træning, oplæring
• At man har forstået og lært heraf
• At man derudover har en daglig/løbende dialog om hvordan
opgaver skal udføres
• At kunne
• At man har de nødvendige redskaber, materialer, hjælpemidler
• At man har tid og ressourcer
• At der ikke er konfliktende opgaver, som skaber forhindringer
• At ville
•
•
•
•
36
At være motiveret
At blive belønnet
At bliver taget seriøst
At have en godt image
DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet
Kirsten Jørgensen
2013
Præsentationens
navnnovember
17.04.2008
SIKKERHEDSARBEJDET OG DETS STRATEGI
• Risikokortlægning og kontrol af sikkerhedsbarrierer
• Tjek både det almindelige arbejde og det specielle
• Involvering af medarbejderne i de gode metoder
• Reguler adfærd gennem italesættelse af sikkerhed
og det professionelle arbejde
• Tydelig placering af ansvar for sikkerheden
• Integrer af sikkerhed og kvalitet i alle dele af
virksomhedens aktiviteter
• Brug ulykker og nærved ulykker til kontrol af hvad
der er mangler
37
DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet
Kirsten Jørgensen
2013
Præsentationens
navnnovember
17.04.2008
NØGLEORD I DET FOREBYGGENDE ARBEJDE
1. Ledelsens motivation og dedikation
2. Ledelsens troværdighed
3. Medarbejdernes involvering
4. Linjeledelses ansvar og bevidsthed
5. Synlighed i alle aktiviteter mh til at skabe et
godt arbejdsmiljø
38
DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet
Præsentationens
navn 17.04.2008
Kirsten Jørgensen
november
2013
IGANGVÆRENDE PROJEKTER
Integrering af sikkerhed og kvalitet hos små og mellemstore
virksomheder med fokus på ledelse
i transportbranchen
PhD Mette Bach Hansen & lektor Kirsten Jørgensen
Integrering af sikkerhed og kvalitet i projekteringen af byggeri
Post doc Casper Schultz & lektor Kirsten Jørgensen
Udbygning af INFO kort til ledelse og medarbejdere om vurdering
af ulykkesrisikoen
Lektor Kirsten Jørgensen & Seniorforsker Dr. Linda Bellamy
39
DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet
Præsentationens navn
17.04.2008
MANAGING THE UNEXPECTED,
KARL WEICK
• Good management of the unexpected involves
midfullness
• That means you are able to read even weak signals
and give strong responses to these signals
• You must be able to notice the unexpected on an
ealy stage and halt its developement or
• You must make the system resilient so it can cope
with unexpected event
40
DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet
Kirsten Jørgensen
2013
Præsentationens
navnnovember
17.04.2008
Tak for jeres opmærksomhed
41
DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet
Kirsten Jørgensen
Præsentationens
navnnovember
17.04.2008
Kirsten Jørgensen
november
2013
2013
Årsagskæden
Sår- Ryg- Syge-Økono-Begræns
Knogle
Død
-brud skadeskadefravær misk ende tek.
tab
Reaktionsevne
Fald
Skarpe
OverbeBrand Vold
gensta
lastning
nde
Operatøren
UopGlem- Fejl Fejl ved
mærk-Fejlvur
som- ved maprocesdering
somhed
hed skiner ser
Daglig
ledelse
Mgl
For
Mgl.
Mgl positiv Mgl
instruk feed vedlige- stort Plan-tion back hold tidspreslægning
Strategiske
ledelse
Mgl
Mgl. Mgl. Mgl. Mgl mål
prioriteengage-styringresour- pararing ment
cer metre
Beskyt
ter
Forebygger
Forebygger
Mål og
strategi