Transcript 1ª Jornada sobre el Error en Medicina y Seguridad del Paciente Centro de Investigaciones Epidemiológicas Academia Nacional de Medicina Buenos Aires 18 de Noviembre de.

1ª Jornada sobre el Error en
Medicina y Seguridad del Paciente
Centro de Investigaciones Epidemiológicas
Academia Nacional de Medicina
Buenos Aires
18 de Noviembre de 2004
¿ Cómo se puede enfrentar la
epidemia del error en medicina?
Dr. Luis F. Fiscella
Director del Departamento de Docencia e Investigación de la Fundación Dolor
(Buenos Aires)
Encuesta Anónima – Academia Americana de
Otorrinolaringología – Dr. David Roberson
Hospital Pediátrico de Boston
(http://web1.tch.harvard.edu)
Encuestados: 466 profesionales
Reportaron un error médico en los últimos 6 meses: 210
profesionales (45 %)
Características del error
%
Causaron lesión grave o nociva
37
Errores técnicos durante los procedimientos
19
Errores de medicación
14
Errores en las pruebas (laboratorio, etc.)
10
Errores en el planeamiento quirúrgico
10
Errores del equipamiento
9
Errores en el cuidado postoperatorio
9
Sitio quirúrgico equivocado
6
Paciente equivocado, órgano equivocado, droga
equivocada en el intraoperatorio
4
Complicaciones graves y fatales
de anestesia
Análisis prospectivo en 20.840
intervenciones quirúrgicas
Fiscella, LF y col. – Rev. Arg. Anest.
1991, 29, 4:197-263
La anestesia no es una maniobra terapéutica per
sé; por eso, la muerte debida a ella es una
catástrofe más grande que aquélla debida a
procedimientos
farmacológicos
potencialmente
curativos.
Fischer MM – General Pharmacological Principles.
En Adverse Reactions (Clinic in Anesthesiology).
W B Saunders Company, Oxford, 1984, pag. 451.
Las causas de muerte secundarias a la
anestesia son con excesiva frecuencia,
superficiales y evidentes y rara vez es
necesaria mucha investigación científica, si
es que alguna vez lo es, para establecerlas,
siempre que pueda obtenerse una
descripción verdadera de los hechos.
Mackintosh R. – Death under Anaesthesia.
Br J Anaesth 1948; 21:107-136
Período
Desde
Hasta
1º
(prospectivo)
01-01-80
31-12-82
2º
(retrospectivo)
01-01-83
31-12-87
3º
(prospectivo)
01-01-88
31-12-90
Cantidad de anestesias realizadas e
incidencia de complicaciones graves y
fatales
Períodos
Anestesias
realizadas
Primer Período
Segundo Período
Tercer Período
9.412
17.189
11.428
44
0
21
46,7 *
0
18,4 *
Total
38.029
65
31,2 **
* P < 0,01
** Indice global del Primero y Tercer Período
Complicaciones
Indice
analizadas
Casos x 10.000
Anaesthesia
Rev. Esp. Anest.
Rev. Bras. Anest.
Anesthesiology
Can. J. Anaesth.
Br. J. Anaesth.
Rev. Colomb. Anest.
Rev. Arg. Anest.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
= Porcentaje de páginas destinadas al análisis
de accidentes en anestesia
Proporción de páginas destinadas al análisis de accidentes en anestesia, en ocho publicaciones periódicas




Extrapolación:
Hospital Italiano de Rosario
Accidentes graves y fatales de
anestesia en 6 años
En el mismo período en la
República Argentina
0,27 %
65
24.000
¿Quién se enteró?...
Error en la administración de fármacos
endovenosos
Diagnóstico de situación – Año 2003
Hospital Italiano de Rosario
203 camas
Personal de Enfermería
210
Cantidad de encuestados
149
Tipo de encuesta
Anónima - Transversal
Los valores se expresan en %
Sí
No N/C
¿Alguna vez administró sin querer un fármaco
equivocado por tubuladura?
14
84
2
¿Se enteró que alguna vez algún compañero de trabajo
haya inyectado por tubuladura un fármaco equivocado?
66
30
4
¿Alguna vez inyectó por tubuladura inadvertidamente
algún fármaco que no debía hacer por vía E.V.?
1
95
4
¿Se enteró de que a algún enfermero le haya sucedido
algo similar?
41
50
9
¿Alguna vez le sucedió o se enteró que la administración
de un fármaco equivocado por tubuladura tuviera
consecuencias graves para el paciente?
56
37
7
FARMACOS ADMINISTRADOS POR VIA E.V.
EN FORMA ERRONEA













Acantex ®
Aldrox ®
Alimentación enteral
Alugel ®
Ampicilina ®
Ampliactil ®
Analgésicos
Antibióticos
Anticoagulantes
Antieméticos
Benadryl ®
Buscapina compuesta ®
Carboplatino
 Cefalexina ®
 Cloruro de calcio ®
 Cloruro de potasio ®
 Corticoides ®
 Decadrón ®
 Dexametasona
 Digitálicos
 Dipirona
 Diuréticos
 Dopamina
 Epamín ®
 Flagyl ®
 Fursemida
FARMACOS ADMINISTRADOS POR VIA E.V.
EN FORMA ERRONEA














