Transcript A gyomor endoscopos mucosa resectioja – diagnosztikus és terápiás módszer Dr. Szalóki Tibor Dr.

A gyomor endoscopos mucosa
resectioja – diagnosztikus és terápiás
módszer
Dr. Szalóki Tibor Dr. Liebhardt József, Dr. Molnár Csaba,
Dr. Tóth Veronika’, Dr. Tiszlavicz László” és Dr. Czakó
László
Jávorszky Ödön Kórház Gastroenterológiai Osztály,
Pathológia’ Vác
Szegedi Tudományegyetem ÁOK, Pathológiai Intézet”
és I. Belgyógyászati Klinika
Gyomorrák
•
•
•
•
Incidenciája a világon mindenütt csökkenő
Jelentős betegszámot érint
5 éves átlagos túlélés 10 % körüli
A prognózis még mindig elmarad a távol-keleti
(japán) eredményektől, mely részben a korai
felismerésnek, részben a radikális műtéti
resectióknak, részben az ott kiterjedten
alkalmazott endoscopos mucosectomiáknak
köszönhető
Betegek és módszerek
1994-2005 között a Jávorszky Ödön
Kórházban és a Szegedi
Tudományegyetem ÁOK
I. Belgyógyászati Klinikáján 44
betegben 56 EMR-t végeztünk.
Kikben?
• 2 cm-nél kisebb körülírt neoplasticus lesio
• Macroscoposan malignitás gyanúja
• Nagy vagy solitaer hyperplasticus polypus
• Diagnosztikus bizonytalanság az előzőleg
vett biopsia eredménye alapján
• Kicsiny submucosus tumor
Hogyan?
• Garatérzéstelenítés 10 %-os lidocain
spray-vel
• Midazolam 5-8 mg iv. közvetlenül előtte
• Egyes esetekben 1-2 mg glucagon iv.
• Fujinon EG 410 HR vagy EG 205 WR5
nagy felbontóképességű elektronikus
endoscopok
• Intravitalis festés indigo carminnal
Hogyan? (folyt.)
• Körüljelölés biztonsági határral
• Injectorral 0,9 % NaCl submucosus adása
• Szabad kezes vagy átlátszó toldalékos
• Próba-hurkolás
• Resectio magas frekvenciájú árammal
• Világra hozás
• Kifeszítés, 8%-os formaldehid ráöntése
Hogyan? (folyt.)
• Paraffinba ágyazott hematoxilin-eosin
festett metszetek
• Szükség esetén kiegészítő festések és
immunhistokémiai módszerek
Betegek
• 30 nő, 14 férfi (nemi arány: 2,5:1)
• Átlag életkor 67 év (32-83 év)
EMR-ra került lesiok mérete és
morfológiája
• I. típus:
20 esetben
• II.a típus:
35 esetben
• II.a+II.c típus: 1 esetben
1 cm alatti:
27
ebből
1-2 cm közötti 26
ebből
3 cm-es
3
I. típus: 4
II.a típus:22
II.a+II.c típus: 1
I. típus:13
II.a típus: 13
I. típusuak
Gyomor polypusok anatómai hely
szerinti megoszlása
• Cardia:
• Fornix:
• Corpus:
• Antrum:
• Összesen:
7
2
12
35
56
Súlyos társbetegségek
• Diabetes mellitus
9 betegben
• Májcirrhosis
3 betegben
• Súlyos cardiovascularis status (TIA vagy
AMI után, hypertónia, cor pulmonale
chronicum, pericardialis fluidum,
előrehaladott atherosclerosis)
26 betegben
Előzetesen vett biopsiák
•
•
•
•
•
•
Adenoma dysplasia nélkül
19 eset
Adenoma enyhe dysplasiával
2 eset
Adenoma közepes dysplasiával 6 eset
Adenoma súlyos dysplasiával
7 eset
Carcinoma in situ
3 eset
Hyperplasticus-gyulladásos
17 eset
ezek közül cytológiai atypia
2 eset
enyhe dysplasia
1 eset
mérsékelt dysplasia
1 eset
EMR
• 54 esetben en-block, 2 hyperplasticus
szövettanú betegben 2 darabban
• 10 betegben előzőleg EUS történt, 9-nél
mucosára lokalizált polypust igazolt, 1-nél
nem találta a lesiót.
