Transcript SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE II Un síndrome en evolución Paola Saiz Udaeta Violeta Malo de Molina Zamora H.

SÍNDROME DEL
INTESTINO IRRITABLE II
Un síndrome en evolución
Paola Saiz Udaeta
Violeta Malo de Molina Zamora
H. Universitario Insular de Gran Canaria
Tratamiento. Visión general
Leve
Medidas
generales
Relación terapéutica
Dieta
Monitorizar síntomas
Moderado
Grave
Tratamiento farmacológico
enfocado a los síntomas
Estreñimiento
Fibra
Laxantes
Dolor o
distensión
Antiespasmódicos
ADT
Tratamiento psicoterápico/
psiquiátrico
Diarrea
Loperamida
Colestiramina
Leve
Moderado
Severo
70%
25%
5%
Primaria
Digestivo
Referencia
+++
++
+
Frecuencia/severidad de los
síntomas
-
+
+++
Dificultades psicosociales
-
+
+++
Utilización de recursos
sanitarios
+
++
+++
Actitud ante la enfermedad
-
+
+++
Comorbilidad psiquiátrica
-
+
+++
Prevalencia
Nivel Sanitario
Correlación con fisiología
digestiva
AGA Technical Review on Irritable Bowel Syndrome. Gastroentelology 2002
Tratamiento. Visión general
Leve
Medidas
generales
Relación terapéutica
Dieta
Monitorizar síntomas
Moderado
Grave
Tratamiento farmacológico
enfocado a los síntomas
Estreñimiento
Fibra
Laxantes
Dolor o
distensión
Antiespasmódicos
ADT
Tratamiento psicoterápico/
psiquiátrico
Diarrea
Loperamida
Colestiramina
Tratamiento. Medidas generales
 1. Buena relación médico-paciente
PREGUNTAS TIPICAS QUE
ESTAN EN LA MENTE DE
MUCHOS PACIENTES CON SII
¿Me dirá este médico qué
me pasa? Me han dicho
que no hay nada mal,
pero yo sigo con los
síntomas
¿Cómo puedo controlar
este dolor que esta
comprometiendo mi vida
independientemente de
su causa?
Me dirán otra vez que “todo
está en mi cabeza”?
¿Me harán las mismas
pruebas molestas? ¿Y otra
vez los resultados
negativos?
¿Diagnosticarán por fin mi
“cancer”?
Tengo otro paciente con SII al que
no voy a poder satisfacer de
ninguna manera. Me hará
preguntas que no sabré responder.
¿Qué se ha hecho antes? ¿Qué se
puede haber omitido? ¿Es mejor
repetir todas la pruebas?
¿Será este el paciente que tiene
un…?
Probablemente sea un SII, no tengo
ningún tratamiento eficaz que
ofrecerle y tendré otro paciente
insatisfecho que seguirá visitándome
Este paciente está malgastando
tiempo y recursos que deberían
emplearse en otros con problemas
graves
MEDICOS POCO
PREPARADOS PARA TRATAR
A ESTOS PACIENTES
Tratamiento. Medidas generales
 1. Buena relación médico-paciente
 Escuchar
 Identificar las quejas principales



Responsabiliza al paciente de sus síntomas
Identifica síntomas extraintestinales
Identificar la razón de la visita






Estresantes
Dudas sobre enfermedad seria
Comorbilidad psiquiátrica
Eventos mayores
Problemas laborales
Agenda oculta
Tratamiento. Medidas generales
 1. Buena relación médico-paciente




Explicar
Responder a las dudas y preocupaciones
Expectativas.
Implicar al paciente en el tratamiento
Tratamiento. Medidas generales
 2. Modificación de la dieta
Antibióticos
Gastroenteritis
Alteración de
la flora intestinal
Alteración de
la fermentación
Dieta
Formadores de masa



50% responden a la dieta
Responden mejor
Alimentos
Cereales (trigo)
Lácteos
Cítricos
Cebolla
Té y café
Nueces
Dolor abdominal
Diarrea
Distensión abdominal
Flatulencia
SII
Tratamiento. Medidas generales
 3. Monitorizar los síntomas.



