Transcript Infekce po porodu
Slide 1
Infekce ran, hnisavé a anaerobní infekce
Infekce při
porodu a po
porodu
Mikrobiologie a imunologie – BSKM021p + c
Týden 12
Ondřej Zahradníček
Slide 2
Obsah této prezentace
Infekce v těhotenství a při porodu
Infekce pohybového systému
Infekce ran: úvod a typy ran
Infekce ran: diagnostika a léčba
Anaerobní infekce
Slide 3
Infekce
v těhotenství
a při porodu
Slide 4
Infekce související
s těhotenstvím a porodem
Infekce plodu: infekce kongenitální (vrozené,
intrauterinní)
Infekce plodu těsně před porodem: prenatální.
Plod může být ohrožen i infekcí matky, která na plod
přímo nepřestoupila, mění se však fyziologický stav
matky
Infekce při porodu: perinatální
Infekce po porodu: infekce dítěte (postnatální),
infekce matky (puerperální) stále ještě specifické
Všechny jsou podrobněji popsány v prezentacích 5A
až 8A, které jsou vám k dispozici
Slide 5
http://www.kcom.edu/faculty/chamberlain/website/lectures/lecture/congen.htm
Slide 6
Infekce v těhotenství
(kongenitální infekce)
Mnohé infekce získané v těhotenství mohou
postihovat plod. V první třetině těhotenství jde
především o stav „buď anebo“ (infekce často
vedou k potratu), u pozdějších infekcí mohou
infekce vést k různým deformitám
Některé nemoci mají svoje specifické
kongenitální formy, (kongenitální syfilis)
Někdy se infekce u matky neprojeví, ale plod je
postižen: často u toxoplasmózy, listeriózy a
dalších
Slide 7
Typické kongenitální infekce
Původně zkratka TORCH, dnes STORCH
S = syfilis
T = toxoplasmosa
O = ostatní
R = rubeola čili zarděnky
C = cytomegalovirus
H = různá virová onemocnění začínající na
písmeno H, jako jsou hepatitidy,
herpesvirová onemocnění, HIV aj.
Je ale třeba si uvědomit, že v těhotenství se
může vyskytnout i jakákoli jiná nákaza.
brebarbora.sblog.cz
Slide 8
Infekce získané při porodu
(perinatální, neonatální infekce)
Dělí se na prenatální (nakažení plodu před
porodem, odtéká zakalená plodová voda),
perinatální infekce v užším slova smyslu
(během porodu) a postnatání po porodu
Někdy se také mluví o neonatálních infekcích
časných a pozdních (pozdní jsou většinou
postnatální, ale mohou to být i perinatální, které
se projeví později. Výhodou této terminologie
je, že nemusíme vědět, kdy k nákaze došlo
(což často opravdu nevíme)
Slide 9
Infekce získané během porodu
Při porodu je pochva porodním kanálem
Bakterie, které u ženy byly bezpříznakové,
mohou být příčinou závažné infekce
Typický je v tomto směru Streptococcus
agalactiae, který se vyskytuje u značného
procenta jinak zdravých žen, může ale jít také o
enterobakterie a různé další bakterie
Kvůli Streptococcus agalactiae se provádí
screening v těhotenství; případné pozitivní
nálezy se nepřeléčují, ale zajišťuje se porod
Slide 10
Neonatální sepse způsobená
Streptococcus agalactiae na
rentgenovém snímku
http://www.jyi.org/articleimages/463/
originals/img0.jpg
Slide 11
Zvláštnosti infekce u novorozence
Novorozenec je velice zranitelný. Jeho
imunitní systém se ještě vyvíjí. To se týká
obzvlášť nedonošených novorozenců
Infekce se často generalizují na celý
organismus, protože organismus novorozence
tomu nedokáže zabránit
Alespoň částečnou ochranu novorozenci
poskytují mateřské IgG protilátky; IgM třída
neprochází placentou (nález IgM znamená, že
jde o vlastní protilátky novorozence)
V ochraně proti infekci se uplatňuje také kojení
mateřským mlékem
Slide 12
Zdroj infekce
Matka – hlavně u časných infekcí
Nemocniční prostředí – hlavně u pozdních
infekcí
Toto je velmi důležité, neboť u pozdních infekcí
jsou jiní původci a často jsou kmeny daleko
více rezistentní na antibiotika. Proto se
v primární „léčbě naslepo“ volí jinak u časných
a jinak u pozdních infekcí
Forma infekce
Sepse, pneumonie, meningitidy,
lokální infekce, různé jiné
Slide 13
Léčba novorozeneckých sepsí
po odběru kultivací empiricky ATB –
dostatečné dávky
časná sepse: ampicilin + gentamicin
(amikacin, netilmicin) – toto by mělo pokrýt
kmeny steptokoků, listerií, popř. escherichií
získané od matky
nozokomiální sepse: např. cefotaxim +
netilmicin (širokospektrá kombinace proti
nemocničním kmenům)
změna preparátu dle výsledků kultivací,
citlivosti a klinické odpovědi
Slide 14
Z nemocí rodičky po porodu
zmiňme alespoň dvě:
Puerperální mastitidy (záněty
prsní bradavky při kojení)
Mohou vznikat zejména při špatné technice
kojení
I při technice správné se jim nelze vždy vyhnout
Příznakem vysoké teploty a zarudnutí prsu
nad oblastí postižení
Vzniká většinou průnikem bakterií mlékovody
nebo ragádami v bradavce
Slide 15
Endometritida
je jednou z nejzávažnějších infekcí rodiček,
naštěstí je poměrně vzácná
jako poporodní infekce v 1,5–8 % případů
někdy je označována též jako
endomyometritis či endoparametritis
vzniká asi desetkrát častěji po císařském
řezu než po vaginálně vedeném porodu
největší riziko je u komplikovaných
císařských řezů
Slide 16
Infekce
pohybového
systému
Slide 17
Infekce pohybového systému
Infekce kostí nejsou běžné, avšak
často život ohrožující a obtížně léčitelné
Infekce kloubů se také vyskytují
zřídka, je však nutno s nimi počítat
Infekce svalů a svalových obalů
mohou ohrožovat i samotný život
pacienta, zvláště u bleskového průběhu
Slide 18
Infekce kostí
Osteomyelitidy (záněty kostní dřeně)
bývají nejčastěji hematogenní
Původcem bývají nejčastěji zlaté
stafylokoky, u diabetiků též anaeroby
K léčbě se používají zejména
linkosamidová antibiotika pro dobrý
průnik do kosti
Slide 19
Osteomyelitis purulenta
sitemaker.umich.edu/medchem1/files/pictures.htm
http://myweb.lsbu.ac.uk/dirt/museum/margaret/461-3282a-2480250.jpg
Slide 20
Infekce kloubů
Infekce kloubů – arthritidy – nejsou příliš
časté, ale zato jsou závažné. Zvláštním
případem je zánět obratlové ploténky
(spondylodiscitis)
Klouby mohou být postiženy infekcemi
různého původu
Nejčastější jsou zlaté stafylokoky
Je nutno nezapomenout ani na možnost
kapavky (velké klouby)
Zvláštním případem je spondylodiscitis –
zánět obratlových plotének
Slide 21
Purulentní arthritis
http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/v3c06.html
Slide 22
Spondylodiscitis
www.dr-gumpert.de/html/spondylodiszitis.html.
www.medizin.uni-halle.de/kor/index.php?cid=346
Slide 23
Vývoj hnisavých onemocnění páteře
www.ajns.paans.org/article.php3?id_article=160
Slide 24
Infekce svalů a fascií
Infekce svalů (myositidy) jsou vzácné a
nemají společného jmenovatele
Častější jsou záněty svalových obalů –
fasciitidy. Obávaná je zejména tzv.
nekrotizující fasciitida. Může být
vyvolána klostridii, případě
Streptococcus pyogenes, který je
infikován fágem (tzv. „masožravý
streptokok“ bulvárních médií)
Léčba podle citlivosti. U streptokoků je
stále nejlepším lékem penicilin
Slide 25
Nekrotizující infekce (nejen) svalů
http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijps/vol2n2/abdominal.xml
Slide 26
Nekrotizující
infekce –
detail
http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijps/vol2n2/abdominal.xml
Slide 27
Chirurgické řešení
http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijps/vol2n2/abdominal.xml
Slide 28
Infekce ran:
úvod a typy
ran
Slide 29
Infekce ran
Infekce ran jsou poměrně nesourodá skupina (různý
původ rány, různá lokalizace). V každém případě jde o
závažné případy, protože mikroby pronikly přes
tělní povrch na místa normálně sterilní.