A resecatumok szövettana
eltért az előzetesen vett
biopsiákétól!
Adenomás esetek elemzése
BIOPSIÁBAN
Adenoma dyspl.
Adenoma enyhe
Adenoma mérs.
Adenoma súlyos
nélkül: 19
dyspl.: 2
dyspl.: 6
dyspl.: 7
EMR SZÖVETTANÁBAN
Adenoma dyspl. nélkül: 14
Adenoma enyhe dyspl.: 3
Adenoma mérs. dyspl.: 9
Adenoma súlyos dyspl.: 1
Carcinoma in situ:
5
Hyperplasticus polypus: 2
Thermicus sérülés:
1
BIOPSIA EREDMÉNYE
Carcinoma in situ
Carcinoma mucocell.
Pyogén granuloma
Papill.gynyh.enyhe dyspl
Papillarizált gyomornyh.
Gastr. chr.(felületről)
Hyperpl.polyp atípiával
Gastr. chronica diffusa
Polypus hyperplasticus
Gastr. chron. atypiával
Adenoma ( 2 eset )
EMR SZÖVETTANA
Polypus hyperplasticus
Carcinoid
Érdús sarjszöv,+hyp.pol.
Adenoma enyhe dyspl.
Adenoma dysplasia nélk
GIST
Hyperpl. polyp atíp.nélk.
Hyperplasticus polypus
Adenoma dyspl. nélkül
Gastr.chr. enyhe dyspl.
Hyperpl. polyp ( 2 eset )
EMR szövettana alapján hyperplasticus polypusnak
véleményezett 17 lesio előzetes biopsiás értékelése
DIAGNÓZIS
ESETSZÁM
Carcinoma in situ
1
Pyogén granuloma
1
Gastr. chronica diffusa
1
Adenoma
2
Hyperplasticus polypus
10
Ismeretlen
1
Polypus hyperplasticus atípiával
1
Helicobacter pylori előfordulása az
EMR szövettana szerint
EMR szövettan
Helicobact.
poz.
Helicobact.
neg.
adenoma
6
17
hyperplasticus
3
10
carc. in situ
1
2
carcinoid
-
1
GIST
1
-
Összesen:41
11
30
SZÖVŐDMÉNYEK
• 3 vérzéses szövődmény, egy beteg
transzfúzióra szorult.
• 1 pneumonia (a transzfúzióra szorult
vérzéses szövődményt kapott beteg.
Valószínű ok: resectio közben aspirált.)
Ellenőrzési protokollunk EMR után
• 24 órával (mindenkinél)
• 2 hét múlva (indokolt esetben)
• 4-8 hét múlva (mindenkinél)
• 12 hét, 6 hó és 12 hó múlva (mindenkinél)
Ha negatív az első év végén, évente
elegendő az ellenőrző endoscopos
vizsgálat.
Ellenőrzések eredményei
Átlagos követési idő: 33 (1-90) hónap
Adenomás esetekben átlag 29,
hyperplasticus-gyulladásos resecátumu
betegekben átlag 41 hónap.
44 betegből 6 személy halt meg: 3 beteg
cardiovascularis okból, 1 ileus műtét után,
1 ismeretlen okból, 1 generalizált
carcinomatosisban ( palliativ EMR-ja volt)
IN SITU CARCINOMÁS ESETEINK
• 4 betegben elegendő volt az EMR
• 1 betegben a resectiós vonalban talált
tumorsejtek miatt Nd YAG laser kezelést
végeztettünk.
4 beteg él, az ötödik 4 évvel az EMR után
szívinfarktusban exitált, halála előttig tartó
követés során recidívát nem találtunk.
Vastagbél vizsgálat eredménye
mucosectomiás eseteinkben
• EMR hyperplasticus polypust igazolt:
•
•
negativ: 2
adenoma/ák:3
carcinoma: 1
coloscopia nem volt: 10
EMR adenomát mutatott:
negatív: 1
adenoma/ák: 5
carcinoma:2
coloscopia nem volt: 16
EMR carcinomát, carcinoidot, GIST-et talált:
negatív: 1
colitis ulcerosa: 1
nem volt coloscopia: 4
Az irodalom és saját tapasztalataink
alapján
EMR ALKALMAZÁSÁT INDOKOLTNAK
TARTJUK
• Diagnosztikus indikációkban
• Kuratív szándékkal
• Palliatív megoldásra
EMR korai gyomorrák esetén?