Glucosa
Heparina
Hidrocortisona ®
Inotrópicos
Insulina
Jarabe de morfina
Klosidol ®
Lanicor ®
Lasix ®
Leucovorina
Lisalgil ®
Losec
Lotrial
Manitol
 Morfina
 Mylanta ®
 Nursoy ®
 Ocitosina
 Penicilina
 Plasma
 Prenormine
 Ranitidina
 Seffin ®
 Sueros
 Syntocinon ®
 Taural ®
 Voltarén ®
Causas que contribuyen a la administración
equivocada de un fármaco por tubuladura
Motivo
%
Exceso de pacientes por enfermero
63
Ampollas muy similares para productos diferentes
49
Indicaciones poco claras (texto, redacción, caligrafía)
44
Distracción
40
Confusión por gran cantidad de substitutos comerciales
40
Inexperiencia
39
Apresuramiento en la ejecución de la tarea
38
Causas que contribuyen a la administración
equivocada de un fármaco por tubuladura
Motivo
%
Desconocimiento de las drogas, farmacología, etc.
32
Agotamiento psicofísico
30
Error en la dispensación (farmacia)
27
No identificar correctamente al paciente
25
Tensión emocional por problemas dentro de la institución
18
Tensión emocional por problemas familiares
7
En un Hospital Escuela de Estados Unidos, con
632 camas, se detectaron en un año, 2.103 errores de
importancia clínica en la medicación administrada.
(JAMA - 1997; 277: 301-317)
La ignorancia médica es la mayor fuente de error.

Por desconocimiento de la elección apropiada del
fármaco (dosis, etc.)
29%

Por desconocimiento del paciente
18%
(Harvard School of Public Health - JAMA - 1995 - 5 de Julio)
1750
“Los médicos vierten medicamentos
que
conocen
poco,
para
curar
enfermedades que conocen menos,
dentro de humanos de los que no
saben nada”.
(Francisco María Arouet - Voltaire)
El libro de los 1.001 cálculos
Dr. Luis F. Fiscella
Dr. Alejandro Haidbauer
Origen de la idea…
Niño de 8 años de edad y 20 Kg de peso.
Importante dolor por cáncer. Se decide
administrar morfina a razón de
50 mcg/Kg/dosis.
72 anestesiólogos hacen los cálculos y dan las
indicaciones para la administración del opioide.
12 profesionales (17 %) por errores de cálculos, hubiera
puesto en grave riesgo la vida de estos pequeños pacientes…
(El libro de los 1.001 cálculos)
Los efectos adversos de los
medicamentos causan100.000
muertes al año sólo en los
Estados Unidos.
Más de 16.500 muertos
por año en Estados Unidos
por la ingesta de AINEs.
¿Lo sabía?...
M.Wolfe – The New England Journal of Medicine – 17 de Junio
de 1999 – Vol. 340 – pag- 1888-1899.
Fase III de la investigación clínica
¿Es un buen número el estudio de un
fármaco en 15.000 pacientes?
15.000
6.000.000.000
¡ 1 de cada 400.000 habitantes !
¿Por qué razón numerosos
profesionales utilizan un
analgésico determinado?
Simplemente, porque está de moda...
¿Y quién impone la
moda?
Habitualmente, los grandes
intereses de la industria
farmacéutica.
>
Debe tenerse muy presente que...
Quien sigue los dictados de
la moda, es porque carece
de criterios propios.
Dr. José Ingenieros
El Señor nos dio dos
extremos opuestos; uno con
el cual nos sentamos y el
otro para pensar.
El éxito dependerá de cuál de
los dos utilicemos.
>
¿Cómo se puede enfrentar la
epidemia del error en medicina?
1.
Reconociendo su existencia
2.
Reconociendo
la
localización
anátomo-funcional del origen de
los errores
3.
Actuando inteligentemente sobre
dicha localización para minimizar
su incidencia
Todos los fenómenos que involucran al
hombre (aciertos, errores, etc...)
tienen sus orígenes en la entidad:
CEREBRO - MENTE
(¡Lóbulo frontal y corteza prefrontal...!)
En otras palabras, todo lo que el
hombre hace para bien o para
mal, tiene su origen en sus
procesos mentales, y éstos a su
vez, en su cerebro.
MENTE
Interacción
dinámica
CEREBRO
Todo lo que ha sucedido,
sucede y sucederá en relación
a las actividades del hombre,
ha estado, está o estará
previamente en su cerebro.
>
Algunos de los contenidos del
lóbulo frontal y corteza prefrontal
• Etica
• Moral
• Responsabilidad
• Respeto
• Humanidad
• Amor
• Solidaridad
• Compromiso
• Amistad
• Abstracción
• Dignidad
• Coherencia
• Organización
• Concentración
• Lógica
• Programación
• Planeamiento
• Interés
• Voluntad
• Fe
• Afecto
• Abnegación
• Ambición
• Inteligencia
• Vocación
• Orden
• Templanza
• Equidad
• Equilibrio
• Honradez
• Entusiasmo
• Reflexión
• Discernimiento
• Razón
• Humildad
• Generosidad
• Sinceridad
• Decencia
• Etc………..
>
Pero los que mayor influencia
tienen sobre el error son…
• Responsabilidad
• Organización
• Concentración
• Inteligencia
• Vocación
• Lógica
• Etica
• Moral
¿Por qué se producen muchos
errores?...
 Por falta de formación
(no debería ejercer la profesión)
 Por falta de entrenamiento
(no debería ejercer solo la profesión)
 Por incapacidad de concentración
(no debería ejercer solo la profesión)
Y también comete un serio error…
Quien permite ejercer a un
profesional no suficientemente
formado, o con falta de práctica y
entrenamiento, o con indisimulable
incapacidad de concentrarse en
sus tareas.
La atención

