Transcript Cetoacidosis diabética y síndrome hiperglucémico hiperosmolar Sección 4 | Parte 2 de 2 Módulo III-6 del currículo | Complicaciones a corto plazo Diapositivas vigentes hasta.

Cetoacidosis diabética y síndrome
hiperglucémico hiperosmolar
Sección 4 | Parte 2 de 2
Módulo III-6 del currículo | Complicaciones a corto
plazo
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
¿Qué es la CAD?
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 2 de 55
Alto nivel de glucosa en sangre, de cetonas,
de acidosis y deshidratación
• Deficiencia absoluta o relativa de
insulina
• Aumento de hormonas
contrarreguladoras
• Descomposición de grasas y músculo
• Tríada bioquímica:
– hiperglucemia
– cetoácidos
– acidosis metabólica
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 3 de 55
Incidencia de CAD
• Varía
• Muerte principalmente por edema
cerebral
• Es más frecuente al inicio de la
diabetes tipo 1
• Episodios recurrentes
• Puede ocurrir en la diabetes tipo 2
Kitabchi et al 2001, Joslin 2005
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
CAD – causas o desencadenantes
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 4 de 55
Incidencia
Diabetes reciente
Enfermedad aguda
Omisión de la insulina/no
observancia
Infección
Infarto de miocardio, derrame
cerebral, pancreatitis
5-40%
10-20%
33%
20-38%
<10%
Booth 2001, Joslin 2005
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 5 de 55
Cetoacidosis diabética
Deficiencia de
insulina
Lipólisis
Absorción de
glucosa
Hiperglucemia
Glicerol
Gluconeogénesis
Glucosuria
Diuresis osmótica
Pérdida urinaria de
agua
Ácidos
grasos
libres
Cetogénesis
Cetonemia
Depleción
electrolítica
Cetonuria
Deshidratación
Acidosis
Adaptado de Davidson, 2001
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Cetonas
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 6 de 55
• Se utilizan como fuente de energía
cuando se restringen las calorías
• Cetosis fisiológica cuando se ayuna o
se hace ejercicio prolongado
• Deficiencia de insulina  lipólisis y
producción de cetonas  acidosis
– betahidroxibutirato
– acetoacetato
– acetona
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Cetonas
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 7 de 55
• Predomina el betahidroxibutirato; no lo
detectan las tiras reactivas ni las
tabletas de acetona
• Podría haber cetoacidosis presente sin
que haya cetonas detectables en la
orina
• El análisis de cetonas en orina podría
ayudar a la identificación precoz de la
CAD
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 8 de 55
Síntomas y signos clínicos
precoces de CAD
• Poliuria
• Polidipsia
• Polifagia
• Cansancio
• Calambres musculares
• Enrojecimiento de la cara
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Síntomas y signos clínicos tardíos
de CAD
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 9 de 55
• Pérdida de peso
•
•
•
•
•
•
•
•
Náuseas y vómitos
Dolor abdominal
Deshidratación
Aliento acidótico
Hipotensión
Estado de choque
Alteración de la consciencia
Coma
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
CAD – analítica
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 10 de 55
Inmediata para realizar un diagnóstico:
• Glucosa en sangre capilar, glucosa en
orina y cetonas
Urgente para la evaluación y el
tratamiento:
• Glucosa en sangre
• Gases en sangre
• Electrolitos, urea, creatinina
• Leucocitos
Nos plantearemos:
• Monitorización cardiaca
• Cultivo sanguíneo, cultivo urinario
• Rayos-X de la caja torácica
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 11 de 55
CAD – resultados de laboratorio
Glucosa en
sangre
>14mmol/L (252mg/dL)
Cetonas
Orina: nivel moderado a alto
Sangre: >3mmol/L
Osmolalidad
Electrolitos
Alta: alto nivel de glucosa en sangre y de
urea/creatinina, deshidratación
Bajo/normal Na+ y ClBajo/normal/alto K+ (a menudo confunde)
Bajo HCO3 (normal 23-31)
Anión gap
Gases en
sangre
>10 leve
>12 de moderado a grave
