Transcript Caso Clínico : Meningite asséptica Internato-ESCS-HRAS Susyanne de Lavor Cosme (Interna) Orientador: Dr.

Caso Clínico : Meningite asséptica
Internato-ESCS-HRAS
Susyanne de Lavor Cosme (Interna)
Orientador: Dr. Bruno Vaz/Dr. Paulo R.
Margotto
www.paulomargotto.com.br
11/8/2008
Caso Clínico

Identificação:


VRSS, masculino, 1 ano, natural do Distrito Federal,
procedente de Samambaia.
QP: “Febre há 8 dias”
História da Doença atual

Mãe refere inicio abrupto de febre alta há oito dias, foi
medida em 39°C, só cedia momentaneamente ao uso de
dipirona, acompanhado de hipórexia . Associou-se
episódio de espasmo muscular e movimento ocular
incoordenado: “ficou com os olhos virando”. Há
quatro dias a criança esta sonolenta e não consegue
andar, sentar ou segurar a cabeça. Fez uso de
amoxacilina nos últimos três dias sem melhora com
dose prescrita por médico (não sabe informar qual).
Relata quadro de tosse seca, principalmente noturna há
2 semanas, além de obstrução nasal e coriza, não
associada a dispnéia sem tratamento
Revisão de sistemas


Última evacuação há cinco dias. Elimina flatos.
Nega vômitos
Urina em pouca quantidade, amarelada.
Antecendentes






Ameaça de aborto no último trimestre, fez uso
de corticóide antes do nascimento
A termo PN: 3000g Est:? PC? Apgar?
DNPM normal
Curva de crescimento ascendente incompleta
Aleitamento materno exclusivo até 6 meses
Nega doenças prévias, convulsões, internações,
alergia medicamentosa, transfusão de sangue.
Hábitos de vida e condições
socioeconômicas



Mora em casa de alvenaria de cinco cômodos e
com boas condições sanitária, junto com mãe e
dois irmãos de 3 e 4 anos
Dieta da casa com ingesta diária de carnes, frutas
e verduras.
Não possui animais domésticos
Antecedentes familiares




Relata casos de epilepsia na família em avô
materno e três tios maternos.
HAS em tio paterno
DM em avô paterno
Nega pessoas com sintomas semelhantes
Exame Físico
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



REG, irritado, choroso, desidratado (+/4+), eupnéico,
acianótico, anictérico, febril( 39°C) Peso: 9200g
AR: MVF sem RA, FR= 48
ACV: RCR em 2T, BNF sem sopro FC= 88
Abdome: plano, indolor, normotenso, RHA presentes,
Traube livre sem VCM
Extremidades: pulsos cheios e simétricos, sem edema.
SN: Sem tônus para sustentar pescoço ou sentar. Sem
sinais de irritação meníngea
Diagnósticos

Inflamação no Sistema Nervoso Central(SNC)?
Meningoencefalite?
 ADEM
 Doenças auto-imune


Convulsão Febril?
Exames Laboratoriais

Hemograma
Hb= 11.800
 Ht = 34.7
 MCV = 69.1
 MCHC = 33.9
 RDW = 19.2
 Anisocitose ++
 Hipocromia +
 Paquetas= 297


Leucocitos=11.500
Seg = 48%
 Bast = 01%
 Linf = 46%
 Mono = 03%
 Eos= 02%


VHS = 40
Exames Laboratoriais

Bioquímica
Uréia=13
 Creatinina =0,55
 Glicose= 111
 Bilirrubina total= 2.2
 Cálcio= 9,8
 Sódio= 144
 Potássio= 4,3
 Cloro= 109

Exames Laboratoriais

Líquor
Glicose= 54
 Proteína= 61
 Cloro= 132
 Citometria

Hemáceas= 05mm3
 Leucócitos= 102 mm3



Polimorfonucleares= 05%
Linfomononucleares= 95%
Exames de Imagem

Radiografia de Tórax


Normal
Ressonância Magnética

Normal
Diagnóstico


Encefalite Viral?
ADEM?
Encefalites
Critérios

Alteração do nível de consciência
Irritabilidade
 Letargia
 Coma


Alterações Focais com ou sem sinais de irritação
meninge

Viral (90% casos)
Encefalite Virais



Limita-se ás leptomeninges
Acompanhadas de sintomas respiratórios
Agentes etiológicos mais comuns
Enterovirus (polio, Coxsackie e ECHO)
 HSV-2
 Varicela Zoster
 EBV
 Caxumba

