Transcript La Psychothérapie Focalisée sur le Transfert (TFP) pour les troubles graves de la personnalité Frank Yeomans, MD, PhD PERSONALITY DISORDERS INSTITUTE Weill Medical College.

La Psychothérapie Focalisée sur le Transfert (TFP)
pour les troubles graves de la personnalité
Frank Yeomans, MD, PhD
PERSONALITY DISORDERS INSTITUTE
Weill Medical College of Cornell University
www.borderlinedisorders.com
Neuchâtel
25 juin 2007
PERSONALITY DISORDERS INSTITUTE
Weill Medical College of Cornell University
Otto F. Kernberg, M.D., Director
John F. Clarkin, Ph.D., Co-Director
Ann Appelbaum, MD
Eve Caligor, MD
Jill Delaney, MSW
Diana Diamond, PhD
Pamela A. Foelsch, PhD
Kay Haran, PhD
James Hull, PhD
Paulina Kernberg, MD
Mark Lenzenweger, PhD
Kenneth Levy, PhD
Armand Loranger, PhD
Michael Stone, MD
Frank E. Yeomans, MD
Bibliographie de base
• www.borderlinedisorders.com
• Clarkin JF, Yeomans FE, & Kernberg OF
(2006). Psychotherapy for Borderline
Personality: Focusing on Object Relations.
Washingon, DC: American Psychiatric
Press.
• Yeomans FE, Clarkin JF, & Kernberg OF
(2002). A Primer of Transference-Focused
Psychotherapy for the Borderline Patient.
Northvale, NJ: Jason Aronson.
Bibliographie (suite)
• Yeomans FE, Selzer MA, & Clarkin JF. (1992).
Treating the Borderline Patient: A Contract-based
Approach. New York: Basic Books
• Kernberg PF, Weiner AS, & Bardenstein KK
(2000). Personality Disorder in Children and
Adolescents. New York: Basic Books
• Stone, M. The Fate of Borderline Patients:
Successful Outcome and Psychiatric Practice.
New York: Guilford Press (1990).
Bibliographie (suite)
Clarkin, JF; Levy, KN; Lenzenweger, MF; Kernberg,
OF (2007). Evaluating three treatments for
Borderline Personality Disorder. American
Journal of Psychiatry 164:6.
Levy, KN; Meehan, KB; Kelly, KM; Reynoso, JS;
Clarkin, JF; Lenzenweger, MF; & Kernberg, OF
(2006). Change in attachment and reflective
function in the treatment of borderline personality
disorder with transference focused psychotherapy.
Journal of Consulting and Clinical Psychology
74:1027-1040.
Bibliographie (suite)
Levy KL, Clarkin JF, Yeomans FE, Scott LN,
Wasserman RH, Kernberg, OF: The
Mechanisms of Change in the Treatment of
Borderline Personality Disorder with
Transference Focused Psychotherapy.
Journal of Clinical Psychology , 62(4), 481502 (2006).
FIGURE 1
Relationship between familiar, prototypic, personality types and structural diagnosis.
Severity ranges from mildest, at the top of the page, to extremely severe at the bottom.
Arrows indicate range of severity.
Kernberg & Caligor (2005). A psychoanalytic theory of personality disorders. In: Major Theories of Personality
Disorders, 2nd Ed. Eds: Clarkin & Lenzenweger. NY, Guilford, 115-156.