Specifickou situací je hnisavý zánět operační rány.
Jeho prevence a léčba je jedním z důležitých témat
pro chirurgy. (Dnes se používá pojem SSI – surgical
site infection – „infekce v místě chirurgického výkonu.)
Hnisavé infekce ran vznikají tehdy, když je
bakteriální infekce rány doprovázena infiltrací
polymorfonukleárních granulocytů (v důsledku imunitní
odpovědi hostitelského organismu).
Slide 30
Infekce rány
www.ageless.co.za/case-infection.htm
www.ehagroup.com/nosocomial/
Slide 31
Klasifikace ran
Klasifikace ran z hlediska hloubky:
– povrchová ranná infekce (kůže a podkoží)
– hluboká ranná infekce
– infekce orgánů a tělesných prostor
Klasifikace ran z hlediska rizika:
– 1/čistá
– 2/čistá-kontaminovaná (operace míst, která jsou
normálně osídlena mikroflórou),
– 3/kontaminovaná (trauma, bakterie zvenku),
– 4/znečištěná-infikovaná (v ráně je zánět)
Slide 32
Původci hnisavých infekcí
V oblasti kolem dutin osídlených anaerobní
flórou (břišní dutina, malá pánev, tvář,
měkké tkáně krku) se často uplatňuje
smíšená aerobně anaerobní flóra
U hnisavých afekcí na kůži a kožních
adnexách jsou nejčastější zlaté stafylokoky,
možné streptokoky aj.
U ran po pokousání zvířetem různé
mikroby dle druhu zvířete (třeba pasteurely)
Slide 33
Infekce běžných
povrchových poranění
Nejběžnějším původcem infekcí je
Staphylococcus aureus z kůže
Streptococcus pyogenes je nebezpečnější,
může vyvolat růži (erysipel) a může vyvolat i
ještě horší příznaky pokud je příslušný kmen
vybaven mohutnými faktory virulence)
Podílet se mohou i beta-hemolytické
streptokoky jiných skupin (G, F, C aj.)
Při cizím tělísku v ráně (tříska, trn) a při
hlubších bodných ranách (hlavně vidlemi od
koňského hnoje) hrozí i Clostridium tetani
Slide 34
Těžká poranění (se zhmožděním)
V případě válečných poraněních nebo těžkého
zhmoždění (zemětřesení, zhroucení budov) mohou
rány napadat tzv. klostridia anaerobních traumatóz
(Clostridium perfringens, C. septicum, C. novyi, C.
histolyticum). Podmínkou je průnik mikroba a zároveň
vznik okrsku, kam neproniká krev (a tedy ani kyslík)
Synonyma: anaerobní traumatóza = klostridiová
myonekróza = plynatá sněť (gangréna) = maligní
edém
Clostridium tetani se může podílet i zde, ale tomu
stačí i drobnější rána: na rozdíl od předchozích
nevytváří velké ložisko infekce, ale jen místní zánět, a
vlastní projevy v těle jsou způsobeny jeho toxiny
Slide 35
Plynatá sněť
http://pharmacie.univlille2.fr/recherche/labos/
Bacteriologie/photos/ind
ex.php?album=7
Slide 36
Poranění utrpěná ve vodě
Ve sladké vodě:
Pseudomonas aeruginosa
Aeromonas hydrophila
jiné pseudomonády a aeromonády
V mořské vodě:
Vibrio parahaemolyticus, V. vulnificus
Mycobacterium marinum (granulomatózní
infekce u plavců – swimming pool granuloma
a u akvaristů – fishing tank granuloma)
Slide 37
Infekce M. marinum
http://www.nlm.nih.gov
Slide 38
Poranění kontaminovaná
zeminou, zejména v tropech
půdní nokardie (Dermatophilus
congolensis, Rhodococcus equi)
atypická mykobakteria (Mycobacterium
ulcerans, Mycobacterium haemophilum)
mikromycety (Sporothrix schenckii,
Paracoccidioides brasiliensis)
Všechny tyto infekce mívají spíše chronický
průběh
Slide 39
Nokardie a jejich příbuzní
Nokardie jsou grampozitivní vláknité
bakterie, svými vlastnostmi podobné atypickým
mykobakteriím, tvarem buňky jsou také blízké
aktinomycetám, o kterých bude řeč dále. Na
rozdíl od nich však jsou ale striktně aerobní.
Infekce mohou nastat zejména v tropech
Existují ještě různé další příbuzné či podobné
bakterie, rovněž grampozitivní a tyčinkovitého
až vláknitého tvaru, např. rothie, dermatofily,
rhodokoky a další. Původci lidských
onemocnění se však stávají jen zřídka
Slide 40
pathmicro.med.sc.edu
Nokardióza
http://www.asm.org
Slide 41
Popáleniny
Popáleniny jsou plošné rány, které svým charakterem
výrazně narušují přirozenou kožní bariéru
Původcem popáleninových infekcí může být takřka
cokoliv, ale především jsou to tito původci:
Pseudomonas aeruginosa a další gramnegativní
nefermentující bakterie (např. burhkolderie)
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
jiné streptokoky
enterokoky
kandidy a aspergily
Slide 42
Pokousání člověkem
Sice kuriózní, ale stává se, zejména při
hospodských rvačkách apod.
Na infekci se podílejí příslušníci ústní
mikroflóry, zejména „ústní streptokoky“
(Streptococcus sanguinis, S. oralis,
S. anginosus), ale také anaeroby
(Fusobacterium nucleatum ssp. nucleatum,
Porphyromonas gingivalis), které se nenajdou
při běžné kultivaci
I tady může být původcem rovněž
Staphylococcus aureus
Slide 43
Pokousání zvířetem
Při pokousání kterýmkoli zvířetem může být
původcem zlatý stafylokok. Jinak původci
závisí na druhu zvířete:
Pasteurella multocida (kočka, pes)
Capnocytophaga canimorsus (pes)
Streptobacillus moniliformis (krysa)
Spirillum minus (myš, krysa, kočka, pes)
virus vztekliny (liška, netopýr)
B-virus (opice)
Slide 44
Rána po pokousání
http://www.assh.org/AM/PrinterTemplate.cfm?Section=Animal_Bites&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=10637&FuseFla
g=1
Slide 45
Pokousání – zajímavá kasuistika
Zdroj: řetězový mail, kolující po internetu
Slide 46
Poranění zvířetem jiné než kousnutí
Může jít o různé škrábance, kontaminované
mikroby, které má zvíře na srsti (a které mohou
pocházet i z jeho zažívacího traktu).
Typickými původci jsou Francisella tularensis
(hlodavci, zajíci – tularémie), Bartonella
henselae (nemoc z kočičího škrábnutí),
Erysipelothrix rhusiopathiae (prase, kapr –
zvířecí onemocnění se nazývá červenka, lidské
erysipeloid), Bacillus anthracis (býložravci –
kožní anthrax, pustula maligna), případně
Burkholderia mallei (lichokopytníci –
vozhřivka, malleus)
Slide 47
Sekundárně kontaminované rány
Bez ohledu na mechanismus vzniku může
dojít druhotně ke kontaminaci rány
v prostředí, kde se pacient pohybuje
Je-li pacient v nemocničním prostředí, hrozí,
že se do rány dostanou nozokomiální
patogeny, rezistentní na antibiotika
Projeví se změnou charakteru rány (objeví se
hnis, zápach apod.)
