Transcript Apresentação TISS - Oazez Software e Tecnologia
TISS PADRÃO DE TROCA DE INFORMAÇÕES NA SAÚDE SUPLEMENTAR
Padrão TISS - Versão 3.02.00
Fonte: www.ans.gov.br
1
Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar
O Padrão TISS compreende as trocas dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde, com a finalidade de: (RN 305) • padronizar as ações administrativas de verificação, solicitação, autorização, cobrança, demonstrativos de pagamento e recursos de glosas; • subsidiar as ações da ANS de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde; e • compor o registro eletrônico dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde. 2 Padrão TISS - Versão 3.00.00
Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Agentes de troca dos dados ANS PRESTADOR OPERADORA CONTRATANTE INDIVIDUAL CONTRATANTE POR ADESÃO BENEFICIÁRIO
Padrão TISS - Versão 3.00.00
CONTRATANTE EMPRESARIAL
3
Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar
CLINÍCA JAPONES ALEMÃO TISS INGLES OPERADORA RUSSO ESPANHOL
INTEROPERABILIDADE:
Habilidade de dois ou mais sistemas de informação trocarem informação e fazerem uso mútuo da informação trocada.
Padrão TISS - Versão 3.00.00
4
COPISS Finalidade
• O COPISS - Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar tem a finalidade de promover o desenvolvimento e o aprimoramento do Padrão TISS.
Atribuições
• estabelecer prioridades, analisar solicitações, revisar o estabelecido, divulgar, supervisionar a adoção e propor o aprimoramento do Padrão TISS; • promover, fomentar e recomendar estudos; • analisar os sistemas de informação da ANS e do Ministério da Saúde, visando a interoperabilidade com o Padrão TISS.
Padrão TISS - Versão 3.00.00
5
COPISS Setores representados na composição atual (7)
ANS MS Beneficiários Operadoras Prestadores Ensino e Pesquisa
COPISS
Convidados Padrão TISS - Versão 3.00.00
6
Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Componentes do Padrão TISS I ORGANIZACIONAL (regras operacionais) II CONTEÚDO E ESTRUTURA (arquitetura dos dados III REAPRESENTAÇÃO DE CONCEITOS EM SAÚDE (terminologias) IV SEGURANÇA E PRIVACIDADE (requisitos de proteção dos dados) V COMUNICAÇÃO (meios e métodos )
7 Padrão TISS - Versão 3.00.00
Padrão TISS
Componente Organizacional
Padrão TISS - Versão 3.00.00
8
Componente Organizacional Destaque para os processos de implementação obrigatória
• • • • • • • • • • • Verificação de elegibilidade Autorização de procedimentos
Cobrança de serviços de saúde Lote de Anexos(quimio, radio e opme)
Comunicação de internação/alta Cancelamento de guias
Recurso de glosa Demonstrativos de retorno
Comprovante presencial
Informações para a ANS Informações para os beneficiários
Padrão TISS - Versão 3.00.00
9
Componente Organizacional Outras regras Comprovação de recebimento das mensagens
• • • A comprovação de recebimento das mensagens abaixo é realizada pelo número de protocolo gerado pela operadora, seguido da relação dos números de guias enviadas pelo prestador e do respectivo número de guia gerado pela operadora quando for o caso.
Mensagem de lote guias (cobranças) Mensagem de lote anexos (anexo de odonto, solic. quimio,radio e opme) Mensagem de recurso de glosas
Outras regras operacionais
• • • A mensagem LoteGuias deve ter, no máximo, 100 guias de um tipo em cada lote.
A mensagem LoteAnexo deve ter, no máximo, 100 guias de um tipo em cada lote.
A mensagem RecursoGlosa deve ter, no máximo, 100 guias de um tipo em cada lote.
Padrão TISS - Versão 3.00.00
10
Padrão TISS
Componente de Conteúdo e Estrutura
Padrão TISS - Versão 3.00.00
11
Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Componente: Conteúdo e estrutura
Estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens e no plano de contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde.
12 Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente de Conteúdo e Estrutura Plano de Contingência Conjunto de regras e formulários estabelecidos para dar continuidade ao processo e trabalho na interrupção temporária das trocas eletrônicas.