pH <7,30, HCO3 <15 (leve)
pH <7,00, HCO3 <10 (grave)
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
CAD – tratamiento
Rehidratación
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 12 de 55
1. Corregir el estado de choque con solución
salina en bolus
2. El índice de rehidratación dependerá del
estatus clínico, la edad y la función renal
Solución salina normal (0,9%) para la
reanimación y la rehidratación iniciales
Solución de glucosa/salina cuando la glucosa
está en torno a los 14 mmol/L (252mg/dL)
Rehidratar constantemente durante 48 horas
3. Plantearse una sonda nasogástrica
Potasio
Esencial tras la reanimación y cuando se
confirma la salida de orina
Kitabchi et al 1976
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
CAD – tratamiento
Insulina
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 13 de 55
Infusión: 0,1 unidades/Kg./hora tras
la reanimación, solución salina
estable y glucemia en descenso
El ritmo debería aumentarse en un
10-20% si la glucosa no desciende 23 mmol/L (45-54mg/dL) durante la
primera hora
Monitorización
Glucemia, tensión arterial, salida de
orina y estatus neurológico cada hora
Gases en sangre y electrolitos cada 2
horas inicialmente
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
CAD – complicaciones
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 14 de 55
• Hipoglucemia +/- hipocalemia
• La acidosis no mejora –
posibilidad de deshidratación
continua o una infección
• Neumonía aspirativa
• Cefalea +/- nivel de consciencia
en descenso – posible edema
cerebral y tratamiento urgente
con Manitol
Joslin 2005
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 15 de 55
CAD – recuperación
• Rápida mejoría
• Continúe con insulina IV mientras haya
cetosis presente
• Ingesta oral cuando sea posible
• Insulina de acción rápida entre 30 y 60
minutos antes de interrumpir la insulina
IV
• Régimen habitual de insulina
• Plantearse bebida y comida con un alto
contenido en potasio
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 16 de 55
¿Qué es el SHH?
• Podría haber cetosis presente
• No siempre hay coma
• Principalmente en personas
mayores con o sin antecedentes
de diabetes tipo 2
• Siempre va asociado a una
deshidratación grave y un estado
hiperosmolar
• Se desarrolla en semanas
Kitabchi et al 2001
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
SHH – incidencia y características
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 17 de 55
• 0,5% de los ingresos
hospitalarios por diabetes
• Índice de mortalidad ~15%
• Puede producirse en la diabetes
tipo 1 y en jóvenes
Kitabchi et al 2001
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
SHH – características principales
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 18 de 55
• Marcada hiperglucemia
• Hiperosmolaridad
• Ausencia de cetosis grave
• Alteración de la consciencia
mental
Joslin 2005
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
SHH – causas o desencadenantes
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 19 de 55
Incidencia
Infección
Diabetes reciente
40-60%
33%
Enfermedad aguda
Medicinas, esteroides
10-15%
<10%
Omisión de la insulina
5-15%
Booth 2001
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 20 de 55
Signos y síntomas del SHH
• Inicialmente poliuria y
polidipsia
• Alteración del estado mental
• Deshidratación profunda
• Factores desencadenantes
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
SHH – resultados bioquímicos
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 21 de 55
Glucosa en
sangre
>33mmol/L (600mg/dl)
Cetonas
Orina: negativo – bajas
Sangre: <0,6 mmol/L
Osmolalidad
>320mOsm/Kg. - (alto nivel
de Na, glucemia, urea)
Electrolitos
Alto nivel de Na, glucemia,
creatinina, urea
Anion gap
<12
Gases en sangre
pH >7,30
HCO3 normal o elevado
Jones 2001
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 22 de 55
Tratamiento
Rehidratación
¡Atención!