Slide 48
Autokasuistika
Při povrchových infekcích se
sekundárně uplatňují i pseudomonády
13. 1. 2006, pátek, Padang, Západní Sumatra,
Indonésie: as. Zahradníček padá do nezakryté
dešťové kanalizace s následkem poměrně velké
rány sahající na tibiální okostici
O několik týdnů později: rána je intenzivně cítit
pseudomonádou, která je následně z rány i
vykultivována. Naštěstí je dobře citlivá
Terapie: lokální – ušní kapky otosporin (gentamicin +
polymyxin B, obě složky účinné; normálně by se ale
takto neřešilo) + Betadine
Terapie úspěšná
Slide 49
Padang
Slide 50
Operační rány
Staphylococcus aureus
koagulázanegativní stafylokoky (hlavně
Staphylococcus epidermidis)
enterobakterie (Escherichia coli, Proteus
mirabilis)
Streptococcus pyogenes
anaeroby (Peptostreptococcus anaerobius, P.
micros, Bacteroides fragilis)
v nemocničním prostředí: pseudomonády,
klebsiely i další enterobakterie, korynebakteria
a další
Slide 51
Plošné rány
(diabetické vředy, bércové vředy, proleženiny)
Často směs různých bakterií, pravděpodobná je
účast bakteriálního biofilmu, léčba musí být
hlavně lokální (rozbití biofilmu) a jen někdy i
podpůrná celková antibiotická léčba
Původci, kteří jsou nejvýznamnější a jejich
nález nejzávažnější, jsou Streptococcus
pyogenes Staphylococcus aureus
Mimo to jsou často nalézány bakterie, které ale
spíše ránu jen kolonizují: Escherichia coli,
Proteus mirabilis a další enterobakterie,
Pseudomonas aeruginosa a kvasinky
Slide 52
Infekce × kolonizace rány
Někdy je obtížné odlišit, který mikrob má na
svědomí invazivní infekci rány, a který ji
pouze osídlil (a vytvořil v ní biofilm)
Při výrazném patogenním působení se obvykle
nachází bakterie i hlouběji v těle, prokazuje
se i např. v hemokultuře
Případy kolonizace nemá význam léčit celkově
antibiotikem, lokální léčba je ale většinou
indikována, spolu s pečlivým ošetřováním rány i
jejího okolí
Slide 53
Infekce ran:
diagnostika
včetně interpretace nálezu
a léčba
Slide 54
Odběry u hlubokých
ložiskových infekcí (1)
http://www.mediform.cz/default.asp?n
DepartmentID=63&nLanguageID=1
Je-li v ložisku přítomen v dostatečném množství hnis
či jiná tekutina (výpotek, obsah cysty a podobně),
měla by být poslána tato tekutina ve zkumavce a
nikoli pouze stěr
U podezření na anaerobních infekci (zejména hnis
z dutiny břišní) je doporučeno zaslání ve stříkačce.
K uzavření stříkačky (samotné, bez jehly) je vhodné
použít tzv. kombi zátku (na obrázku)
Zaslání stříkačky s jehlou zabodnutou do sterilní
gumové zátky, které bylo doporučováno dříve, je již
v podstatě zakázáno z bezpečnostních důvodů
(manipulace s jehlou, hrozí ohrožení odebírajícího)
Slide 55
Odběry u hlubokých
ložiskových infekcí (2)
Není-li možno poslat tekutinu (je nedostatek
tekutiny), je bezpodmínečně nutné použití
soupravy s transportní půdou. V poslední
době se používají tzv. E-swaby (viz dále)
V některých případech je také vhodný nátěr,
případně otisk tkáně na sklíčko (zachytí se i
patogeny, které se nepodařilo vypěstovat)
V zvláště závažných případech může chirurg
přizvat mikrobiologa i přímo na operační sál
Slide 56
E-swab (1)
Transportní systém ESwab je sterilní a obsahuje
dvě části:
Polypropylénovou šroubovací zkumavku
s kapalným Amiesovým transportním médiem
Tampon pro vlastní odběr vzorku, který je
zakončen nástřikem měkkých nylonových
vláken. Je vyráběn novou technologií nástřiku
rovnoběžně orientovaných nylonových vláken
v elektrostatickém poli. Není to tedy námotek
jako u klasických souprav. Mikroorganismy jsou
při odběru aktivně zachyceny
elektrostatickou silou vláken (u klasického
odběru jen pasivně ulpívají v námotku).
Slide 57
E-swab (2)
E-swab obsahuje tekuté
Amiesovo médium (bez
aktivního uhlí, proto není
černé).
Médiu je vyrobeno tak, že na
rozdíl od klasické soupravy
s Amiesovou půdou ho lze
použít i na PCR
(neobsahuje nic, co by
mohlo inhibovat
amplifikaci)
http://www.keywordpicture.com/keyword/e%20swab/
Slide 58
Odběry u povrchových ran
Klasickou metodou je opět stěr odběrovou
soupravou s transportní půdou
Odběr je potřeba provést tak, aby byl zachycen
předpokládaný patogen (je potřeba se dostat až
k ložisku infekce) a zároveň nebyla zachycena
kontaminace z okolí, zejména z kůže
Je také možné použití otiskové metody: na ránu
plošného charakteru (např. diabetický vřed) se na
několik vteřin přiloží čtvereček sterilní gázy a ten se
pak přenese na kultivační půdu (krevní agar) a
v laboratoři se přenese i na další půdy; tím se umožní
lepší kvantitativní vyhodnocení nálezu
Slide 59
Stěr nebo otisk?
•
Při stěru z rány
používáme sterilní
tampon na tyčince,
který se transportuje
ve zkumavce
s transportní půdou
dle Amiese, výsledek
je kvalitativní.
•
U otisku přenášíme
čtverec sterilního
filtračního papíru
(v našem případě
s rozměry 5x5 cm)
z krevního agaru na
vyšetřovanou plochu a
zpět. Výsledek je
semikvantitativní.
ww.fnkv.cz/kliniky/ustav_lekarske_mikrobiologie/download/2
00801111-prirucka-pro-odber-materialu.pdf
Slide 60
Stěr a otisk
Slide 61
Technika otisku I
Chirurg dostane už kultivační půdu se
čtverečkem (oboje samozřejmě sterilní)
Slide 62
Technika otisku II
Nyní chirurg nebo i zkušená sestra
přemístí čtvereček do rány tak, aby se
všude dotýkal, a ponechá asi minutu
Slide 63
Technika otisku III
Nakonec se čtvereček přemístí zpátky
na půdu, z které byl odebrán
Slide 64
Vyplnění žádanky u výtěrů z ran
Odebírající lékař (sestra) musí vždy pečlivě
vyplnit žádanku, nestačí „stěr z rány“, ale
specifikovat
– typ (původ) rány – operační rána, rána po
pokousání, bodná rána apod.
– lokalizaci rány na těle
– případně i požadovaná speciální vyšetření (i když
např. u ran z břišní dutiny se anaerobní kultivace
provede vždy, i pokud to na žádance napsáno není)
Také důležité anamnestické údaje (návrat ze
zahraničí, práce v zemědělství) je užitečné na
průvodku uvést
Slide 65
Diagnostika infekcí ran
V laboratoři je u tekutých vzorků provedena
mikroskopie vzorku, vždy pak jeho kultivace,
bližší určení odhalených patogenů a vyšetření
jejich citlivosti na antibiotika
U mikroskopie se hodnotí nejen mikroby, ale i
množství leukocytů apod.
Při kultivaci je užitečné využívat pomnožovací
tekuté půdy (kdyby bylo mikrobů málo) a také
selektivní půdy (s NaCl na stafylokoky,
s amikacinem na streptokoky), zejména u
dekubitů apod.