Os formulários utilizados por ocasião da interrupção da troca eletrônica de informações devem ser fornecidos pelas operadoras de planos privados de saúde.
Padrão TISS - Versão 3.00.00
13
Componente de Representação de Conceitos em Saúde TUSS Nº 18 19 20
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Descrição Diárias, taxas e gases medicinais Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) Medicamentos
Procedimentos e eventos em saúde Caráter do atendimento Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) Código da despesa Conselho profissional Débitos e créditos Dentes Diagnóstico por imagem Escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de Zubrod) Estadiamento do tumor Faces do dente Finalidade do tratamento Forma de pagamento Grau de participação Padrão TISS - Versão 3.00.00
14
Componente de Conteúdo e Estrutura Plano de Contingência - Formulários padronizados
• • • • • • • Cobrança de consulta SP/SADT ( solicitação e cobrança) Cobrança de Honorário Individual Cobrança de outras despesas Anexo de solicitação de quimioterapia Anexo de solicitação de radioterapia Anexo de solicitação de OPME • • • • • • • Solicitação de internação Solicitação de prorrogação de internação Demonstrativo de análise de contas Demonstrativo de pagamento Recurso de glosa Tratamento odontológico (solicitação e cobrança) Anexo de situação inicial – odontologia 15 Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente de Conteúdo e Estrutura Mensagens sem formulários padronizados
• • • • • • • • • Recebimento de lote de cobrança Recebimento de lote de anexos Solicitação de demonstrativo de retorno Solicitação de status de protocolo Situação do protocolo Solicitação do status do pedido de autorização Situação do pedido de autorização Verificação de elegibilidade de beneficiário Resposta de elegibilidade de beneficiário Padrão TISS - Versão 3.00.00
16
Componente de Conteúdo e Estrutura Resumo PRESTADOR
OPERADORA
Lote de Guias Recebimento de Lote Lote de Anexo Recebimento de Anexo Recurso Glosa Recebimento de Recurso de Glosa Solicitação Demonstrativo de Retorno Demonstrativo de Retorno Solicitação Status Protocolo Situação do Protocolo Solicitação Procedimentos Autorização de Serviços Solicita Status Autorização Situação Autorização Verifica Elegibilidade Resposta Elegibilidade Cancela Guia Recibo Cancela Guia Comunicação Internação Recibo Comunicação Solicitação Status Recurso Glosa Resposta Recurso de Glosa Padrão TISS - Versão 3.00.00
17
Componente de Segurança e Privacidade Certificado Digital x Assinatura Digital CERTIFICADO DIGITAL
Um certificado digital é um arquivo de computador que contém um conjunto de informações referentes a entidade para o qual o certificado foi emitido (seja uma empresa, pessoa física ou computador) mais a chave pública referente a chave privada que se acredita ser de posse unicamente da entidade especificada no certificado.
ASSINATURA DIGITAL
Assinatura digital confere validade Garante a veracidade e o jurídica a um documento digital não repudio do documento
DOCUMENTO + CERTIFICADO DIGITAL = ASSINATURA DIGITAL
Padrão TISS - Versão 3.00.00
18
Componente de Segurança e Privacidade Certificado Digital x Assinatura Digital COMO OBTER
1) Solicitar via web a uma Autoridade Certificadora (AC), a emissão do certificado Ex: CEF, CORREIOS, SERPRO, CERTISIGN, SERASA, ...
2) Comparecer fisicamente na Autoridade de Registro (AR) 3) Receber o dispositivo fisico ou instrucoes para download
OBSERVACÕES
. O certificado das e-NF não serve pois é de escopo especifico . Pode ser usado o e-CPF ou e-CNPJ . CRM distribui gratuitamente a carteira de identificacao do médico na forma de um smartcard , se desejar o médico pode procurar uma Autoridade de Registro e inserir o certificado digital na própria carteira. É equivalente a um e-CPF A3 (Cartilha_SBIS_CFM_Prontuario_Eletronico_fev_2012.pdf)
Assinatura digital NÃO É assinatura digitalizada, e NÃO É biometria!