Les traitements
• Psychopharmacologie
• Thérapies cognitives behaviorales
– Thérapie comportementaliste dialectique (DBT)
– Thérapie centrée sur les schémas
– Autres
• Les Psychothérapies psychodynamiques
– Les psychothérapies de soutien et mixtes
– Thérapie basée sur la mentalisation(MBT)
– Psychothérapie Focalisée sur le Transfert (TFP)
La Dyade de Relation d’objet
[N.B. La représentation internalisée n’est pas une
. représentation exacte de l’expérience vécue]
le Soi
un affect
l’Autre
L’Organisation Clivée
l’Organisation Normale
Le Monde Intérieur
du Patient
S1
a1
S = représentation de soi-même
O = représentation de l’objet
a = l’affect
Exemples
S1 = Personnage faible et abusé
O1 =
“ sévère/autoritaire/abusif
a 1 = la peur
S2 = personnage infantile/dépendent
O2 =
“ idéal/nourrissant
a2 = l’amour
S3 = personnage puissant/contrôlant
O3 =
“ faible/esclave
a3 = la rage
O1
S2
.
a2
O2
O3
a3
S3
etc..
Le Monde Intérieur du Patient
• Le vécu de soi-même
a1
S1
S1
O1
S2
S2
S3
S3
• …et du thérapeute
a2
a3
O2
O3
INTERACTIONS DE RELATIONS D’OBJET: OSCILLATIONS
Rep-Objet
Rep-Soi
Peur, Soupçons,Haine
Persécuteur
Victime
Peur, Soupçons, Haine
Persécuteur
Victime
(Les oscillations sont inconscientes et se repèrent dans
le comportement)
Exemple clinique d’oscillations:
l’exemple du livre
• Observer
• Stimuler la capacité du patient d’observer
• Le processus interprétatif
– “Si vous me voyez ainsi, ce serait logique de…”
– “C’est difficile de voir/accepter cela en vous…”
– “Nous sommes d’accord à propos de l’émotion, mais
nous ne le sommes pas à propos de son origine
(source)”
– “Si vous arrivez à prendre conscience de cela, vous
serez capable de le contrôler et le maîtriser.”
INTERACTIONS DE RELATIONS D’OBJET :
DÉFENSE
Peur, Soupçons, Haine
Persécuteur
Opposé
Victime
Attention, Protection
Amour
Soin à l’enfant
Parent parfait
TROIS CANAUX de COMMUNICATION
• #1 Verbal
• #2 Non-Verbal
• #3 Contretransfert
La prédominance des canaux #2 et #3 pendant
la première période de la thérapie (MN)
Les Relations entre stratégies, tactiques et techniques
STRATÉGIES
Les objectifs globaux
TACTIQUES
Les tâches,
séance par séance
TECHNIQUES
Comment viser ce
qui se passe à un
moment donné
La thérapie: une méthode et une
relation
Les méthodes de thérapie – les techniques
spécifiques – guident le thérapeute et
l’aident a se servir de l’expérience vécue
avec le patient – qui est une relation réelle
pour chaque participant – comme une
occasion de comprendre et de changer
plutôt que de répéter et perpétuer la réalité
bornée et insatisfaisante qui est celle du
patient
STRATEGIES de la TFP
STRATEGIE 1: Définir les relations d’objet
prédominantes
STRATEGIE 2: Observer et interpréter les renversements
de rôle
STRATEGIE 3: Observer et interpréter les liens entre des
dyades objectales qui se défendent les unes contre les
autres, maintenant ainsi le conflit et la fragmentation interne
STRATEGIE 4: Intégrer les représentations clivées de soi
et de l’autre. Explorer la capacité du patient à éprouver une
relation différemment dans le transfert, et revoir les autres
relations significatives du patient dans la perspective de ce
changement.
Les TECHNIQUES
Les interventions dans l’immédiat fondées
sur une compréhension globale
• La clarification, la confrontation, et
l’interprétation
• L’analyse continuelle du transfert
• La gestion de la neutralité technique
• L’utilisation du contre-transfert
Interprétation
• Une tentative de comprendre le
fonctionnement du psychisme par l’apport
d’un insight à propos de l’impact des
matériaux inconscients sur la pensée, l’état
affectif, et le comportement de l’individu
• Les interprétations s’adressent à des conflits
intrapsychiques
Interprétation (suite)
• Chez les borderlines, les conflits sont basés
sur le manque d’intégration de l’identité
(des dyades)
• L’interprétation essaie de faire comprendre
la motivation du clivage qui reste à la base
du psychisme du patient
– Ex: “Vous êtes persuadé que je vais vous faire
mal à la fois à cause de vos expériences passées
et aussi à cause de ce que vous supposez en moi
qui pourrait trouver son origine en vous.”