Tiempo y severidad de los síntomas
Identifica estresantes/alimentos
Participación del paciente
Tratamiento. Visión general
Leve
Medidas
generales
Relación terapéutica
Dieta
Monitorizar síntomas
Moderado
Grave
Tratamiento farmacológico
enfocado a los síntomas
Estreñimiento
Dolor o
distensión
Fibra
Laxantes
Antiespasmódicos
ADT
Tratamiento psicoterápico/
psiquiátrico
Diarrea
Loperamida
Colestiramina
Tratamiento farmacológico
 1. Estreñimiento

FIBRA y FORMADORES DE MASA





Tradicional en el SII-E
Pocos ECA sobre beneficio terapéutico. Dolor y distensión
Hay estudios que apoyan uso de fibra en SII – E
No claridad en SII - D
LAXANTES OSMÓTICOS
Tratamiento farmacológico
 2. Diarrea

LOPERAMIDA
 Primera elección. Opioide sintético
↓transito intestinal
↑absorción agua e iones
↑ tono esfinter anal
Mejoría consistencia de heces
↓ secreción rectal norcturna
Mejoría diarrea en general
 Mayoría de los ECA: Mejoría deposiciones pero NO de dolor

COLESTIRAMINA
 Segunda elección. Quelante sales biliares
Tratamiento farmacológico
• 3. Dolor abdominal
 ESPASMOLÍTICOS
a) ANTICOLINERGICOS
Compiten con la Ach por los receptores muscarínicos
disminuyendo la actividad contráctil de la fibra lisa
Compuesto
Tipo
Dosis
Nombre comercial
Clorhidrato de
mebeverina
3ª
135 mg/8h 20`
Duspatalín®
Maleato de
trimebutina
3ª
100-200 mg/12-8h
Polibutin®
Bromuro de
butilescopolamina
4ª
10-20 mg/8-6h
Buscapina®
Metilbromuro de
octatropina
4ª
10 mg/8-6h
Vapin®
Tratamiento farmacológico
• 3. Dolor abdominal
 ESPASMOLÍTICOS
b) ANTAGONISTAS CALCIO
También tienen efecto anticolinérgico
Dosis
Nombre
comercial
4ª
50 mg/8h
Eldicet®
4ª
40 mg /8h
Spasmoctyl®
Compuesto
Tipo
Bromuro de
pinaverio
Bromuro de
otilonio
• Mejoría global de los síntomas
Metaanálisis
• Mejoría de la distensión abdominal
• Disminución de la intensidad del dolor
Tratamiento farmacológico
 3. Dolor abdominal

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
 Efecto psicotropo o antidepresivo
 Propiedades neuromoduladoras y analgésicas
 Propiedades anticolinérgicas
 Útil en
 Síntomas moderados-severos y trastornos psicológicos
 Refractariedad a otros tratamientos cuyo síntoma
principal sea dolor abdominal frecuente y grave
 Algunos casos de diarrea de difícil manejo
Tratamiento farmacológico

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
 ECA de ADT en SII: mejoría global de síntomas frente a
placebo. NNT 3,2
 Dosis neuromoduladoras menor que en depresión

ISRS – Nuevos antidepresivos
 No hay ECA de ISRS o nuevos AD en SII
 ISRS mejor que ADT en:
 Ancianos (menores efectos 2º)
 Trastornos emocionales
 SII con predominio estreñimiento

