Slide 1


Slide 2

Sağlık hizmeti sunum süreçlerinde ki
basit hataların hasta ve çalışanlara zarar
verecek
şekilde
ortaya
çıkmasını
engelleyecek
faaliyetleri
planlamak,
uygulamaya koymak, meydana gelebilecek
olası hataların hasta ve çalışanlara
ulaşmadan
önce
belirlenmesini,
raporlanmasını
ve
düzeltilmesini
sağlayacak önlemler almaktır.


Slide 3







HASTA GÜVENLİĞİ
UYGULAMALARI
ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ
UYGULAMALARI
HASTA VE ÇALIŞAN
GÜVENLİĞİ ORTAK
UYGULAMALARI


Slide 4

1. Hasta ve çalışan
güvenliği için güvenli hizmet
sunumu ve güvenli bir ortam
sağlanması,
2. Hizmet sunumunda
kalitenin arttırılması,

3. Hasta ve çalışanlar için
muhtemel risklerin
belirlenmesi,
4. Bu risklerin giderilmesi
için uygun yöntem ve
tekniklerin belirlenmesi,
5. Hizmet içi eğitimler ile
güvenli hizmet sunumu
ve güvenli çalışma
ortamının
sürdürülebilirliğinin
sağlanması.


Slide 5

2.ve 3.
basamak sağlık
kurumları

Kamu

Özel

Üniversite


Slide 6

1. Hasta kimlik bilgilerinin tanımlanması ve doğrulanması
2. Hastaya uygulanacak girişimsel işlemler için hastanın rızasının
alınması
3. Sağlık hizmeti sunumunda iletişim güvenliğinin sağlanması,
4. İlaç güvenliğinin sağlanması,
5. Kan ve kan ürünlerinin transfüzyon güvenliğinin sağlanması,
6. Cerrahi güvenliğin sağlanması,
7. Hasta düşmelerinin önlenmesi,
8. Radyasyon güvenliğinin sağlanması,
9. Engelli hastalara yönelik düzenlemelerin yapılması,


Slide 7


Slide 8

Hasta yatışlarında dört ayrı renkte kimlik
tanımlama bilekliği kullanılır. Renkli bileklik
uygulamasında;





Yatışı yapılan her hastada için BEYAZ renkli,
Alerjik hastalar için KIRMIZI renkli,
Doğum sonrasında erkek bebeklere MAVİ renkli,
Doğum sonrasında kız bebeklere PEMBE renkli kimlik
tanımlama bilekliği kullanılır.
Bu bileklikler kimlik tanımlayıcı barkotlu olmalı,
protokol numarası, hasta adı-soyadı, doğum tarihi
(gün/ay/yıl) bilgileri yer almalıdır.


Slide 9


Slide 10

Hasta ile ilgili her türlü bilginin, bir
sağlık
çalışanından
diğer
sağlık
çalışanına iletilmesi esnasında iletilen
tüm bilgiler doğrulanmalıdır.


Slide 11

İlaç Güvenliği Nedir?
İlaç güvenliği bir beşeri tıbbi müstahzarın
üretiminden uygulama sonrası gözlem aralığına
kadar tüm süreçleri içeren, ilacın hastaya ve
çalışanlara zarar vermesini önlemek amacıyla
yapılan önleyici faaliyetler ile ilaç kullanımından
dolayı meydana gelmiş olaylarla ilgili yapılan
düzeltici faaliyetlerin tamamını ifade etmektedir.


Slide 12




İlaç Hataları Sınıflandırma Sistemi(İHSSTR)” geliştirildi.
İlaçların hem hasta hem de sağlık personeli için
oldukça riskli maddeler olduğu gerçeğinden hareketle,
ilaçların güvenli kullanımı konusu çeşitli ülkeler ve
kurumlarca güvenlik raporlama ve kalite sistemleri
çerçevesinde takip altına alınmıştır. Bu sebeple
ülkemizde de ilaç hata raporlamalarının standart hale
getirilmesi, ortak bir vizyon oluşturulması ve rapor
analizlerinin daha sistematik bir düzende
gerçekleştirilmesi amacıyla oluşturulmuş “İlaç
Hataları Sınıflandırma Sistemi(İHSSTR)”, SKS ve İlaç
Güvenliği Rehberi’nin 2.versiyonu kapsamında 24
Nisan 2013 tarihinde kullanıma sunulmuştur.


Slide 13


Slide 14


Slide 15

Dünya Sağlık Örgütünün 2008 yılında başlatmış
olduğu ‘Güvenli Cerrahi Hayat Kurtarır’ projesi
kapsamında, Bakanlığımız, Hizmet Kalite Standartlarında
güvenli cerrahi uygulamalarına yer vererek bu projeyi
ülkemizde de hayata geçirmiştir.
Süreç içerisinde yapılan araştırmalar ve sahadan
gelen geri bildirimler ile güvenli cerrahi uygulamalarının
esasını oluşturan cerrahi güvenlik kontrol listesi, Güvenli
Cerrahi Kontrol ListesiTR adıyla sağlık çalışanlarının
kullanımına sunulmuştur.
Bu çalışma ile cerrahi uygulamalarda hasta
güvenliğinin sağlanması hedeflenmiştir. HKS’nin güvenli
cerrahi standartlarının uygulanması ameliyat olan her
hastada kontrol listesinin kullanılmasını ve böylelikle
cerrahide tıbbi hataların engellenmesini sağlamış olacaktır.
Ayrıca güvenli cerrahi uygulamaları cerrahi ekiplerin
başarısını artıracak, bununla birlikte hasta memnuniyetinin
sağlanmasına da katkıda bulunacaktır.