Slide 66
Výtěr z rány (bez anaerobní kultivace):
Možné diagnostické schéma
(Podle okolností se může v praxi lišit)
Den 0: pouze nasazení kultivací
Den 1: výsledek primokultivace vzorku na KA,
EA, NaCl a KA+AMI. V případě negativity všech
pevných půd se prohlíží B, je-li zakalený,
vyočkovává se (subkultivace)
Den 2: expedice všech negativních a mnohých
pozitivních výsledků – pro komplikace,
rezistence apod. ovšem zdaleka ne všech
Den 3: expedice dalších pozitivních výsledků
Slide 67
Výtěr z rány – interpretace nálezu
Běžná flóra: žádná tu není, takže vše, co se
najde, se považuje za patogena (pro jistotu i to,
o čem máme pochybnosti, není-li to náhodou
kontaminace)
Patogeny: za patogena je považována
v podstatě jakákoli bakterie nebo kvasinka,
která je vykultivována, snad s výjimkou
koagulázanegativních stafylokoků a
korynebakterií u povrchových kožních ran
Slide 68
Léčba hnisavých infekcí
Důležité je vždy lokální ošetřování rány (lokální
aplikace různých preparátů, pravidelné čištění a
převazování, podpora hojení, odstraňování nekróz –
možností je zde i larvoterapie)
Nepředpokládáme-li anaeroby, je nejvhodnější
naslepo k celkové léčbě oxacilin (klasické
protistafylokokové antibiotikum)
Je-li pravděpodobný streptokokový původce, je
lékem volby klasický penicilin ve vysokých dávkách.
U nemocničních nákaz nutná cílená léčba
Lingvistická poznámka: infekce jsou ranné; rané mohou
být např. brambory (ale i sepse ve významu „časné“)
Slide 69
Anaerobní
infekce
Slide 70
Anaerobní infekce
Pod pojmem „anaerobní infekce“
rozumíme nákazy způsobované striktními
anaeroby, tj. mikroby rostoucími pouze
v prostředí bez kyslíku (na rozdíl od
fakultativních anaerobů, které rostou bez
kyslíku i s kyslíkem)
S výjimkou rodu Clostridium, který tvoří
spory, je u anaerobních bakterií obtížný
přenos z člověka na člověka – na
vzduchu nevydrží. Většina infekcí je proto
endogenní, tj. člověk nakazí sám sebe
Slide 71
Rozdělení anaerobů
Anaeroby se stejně jako ostatní bakterie dělí
podle tvaru (koky, tyčinky) a Gramova
barvení. Není však významný rozdíl mezi
jednotlivými druhy anaerobů v patogenitě
Výjimkou je rod Clostridium, který jako jediný
tvoří endospory. Obsahuje významné druhy:
– Clostridium tetani, původce tetanu
– Clostridium botulinum, původce botulismu
– Clostridium perfringens a řada dalších tzv. klostridií
plynatých snětí
– Clostridium difficile, původce enterokolitid
Slide 72
Plynatá sněť se příliš nevidí, jiné
anaerobní infekce však nejsou vzácné
http://pharmacie.univlille2.fr/recherche/labos/
Bacteriologie/photos/ind
ex.php?album=7
Slide 73
Anaeroby u zdravého člověka
Zdravý člověk nosí ve svém těle asi kilogram
anaerobních bakterií, z toho většinu ve
střevě.
Anaeroby tvoří 99,9 % mikrobiální flóry
tlustého střeva. Podílejí se rozhodujícím
způsobem na zpracování vlákniny a jiných
nestravitelných částí potravy
Anaeroby tvoří většinu mikroflóry dutiny ústní
(tvoří biofilm společně s druhy, které nejsou
striktně anaerobní)
Anaeroby se vyskytují u 70 % žen v pochvě
Slide 74
Lokalizace anaerobních infekcí
Infekce působené anaeroby se vyskytují
zejména v určitých lokalizacích
Zdroj
Střevo
Místo infekce
Břišní dutina
(při perforaci střeva)
Vagina
Oblast malé pánve
Dutina ústní 1) Měkké tkáně tváře a krku
2) Dolní cesty dýchací, zejména
při vdechnutí zvratků
Slide 75
Léčba anaerobních infekcí
V léčbě anaerobních infekcí je zpravidla
důležitý chirurgický zákrok s okysličením
místa zánětu
Antibiotická léčba je částečně odlišná
oproti aerobním infekcím, některá antibiotika
(metronidazol) fungují pouze na anaeroby,
některá naopak na anaeroby nejsou účinná
vůbec. Vedle metronidazolu se používají
především peniciliny, cefalosporiny,
linkosamidy
U tetanu a plynaté sněti je podstatné
podání antiséra
Slide 76
Odběry u anaerobních infekcí 1
Tekutý vzorek (hnis) má jednoznačně
přednost před výtěrem z ložiska
Nemáme-li k dispozici speciální zkumavky
s CO2 (což u nás na rozdíl od USA nemáme)
doporučuje se stříkačka s kombi zátkou
U výtěrů nutná transportní půda, popř. eswab. Lze také dohodnout s mikrobiologem,
že přijde na operační sál a vzorek přímo
naočkuje na půdu a uzavře do anaerostatu
Vždy důležitý je nátěr na sklíčko. Pokud už
mikrob nepřežije, alespoň je na sklíčku
Slide 77
Odběry u anaerobních infekcí 2
Na průvodce označit požadavek
anaerobní kultivace a napsat, o jaký
vzorek jde a kde je zánět lokalizován
Počítat s tím, že diagnostika trvá déle
než u aerobních infekcí – kultivace trvá
nejméně 48 h, někdy (aktinomykóza) i
déle (týden), + stejnou dobu citlivost
Počítat s tím, že zpravidla není
vykultivován jeden původce – většinou
jde o směs mikrobů („Veillonova flóra“)
Slide 78
Diagnostika anaerobních infekcí
Mikroskopie se provádí stejně jako u ostatních
bakterií, je však důležitější – tvarové odlišnosti
(zaoblené × špičaté konce) jsou u anaerobů
časté. U klostridií bývají viditelné spory
v různých místech
Kultivace na pevných půdách vyžaduje
odstranění kyslíku
– Fyzikálně – anaerobní boxy (do boxu je vháněna
směs plynů z bomby, případně sáčky, do kterých je
plyn také vháněn
– Chemicky – anaerostaty (pomocí generátoru je
spotřebován kyslík a nahrazen H2 a CO2)
VL-bujón se přelévá parafinovým olejem
Slide 79
Přelévání VL-bujonů parafinem
Foto: archiv Mikrobiologického ústavu
Slide 80
Anaerobní box
Foto: archiv Mikrobiologického ústavu
Slide 81
Anaerostat
Palladiový kalalyzátor
(pod víčkem) nezbytný
pro druhou fázi reakce
Generátor anaerobiózy
(sáček s chemikáliemi)
nutný pro celou reakci
Foto: archiv Mikrobiologického ústavu
Slide 82
Anaerobní bakterie
http://pharmacie.univ-lille2.fr/recherche/labos/Bacteriologie/photos/index.php?album=7
Slide 83
Diagnostika anaerobních
infekcí – pokračování
Bližší určení a testování citlivosti
probíhá podobnými metodami jako u
ostatních bakterií
U mnoha mikrobů, zejména klostridií, není
nejdůležitější průkaz mikroba, ale průkaz
jeho toxinu
– Pokusem na zvířeti se provádí např. u tetanu
a botulismu
– U plynatých snětí se toxin prokazuje jako
antigen pomocí specifické protilátky
Slide 84
http://en.wikipedia.org
Aktinomycety
Nepatří většinou mezi pravé anaeroby, jsou to
tzv. mikroaerofilní bakterie, v běžné atmosféře
ale nerostou. Kromě toho jsou trochu podobné
mykobakteriím – jsou částečně
acidorezistentní. Jsou to grampozitivní vláknité
bakterie jako nokardie.
Aktinomycety (Actinomyces sp.) se běžně
vyskytují v ústní dutině zdravých osob.