BENZODIACEPINAS
 2 Estudios que apoyan su eficacia en SII pero con poca
diferencia con grupo placebo.
 Dependencia física e interacciones medicamentosas
 Usar cuidadosamente y poco tiempo (1-3 semanas)
ADT dosis bajas
ISRS
ADT dosis altas
Compuesto
Amitriptilina 10-50 mg/día (deprelio®,
tryptizol ®)
Imipramina 10-50 mg/día (tofranil ®)
Doxepina 10-50 mg/día (Sinequan ®)
Desipramina 10-50 mg/día
Nortriptilina 10-50 mg/día
(Norfenazin®, paxtibi ®)
Fluoxetina (10-20 mg/día)
Sertralina(25-100 mg/día)
Paroxetina (20-40 mg/día)
Citalopram(20- 40 mg/día)
Desipramina 100-200
mg/día
Nortriptilina 100-200
mg/día
Beneficio
en:
Dolor/Alteración sueño
Depresión, Pánico,
ansiedad, TOC
Dolor, depresión, ansiedad
Tiempo de
latencia
Días – 2 semanas
4-6 semanas
4-6 semanas
Efectos
adversos
Sedación,
Estreñimiento,
Sequedad mucosa,
Aumento de peso,
Raro disfunción sexual
Insomnio
Agitación
Diarrea
Sudación nocturna
Pérdida de peso
Disfunción sexual
Sedación
Estreñimiento
HipoTA,
Sequedad mucosa,
Arritmias,
Aumento de peso,
Disfunción sexual
Riesgo
sobredosis
Moderado
Mínimo
Moderado
Eficacia
Buena en SII
No bien estudiado en SII
Excelente en trastornos
afectivos
Buena en SII
Excelente en trastornos
afectivos
Ajustar
dosis
Sí
No
Si
Coste/ mes
5-20 $
60-100 $
10-30 $
Tratamiento. Visión general
Leve
Medidas
generales
Relación terapéutica
Dieta
Monitorizar síntomas
Moderado
Grave
Tratamiento farmacológico
enfocado a los síntomas
Estreñimiento
Dolor o
distensión
Fibra
Laxantes
Antiespasmódicos
ADT
Tratamiento psicoterápico/
psiquiátrico
Diarrea
Loperamida
Colestiramina
Leve
Moderado
Severo
70%
25%
5%
Primaria
Digestivo
Referencia
+++
++
+
Frecuencia/severidad de los
síntomas
-
+
+++
Dificultades psicosociales
-
+
+++
Utilización de recursos
sanitarios
+
++
+++
Actitud ante la enfermedad
-
+
+++
Comorbilidad psiquiátrica
-
+
+++
Prevalencia
Nivel Sanitario
Correlación con fisiología
digestiva
AGA Technical Review on Irritable Bowel Syndrome. Gastroentelology 2002
Tratamiento psicoterápico
 ¿Cuándo?



Síntomas moderados y severos
Fracaso de tratamiento médico
Estrés o factores psicológicos exacerba síntomas
 Aunque mejoran síntomas digestivos y
psicológicos existen dificultades metodológicas
para realizar estudios comparativos
 No hay intervenciones psicológicas superiores a
otras
Tratamiento psicoterápico
 Predictores de buena respuesta
 Estrés exacerba síntomas GI
 Al menos ansiedad leve o depresión
 Síntoma predominante es dolor o diarrea
 Dolor alternante
 Síntomas de poca duración
 Tratamiento caro pero efecto persiste en el tiempo y
disminuye las visitas médicas y costes.
NUEVAS TERAPIAS PARA EL TRATAMIENTO DEL SII
TIPO FARMACO
NOMBRE
SITIO DE ACCION
USO EN
Serotoninérgicos
Mosapride
Renzapride
Alosetron
Cilansetron
Tegaserod
Agonista 5HT4 y antagonista 5HT3
Agonista 5HT4 y antagonista 5HT3
Antagonista 5HT3
Antagonista 5HT3
Agonista 5HT4
SII – E
SII – E
SII – D
SII – D
SII – E
Bloqueantes receptores
opioides
Asimadoline
Receptor opioide κ
SII – E
Moduladores de
Neurokininas
Talnetant
Antagonistas NK3
Todos subtipos de SII?
Antagonistas CRF
Sin nombre
Antagonista CFR1
Todos subtipos de SII?
Lubiprostone
Activador canal de cloro
SII – E
Dextofisopam
Receptor 2,3 BZD
SII – D y SII – A
Dolor en SII (SII –D)
SII
Dolor en SII
Antidepresivos
ADT
ISRS
ISRSN
Probióticos
Lactobacillus CG
Bifidobacterium infantis
Sacchromyces Boulaardi
VSL # 3
Alteración de la flora intestinal
Alteración de la flora intestinal
Alteración de la flora intestinal
Alteración de la flora intestinal
Todos subtipos de SII?
Todos subtipos de SII?
Diarrea, dolor
Distensión
Antibióticos
Rifaximina, neomicina
Alteración de la flora intestinal
SII – D
Psicoterapia
Terapias cognitivas,
conductuales,
hipnoterapia
Todos los tipos de SII
Terapia alternativas
Hierbas medicinales
Aceite de menta
Acupuntura
Variable
Nuevos fármacos. Antagonistas 5-HT3
ALOSETRON: Antagonista del receptor 5-HT3
 Receptor 5-HT3
Central
Periférico
Región límbica
Centro del vómito
Motoneuronas entéricas
Nervios aferentes vagales
Dolor visceral
Tránsito colónico
Secreción GI
↓ Dolor visceral
↑ Tránsito colónico
↓ Secreción GI
 Farmacocinética - farmacodinamia
 Rápida absorción vo. Absorción ↓25% con alimentos
 Biodisponibilidad 50-60%
 Pico plasmático 1 h
 Metabolización hepática. No eliminación renal
Nuevos fármacos. Antagonistas 5-HT3
 Dos ECA Fase II 832 pacientes y dos ECA fase III 1273 pacientes.
 1 mg/12 h vs placebo