Slide 16


Slide 17


Slide 18

Aşağıda belirtilen beş durumda düşme riski
değerlendirmesi yapılmalıdır;
 Yatan hastaların bölüme ilk kabulünde (İlk
Değerlendirme),
 Post- Operatif dönemde,
 Bölüm değişikliğinde,
 Hasta düşmesi durumunda,
 Risk faktörleri kapsamındaki durum
değişikliklerinde,


Slide 19

İtaki Düşme Riski Ölçeği


Slide 20

Harizmi Düşme Riski Ölçeği


Slide 21

Yüksek riskli hastaları ayırt etmek ve gerekli
önlemleri almak için düşme riski yüksek hastalarda “Dört
Yapraklı Yonca” figürünün kullanılması öngörülmüştür.


Slide 22

Radyasyon
güvenliğinin
sağlanması
24.03.2000
tarih ve 23999 sayılı Radyasyon
Güvenliği Yönetmeliği ile düzenlenmiş olup,
yönetmeliğin amacı; iyonlaştırıcı radyasyon
ışınlamalarına karşı kişilerin ve çevrenin
radyasyon güvenliğini sağlamaktır.


Slide 23


Slide 24

Engelli hastalara yönelik en geniş kapsamlı
düzenleme 04.07.2012 tarih ve 6353 sayılı Kanun
başlatılmıştır.


Slide 25

1.
2.

3.

4.

5.

Çalışan güvenliği programının hazırlanması,
Çalışanlara yönelik sağlık taramalarının
yapılması,
Engelli çalışanlara yönelik düzenlemelerin
yapılması,
Çalışanların kişisel koruyucu önlemleri
almasının sağlanması,
Çalışanlara yönelik fiziksel ve sözlü saldırıların
önlenmesine yönelik düzenleme yapılması,


Slide 26

1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

Enfeksiyon güvenliği
Laboratuvar güvenliği
Renkli kod uygulamaları
Güvenlik raporlama sistemi
Hasta ve çalışan güvenliği eğitimleri
Hasta ve çalışan güvenliği komitelerinin kurulması
Radyasyon güvenliği ile ilgili olarak; tanı ve tedavi
amaçlı radyoaktif madde kullanılan alanlarda koruyucu
önlemlerin alınması,


Slide 27

Çalışan
kişinin
ve
çalışma
materyalinin korunması için; çalışma sırasında
belirli laboratuar kurallarının, yöntemlerin,
altyapı ve cihazların kullanılmasıdır.


Slide 28

Ülkemizde Hizmet Kalite Standartları kapsamında 2008
yılında mavi kod, 2009 yılında pembe kod, 2011 yılı Temmuz
ayında ise beyaz kodun da hayata geçmesi ile 3 farklı renkli kod
uygulaması başlatılmıştır.


Slide 29

Mavi kod (2222) ; tüm dünyada aynı acil durum için aynı
rengin kullanıldığı tek renkli koddur. Acil tıbbi müdahaleye
ihtiyaç duyan hastalar, hasta yakınları ve tüm hastane personeline
en kısa sürede müdahale edilmesini sağlayan acil durum yönetim
aracıdır. Genellikle oluşturulan bir çağrı sistemi aracılığıyla sağlık
çalışanı tarafından verilen kod, belirlenmiş sorumlu personelin,
çoğunlukla kardiyak arrest durumundaki hastaya müdahalesini
mümkün kılmaktadır.


Slide 30

Pembe kod (3333); hastanede servislerde tedavi için
bulunan bebek veya çocuk hastayı kaçırma girişiminin veya
kaçırma durumunun tespit edilmesi halinde uygulanan acil
durum yönetim aracıdır. Hastane kendi özgün koşulları
çerçevesinde çocuk kaçırılma durumları için bir uyarı
sistemi kurmaktadır.


Slide 31

Beyaz kod (1111) ise hastanelerde çalışanlara yönelik
şiddeti önlemeyi amaçlayan acil durum yönetim aracıdır. Bu
kodla ilgili sağlık çalışanlarına eğitimler verilmekte, beyaz
kod uygulamasına yönelik olarak her dönem tatbikat
gerçekleştirilmektedir. Olaya maruz kalan çalışanlara ise
gerekli destek sağlanmaktadır. Ardından, gerçekleşen olaylara
ilişkin kayıtlar kalite yönetim birimlerine teslim edilmekte ve
gerekli düzeltici önleyici faaliyetler yapılmaktadır.


Slide 32

Bu sistem hastaya zarar veren ve/veya zarar
oluşmadan önce fark edilen olayların benzerlerinin
oluşmasını engellemeyi ve bildirim yapılan
olaylardan bir eğitim materyali oluşturulmasını
öngörmektedir.
Bunun
yanı
sıra,
sağlık
kurumlarında raporlama kültürü oluşturmayı, bu
olaylardan ders çıkarılmasını sağlamayı, öğrenme
süreci ve çözüm yolları geliştirmeyi ve çözümlerin
uygulanmasını teşvik etmeyi amaçlamaktadır.


Slide 33

Kurumların en üst yöneticisi sorumludur.


Slide 34


Slide 35


Slide 36