Odtud se za různých okolností mohou dostat do
měkkých tkání krku, tváře či hrudníku. Jsou to
anaerobní bakterie
Slide 85
Děkuji za
pozornost
http://de.wikipedia.org/wiki/Bild:Clostridium_botulinum.jpg
Infekce ran, hnisavé a anaerobní infekce
Infekce při
porodu a po
porodu
Mikrobiologie a imunologie – BSKM021p + c
Týden 12
Ondřej Zahradníček
Slide 2
Obsah této prezentace
Infekce v těhotenství a při porodu
Infekce pohybového systému
Infekce ran: úvod a typy ran
Infekce ran: diagnostika a léčba
Anaerobní infekce
Slide 3
Infekce
v těhotenství
a při porodu
Slide 4
Infekce související
s těhotenstvím a porodem
Infekce plodu: infekce kongenitální (vrozené,
intrauterinní)
Infekce plodu těsně před porodem: prenatální.
Plod může být ohrožen i infekcí matky, která na plod
přímo nepřestoupila, mění se však fyziologický stav
matky
Infekce při porodu: perinatální
Infekce po porodu: infekce dítěte (postnatální),
infekce matky (puerperální) stále ještě specifické
Všechny jsou podrobněji popsány v prezentacích 5A
až 8A, které jsou vám k dispozici
Slide 5
http://www.kcom.edu/faculty/chamberlain/website/lectures/lecture/congen.htm
Slide 6
Infekce v těhotenství
(kongenitální infekce)
Mnohé infekce získané v těhotenství mohou
postihovat plod. V první třetině těhotenství jde
především o stav „buď anebo“ (infekce často
vedou k potratu), u pozdějších infekcí mohou
infekce vést k různým deformitám
Některé nemoci mají svoje specifické
kongenitální formy, (kongenitální syfilis)
Někdy se infekce u matky neprojeví, ale plod je
postižen: často u toxoplasmózy, listeriózy a
dalších
Slide 7
Typické kongenitální infekce
Původně zkratka TORCH, dnes STORCH
S = syfilis
T = toxoplasmosa
O = ostatní
R = rubeola čili zarděnky
C = cytomegalovirus
H = různá virová onemocnění začínající na
písmeno H, jako jsou hepatitidy,
herpesvirová onemocnění, HIV aj.
Je ale třeba si uvědomit, že v těhotenství se
může vyskytnout i jakákoli jiná nákaza.
brebarbora.sblog.cz
Slide 8
Infekce získané při porodu
(perinatální, neonatální infekce)
Dělí se na prenatální (nakažení plodu před
porodem, odtéká zakalená plodová voda),
perinatální infekce v užším slova smyslu
(během porodu) a postnatání po porodu
Někdy se také mluví o neonatálních infekcích
časných a pozdních (pozdní jsou většinou
postnatální, ale mohou to být i perinatální, které
se projeví později. Výhodou této terminologie
je, že nemusíme vědět, kdy k nákaze došlo
(což často opravdu nevíme)
Slide 9
Infekce získané během porodu
Při porodu je pochva porodním kanálem
Bakterie, které u ženy byly bezpříznakové,
mohou být příčinou závažné infekce
Typický je v tomto směru Streptococcus
agalactiae, který se vyskytuje u značného
procenta jinak zdravých žen, může ale jít také o
enterobakterie a různé další bakterie
Kvůli Streptococcus agalactiae se provádí
screening v těhotenství; případné pozitivní
nálezy se nepřeléčují, ale zajišťuje se porod
Slide 10
Neonatální sepse způsobená
Streptococcus agalactiae na
rentgenovém snímku
http://www.jyi.org/articleimages/463/
originals/img0.jpg
Slide 11
Zvláštnosti infekce u novorozence
Novorozenec je velice zranitelný. Jeho
imunitní systém se ještě vyvíjí. To se týká
obzvlášť nedonošených novorozenců
Infekce se často generalizují na celý
organismus, protože organismus novorozence
tomu nedokáže zabránit
Alespoň částečnou ochranu novorozenci
poskytují mateřské IgG protilátky; IgM třída
neprochází placentou (nález IgM znamená, že
jde o vlastní protilátky novorozence)
V ochraně proti infekci se uplatňuje také kojení
mateřským mlékem
Slide 12
Zdroj infekce
Matka – hlavně u časných infekcí
Nemocniční prostředí – hlavně u pozdních
infekcí
Toto je velmi důležité, neboť u pozdních infekcí
jsou jiní původci a často jsou kmeny daleko
více rezistentní na antibiotika. Proto se
v primární „léčbě naslepo“ volí jinak u časných
a jinak u pozdních infekcí
Forma infekce
Sepse, pneumonie, meningitidy,
lokální infekce, různé jiné
Slide 13
Léčba novorozeneckých sepsí
po odběru kultivací empiricky ATB –
dostatečné dávky
časná sepse: ampicilin + gentamicin
(amikacin, netilmicin) – toto by mělo pokrýt
kmeny steptokoků, listerií, popř. escherichií
získané od matky
nozokomiální sepse: např. cefotaxim +
netilmicin (širokospektrá kombinace proti
nemocničním kmenům)
změna preparátu dle výsledků kultivací,
citlivosti a klinické odpovědi
Slide 14
Z nemocí rodičky po porodu
zmiňme alespoň dvě:
Puerperální mastitidy (záněty
prsní bradavky při kojení)
Mohou vznikat zejména při špatné technice
kojení
I při technice správné se jim nelze vždy vyhnout
Příznakem vysoké teploty a zarudnutí prsu
nad oblastí postižení
Vzniká většinou průnikem bakterií mlékovody
nebo ragádami v bradavce
Slide 15
Endometritida
je jednou z nejzávažnějších infekcí rodiček,
naštěstí je poměrně vzácná
jako poporodní infekce v 1,5–8 % případů
někdy je označována též jako
endomyometritis či endoparametritis
vzniká asi desetkrát častěji po císařském
řezu než po vaginálně vedeném porodu
největší riziko je u komplikovaných
císařských řezů
Slide 16
Infekce
pohybového
systému
Slide 17
Infekce pohybového systému
Infekce kostí nejsou běžné, avšak
často život ohrožující a obtížně léčitelné
Infekce kloubů se také vyskytují
zřídka, je však nutno s nimi počítat
Infekce svalů a svalových obalů
mohou ohrožovat i samotný život
pacienta, zvláště u bleskového průběhu
Slide 18
Infekce kostí
Osteomyelitidy (záněty kostní dřeně)
bývají nejčastěji hematogenní
Původcem bývají nejčastěji zlaté
stafylokoky, u diabetiků též anaeroby
K léčbě se používají zejména
linkosamidová antibiotika pro dobrý
průnik do kosti
Slide 19
Osteomyelitis purulenta
sitemaker.umich.edu/medchem1/files/pictures.htm
http://myweb.lsbu.ac.uk/dirt/museum/margaret/461-3282a-2480250.jpg
Slide 20
Infekce kloubů
Infekce kloubů – arthritidy – nejsou příliš
časté, ale zato jsou závažné. Zvláštním
případem je zánět obratlové ploténky
(spondylodiscitis)
Klouby mohou být postiženy infekcemi
různého původu
Nejčastější jsou zlaté stafylokoky
Je nutno nezapomenout ani na možnost
kapavky (velké klouby)
Zvláštním případem je spondylodiscitis –
zánět obratlových plotének
Slide 21
Purulentní arthritis
http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/v3c06.html
Slide 22
Spondylodiscitis
www.dr-gumpert.de/html/spondylodiszitis.html.
www.medizin.uni-halle.de/kor/index.php?cid=346
Slide 23
Vývoj hnisavých onemocnění páteře
www.ajns.paans.org/article.php3?id_article=160
Slide 24
Infekce svalů a fascií
Infekce svalů (myositidy) jsou vzácné a
nemají společného jmenovatele
Častější jsou záněty svalových obalů –
fasciitidy. Obávaná je zejména tzv.
nekrotizující fasciitida. Může být
vyvolána klostridii, případě
Streptococcus pyogenes, který je
infikován fágem (tzv. „masožravý
streptokok“ bulvárních médií)
Léčba podle citlivosti. U streptokoků je
stále nejlepším lékem penicilin
Slide 25
Nekrotizující infekce (nejen) svalů
http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijps/vol2n2/abdominal.xml
Slide 26
Nekrotizující
infekce –
detail
http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijps/vol2n2/abdominal.xml
Slide 27
Chirurgické řešení
http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijps/vol2n2/abdominal.xml
Slide 28
Infekce ran:
úvod a typy
ran
Slide 29
Infekce ran
Infekce ran jsou poměrně nesourodá skupina (různý
původ rány, různá lokalizace). V každém případě jde o
závažné případy, protože mikroby pronikly přes
tělní povrch na místa normálně sterilní.
