Transcript Грипп
Slide 1
ГОУ ВПО СтГМА МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ
Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией
Марченко В.И., Попов П.Н., Санникова И.В.
Ставрополь 2011 г.
Slide 2
Респираторные вирусы
Вид
Уровень поражения ДП
РНК-вирусы
Грипп типов А,В,С
Ларинго-трахеит
Парагрипп типов 1-4
Ларингит
РС-вирус
Вирус кори
Jght
Риновирусы типов 1-113
Бронхит, бронхиолит
Ринофарингит
Ринит
Вирусы Коксаки, ECHO
Ринофарингит
Коронавирус человека, млекопитающих, птиц
Ринит
Реовирусы человека
Ринофарингит
Ротавирусы человека
Ларингит
Вирусы Коксаки А типов 1-24
Герпангины
ДНК-вирусы
Аденовирусы человека и млекопитающих
Фаринготонзиллит
Вирусы герпеса 1 и 2 типа; цитомегаловирус и
вирус Эпштейна-Барра
Вторичная пневмония
Мононуклеоз
Slide 3
Вирусы
парагриппа
Метапневмовирусы
Вирусы гриппа
типов А,В и С
Бокавирусы
Всего более 200
возбудителей ОРВИ
Реовирусы
Аденовирусы
Коронавирусы
Энтеровирусы
Риновирусы
RS- вирус
Slide 4
Бактериальные возбудители ОРЗ
Возбудители
Streptococcus pyogenes.
Streptococcus pneumoniae.
Haemophilus Influenzae.
Moraxella catarrhalis.
Klebsiella pneumoniae.
Staphylococcus aureus и др.
Проявления
Фарингит.
Ангина.
Отит.
Синусит.
Ларингит.
Трахеит, бронхит.
Ларинготрахеит.
Трахеобронхит.
Пневмония.
Slide 5
Что такое грипп?
Периодически повторяясь, грипп и ОРЗ уносят в
течение всей нашей жизни суммарно около 1 года.
Человек проводит эти месяцы в недеятельном
состоянии, страдая:
от лихорадки;
общей разбитости;
головной боли;
боли в суставах и мышцах и др.
Грипп и ОРВИ занимают первое место по частоте и
количеству случаев в мире и составляют 90-95%
всех инфекционных заболеваний.
В России ежегодно регистрируют от 27,3 до 41,2
млн. заболевших гриппов и другими ОРВИ.
Slide 6
Почему опасен грипп?
Грипп опасен осложнениями, которые
подзазделяются на две группы:
1) связанные непосредственно с течением гриппа;
2) с присоединением вторичной бактериальной
инфекции.
I группа (1-2 сутки болезни): ОРДС, геморрагический
отек легких, серозные менингиты, менингоэнцефалиты,
инфекционно-токсический шок. У детей при высокой
лихорадке могут возникнуть фебрильные судороги.
II группа осложнений (3-5 сутки болезни): пневмонии,
отиты, синуситы, гломерулонефрит, гнойные менингиты
и менингоэнцефалиты, септические состояния. Бактериальные осложнения обычно развиваются после того,
как больной почувствует себя лучше – снова поднимается температура, появляется кашель с мокротой, боли
в груди и др. симптомы.
Slide 7
Защитные механизмы против вирусной
инвазии и репликации
Защитные факторы
организма
Антивирусные
эффекты
Действие вируса
Слизь на поверхности
эпителия
Предупреждение
фиксации и
перемещения вируса
Нейраминидаза
позволяет вирусу
проникать сквозь
мукозальную защиту
Интерферон
Очистка организма от
вируса
Быстрая репликация
вируса до защиты
интерфероном
Т-лимфоциты,
макрофаги
Деструкция вирусинфицированных
клеток
Быстрая репликация
вируса до активации
клеточного иммунитета
Антитела против
вирусных белков
Нейтрализация
вируса
Антигенный дрейф
Slide 8
Этиологическая структура
расшифрованных ОРВИ (ВОЗ, 2010)
2% 3%
23%
29%
32%
11%
Грипп
РС-вирусы
Парагрипп
Риновирусы
Аденовирусы
Энтеровирусы
Slide 9
В 2001 г. в Голландии обнаружен метапневмовирус
(hMPV), который вызывает до 33% ОРВИ.
В 2003 г. в Голландии обнаружен коронавирус (HCoVNL63), а в Гонконге-SARS-CoV – возбудитель атипичной
пневмонии, представители семейства Nidovirales.
В 2005 г. в Швеции идентифицирован бокавирус
(hBov), вызывающий до20 % ОРВИ и коронавирус
CoV-HKU1 – возбудитель бронхитов и пневмонии.
В 2008 г. в Китае выделен энтеровирус 71 типа.
Циркуляция нового высоко патогенного штамма A/H5N1
и пандемичного штамма A/H1N1.
Реальная возможность идентифицировать только 25%
возбудителей ОРВИ.
Рост резистентности к противовирусным препаратам.
Slide 10
Группы риска для окружающих
Врачи, медицинский персонал больниц, поликлиник,
учреждений по уходу за больными и инвалидами.