Solución salina normal 1 l / hora
inicialmente
Plantearse solución salina normal ½
concentración
Potasio
Sólo si las funciones hipocalémica y renal
son adecuadas – administrar antes de la
insulina
Insulina
Podría ser necesaria en forma de infusión
lenta
0,1 unidades/Kg./hora que se aumentará
con cuidado si la glucemia es baja y va
cayendo
Monitorización
Glucemia, tensión arterial, función
neurológica cada hora hasta estabilizarse
electrolitos cada 2 horas
Monitorización cardiaca o de la PVC
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
SHH – complicaciones
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 23 de 55
Complicación
Prevención
Hipoglucemia
Prevenir añadiendo una infusión de
glucosa cuando la glucosa
<14mmol/L (250 mg/dL)
Hipocalemia
Reemplazo y monitorización precoz
del potasio
Sobrecarga de
fluidos
Estrecha monitorización clínica y de la
línea media según sea necesario
Vómitos/aspiración
Sonda nasogástrica y posible
vigilancia intensiva
Edema cerebral
Evitar las caídas abruptas de glucosa
en sangre (debería estar en
<4mmol/L (72mg/dL) por hora;
tratamiento agresivo con Manitol si
hay signos precoces de edema
cerebral
Meltzer 2004
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
CAD y SHH – la prevención es
fundamental
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 24 de 55
• Identificar y tratar las causas
subyacentes
• Se puede prevenir mediante:
– una mejor concienciación pública
– mejora del acceso a la atención
médica
– mejora de la educación para el
tratamiento de la hiperglucemia
durante una enfermedad
– comunicación urgente con el
proveedor sanitario
Diapositivas vigentes hasta 2008
Control diabético durante
una enfermedad
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Diabetes y enfermedades
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 26 de 55
• Las personas con un control
glucémico adecuado podrían no
correr un mayor riesgo de
infección
• Un mal control metabólico
aumenta el riesgo
- disminuye la inmunidad
- genera glucosuria persistente
y deshidratación
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Impacto de las enfermedades
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 27 de 55
• Enfermedad infecciosa:
– aumento de las hormonas del estrés
 gluconeogénesis + insensibilidad
a la insulina  hiperglucemia +
cetonas
• Náuseas, vómitos, diarrea
– mal vaciado gástrico + tránsito
intestinal rápido + mala absorción
de los alimentos  hipoglucemia
• Enfermedades leves
– poco o ningún efecto
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 28 de 55
Control erróneo de las enfermedades
• El control erróneo de enfermedades es
una causa frecuente del aumento de la
hiperglucemia y la cetoacidosis
• La omisión de insulina porque no se ha
comido o se ha vomitado
• Hidratación inadecuada durante una
hiperglucemia, poliuria o fiebre
• Ingesta insuficiente de glucosa durante
una gastroenteritis que causa
hipoglucemia
• Educación y instrucciones de control por
escrito inadecuadas
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Enfermedad e hiperglucemia
Control general
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 29 de 55
• Identificar y tratar la causa de la
enfermedad
• Tratar los síntomas, como la fiebre
con paracetamol
• Cantidad adecuada de fluido:
consumir con frecuencia bebidas sin
azúcar
• Aumentar la frecuencia de análisis de
glucosa en sangre
• Revisar si hay cetonas en orina
• Realizar análisis de cetonas en sangre
si es posible
Laffel et al 2005
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Control insulínico
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 30 de 55
• Nunca hay que interrumpir la insulina
(la fiebre y el estrés aumentan los
requisitos insulínicos)
• Continúe con insulina intermedia o de
acción prolongada
• La insulina de acción corta (soluble o de
acción rápida) debería ajustarse según
los valores de glucosa en sangre
• Las personas con diabetes tipo 2
podrían necesitar un tratamiento
transitorio con insulina en caso de
enfermedad grave
Hanas 2004
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 31 de 55
Algoritmos orientativos
Desayuno
Comida
Cena
Hora de
acostarse
Dosis habitual
(ejemplo)
10 de soluble
8 de
soluble
12 de
soluble
24 de NPH
Si la glucosa en sangre
está...