Specifickou situací je hnisavý zánět operační rány.
Jeho prevence a léčba je jedním z důležitých témat
pro chirurgy. (Dnes se používá pojem SSI – surgical
site infection – „infekce v místě chirurgického výkonu.)
Hnisavé infekce ran vznikají tehdy, když je
bakteriální infekce rány doprovázena infiltrací
polymorfonukleárních granulocytů (v důsledku imunitní
odpovědi hostitelského organismu).
Slide 30
Infekce rány
www.ageless.co.za/case-infection.htm
www.ehagroup.com/nosocomial/
Slide 31
Klasifikace ran
Klasifikace ran z hlediska hloubky:
– povrchová ranná infekce (kůže a podkoží)
– hluboká ranná infekce
– infekce orgánů a tělesných prostor
Klasifikace ran z hlediska rizika:
– 1/čistá
– 2/čistá-kontaminovaná (operace míst, která jsou
normálně osídlena mikroflórou),
– 3/kontaminovaná (trauma, bakterie zvenku),
– 4/znečištěná-infikovaná (v ráně je zánět)
Slide 32
Původci hnisavých infekcí
V oblasti kolem dutin osídlených anaerobní
flórou (břišní dutina, malá pánev, tvář,
měkké tkáně krku) se často uplatňuje
smíšená aerobně anaerobní flóra
U hnisavých afekcí na kůži a kožních
adnexách jsou nejčastější zlaté stafylokoky,
možné streptokoky aj.
U ran po pokousání zvířetem různé
mikroby dle druhu zvířete (třeba pasteurely)
Slide 33
Infekce běžných
povrchových poranění
Nejběžnějším původcem infekcí je
Staphylococcus aureus z kůže
Streptococcus pyogenes je nebezpečnější,
může vyvolat růži (erysipel) a může vyvolat i
ještě horší příznaky pokud je příslušný kmen
vybaven mohutnými faktory virulence)
Podílet se mohou i beta-hemolytické
streptokoky jiných skupin (G, F, C aj.)
Při cizím tělísku v ráně (tříska, trn) a při
hlubších bodných ranách (hlavně vidlemi od
koňského hnoje) hrozí i Clostridium tetani
Slide 34
Těžká poranění (se zhmožděním)
V případě válečných poraněních nebo těžkého
zhmoždění (zemětřesení, zhroucení budov) mohou
rány napadat tzv. klostridia anaerobních traumatóz
(Clostridium perfringens, C. septicum, C. novyi, C.
histolyticum). Podmínkou je průnik mikroba a zároveň
vznik okrsku, kam neproniká krev (a tedy ani kyslík)
Synonyma: anaerobní traumatóza = klostridiová
myonekróza = plynatá sněť (gangréna) = maligní
edém
Clostridium tetani se může podílet i zde, ale tomu
stačí i drobnější rána: na rozdíl od předchozích
nevytváří velké ložisko infekce, ale jen místní zánět, a
vlastní projevy v těle jsou způsobeny jeho toxiny
Slide 35
Plynatá sněť
http://pharmacie.univlille2.fr/recherche/labos/
Bacteriologie/photos/ind
ex.php?album=7
Slide 36
Poranění utrpěná ve vodě
Ve sladké vodě:
Pseudomonas aeruginosa
Aeromonas hydrophila
jiné pseudomonády a aeromonády
V mořské vodě:
Vibrio parahaemolyticus, V. vulnificus
Mycobacterium marinum (granulomatózní
infekce u plavců – swimming pool granuloma
a u akvaristů – fishing tank granuloma)
Slide 37
Infekce M. marinum
http://www.nlm.nih.gov
Slide 38
Poranění kontaminovaná
zeminou, zejména v tropech
půdní nokardie (Dermatophilus
congolensis, Rhodococcus equi)
atypická mykobakteria (Mycobacterium
ulcerans, Mycobacterium haemophilum)
mikromycety (Sporothrix schenckii,
Paracoccidioides brasiliensis)
Všechny tyto infekce mívají spíše chronický
průběh
Slide 39
Nokardie a jejich příbuzní
Nokardie jsou grampozitivní vláknité
bakterie, svými vlastnostmi podobné atypickým
mykobakteriím, tvarem buňky jsou také blízké
aktinomycetám, o kterých bude řeč dále. Na
rozdíl od nich však jsou ale striktně aerobní.
Infekce mohou nastat zejména v tropech
Existují ještě různé další příbuzné či podobné
bakterie, rovněž grampozitivní a tyčinkovitého
až vláknitého tvaru, např. rothie, dermatofily,
rhodokoky a další. Původci lidských
onemocnění se však stávají jen zřídka
Slide 40
pathmicro.med.sc.edu
Nokardióza
http://www.asm.org
Slide 41
Popáleniny
Popáleniny jsou plošné rány, které svým charakterem
výrazně narušují přirozenou kožní bariéru
Původcem popáleninových infekcí může být takřka
cokoliv, ale především jsou to tito původci:
Pseudomonas aeruginosa a další gramnegativní
nefermentující bakterie (např. burhkolderie)
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
jiné streptokoky
enterokoky
kandidy a aspergily
Slide 42
Pokousání člověkem
Sice kuriózní, ale stává se, zejména při
hospodských rvačkách apod.
Na infekci se podílejí příslušníci ústní
mikroflóry, zejména „ústní streptokoky“
(Streptococcus sanguinis, S. oralis,
S. anginosus), ale také anaeroby
(Fusobacterium nucleatum ssp. nucleatum,
Porphyromonas gingivalis), které se nenajdou
při běžné kultivaci
I tady může být původcem rovněž
Staphylococcus aureus
Slide 43
Pokousání zvířetem
Při pokousání kterýmkoli zvířetem může být
původcem zlatý stafylokok. Jinak původci
závisí na druhu zvířete:
Pasteurella multocida (kočka, pes)
Capnocytophaga canimorsus (pes)
Streptobacillus moniliformis (krysa)
Spirillum minus (myš, krysa, kočka, pes)
virus vztekliny (liška, netopýr)
B-virus (opice)
Slide 44
Rána po pokousání
http://www.assh.org/AM/PrinterTemplate.cfm?Section=Animal_Bites&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=10637&FuseFla
g=1
Slide 45
Pokousání – zajímavá kasuistika
Zdroj: řetězový mail, kolující po internetu
Slide 46
Poranění zvířetem jiné než kousnutí
Může jít o různé škrábance, kontaminované
mikroby, které má zvíře na srsti (a které mohou
pocházet i z jeho zažívacího traktu).
Typickými původci jsou Francisella tularensis
(hlodavci, zajíci – tularémie), Bartonella
henselae (nemoc z kočičího škrábnutí),
Erysipelothrix rhusiopathiae (prase, kapr –
zvířecí onemocnění se nazývá červenka, lidské
erysipeloid), Bacillus anthracis (býložravci –
kožní anthrax, pustula maligna), případně
Burkholderia mallei (lichokopytníci –
vozhřivka, malleus)
Slide 47
Sekundárně kontaminované rány
Bez ohledu na mechanismus vzniku může
dojít druhotně ke kontaminaci rány
v prostředí, kde se pacient pohybuje
Je-li pacient v nemocničním prostředí, hrozí,
že se do rány dostanou nozokomiální
patogeny, rezistentní na antibiotika
Projeví se změnou charakteru rány (objeví se
hnis, zápach apod.)