Interprétaton (suite)
• Les interprétations utilisent les informations
obtenues par la clarification et la
confrontation pour créer des liens entre ce
dont le patient est conscient et la partie
inconsciente d’un conflit
Les étapes de l’interprétation
• Comprendre/identifier l’état de soi-même dans le
moment présent;
• saisir le vécu du thérapeute par le patient, dans le
moment présent;
• considérer le vécu du thérapeute au moment présent, et
le fait qu’il peut être différent de celui du patient;
• mettre en contraste le vécu immédiat du soi et du
thérapeute avec celui à d’autres temps (viser le clivage);
• mettre en évidence les raisons du clivage;
• transposer le tout dans le contexte d’autres relations.
La neutralité technique
• Le thérapeute qui intervient à partir d’une position de
neutralité évite de prendre position pour l’une ou l’autre des
forces impliquées dans les conflits du patient
• Le thérapeute maintient la position d’un observateur neutre
par rapport au patient et ses difficultés
• Ceci dit, le therapeute s’allie avec le “moi observateur” du
patient et reste du côté du traitement et de la santé
La neutralité technique
• Maintenir une distance égale:
- du ça
- du Moi agissant
- des elements précurseurs du surmoi (pos. et
nég.)
- de la réalité externe
• Ceci ne veut pas dire une attitude
indifférente, distante, monotone (se montrer
engagé dans le traitement)
Pourquoi la neutralité?
• La neutralité permet de rediriger les conflits du
patient dans la thérapie
• Elle permet au thérapeute d’observer les relations
d’objet actives dans le moment présent
• Elle renforce le moi observateur du patient
• Les interprétations offertes à partir d’une position
de neutralité facilitent l’intégration des
représentations clivées de soi et de l’autre
L’abandon de la neutralité
• L’abandon de la neutralité fait partie
des stratégies de la TFP
• Il est permis quand les passages à
l’acte dangereux ne peuvent pas être
contenus par la confrontation ni par
l’interprétation
• L’abandon de la neutralité qui n’est pas
nécessaire résulte du contre-transfert
Définition du Contre-transfert
• La totalité de la réaction émotionelle du thérapeute
face au patient
“Contre-transfert dans le sens large”
• Le transfert du thérapeute sur le patient
Cette perspective classique vise le thérapeute
• Les réactions du thérapeute au transfert du patient
Cette perspective kleinienne vise plutôt le patient
La double face du contre-transfert
• Il est le “3ème canal de communication” et
sert comme source essentielle de
renseignements à propos du monde interne du
patient et des relations d’objet activées dans le
transfert, MAIS
• Il peut perturber la capacité du thérapeute à
comprendre le monde interne du patient et de
communiquer efficacement avec le patient
3ème canal de communication
• Le patient limite exprime par les agirs ce qu’il ne
peut pas exprimer, ou ressentir, par les mots
• Les thèmes affectifs dominants et les relations
d’objet sont exprimés par l’induction de pensées
et de sentiments chez le thérapeute
(l’identification projective)
• Pour clarifier comment le patient ressent le
thérapeute dans le transfert, on peut se poser la
question “Comment est-ce qu’il me fait me
sentir?”