Unidades de insulina restadas (-) o añadidas (+) a la
dosis habitual
<4 (72)
- 5 unidades
- 4 unidades
-6
unidades
4,1-6,0 (73-108)
- 2 unidades
- 2 unidades
-2
unidades
6,1-10,0 (109-180)
Dosis habitual
Dosis
habitual
Dosis
habitual
10,1-12,0 (181-216)
+ 2 unidades
+ 2 unidades
+2
unidades
12,1-14,0 (217-252)
+ 4 unidades
+ 4 unidades
+4
unidades
14,1- 18,0 (253-324)
+ 8 unidades
+ 6 unidades
+ 10
unidades
>18,1 (325)
+ 10
unidades
+ 8 unidades
+ 12
unidades
continuar
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Dosis de insulina de corrección
• Glucosa en sangre
>15mmol/L (270 mg/dL),
cetonas presentes
• Insulina habitual
MÁS
• Insulina de acción corta o
rápida, 10-20% de la dosis
total diaria cada 2-4 horas
(insulina de acción corta) o
cada 1-2 horas (insulina de
acción rápida)
• Análisis de glucosa cada 1-2
horas
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 32 de 55
Ejemplo: glucosa en sangre
20 mmol (360 mg/dL)
Dosis normal de insulina
• de acción rápida=10 + 8
+ 12
• NPH = 22
• Total = 52 unidades/día
Administrar 20% ~10
unidades de acción rápida
Administrar dosis adicionales de insulina cada 1 a 4 horas
hasta que la glucosa en sangre <12mmol/L (216mg/dL) y
bajen las cetonas (en orina o sangre <1,0mmol/L)
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 33 de 55
Días de enfermedad y
tratamiento con bomba
• Insulina de acción rápida; no de acción
prolongada
• Si hay problemas con la bomba, no
administrar insulina tras 3 horas
• Se enferma muy rápidamente
• Necesita llevar encima o tener acceso
permanentemente a un nuevo equipo de
infusión y a una pluma de insulina
• Necesita poder analizarse las cetonas
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Tratamiento con bomba de
insulina
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 34 de 55
•  basal (25% al 100%)
• Conocer el efecto de una unidad de
insulina sobre la glucosa en sangre
• Dosis de corrección para las cetonas
hasta del doble de la corrección
habitual
• Analizar en 1 hora y cada 1–2 horas a
partir de ese momento
• Si no hay cambios, posibilidad de
problemas con el lugar de inyección
• Utilice una pluma
• Cambie la cánula de sitio Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Tolerancia alimentaria
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 35 de 55
Debe administrarse insulina pero podría
tener que reducirse
Ejemplo: glucosa en sangre 10-12mmol/L
(180-216mg/dL)
• Alrededor de 150 ml de fluido azucarado
cada hora para hidratar y evitar una
hipoglucemia
• Si hay fiebre, podría ser necesario añadir
150 ml de fluido hipocalórico cada hora
para rehidratar
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Tolerancia alimentaria
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 36 de 55
Si no puede tolerar la comida
Ejemplo: glucosa en sangre >15mmol/L
(270mg/dL)
(necesario añadir insulina tal y como se
describió anteriormente)
• Administrar entre 150 ml y 300 ml de
fluido hipocalórico cada hora para hidratar
y ayudar a que baje la glucosa en sangre
• Monitorizar la glucosa en sangre cada 1-2
horas
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
ACTIVIDAD
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 37 of 55
Enumere una lista de bebidas
fáciles de conseguir en su
comunidad que sean aptas para una
persona enferma con diabetes que
sienta náuseas y no pueda comer
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Cuándo buscar ayuda profesional
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 38 de 55
Recomiende que se llame al médico o al
enfermero si...
• No está seguro del diagnóstico
• Hay vómitos o diarrea persistentes (3
episodios o más en 6 horas)
• No se siente bien durante 2 días y no
mejora
• La glucosa en sangre se mantiene por
encima de los 15 mmol/L (270 mg/dL)
a pesar de añadir fluidos e insulina
• Persiste un nivel de cetonas de
moderado a alto, a pesar de añadir
fluidos e insulina
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Transferencia a un hospital
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 39 de 55
Transfiera al paciente a un hospital
si...
• Empeora el dolor abdominal
• Tiene dificultades respiratorias o
hiperventilación
• Coexisten enfermedades graves
• Empeora el aspecto de la
persona o parece exhausta
• Sus cuidadores están exhaustos
o no están seguros del
diagnóstico
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
ACTIVIDAD
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 40 of 55
Diabetes tipo 2
• Sr. M: 20 años, diabetes tipo 2
– dosis máxima de sulfonilureas y
metformina
– insulina de acción intermedia dos veces
al día
• Se presenta con diarrea durante las
últimas 12 horas, náuseas o falta de
apetito
• ¿Usted qué haría?