Padrão TISS - Versão 3.00.00
19
GUIAS LIGAÇÃO DE GUIAS PREENCHIMENTO
Padrão TISS - Versão 3.00.00
20
GUIA DE CONSULTA
Padrão TISS - Versão 3.00.00
21
GUIA DE CONSULTA
• Uso: Utilizada na cobrança de consultas.
• Vinculação: Não tem vinculação com outras guias.
Padrão TISS - Versão 3.00.00
22
Componente Organizacional Vinculação de guias Guia de consulta CONSULTA Sem vinculação
Padrão TISS - Versão 3.00.00
23
Componente Organizacional Vinculação de guias Guia de consulta
Número da guia no prestador Obrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade.
Número da guia atribuído pela operadora Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador.
24 Padrão TISS - Versão 3.00.00
GUIA DE SP/SADT
Padrão TISS - Versão 3.00.00
25
GUIA DE SP/SADT
• • • Uso: Utilizada para solicitação de autorização e cobrança de consultas com procedimento e/ou despesas.
Utilizada para a cobrança dos serviços profissionais, exames e procedimentos realizados em paciente não internado ou em pacientes internados se realizado por serviço terceirizado.
Caso seja necessário cobrar em separado os honorários de médicos ou outros profissionais (anestesistas, auxiliares etc) decorrentes dos procedimentos discriminados na guia de SP/SADT, deve ser usado o quadro que identifica os profissionais informando o Grau de Participação de cada profissional no atendimento.
26 Padrão TISS - Versão 3.00.00
GUIA DE SP/SADT
• • Vinculação: O campo
internado
, “3-Número da Guia Principal”, quando realizada
em paciente
só deve ser utilizado para se referenciar a uma guia de Solicitação de Internação ou,
em regime ambulatorial
SP/SADT que tenha dado origem ao atendimento.
, à outra guia de A cobrança das despesas ocorridas durante o procedimento deverá ser feita pelo anexo de outras despesas. Neste caso, no anexo de outras despesas, deve-se informar o numero da guia de SP/SADT no campo “2 Número da Guia Referenciada”.
27 Padrão TISS - Versão 3.00.00
GUIA DE SP/SADT
• • Vinculação (continuação): As despesas com materiais, medicamentos, aluguéis, gases medicinais, taxas diversas e OPME, decorrentes dos atendimentos informados na guia de SP/SADT, deverão ser detalhadas no anexo de Outras Despesas, cujo campo “2-Número da Guia Referenciada” conterá o número da guia de SP/SADT onde foi feita a cobrança.
As solicitações de OPME, Quimioterapia e Radioterapia, decorrentes dos atendimentos informados na guia de SP/SADT deverão ser feitos através de seus respectivos anexos, cujo campo “3-Número da Guia Referenciada” conterá o número da guia de SP/SADT onde foi feita a solicitação.
28 Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente Organizacional Vinculação de guias Guia de SP/SADT OUTRAS DESPESAS (sem nº próprio)
Número da guia referenciada Materiais, medicamentos, aluguéis e taxas.
SP/SADT
Número da guia principal Número da guia referenciada
SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÂO OU SP/SADT SOLICITAÇÃO DE QUIMIO, RADIO E OPME
29 Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente Organizacional Vinculação de guias Guia de SP/SADT
Número da guia no prestador Obrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade.
Número da guia principal Condicionado. Deve ser preenchido com o número da guia principal no prestador quando se tratar de solicitação de SADT em paciente internado ou na cobrança de honorário médico em separado para procedimentos ambulatoriais.
Número da guia atribuído pela operadora Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador.
30 Padrão TISS - Versão 3.00.00
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO
Padrão TISS - Versão 3.00.00
31
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO
• Uso: Utilizada para solicitação de autorização de internação em regime hospitalar e hospital-dia.
• • Vinculação: É a guia que deve ser referenciada pela guia de Resumo de Internação.
É a guia que pode ser referenciada pela guia de honorários, SP/SADT, anexo de solicitação de OPME, anexo de solicitação de quimioterapia e anexo de solicitação de radioterapia.