Slide 48
Autokasuistika
Při povrchových infekcích se
sekundárně uplatňují i pseudomonády
13. 1. 2006, pátek, Padang, Západní Sumatra,
Indonésie: as. Zahradníček padá do nezakryté
dešťové kanalizace s následkem poměrně velké
rány sahající na tibiální okostici
O několik týdnů později: rána je intenzivně cítit
pseudomonádou, která je následně z rány i
vykultivována. Naštěstí je dobře citlivá
Terapie: lokální – ušní kapky otosporin (gentamicin +
polymyxin B, obě složky účinné; normálně by se ale
takto neřešilo) + Betadine
Terapie úspěšná
Slide 49
Padang
Slide 50
Operační rány
Staphylococcus aureus
koagulázanegativní stafylokoky (hlavně
Staphylococcus epidermidis)
enterobakterie (Escherichia coli, Proteus
mirabilis)
Streptococcus pyogenes
anaeroby (Peptostreptococcus anaerobius, P.
micros, Bacteroides fragilis)
v nemocničním prostředí: pseudomonády,
klebsiely i další enterobakterie, korynebakteria
a další
Slide 51
Plošné rány
(diabetické vředy, bércové vředy, proleženiny)
Často směs různých bakterií, pravděpodobná je
účast bakteriálního biofilmu, léčba musí být
hlavně lokální (rozbití biofilmu) a jen někdy i
podpůrná celková antibiotická léčba
Původci, kteří jsou nejvýznamnější a jejich
nález nejzávažnější, jsou Streptococcus
pyogenes Staphylococcus aureus
Mimo to jsou často nalézány bakterie, které ale
spíše ránu jen kolonizují: Escherichia coli,
Proteus mirabilis a další enterobakterie,
Pseudomonas aeruginosa a kvasinky
Slide 52
Infekce × kolonizace rány
Někdy je obtížné odlišit, který mikrob má na
svědomí invazivní infekci rány, a který ji
pouze osídlil (a vytvořil v ní biofilm)
Při výrazném patogenním působení se obvykle
nachází bakterie i hlouběji v těle, prokazuje
se i např. v hemokultuře
Případy kolonizace nemá význam léčit celkově
antibiotikem, lokální léčba je ale většinou
indikována, spolu s pečlivým ošetřováním rány i
jejího okolí
Slide 53
Infekce ran:
diagnostika
včetně interpretace nálezu
a léčba
Slide 54
Odběry u hlubokých
ložiskových infekcí (1)
http://www.mediform.cz/default.asp?n
DepartmentID=63&nLanguageID=1
Je-li v ložisku přítomen v dostatečném množství hnis
či jiná tekutina (výpotek, obsah cysty a podobně),
měla by být poslána tato tekutina ve zkumavce a
nikoli pouze stěr
U podezření na anaerobních infekci (zejména hnis
z dutiny břišní) je doporučeno zaslání ve stříkačce.
K uzavření stříkačky (samotné, bez jehly) je vhodné
použít tzv. kombi zátku (na obrázku)
Zaslání stříkačky s jehlou zabodnutou do sterilní
gumové zátky, které bylo doporučováno dříve, je již
v podstatě zakázáno z bezpečnostních důvodů
(manipulace s jehlou, hrozí ohrožení odebírajícího)
Slide 55
Odběry u hlubokých
ložiskových infekcí (2)
Není-li možno poslat tekutinu (je nedostatek
tekutiny), je bezpodmínečně nutné použití
soupravy s transportní půdou. V poslední
době se používají tzv. E-swaby (viz dále)
V některých případech je také vhodný nátěr,
případně otisk tkáně na sklíčko (zachytí se i
patogeny, které se nepodařilo vypěstovat)
V zvláště závažných případech může chirurg
přizvat mikrobiologa i přímo na operační sál
Slide 56
E-swab (1)
Transportní systém ESwab je sterilní a obsahuje
dvě části:
Polypropylénovou šroubovací zkumavku
s kapalným Amiesovým transportním médiem
Tampon pro vlastní odběr vzorku, který je
zakončen nástřikem měkkých nylonových
vláken. Je vyráběn novou technologií nástřiku
rovnoběžně orientovaných nylonových vláken
v elektrostatickém poli. Není to tedy námotek
jako u klasických souprav. Mikroorganismy jsou
při odběru aktivně zachyceny
elektrostatickou silou vláken (u klasického
odběru jen pasivně ulpívají v námotku).
Slide 57
E-swab (2)
E-swab obsahuje tekuté
Amiesovo médium (bez
aktivního uhlí, proto není
černé).
Médiu je vyrobeno tak, že na
rozdíl od klasické soupravy
s Amiesovou půdou ho lze
použít i na PCR
(neobsahuje nic, co by
mohlo inhibovat
amplifikaci)
http://www.keywordpicture.com/keyword/e%20swab/
Slide 58
Odběry u povrchových ran
Klasickou metodou je opět stěr odběrovou
soupravou s transportní půdou
Odběr je potřeba provést tak, aby byl zachycen
předpokládaný patogen (je potřeba se dostat až
k ložisku infekce) a zároveň nebyla zachycena
kontaminace z okolí, zejména z kůže
Je také možné použití otiskové metody: na ránu
plošného charakteru (např. diabetický vřed) se na
několik vteřin přiloží čtvereček sterilní gázy a ten se
pak přenese na kultivační půdu (krevní agar) a
v laboratoři se přenese i na další půdy; tím se umožní
lepší kvantitativní vyhodnocení nálezu
Slide 59
Stěr nebo otisk?
•
Při stěru z rány
používáme sterilní
tampon na tyčince,
který se transportuje
ve zkumavce
s transportní půdou
dle Amiese, výsledek
je kvalitativní.
•
U otisku přenášíme
čtverec sterilního
filtračního papíru
(v našem případě
s rozměry 5x5 cm)
z krevního agaru na
vyšetřovanou plochu a
zpět. Výsledek je
semikvantitativní.
ww.fnkv.cz/kliniky/ustav_lekarske_mikrobiologie/download/2
00801111-prirucka-pro-odber-materialu.pdf
Slide 60
Stěr a otisk
Slide 61
Technika otisku I
Chirurg dostane už kultivační půdu se
čtverečkem (oboje samozřejmě sterilní)
Slide 62
Technika otisku II
Nyní chirurg nebo i zkušená sestra
přemístí čtvereček do rány tak, aby se
všude dotýkal, a ponechá asi minutu
Slide 63
Technika otisku III
Nakonec se čtvereček přemístí zpátky
na půdu, z které byl odebrán
Slide 64
Vyplnění žádanky u výtěrů z ran
Odebírající lékař (sestra) musí vždy pečlivě
vyplnit žádanku, nestačí „stěr z rány“, ale
specifikovat
– typ (původ) rány – operační rána, rána po
pokousání, bodná rána apod.
– lokalizaci rány na těle
– případně i požadovaná speciální vyšetření (i když
např. u ran z břišní dutiny se anaerobní kultivace
provede vždy, i pokud to na žádance napsáno není)
Také důležité anamnestické údaje (návrat ze
zahraničí, práce v zemědělství) je užitečné na
průvodku uvést
Slide 65
Diagnostika infekcí ran
V laboratoři je u tekutých vzorků provedena
mikroskopie vzorku, vždy pak jeho kultivace,
bližší určení odhalených patogenů a vyšetření
jejich citlivosti na antibiotika
U mikroskopie se hodnotí nejen mikroby, ale i
množství leukocytů apod.
Při kultivaci je užitečné využívat pomnožovací
tekuté půdy (kdyby bylo mikrobů málo) a také
selektivní půdy (s NaCl na stafylokoky,
s amikacinem na streptokoky), zejména u
dekubitů apod.