Les TACTIQUES
• La mise en place du contrat, le maintien du cadre du traitement et
l’élimination des gains secondaires de la maladie
•Le maintien des limites du traitement et le contrôle des actings
•Le choix du focus d’intervention par l’observation des trois
canaux de communication
•L’adhérence aux priorités générales du traitement
•Le maintien d’une perception commune de la réalité
•L’analyse à la fois du transfert positif et négatif, et des défenses
primitives
•La régulation de l’intensité de l’engagement affectif
Le début du traitement
Séances d’
évaluation
Séances
de contrat
la pré-thérapie
Séance
de famille
La thérapie
la thérapie
commence
(ou pas)
(nécessité de confronter le manque d’honnêteté)
Objectif: Évoluer des passages à l’acte au transfert
L’Entrevue Structurale
Définition: une méthode standardisée
d’évaluation systématique de l’organisation
de la personnalité qui, en même temps,
encourage l’utilisation de l’insight et de
l’intuition en se servant de l’interaction
avec le patient pour guider l’évaluation
Kernberg, O. Severe Personality Disorders,
chapitres 1 et 2 (1984)
Les principes du contrat
0. Commencer avec une entente sur la nature des problèmes
I. Définir les responsibilités du patient et du thérapeute
II. Protéger la capacité du thérapeute de penser avec clarté et de
réfléchir
III.Permettre à la “dynamique” du patient de se déployer dans un
cadre solide
IV.Permettre l’anticipation des interprétations relatives aux
déviations du cadre qui se présenteront plus tard dans la thérapie
V. Offrir un cadre thérapeutique organisateur qui établit la thérapie
comme ancre ou objet transitionnel dans la vie du patient
Exemples de menaces au traitement
• Comportements suicidaires et auto-destructeurs
– fatals
– non-fatals
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pulsions homicidaires
Menaces au thérapeute; épier, traquer le thérapeute
Abandon du traitement
Mentir ou retenir des informations
Toxicomanie/alcoolisme
Troubles alimentaires non-contrôlés
Absences fréquentes
Appels téléphoniques excessifs; autres intrusions dans la vie du th.
Non-paiement des honoraires
Problèmes créés en dehors de la thérapie qui empêchent la continuité
de la thérapie
• Style de vie passif qui peut mettre en échec tout effort thérapeutique,
afin de maintenir les gains secondaires de la maladie
Contrat concernant la suicidalité chez un(e)
patient(e) Borderline chroniquement suicidaire
qui se sent poussée au suicide entre les séances
Scénario I
Pat. a des idées suicidaires mais sent qu’il
peut se contrôler
pat. n’appelle pas le thérapeute et en parle à la
séance suivante
Scenario II
Pat. sent qi’il n’arrive pas à contrôler l’impulsion
Pat. va seul aux Urgences;
I.
pat. sort des Urgences et va
à la séance suivante
OU
Hospitalisation conseillée
II.
a)
a)
Pat. d’accord, reprend sa
therapie après la sortie
OU
Pat. refuse  thérapie
terminée
Pat. appelle le thérapeute qui lui
rappelle le contrat.
I.
II.
Patient va aux Urgences
OU
Pat. refuse. Le thérapeute
remplit son devoir médical
dans l’immédiat et dès que
le cadre du traitement est de
nouveau fonctionnel il
discute avec le patient si la
thérapie peut continuer
Scenario III –
Patient a fait une tentative de suicide
Pat. appelle la famille, des
amis, le 911, etc. pour se
faire hospitaliser
Décision: admission ou pas
Pat. appelle le thérapeute
qui fait ce qu’il peut pour
sauver la vie du pat.
Dès que le calme et la
neutralité reviennent, le
thérapeute aborde la
possibilité de continuer le
traitement ou pas.