• A tumor legyen a mucosára lokalizált
• Ne lehessen sem lokális, sem nyirokcsomó, sem
•
•
•
•
•
távoli áttéteket kimutatni
Átmérője legyen 20 mm-nél kisebb
Legyen közepesen vagy jól differenciált az
adenocarcinoma
Ne legyen rosszul körülhatárolt
Legyen kiemelhető a környezetéből
Ne legyen rajta ulceráció, heg, ne mutassa a
submucosába törés jeleit
Korai rák EMR problémái
• Méret, előzetes endoscopos ultrahang
•
•
•
•
•
problémája (hely, elérhetőség)
Ne legyen alatta kaliber perzisztens ér
2-3 mm-es ép biztonsági zóna szerepe
„Burning effect” problémája
Törekedni az „en-block” resecióra
Ha EMR közben nagy vérzést kapunk:
abbahagyni!
5 évig a beteget követni szükséges
Gyomor polypusok problémái
• A felső panendoscopiák közel 3 %-ában „véletlenül”
•
•
•
•
gyomor polypust találunk.
Az összes gyomor polyp közül 5-10 %-os az adenomák
aránya (malignus potenciál)
Ajánlás szerint minden tünetet okozó vagy 2 cm-nél
nagyobb gyomor polypust el kell távolítani
Hyperplasticus polypus malignus elfajulása 1,5-3%
Adenoma esetén 42, hyperpl. polyp esetén 22 %-ban
más helyütt carcinomát találtak (mi nem!)
A biopsia nem reprezentálja a teljes
polypust !
• 31 adenomás esetünkből 14 –nél változott
a dysplasia foka ill. a szövettani megítélés
az előzetes biopsiához képest
• Alapvetően megváltozott a beteggel
kapcsolatos megítélés, teendő és follow up
a mucosectomia elvégzése után
(
carcinoma dg.elvetése, carcinoid, GIST,
mucosára localizált carcinoma, stb.)
Endoscopos követés eredményei
• Egy adenomás betegünkben recidivált az antrumban elhelyezkedő
•
•
•
•
polypus. Biopsia szintén dyspl. nélküli adenomát igazolt. Teendő:
EUS majd újabb EMR
Egy hyperpl. polypusos betegben antrum polypusa ugyanott
recidivált, biopsia szintén hyperpl. mutatott. Teendő:EUS+EMR
Egy betegben antrum adenoma eltáv. után az antrumban, de másutt
újabb, EMR-ral szintén adenomának bizonyult polypus jelentkezett.
Egy hyperpl. polypus ugyanott recidivált, de a 3. recidivánál EMR
adenomát mutatott, dyspl. nélkül.
Egy esetben ugyanott adenoma recidivált, majd a 3. EMR már
hyperplasticus polypust igazolt.
A gyomorrák rizikótényezői
•
•
•
•
•
•
•
•
60-69 éves kor
Atrophiás gastritis
Korábbi gyomorfekély
Korábban felfedezett adenoma
Anaemia perniciosa
Megelőző gyomorműtétek
Gyomorrák vagy korai gyomorrák eltávolítása
Gyomorrák családi halmozódása
Familiáris adenomatosus polyposis
ÁLLÁSPONTUNK
• A gyomorból minden adenomát el kell távolítani,
•
•
•
tekintet nélkül a dysplasia fokára
Amennyiben lehet, a resectio legyen endoscopos
- még fiatalokban is
Egy lesio mibenléte csak teljes eltávolítás után
véleményezhető sorozatmetszetekből
Fél cm-nél nagyobb hyperplasticus polypust in
toto el kell távolítani (aden. cc.)
Az endoscopos mucosa resectio
biztonságos, olcsó diagnosztikus,
kurativ és palliatív módszer,
melyet szélesebb körben
javaslunk alkalmazni Európában
és hazánkban is!