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Diabetes tipo 2
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 41 de 55
• La metformina puede agravar los
problemas intestinales
• A menudo es más fácil interrumpir la
medicación y seguir con la insulina
• Es más fácil controlar los niveles de
glucosa mediante insulina; podría
necesitar reducir la dosis
• Reintroduzca la medicación oral cuando
la ingesta de alimentos sea normal y
remitan los síntomas
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 42 de 55
Diabetes tipo 2
Metformina
• Interrúmpala 24 horas
antes de una operación
quirúrgica
• ¡Vuelva a tomarla!
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Desarrollar planes claros para
los días de enfermedad
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 43 de 55
• Entregue una guía por escrito y revise
los planes con todas las personas con
diabetes con regularidad
• Determine cuándo debería ponerse
en contacto o alertar al proveedor
sanitario
• Establezca objetivos de glucosa en
sangre para los días de enfermedad
Adapted from: Diab Care 2004; 27 Suppl 1
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Desarrollar planes claros para
los días de enfermedad
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 44 de 55
• Defina cómo utilizar la insulina
suplementaria de acción corta
• Explique cómo utilizar una dieta
de fluidos cuando no se puede
comer
• Explique qué equipo se necesita
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Consejos educativos
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 45 de 55
• Los días de enfermedad no tratados son
causa común de cetoacidosis diabética y
hospitalización
• En cada evaluación anual de las
complicaciones, pida a sus pacientes que
resuelvan una situación hipotética de
enfermedad
• Acceso a una línea telefónica las 24
horas
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Resumen: diabetes y
enfermedades
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 46 de 55
• Nunca interrumpa la insulina
• Haga más análisis de glucosa en
sangre
– un alto nivel de glucosa en
sangre significa más insulina
• En caso de pérdida de apetito, coma
alimentos fáciles de digerir y beba
fluidos sin azúcar
• En caso de vómitos, beba con
frecuencia pequeñas cantidades de
fluido carbohidratado
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 47 de 55
Resumen: diabetes y
enfermedades
• Pida ayuda en caso de:
– vómitos persistentes o graves
– sentirse exhausto o confuso
– respirar agitadamente
– que empeore el dolor
abdominal
– no estar seguro
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 48 de 55
Pregunta de repaso
1. ¿Cuál de las siguientes es la cetona
más importante en caso de CAD?
a. Acetona
b. Acetoacetato
c. Betahidroxibutirato
d. Ninguna de las anteriores
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Pregunta de repaso
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 49 de 55
2. ¿Qué rasgo es más indicativo del SHH
que de la CAD?
a. Hiperglucemia extrema
b. Deficiencia de insulina extrema
c. Gran anión gap
d. Aliento de acetona
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Pregunta de repaso
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 50 de 55
3. ¿Cuál de las siguientes estrategias
debería ser siempre parte del plan de
tratamiento de una persona con CAD?
a. Terapia de insulina y reemplazo de
magnesio
b. Posible terapia de insulina y
rehidratación
c. Terapia de insulina y rehidratación
d. Posible terapia de insulina y
reemplazo del bicarbonato sódico
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Pregunta de repaso
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 51 de 55
4. ¿Cuál de las siguientes estrategias
debería siempre formar parte del plan
de tratamiento de una persona con
SHH?
a. Terapia de insulina y reemplazo de
magnesio
b. Terapia de insulina y rehidratación
c. Posible terapia de insulina y
reemplazo de bicarbonato sódico
d. Posible terapia de insulina y
rehidratación
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Pregunta de repaso
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 52 de 55
5. ¿Qué electrolito, cuya monitorización es
fundamental durante la CAD para
corregir la acidosis metabólica, puede
producir arritmias cardíacas y debilidad
muscular?
a. Sodio
b. Potasio
c. Acetoacetato
d. Betahidroxibutirato
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Respuestas
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 53 de 55
1. c
2. a
3. c
4. d
5. b
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Bibliografía – CAD y SHH
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 54 de 55
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Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
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Módulo III-6 del currículo
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Diapositivas vigentes hasta 2008