Avaliar
Idade
 Estados vacinal
 Estação do Ano
 Evolução da doença
 Exposições
 Síncopes
 História de viagem
 Epidemias
 Imunidade

Mucosa
 Pele
 Tecido linfóide
 Exame Neurológico
seriado

Quadro Clínico

Pródromos
Mialgia
 Febre
 Irritabilidade
 Náusea
 Dor em Pescoço
 Rigidez Nucal


Sinais e Sintomas
 Confusão ou delírio
 Queda do nível de
consciência
 Coma
 Convulsão
 Afasia
 Alterações focais
Exames


Hemograma:
 Leucocitose com predomínio linfocitário
 Aumento de VHS
 Glicose normal (exceto caxumba e HSV)
Líquor
 Celularidade :
aumentada < 500cel/mm³
 Predomínio Mononuclear


Glicose Normal


Hipoglicorragia(10 a 30%)
Proteína discretamente elevada: 20 a 80mg%
Exames

TC ou uma RM


Excluir: abscesso cerebral, acidente vascular cerebral,
hematoma, aneurisma ou tumor
Etiologia
Cultura do líquor
 Sorologia pareada
 Coprocultura
 Cultura de secreção de nasofaringe

Tratamento

Reposição Hidroeletrolítica


Hiponatremia (Secreção inapropriada de vasopressina)
Aciclovir
Graves
 EBV
 VZV
 HSV


Pleconaril(VP 63843)

Experimental nos enterovírus
ADEM- Encefalopatia Difusa
Aguda
Introdução



Desordem do SNC inflamatória imuno-mediada
Afeta substância branca do cérebro e medula
Sinônimos
 Encefalomielite
pós-infecciosa
 Encefalomielite pós-vacinal
 Encefalomielite pós exantema
Epidemiologia






Incidência 0.4 a 0.8 per 100,000
Idade média de 4 a 8 anos
Entre 2 a 30 dias após infecção ou vacinação(70
a 77%
Descrita pós-transplante de órgãos
Distribuição nos sexos controversas
Distribuição Sazonal:

Inverno e primavera
Ocorrência sazonal de meningite
asséptica nos Estados Unidos (19861994)
MMWR Morb Mort Wkly Resp 1994;42:1-73. Citado por Irani DN.
Neurol Clin 2008;26:635-655

Infecções Viriais

Sarampo
 CMV
 Rubéola
 Varicela
 Caxumba
 Influenza
 Parainfluenza
 Mononucleose infecciosa
 Hepatite A e C
 HIV
 Dengue
 Herpes Virus

Agentes Não virais
Mycoplasma pneumoniae,
 Borrelia burgdorferi,
 Leptospira,
 Beta-hemolítico
 Streptococcus
 Legionella pneumophila
 Salmonella typhi
 Leptospiroses
 Plasmodium falciparum
 Rickettsia rickettsii
 Borrelia burgdorferi

Vaccination forms
Reported incidences of ADEM
Measles( Sarampo)
Live measles vaccine
1–2/million[131] (compared to 20–30/million incidence of
measles virus–induced encephalitis)
Rabies (raiva)
Neural vaccine (Semple)
1/300–1/7,000[128]
Duck embryo vaccine
1/25,000[3]
Non-neural human diploid cell
<1/75,000
Japanese B encephalitis
Inactivated mouse-brain derived
JEV 1993–1999
0.2/100,000 (Japan)[132]; 0/813,000 (USA)[132]
Smallpox(Variola)
New York City Board of Health
strain of vaccinia 2002–2004
3/665,000 [135] (reporting encephalitis or myelitis)
Diphtheria/pertussis/tetanus
0.9/100,000[131]
Hepatitis B
Eight cases of CNS inflammation within 10 weeks [133]Four
cases of partial myelitis within 3 months[134]
Patogenia