Les TACTIQUES - rappel
• La mise en place du contrat, le maintien du cadre du traitement et
l’élimination des gains secondaires de la maladie
•Le maintien des limites du traitement et le contrôle des actings
•Le choix du focus d’intervention par l’observation des trois canaux de
communication
•L’adhérence aux priorités générales du traitement
•Le maintien d’une perception commune de la réalité
•Les “réalités incompatibles”
•L’analyse à la fois du transfert positif et négatif, et des défenses
primitives
•La régulation de l’intensité de l’engagement affectif
Le choix du matériel auquel on s’adresse
• La hiérarchie de priorités
• Le principe économique: l’on intervient là
ou il y a le plus d’affects
• Le principle dynamique: l’on procède de la
défense ( de la surface) à la pulsion (au
niveau plus profond)
Hiérarchie des priorités - I
• Obstacles à l’exploration du transfert
– menaces suicidaires ou homicidaires
– menaces ouvertes à la continuité du traitement (p.ex., séances manquées
fréquentes; évocation d’un arrêt de traitement)
– malhonnêteté, retenue délibérée d’informations (mentir au thérapeute,
refuser de discuter de certains sujets, silences qui occupent la plupart des
séances)
– transgressions du contrat (ne pas maintenir son poids, appels
téléphoniques fréquents)
– passages à l’acte dans la séance (abîmer les meubles du cabinet,
refuser de sortir à la fin de la séance, crier)
– passages à l’acte non-fatals entre les séances
– propos triviaux ou dénués d’affectivité
Hiérarchie des priorités (suite)
• Manifestations de transfert
– Se référant directement au thérapeute
– Se référant non-verbalement au thérapeute (par ex.,
posture corporelle séductrice)
– Inférées par le thérapeute (références à des figures
d’autorité, à d’autres médecins, etc.)
– La manière d’être avec le thérapeute
• Matériel affectif non-transférentiel
L’évolution typique du traitement - 1
• mises à l’épreuve du contrat et du cadre, lutte pour le
contrôle
• insistance sur les canaux de communication non-verbal
et contre-transferentiel
• diminution des actings; la vie se calme plus ou moins,
tandis que l’intensité des affects augmente dans les
séances
• prise de conscience de l’importance du thérapeute pour
le patient et des défenses du patient contre celle-ci
(thèmes d’attachement)
• interprétation des défenses contre l’intégration
Thérapeute
Patient
Expérimente un lieu sûr pour s’exprimer
et vivre les émotions qui émergent
↓
L’expression des affects inclut une interaction
basée sur des dyades implicites de relations d’objets
Établit le cadre via le contrat
Observe l’action sans juger ou réagir
Tente de comprendre/expliquer les relations d’objet sous-jacentes aux actions par
1 – Clarification
2 - Confrontation
Augmente l’insight
3 – Interprétation
( favorisent une prise
de conscience et diminuent
davantage d’élaboration
progresse vers une
les obstacles)
meilleure contextualisation meilleure intégration
meilleure modulation des affects
L’évolution typique du traitement - 2
• alternance entre le “mauvais objet” projeté et le
“mauvais objet” senti à l’intérieur (liée à l’alternance
entre les transferts positifs et négatifs)
• un cycle où le cercle des conflits devient plus restreint,
plus contenu
• l’intégration comme tentative mais sujet à des
régressions fréquentes vers la position clivée
• problèmes pratiques creés par les choix précédents dans
la vie qui s’alignent mal avec l’état évolué
Indicateurs d’INTEGRATION et de
CHANGEMENT STRUCTURAL
• Commentaires du patient qui suggèrent une exploration plus
profonde des commentaires du thérapeute;
• le patient paraît capable d’accepter l’interprétation des
mécanismes de défense primitifs;
• le patient accepte de reconnaître l’aggression et la haine;
• le patient tolère l’activité fantasmatique et le développement d’un
espace transitionnel;
• travail de perlaboration du Soi grandiose pathologique (chez les
patients narcissiques);
• l’évolution des transferts prédominants;
• la capacité du patient d’éprouver de la culpabilité et d’entrer dans
la position dépressive
Comment évaluer des
changements internes?
• cohérence
• fonctionnement réflectif /mentalisation
Changement de la cohérence
en fonction du temps et du traitement
4.5
4.3
4.1
3.9
3.7
3.5
3.3
3.1
2.9
2.7
2.5
TFP
DBT
SPT
Coherence T1
Coherence T2
Changement de la FR en fonction
du temps et du traitement
4.5
4.3
4.1
3.9
3.7
3.5
3.3
3.1
2.9
2.7
2.5
TFP
DBT
SPT
RF Time 1
RF Time 2
Mentalization:
Some Basic Theory,
Techniques
And
Applications.