Este mecanismo se encuentra fundamentalmente
en los lóbulos frontales.

El circuito cerebral de selección de información
(atención) tiene un circuito paralelo para
mantenimiento de la atención en el tiempo
(hemisferio derecho).

La TV deteriora este mecanismo del hemisferio
derecho.
El problema de la Televisión
La televisión destruye más saber y más entendimiento
que el que transmite, porque lo empobrece al modificar el
aparato cognoscitivo del hombre. A la persona formada por
la
televisión
le
resulta
más
difícil
comprender
abstracciones, entender conceptos. Y si falla la lógica, no
hay capacidad de aprendizaje ni de reflexión.
Una persona que mire 1 hora de televisión por día, se
pierde la oportunidad de leer entre 20 y 40 libros por año.
La atención

Michael Merzenich (San Francisco), el principal
investigador mundial en plasticidad cerebral afirma
que para que haya escultura cerebral, es necesario
prestar “atención activa”.

Diferentes rendimientos de los alumnos de acuerdo
a su ubicación en un salón de clases y a los
estímulos circundantes.

Hay personas que no pueden prestar atención,
porque a sus cerebros no se les enseñó a hacerlo.
El aprendizaje esculpe el cerebro tejiendo complicados
diseños en la telaraña de conexiones entre las neuronas

La mente está moldeada por el trabajo que uno
hace.

Cuanto más estudios tiene una persona, mayor
complejidad y cantidad de ramificaciones
habrá en sus áreas de lenguaje (*)
(*) Jacobs B y Scheibel AB - A quantitative dendritic analysis of
Wernicke´s area in humans. Lifespan changes - J of
Comparative Neurology 1993;327:83-96
Lóbulos frontales

Constituyen
la
ultima
parte
del
cerebro
en
desarrollarse.

Representan más del 40% del volumen cerebral.

Es la última zona cerebral en conectarse.

Se conectan completamente alrededor de los 20 años.

Es la parte del cerebro que nos hace verdaderamente
humanos.

Regulan las partes más viejas del cerebro.

En los lóbulos frontales radican la confianza, la fe, el
amor, la moral, etc.
Lóbulos frontales

Deciden que información es importante recibir y
cuál debe ser suprimida, cambiando de canal o
modificando el volumen de la recepción.

Los lóbulos frontales pueden abrir y cerrar las
puertas a la información prácticamente desde que
se inicia.

Una falla en el funcionamiento de los lóbulos
frontales es la que permite que información
incorrecta invada nuestro ser (propaganda
profesional, marketing, etc.)
Reflexión filosófica…

Tanto el hombre como la mujer suelen
molestarse si algún desconocido les toca
la cola. Pero nada dicen ni hacen cuando
le manipulan el cerebro y lo transforman
en títeres y esclavos de los poderosos...

¿Es realmente inteligente el ser humano?...
Luis F. Fiscella
Cada vez sabemos menos. La calidad educativa está
cayendo aceleradamente en nuestro país. En la década del 70,
el 70% de los jóvenes evaluados, alcanzaba un nivel
aceptable. En la década del 90, sólo lo hace el 18%. Es decir,
que año tras años, los jóvenes responden peor a las mismas
preguntas. La asignación de recursos confirma el desinterés
de la dirigencia argentina por la educación. (La Tragedia Educativa Guillermo Jaim Etcheverry)
Los
verdaderos
pedagogos
nacionales
son:
la
televisión, la publicidad, el cine, el deporte, la música
popular y todo lo que entra en los espacios de celebridad
que ellos definen.
Los métodos de enseñanza hoy son
más bien instrucciones de uso para crear
robots guiados por ignorantes con grumos
ideológicos y aires de modernidad. El
verdadero saber no está en Internet, sino
en el cerebro.
(Emilio Lledó - Filósofo español)
ETICA EN EL SABER
El médico que no estudia 1 ó 2 horas
diarias temas de su especialidad, en
poco
tiempo
pacientes
con
estará
los
atendiendo
conocimientos
de
ayer, lo que constituye sin lugar a
dudas, una falta a la ética profesional.
>
Me encanta ser médico.
Me apasiona la medicina.
Pero lo más importante de ser médico,
es que me permite cuidar a mi familia de lo
que le puedan hacer los otros médicos...
Dr. Luis. F. Fiscella
Mi tiempo ha terminado...
¡ Gracias por vuestra
atención!...