32 Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente Organizacional Vinculação de guias Guia de Solicitação de Internação HONORÁRIO INDIVIDUAL SP/SADT SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÂO PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO OU COMPLEMENTAÇÃO
Padrão TISS - Versão 3.00.00
RESUMO DE INTERNAÇÂO SOLICITAÇÃO DE QUIMIO, RADIO E OPME
33
GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
Padrão TISS - Versão 3.00.00
34
GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
• • Uso: Utilizada para a dia ou domiciliar.
cobrança de internação em regime hospitalar, hospital A cobrança de honorários dos procedimentos e exames deverá ser realizada por meio da guia de Resumo de Internação quando efetuados diretamente pelo hospital.
35 Padrão TISS - Versão 3.00.00
GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
• • • Vinculação: O campo “3-Número da Guia de Solicitação de Internação” conterá o número da guia de Solicitação de Internação que originou a cobrança.
As despesas com materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas e OPME, decorrentes dos atendimentos deverão ser detalhadas no Anexo de Outras Despesas, cujo campo “2-Número da Guia Referenciada” conterá o número da guia de Resumo de Internação.
Caso seja necessário cobrar em separado os honorários de médicos ou de outros profissionais, deve ser usada uma guia de honorários. Para vinculá la à guia que a originou será necessário que campo “2- Número da Guia Referenciada” contenha o número da guia de Solicitação de Internação.
36 Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente Organizacional Vinculação de guias Guia de Resumo de Internação OUTRAS DESPESAS (sem nº próprio)
Número da guia referenciada Materiais, medicamentos, aluguéis e taxas.
RESUMO DE INTERNAÇÃO SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO
37 Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente Organizacional Vinculação de guias Guia de Resumo de Internação
Número da guia no prestador Obrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade.
Número da guia de solicitação de internação Número da guia atribuído pela operadora Obrigatório. Número da guia de solicitação de Internação Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador.
38 Padrão TISS - Versão 3.00.00
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO
Padrão TISS - Versão 3.00.00
39
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO
• Uso: Deve ser utilizada para novos procedimentos.
solicitação de prorrogação de internação e de • Vinculação: No campo informado o “3-Número da Guia de Solicitação de Internação” deve ser número da guia inicial de solicitação da internação mesmo que já tenha sido efetuada alguma cobrança utilizando a guia de Resumo de Internação.
40 Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente Organizacional Vinculação de guias Guia de Prorrogação de Internação SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÂO PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO OU COMPLEMENTAÇÃO
Padrão TISS - Versão 3.00.00
41
GUIA DE HONORÁRIOS
Padrão TISS - Versão 3.00.00
42
GUIA DE HONORÁRIOS
• Uso: Utilizada para a cobrança de honorários diretamente pelo profissional.
• Vinculação: A guia de Internação.
honorários só pode ser vinculada à guia de Solicitação de 43 Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente Organizacional Vinculação de guias Guia de Honorários HONORÁRIO INDIVIDUAL
Padrão TISS - Versão 3.00.00
SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÂO
44
Componente Organizacional Vinculação de guias Guia de Honorários
Número da guia no prestador Número da guia de solicitação de internação Obrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade.
Obrigatório. Número que identifica a guia principal de solicitação de internação atribuído pelo prestador Número da guia atribuído pela operadora Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador.
45 Padrão TISS - Versão 3.00.00
GUIA DE ANEXO DE OUTRAS DESPESAS
Padrão TISS - Versão 3.00.00
46
GUIA DE ANEXO DE OUTRAS DESPESAS
• Uso: Utilizada para a cobrança de despesas com gases medicinais, medicamentos, materiais, OPME, taxas, aluguéis e diárias, decorrentes dos atendimentos realizados na guia de SP/SADT e na guia de Resumo de Internação.
• • Vinculação: No campo número da guia de SP/SADT ou de Resumo de Internação vinculada a esta guia.
“2-Número da Guia Referenciada” deve ser informado o Este anexo não tem número próprio de guia, ou seja, sempre está vinculada a uma guia referenciada.