Slides by
Anthony Bateman, M.D.,
FRCPsych.
Mentalisation/ Fonction réflexive
(Fonagy, Target, Steele, Steele, 1998)
• Le processus cognitif et affectif de l’interprétation,
autrement dit comprendre le comportement de soi
ou d’autrui en termes d’états mentaux
intentionnels: désirs, sentiments, croyances
• Conscience de soi et conscience de l’autre
– Comprendre les états d’esprit internes
– “Lire” autrui avec précision
• La fonction réflexive est définie comme la
capacité de penser ou de “mentaliser” en termes
d’états d’esprit (émotions, intentions, motivations)
pour se comprendre ou comprendre autrui. La
fonction réfelxive est mesurable par une échelle.
Théorie:Révision de la théorie de
l’attachement
Fonctions développementales
de l’attachement
Représentation
de l’affect
Représentations
de second ordre
Mécanismes
attentionnels
Contrôle
volontaire
Capacités
de mentalisation
Fonction
réflective
La fonction interprétative interpersonnelle (IIF)
Théorie: Espace intersubjectif et
Soi
Psychologique
Représentations
De 2nd ordre
Soi Physique
Représentations
De 1er ordre
Représentation
de l’état du Soi:
Internalisation
De l’image de
l’objet
Liaison symbolique
De l’état intérieur
symbolisation de
l’emotion
Expression
Reflection
Soi constitutif
“excitation”
Résonance
Enfant
Parent
Fonagy, Gergely, Jurist & Target (2002)
With apologies to Gergely & Watson (1996)
Déficit de la mentalisation chez les TPL: causes
• Modèle actuel:
– Vulnérabilité constitutive
– Le déficit de mentalisation peut être secondaire au
fonctionnement anormal du système d’attachement:
• dysfonctions précoces du système d’attachement
• combinées aux expériences traumatiques plus tardives dans
un contexte d’attachement
– L’hyperréactivité du système d’attachement insécure a
un impact négatif sur la mentalisation
– Une mentalisation fragile mène à un retour à des modes
de fonctionnement psychiques antérieurs – les
représentations d’affect non-mentalisées, y compris la
pseudo-mentalisation (“pretend mode”).
Implications
• Le principe:
Un traitement est efficace dans la mesure où il favorise
les capacités de mentalisation du patient sans générer
trop d’effets iatrogéniques par hyperstimulation du
système d’attachement
– Stimuler simultanément le système d’attachement (mais pas
trop) tout en maintenant la mentalisation
– Mettre l’accent sur le processus de la thérapie plutôt que sur le
contenu – le focus n’est pas tant sur ce dont le patient parle
mais plutôt “Comment me percevez vous présentement alors
que j’écoute ce que vous me dites sur tel sujet?”