Alivio dolor (41 vs 29-26%)
Mejoría de la frecuencia
Consistencia de las heces
Urgencia defecatoria
No alivio distensión
p<0,05 ♀ SII - D
 Mejoría en 1ª y 4ª semana. Reaparece a la semana
 Efectos 2º:


Estreñimiento 28% vs 5% placebo. En 10% es grave
Colitis isquémica aguda 0,1 – 1%  Retiró en 2000
Uso restringido del alosetrón a mujeres con diarrea grave asociada al SII
en las que han fallado otros tratamientos convencionales
Nuevos fármacos. Antagonistas 5-HT3
 Otros antagonistas 5-HT3

Ondansetrón
 Primero en estudiarse en SII - D
 ↓el tiempo de tránsito colónico pero no mejoró el dolor

Granisetrón
 ↑ el umbral de volumen rectal pero no mejoró el dolor

Tropisetrón
 No evaluado en SII

Cilansetrón
 Estudios en fase II – eficacia similar a alosetrón. ♀ y ♂
 Estudios en fase III en ♂ y ♀ con SII – D
Nuevos fármacos. Agonistas 5-HT4
 Tegaserod: Agonista 5HT4
Neuronas
del tracto GI
Periférico
↑ motilidad GI
↓ sensibilidad
distensión rectal
↓ dolor abdominal
↓ distensión
Mejora estreñimiento
 Farmacocinética - farmacodinámica




Rápida absorción vo
Eliminación biliar
No interacción con otros fármacos
No ajuste dosis por edad
Nuevos fármacos. Agonistas 5-HT4
 Tres ECA – 2470 ♀ con SII con dolor, distensión y
estreñimiento.



12 semanas
Beneficio 5-11%
Mayor en el primer mes
 Efectos 2º:
 Diarrea. (9 vs 4%) Leve, 0,04% grave
 Aumento de colecistectomía (0,17 vs 0,06%)
Nuevos fármacos. Agonistas 5-HT4
 Contraindicaciones
 I Renal Severa
 I Hepática moderada-grave
 Obstrucción intestinal, litiasis sintomática,
disfunción Oddi
 Dosis: 6mg 1-0-1 durante 4 a 6 semanas
Tegaserod puede disminuir el estreñimiento, el dolor abdominal
y la distensión en algunas mujeres con SII – E.
No hay evidencia de que ofrezca ventajas sobre el tratamiento
estándar ya no que no se han hecho estudios comparativos.
NUEVAS TERAPIAS PARA EL TRATAMIENTO DEL SII
TIPO FARMACO
NOMBRE
SITIO DE ACCION
USO EN
Serotoninérgicos
Mosapride
Renzapride
Alosetron
Cilansetron
Tegaserod
Agonista 5HT4 y antagonista 5HT3
Agonista 5HT4 y antagonista 5HT3
Antagonista 5HT3
Antagonista 5HT3
Agonista 5HT4
SII – E
SII – E
SII – D
SII – D
SII – E
Bloqueantes receptores
opioides
Asimadoline
Receptor opioide κ
SII – E
Moduladores de
Neurokininas
Talnetant
Antagonistas NK3
Todos subtipos de SII?
Antagonistas CRF
Sin nombre
Antagonista CFR1
Todos subtipos de SII?
Lubiprostone
Activador canal de cloro
SII – E
Dextofisopam
Receptor 2,3 BZD
SII – D y SII – A
Dolor en SII (SII –D)
SII
Dolor en SII
Antidepresivos
ADT
ISRS
ISRSN
Probióticos
Lactobacillus CG
Bifidobacterium infantis
Sacchromyces Boulaardi
VSL # 3
Alteración de la flora intestinal
Alteración de la flora intestinal
Alteración de la flora intestinal
Alteración de la flora intestinal
Todos subtipos de SII?
Todos subtipos de SII?
Diarrea, dolor
Distensión
Antibióticos
Rifaximina, neomicina
Alteración de la flora intestinal
SII – D
Psicoterapia
Terapias cognitivas,
conductuales,
hipnoterapia
Todos los tipos de SII
Terapia alternativas
Hierbas medicinales
Aceite de menta
Acupuntura
Variable