47 Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente Organizacional Vinculação de guias Guia de Outras Despesas RESUMO DE INTERNAÇÃO
Número da guia referenciada
OUTRAS DESPESAS (sem nº próprio)
Número da guia referenciada Materiais, medicamentos, aluguéis e taxas.
SP/SADT
48 Padrão TISS - Versão 3.00.00
GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE OPME
Padrão TISS - Versão 3.00.00
49
GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE OPME
• Uso: Utilizada na solicitação de autorização para utilização de órteses, próteses e materiais especiais.
• Vinculação: No campo “3-Número da Guia Referenciada” deve ser informado o número da guia de solicitação da internação ou da guia de SP/SADT a qual o anexo está vinculado.
50 Padrão TISS - Versão 3.00.00
GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA
Padrão TISS - Versão 3.00.00
51
GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA
• Uso: Utilizada na solicitação de autorização para utilização de tratamento quimioterápico.
• Vinculação: No campo “3-Número da Guia Referenciada” deve ser informado o número da guia de solicitação da internação ou da guia de SP/SADT a qual o anexo está vinculado.
52 Padrão TISS - Versão 3.00.00
GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA
Padrão TISS - Versão 3.00.00
53
GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA
• Uso: Utilizada na radioterapia.
solicitação de autorização para utilização de tratamento de • Vinculação: No campo “3-Número da Guia Referenciada” deve ser informado o número da guia de solicitação da internação ou da guia de SP/SADT a qual o anexo está vinculado.
54 Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente Organizacional Vinculação de guias Anexo de Solicitação de Quimio, Radio e OPME SP/SADT
Número da guia referenciada
SOLICITAÇÃO DE QUIMIO, RADIO E OPME
Número da guia referenciada
SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÂO
Padrão TISS - Versão 3.00.00
55
GUIA DE COMPROVANTE PRESENCIAL
Padrão TISS - Versão 3.00.00
56
GUIA DE COMPROVANTE PRESENCIAL
• Uso: Utilizada para comprovação da presença do beneficiário no prestador em referida data através de sua assinatura.
• Vinculação: No campo “14 – Número da guia principal” deve ser informado o número da guia principal onde será cobrado o atendimento ao beneficiário.
57 Padrão TISS - Versão 3.00.00
GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
Padrão TISS - Versão 3.00.00
58
GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
• Uso: Utilizada para a cobrança, solicitação de autorização de tratamento odontológico e pode ser utilizada para comprovação de presença do beneficiário.
• Vinculação: No campo “3-Número da Guia Principal” deve ser informado o número de outra guia de tratamento odontológico quando a cobrança ou solicitação de autorização for continuidade de uma guia já enviada para cobrança.
59 Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente Organizacional Vinculação de guias Guia de Tratamento Odontológico TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
Número da guia principal
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
Número da guia principal Autorização e cobrança de serviços.
ANEXO SITUAÇÃO INICIAL
Padrão TISS - Versão 3.00.00
60
Componente Organizacional Vinculação de guias Guia de Tratamento Odontológico
Número da guia no prestador Obrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade.
Número da guia principal Número da guia atribuído pela operadora Condicionado. Deve ser preenchido quando se referenciar a outra guia de tratamento odontológico. Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador.
61 Padrão TISS - Versão 3.00.00
GUIA – ANEXO DE Tratamento Odontológico – Situação Inicial
Padrão TISS - Versão 3.00.00
62
GUIA – ANEXO DE Tratamento Odontológico – Situação Inicial
• Uso: Utilizada para informar a do tratamento situação inicial do paciente antes da realização odontológico.
• Vinculação: No campo “3-Número da Guia Principal de Tratamento Odontológico” deve ser informado o número da guia de tratamento odontológico a qual o anexo está vinculado.
63 Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente Organizacional Vinculação de guias Guia de Tratamento Odontológico TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
Número da guia principal Autorização e cobrança de serviços.
ANEXO SITUAÇÃO INICIAL
Padrão TISS - Versão 3.00.00
64
Obrigado!
OAZEZ SOFTWARE E TECNOLOGIA LTDA.
Av General Valle, 182 Cuiabá-MT Fone: 65-3624-2271
www.oazez.com.br
Padrão TISS - Versão 3.00.00
65