Infiltração monocitária
Parainfecção por mimetismo




Anticorpos quentes
Desmielinização em áreas perivenosas
Hiperemia e edema periventricular seguido de
fibrose.
9.5% teve posterior diagnóstico de Esclerose
múltipla
Quadro Clínico





Leucoencefalite Hemorrágica aguda (2%)
Hemorragia rápida e progressiva com
desmielinização de substancia branca
Mielite Transversa aguda
Início abrupto de sinais e sintomas neurológicos
Rápida evolução
Quadro Clínico

Fase prodrômica

Febre(43-52%), cefaléia(45-58), mal-estar, mialgia,
náusea, vômitos
Manifestações neurológicas, dependentes da
área acometida
 Diferente nas idades

Febre duradoura e cefaléias na infância
 Déficit sensório em adultos

Farshid Noorbakhsh, MD, PhDa , 2008
Sinais Neurológicos










Obnubilação e diminuição de consciência(94%)
Comprometimento piramidal (60 to 95%)
Hemiparesias (76%);
Meningismo (26%–31%),
Ataxia (18 to 65%),
Paralisia de Nervos cranianos(22 to 45%),
Diminuição visual, neurite óptica (7 to 23%),
Convulsões(13 to 35%),
Envolvimento espinhal (24%)
Comprometimento da fala(5 to 21%),
Silvia Tenembaum, MD , 2007
Table 3 . Presenting symptoms of acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) and
encephalitis
Symptom
ADEM
Encephalitis
Fever
+
+++
Meningismus
++
+++
Mental status changes
+++
+++
Seizure
++
+++
Headache/vomiting
++
+++
Focal neurologic deficit
+++
+++
Ataxia
+++
++
Vision changes
++
+
Cranial nerve palsy
++
++
Sensory changes
+
+
Bowel/bladder dysfunction
++
+
Aphasia
++
++
Exames

Hemograma inespecífico
Leucocitose >10,000/mm3 em 50%,
 VHS aumentado em 33%


Líquor
Contagem celular normal (63%),
 Leve leucocitose (100–200 cells/cm3)
 Modesta elevação de proteínas (16%)
 Pressão de saída, glicose, cultura de bactéria, PCR
para vírus (HSV e enterovirus)

Table 4 . Lumbar puncture results
Cell count
(lymphocytes)
Protein
Glucose
ADEM
5–200 cells/high
power field
(typically <100)
20–500 mg/dL
(typically <100)
Normal
Encephalitis
5–1000 cells/high
power field
(typically >100)
20–100 mg/dL
(typically>20)
Normal
Mary T. Silvia, MD,2005
Exames
 TC
 Baixa
sensibilidade
 Pode haver lesões de baixa densidade,
difusas ou esparsas na substancia branca
(contraste);
Exames

RNM
È imprescindível
 Lesões multifocais desmielinizantes em massa branca

córtex e áreas do tálamo e gânglios da base,
 aspecto de mesmo tempo de evolução

Lesões são tipicamente grande, múltiplas e
assimétricas
 Diferenciação com Esclerose Múltipla


repetida a cada seis meses
Tratamento
Metilprednisolona por 3-5 dias 20mg/kg
 Altera prognóstico
 Imunoglobulina IV
 Pode promover a remielinização
 Plasmaferese


Reincidência
Evolução





Exame neurológico normal (89%)
Hemiparesia (8%),
Epilepsia (6%),
Diminuição da acuidade visual (6%),
Déficit cognitivo (4%).
Mary T. Silvia, MD,2005
Evolução



Paciente fez uso de Aciclovir
Resolução completa de sintomas após uma
semana, quando teve alta
Na visita de retorno

Sem queixas
Referências Bibliográficas




Mary T. Silvia, Daniel J. Licht .Pediatric central nervous
system infections and inflammatory white matter disease.
Pediatr Clin North Am. 2005;52:1107-26
Goetz: Textbook of Clinical Neurology, 2nd ed., Copyright
© 2003 ElsevierAcute Disseminated Encephalomyelitis
David N. Irani. aseptic meningitis and viral Myelitis.
Neurol Clin 2008:26: 635–655
Daniel J. Bonthius, Bahri Karacay .Meningitis and
encephalitis in children: An update. Neurol Clin
2002;20:1013-38