Slide 66
Výtěr z rány (bez anaerobní kultivace):
Možné diagnostické schéma
(Podle okolností se může v praxi lišit)
Den 0: pouze nasazení kultivací
Den 1: výsledek primokultivace vzorku na KA,
EA, NaCl a KA+AMI. V případě negativity všech
pevných půd se prohlíží B, je-li zakalený,
vyočkovává se (subkultivace)
Den 2: expedice všech negativních a mnohých
pozitivních výsledků – pro komplikace,
rezistence apod. ovšem zdaleka ne všech
Den 3: expedice dalších pozitivních výsledků
Slide 67
Výtěr z rány – interpretace nálezu
Běžná flóra: žádná tu není, takže vše, co se
najde, se považuje za patogena (pro jistotu i to,
o čem máme pochybnosti, není-li to náhodou
kontaminace)
Patogeny: za patogena je považována
v podstatě jakákoli bakterie nebo kvasinka,
která je vykultivována, snad s výjimkou
koagulázanegativních stafylokoků a
korynebakterií u povrchových kožních ran
Slide 68
Léčba hnisavých infekcí
Důležité je vždy lokální ošetřování rány (lokální
aplikace různých preparátů, pravidelné čištění a
převazování, podpora hojení, odstraňování nekróz –
možností je zde i larvoterapie)
Nepředpokládáme-li anaeroby, je nejvhodnější
naslepo k celkové léčbě oxacilin (klasické
protistafylokokové antibiotikum)
Je-li pravděpodobný streptokokový původce, je
lékem volby klasický penicilin ve vysokých dávkách.
U nemocničních nákaz nutná cílená léčba
Lingvistická poznámka: infekce jsou ranné; rané mohou
být např. brambory (ale i sepse ve významu „časné“)
Slide 69
Anaerobní
infekce
Slide 70
Anaerobní infekce
Pod pojmem „anaerobní infekce“
rozumíme nákazy způsobované striktními
anaeroby, tj. mikroby rostoucími pouze
v prostředí bez kyslíku (na rozdíl od
fakultativních anaerobů, které rostou bez
kyslíku i s kyslíkem)
S výjimkou rodu Clostridium, který tvoří
spory, je u anaerobních bakterií obtížný
přenos z člověka na člověka – na
vzduchu nevydrží. Většina infekcí je proto
endogenní, tj. člověk nakazí sám sebe
Slide 71
Rozdělení anaerobů
Anaeroby se stejně jako ostatní bakterie dělí
podle tvaru (koky, tyčinky) a Gramova
barvení. Není však významný rozdíl mezi
jednotlivými druhy anaerobů v patogenitě
Výjimkou je rod Clostridium, který jako jediný
tvoří endospory. Obsahuje významné druhy:
– Clostridium tetani, původce tetanu
– Clostridium botulinum, původce botulismu
– Clostridium perfringens a řada dalších tzv. klostridií
plynatých snětí
– Clostridium difficile, původce enterokolitid
Slide 72
Plynatá sněť se příliš nevidí, jiné
anaerobní infekce však nejsou vzácné
http://pharmacie.univlille2.fr/recherche/labos/
Bacteriologie/photos/ind
ex.php?album=7
Slide 73
Anaeroby u zdravého člověka
Zdravý člověk nosí ve svém těle asi kilogram
anaerobních bakterií, z toho většinu ve
střevě.
Anaeroby tvoří 99,9 % mikrobiální flóry
tlustého střeva. Podílejí se rozhodujícím
způsobem na zpracování vlákniny a jiných
nestravitelných částí potravy
Anaeroby tvoří většinu mikroflóry dutiny ústní
(tvoří biofilm společně s druhy, které nejsou
striktně anaerobní)
Anaeroby se vyskytují u 70 % žen v pochvě
Slide 74
Lokalizace anaerobních infekcí
Infekce působené anaeroby se vyskytují
zejména v určitých lokalizacích
Zdroj
Střevo
Místo infekce
Břišní dutina
(při perforaci střeva)
Vagina
Oblast malé pánve
Dutina ústní 1) Měkké tkáně tváře a krku
2) Dolní cesty dýchací, zejména
při vdechnutí zvratků
Slide 75
Léčba anaerobních infekcí
V léčbě anaerobních infekcí je zpravidla
důležitý chirurgický zákrok s okysličením
místa zánětu
Antibiotická léčba je částečně odlišná
oproti aerobním infekcím, některá antibiotika
(metronidazol) fungují pouze na anaeroby,
některá naopak na anaeroby nejsou účinná
vůbec. Vedle metronidazolu se používají
především peniciliny, cefalosporiny,
linkosamidy
U tetanu a plynaté sněti je podstatné
podání antiséra
Slide 76
Odběry u anaerobních infekcí 1
Tekutý vzorek (hnis) má jednoznačně
přednost před výtěrem z ložiska
Nemáme-li k dispozici speciální zkumavky
s CO2 (což u nás na rozdíl od USA nemáme)
doporučuje se stříkačka s kombi zátkou
U výtěrů nutná transportní půda, popř. eswab. Lze také dohodnout s mikrobiologem,
že přijde na operační sál a vzorek přímo
naočkuje na půdu a uzavře do anaerostatu
Vždy důležitý je nátěr na sklíčko. Pokud už
mikrob nepřežije, alespoň je na sklíčku
Slide 77
Odběry u anaerobních infekcí 2
Na průvodce označit požadavek
anaerobní kultivace a napsat, o jaký
vzorek jde a kde je zánět lokalizován
Počítat s tím, že diagnostika trvá déle
než u aerobních infekcí – kultivace trvá
nejméně 48 h, někdy (aktinomykóza) i
déle (týden), + stejnou dobu citlivost
Počítat s tím, že zpravidla není
vykultivován jeden původce – většinou
jde o směs mikrobů („Veillonova flóra“)
Slide 78
Diagnostika anaerobních infekcí
Mikroskopie se provádí stejně jako u ostatních
bakterií, je však důležitější – tvarové odlišnosti
(zaoblené × špičaté konce) jsou u anaerobů
časté. U klostridií bývají viditelné spory
v různých místech
Kultivace na pevných půdách vyžaduje
odstranění kyslíku
– Fyzikálně – anaerobní boxy (do boxu je vháněna
směs plynů z bomby, případně sáčky, do kterých je
plyn také vháněn
– Chemicky – anaerostaty (pomocí generátoru je
spotřebován kyslík a nahrazen H2 a CO2)
VL-bujón se přelévá parafinovým olejem
Slide 79
Přelévání VL-bujonů parafinem
Foto: archiv Mikrobiologického ústavu
Slide 80
Anaerobní box
Foto: archiv Mikrobiologického ústavu
Slide 81
Anaerostat
Palladiový kalalyzátor
(pod víčkem) nezbytný
pro druhou fázi reakce
Generátor anaerobiózy
(sáček s chemikáliemi)
nutný pro celou reakci
Foto: archiv Mikrobiologického ústavu
Slide 82
Anaerobní bakterie
http://pharmacie.univ-lille2.fr/recherche/labos/Bacteriologie/photos/index.php?album=7
Slide 83
Diagnostika anaerobních
infekcí – pokračování
Bližší určení a testování citlivosti
probíhá podobnými metodami jako u
ostatních bakterií
U mnoha mikrobů, zejména klostridií, není
nejdůležitější průkaz mikroba, ale průkaz
jeho toxinu
– Pokusem na zvířeti se provádí např. u tetanu
a botulismu
– U plynatých snětí se toxin prokazuje jako
antigen pomocí specifické protilátky
Slide 84
http://en.wikipedia.org
Aktinomycety
Nepatří většinou mezi pravé anaeroby, jsou to
tzv. mikroaerofilní bakterie, v běžné atmosféře
ale nerostou. Kromě toho jsou trochu podobné
mykobakteriím – jsou částečně
acidorezistentní. Jsou to grampozitivní vláknité
bakterie jako nokardie.
Aktinomycety (Actinomyces sp.) se běžně
vyskytují v ústní dutině zdravých osob.
Odtud se za různých okolností mohou dostat do
měkkých tkání krku, tváře či hrudníku. Jsou to
anaerobní bakterie
Slide 85
Děkuji za
pozornost
http://de.wikipedia.org/wiki/Bild:Clostridium_botulinum.jpg