[FY: comme la TFP, mais allant moins au-delà de l’expérience
consciente du patient]
Fonagy, P and Bateman, A (2006) Editorial: British Journal of Psychiatry
MBT - Objectifs généraux
• Les buts
–
–
–
–
Promouvoir la mentalisation sur soi-même
Promouvoir la mentalisation à propos des autres
Promouvoir la mentalisation des relations
ÉTABLIR UN SENS DE SOI PLUS ROBUSTE
• Via
– La structure
– L’alliance thérapeutique
– Un focus sur les domaines sociaux et
interpersonnels
– L’exploration de la relation thérapeute-patient
Inhibition de la mentalisation et cycles
coercitifs (impasses) dans certaines familles
Comportement non mentalisé
(coercitif, non-psychologique)
Ex: claquer la porte
Réponses non mentalisées
Ex: crier au patient pour avoir claqué la porte
Cercle vicieux,
Auto-perpétuant
Problème Thérapeute-Patient
La thérapie stimule le
Système d’attachement
EXPLORATION
Discontinuité
du soi
TENTATIVE DE SE STRUCTURER
Par un
Effort de contrôle de soi et/ou des autres
Problème Thérapeute-Patient
TENTATIVE DE SE STRUCTURER
Par un
Effort de contrôle de soi et/ou des autres
REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE RIGIDE
ABSENCE DE MENTALISATION
MENTALISATION CONCRÈTE (ÉQUIVALENCE PSYCHIQUE)
PSEUDO-MENTALISATION (“PRETEND”)
MAUVAISE UTILISATION DE LA MENTALISATION
Posture du thérapeute
• Non-connaissant
– Le thérapeute et le patient vivent les interactions de façon
impressioniste
– Identifier des différences – ‘Je peux voir comment vous en êtes
arrivé à cette conclusion qu’il vous ignorait mais lorsque j’y
pense, il me semble qu’a pu être plutôt préoccupé par quelque
chose au lieu de vous ignorer’
– Accepter différentes perspectives
– Questionner de façon active
• Surveiller ses propres erreurs
– Rôle modèle pour l’honnêteté et le courage en reconnaissant ses
propres erreurs
– Suggérer que les erreurs offrent une occasion d’en apprendre
davantage sur le contexte, les expériences et les sentiments
L’exemple du livre…
T: “Qu’ai-je fait maintenant?”
“Je peux voir comment vous en êtes arrivés là,
mais y a-t-il une autre façon de comprendre…?
FY: la TFP peut procéder de cette façon
[interprétation centrée sur l’objet], mais elle
s’adresserait éventuellement à la partie agressive
clivée du patient
la MBT assume plutôt que l’agression s’estompe
au fur et à mesure que la compréhension et la
mentalisation du patient s’améliorent
Différence théorique
“soi étranger” (“alien self) vs. “mauvais
objet”
Points pratiques
• Les patients gèrent les aspects discontinus de leur
expérience propre en externalisant (en générant
des émotions chez le thérapeute) [identification
projective]
• Cette tendance prend naissance durant l’enfance
• Celle-ci n’est pas renversée par la seule prise de
conscience de celle-ci – l’interprétation de celle-ci
est généralement futile
– [FY – la nécessité de revoir et comprendre le processus
interprétatif plus profondément]
La question de la iatrogenèse
• Certaines interventions thérapeutiques risquent
d’exacerber plutôt que de réduire les échecs
temporaires de la mentalisation
• Les interventions non-mentalisantes tendent à placer le
thérapeute dans un rôle d’expert qui décrète ce qui se
trouve dans l’exprit du patient (“Vous pensez/ressentez
X”)- le patient n’a alors pas le choix de réagir soit par
le déni soit par une acceptation peu critique
• Pour favoriser la mentalisation, le thérapeute devrait
affirmer clairement comment il est arrivé à une
conclusion sur les sentiments ou les penseés du patient
• Explorer les échecs antérieurs de la mentalisation peut
être parfois (mais pas toujours) aidant pour restaurer la
capacité du patient à penser.
Plus impliquées
Moins impliquées
Spectre des interventions
Supportive/empathique
Clarification et élaboration:
Identification & expression des affects approp.
Mentalisation de base
Mentalisation Interprétative
Mentalisation du transfert
Exemple
P: [Arrive agité & apeuré, et il demeure silencieux.]
T: “Vous semblez me craindre aujourd’hui”
P: “Qu’est-ce qui vous fait dire cela?
T: “Votre tête était penchée vers le bas & et vous
évitiez de me regarder”
P: “Je croyais que vous étiez fâché avec moi”
T: “Je n’ai pas conscience d’être fâché avec vous,
mais il serait utile d’examiner pourquoi vous étiez
convaincus d’une telle chose”
Quelques différences entre la
TFP et la MBT
- L’ accent doit-il être mis sur le déficit ou sur le
conflit?
- Les patients limites sont-ils capables d’une
penseée symbolique? Sont-ils capables de profiter
des interprétations?
- Le problème de l’agressivité est-il...
- Une réaction à un trauma/mauvais traitement, avec la
possibilité alors de “dissoudre l’agressivité?”
- Une force primaire psychique qui demeure à être
intégrée?
Question: Ces approches quelque peu différentes
s’adressent-elles en fait à différents types de
patients limite?
Quelques aspects de la DBT
Le cycle ‘limite’:
• Le déclencheur amène:
• UNE DYSRÉGULATION
ÉMOTIONNELLE, qui amène:
• Une tentative de réduire/éliminer les
émotions négatives, ce qui amène:
• Des comportements problématiques
(Auto-mutilations, abus de substances,
etc.), qui amènent:
• Un soulagement temporaire
Les interventions en DBT
1) Déclencheur – la DBT change cette association à
l’aide d’une exposition comportementale ou
d’un contrôle des stimuli
2) Dysrégulation émotionnelle – la DBT enseigne
à tolérer la détresse
3) Tentative de réduire/éliminer les émotions
douleureuses – la DBT enseigne comment les
éviter ou se distraire en évitant les acting out
4) Comportements problématiques – la DBT
enseigne comment les arrêter
5) Arrêter les comportements problèmatiques arrête
le renforcement de ceux-ci
6) Tout ce qui précède aide à réguler les émotions
DBT - ‘Mindfulness’
Un état dans lequel une personne est
hautement consciente et concentrée sur la
réalité du moment présent, l’acceptant et le
reconnaissant, tout en évitant d’être pris
dans des pensées ou des émotions à propos
de la situation présente.
Quelques éléments de la thérapie par les schémas
But général de la thérapie par les schémas:
Aider les patients à remplir leurs besoins
fondamentaux, de façon adaptative, en changeant
les schémas mésadaptés, les styles de coping, etc.
Besoins fondamentaux de l’enfance :
Sécurité
Base stable, prévisibilité
Amour, soins et attention
Acceptation et encouragements
Empathie
Limites réalistes
Validation des sentiments et des besoins
Thérapie par les schémas
• Stratégies de changement:
–
–
–
–
–
Restructuration cognitive
Techniques focalisées sur les émotions
Changement comportementaux des patterns de vie
‘Reparenting’ limité
Travail sur les schémas
• Philosophie de traitement:
– Voir le patient comme un enfant vulnérable, qui a des
besoins et non comme un enfant avide
– Le thérapeute a des droits
– Ne pas blâmer le patient lorsque frustré
– Le traitement suit un parallèle avec le développement
normal de l’enfant
– Respect mutuel et authenticité
Thérapie par les schémas: ‘Reparenting’ limité
Le thérapeute remplit des besoins qui n’ont jamais
été bien remplis, dans les limites du cadre
thérapeutique. Ceci se fait par:
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La validation des besoins et des émotions
‘Nurturing’, base stable
Bâtir la confiance par les encouragements
Authenticité, divulgation de soi, être une “vraie
personne”
Donner au patient son télephone à la maison (ligne
séparée pour les patients)
Donner du temps supplémentaire (télephone, courriels)
Donner des objets transitionnels
Prendre le patient dans ses bras, lorsque approprié
‘Reparenting’ à travers l’imagerie
TFP, MBT, DBT, ST …
• Points en commun…
• Principales différences:
– La compréhension de l’agressivité
– Le focus sur le sens du déclencheur vs. l’intensité de la
réponse chez le patient
– Le focus sur la régulation émotionnelle vs. l’intégration
psychologique
– Les objectifs de vie au-delà du contrôle symptomatique
• Possibilité d’une séquence de traitements
• Possibilité d’indications thérapeutiques différentes
pour différents sous-types de patients limite