Оказывающие помощь на дому лицам, относящимся к
группам повышенного риска (социальные работники.
медсестры и др.).
Работники сферы обслуживания.
Экономически активное население.
Члены семьи больных, относящиеся к группам
повышенного риска.
Slide 11
Социальное значение ОРВИ
Ежегодный экономический ущерб от ОРВИ в
России составляет до 77% всего ущерба от
инфекционных болезней – до 11.2 млрд. руб.
Случаи временной нетрудоспособности от ОРВИ
составляют 12-14% от общего количества;
Во время эпидемий гриппа возрастает
смертность от соматических заболеваний.
Покровский В.И. с соавт., 2009
Slide 12
Инфекционные заболевания
дыхательных путей
Инфекции верхних
дыхательных путей
Ринит
Риносинусит
Назофарингит
Синусит
Фарингит
Эпиглотитт
Ларингит
Трахеит
Ларинготрахеит
Инфекции нижних
дыхательных путей
Бронхит
Бронхиолит
Пневмония
Slide 13
Грипп – глобальная медицинская и
национальная проблема
Высокая заболеваемость – 5-20% населения
ежегодно болеют гриппом (каждый десятый
взрослый, каждый третий ребенок).
Высокая избыточная (преждевременная) смертность в период эпидемий (350-500 тыс.человек).
Снижение качества жизни, временная нетрудоспособность 20-50% населения и развитие
тяжелых осложнений (пневмония, ОРДС).
Уже идущая, первая в XXI веке пандемия гриппа.
Slide 14
Смертность и госпитализация при
гриппозных эпидемиях
Slide 15
Составляющие экономического
ущерба при гриппе
Ущерб от одного случая
гриппа в России
составляет 10000-25000
рублей.
Ущерб для больного
(затраты на лекарства)
1000-3500 рублей.
На 1 рубль, вложенный в
вакцинацию, экономия
составляет 7,5 рубля.
100%
10%
25%
50%
65%
0%
;
Затраты
;
;
больного
Прямые затраты
Непрямые затраты
Slide 16
Пандемии гриппа
Год
Время
циркуляц.
Тип
вируса
Название
Комментарии
1889
28 лет
H2N2
H3N8
Russia
В Европе летальность около
360 млн.
1918
39 лет
H1N1
Spanish,
swine
Источник –птицы. В Европе
летальность около 24 млн.
1957
11 лет
H2N2
Asian
Источник –птицы.
1968
До настоящ.
времени
H3N2
Hong-Kong
Источник –птицы.
1976
1 год
H1N1
swine
1977
До настоящ.
времени
H1N1
Russia
Соответствует ранее
циркулировавшему вирусу
1997
До настоящ.
времени
H5N1
Chicken and
bird
Доказана передача от птиц к
человеку
2009
В настоящ.
время
H1N1
Swine
Передача от человека к
человеку
Slide 17
С 1580 по 1900 г.г. произошло 28
пандемий гриппа
1918-1920 г. г.- «Испанка» погибло 40-50 млн. человек
В 1957-1958 г. г. - «Азиатский грипп» . В США во время
этой скончалось более 70000 человек.
В 1968-1969 г. г. – «Гонконгский грипп». Чаще страдали
люди старше 65 лет. Всего погибло 1 миллион человек.
В 1977-1978 г. г. легкая по тяжести пандемия, «Русского
гриппа». Вирус А/H1N1 уже вызывал эпидемию в 50-х г.
Поэтому в первую очередь пострадали лица, родившиеся
после 1950 г.
Slide 18
Грипп – история
Первое описание вспышки гриппоподобного заболевания сделано Гиппократом еще в 412 году до н.э.
Пандемия «испанки", вызванная вирусом H1N1 произошла в 1918-1920 г. г. От гриппа серьезно пострадало 2030% населения земного шара.
Смерть наступала крайне быстро. Человек мог быть
еще абсолютно здоров утором, к полудню он заболевал
и умирал к ночи. Те же, кто не умер в первые дни, часто
умирали от осложнений, вызванных гриппом. Необычной особенностью "испанки" было то, что она чаще
поражала молодых людей (обычно от гриппа в первую
очередь страдают дети, пожилые и старики).
Slide 19
Динамика пандемии гриппа 1918 г
Начало
Подъем
Пик
Спад
25%
20%
15%
10%
5%
0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Недели
Source: Department of Health, UK
Animated slide: Please wait
Slide 20
Пандемии гриппа в ХХ веке
1918 г. “Испанка”
40 млн погибших
H1N1
1957 г. “Азиатский
грипп” 4 млн
погибших
1968 г. “Гонконгский
грипп” > 1 млн
погибших
H2N2
H3N2
Slide 21
Вирусы гриппа человека
Свойства вируса гриппа зависят от антигенной
структуры гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N).
Известно 15 субтипов гемагглютинина (Н1-Н15) и 9
субтипов нейраминидазы (N1-N9), которые могут реассортировать в различных комбинациях.
Четыре из них – А (H3N8, Н1N1, H2N2 и H3N2) явились
возбудителями гриппозных пандемий в XX и XXI веке.
Slide 22
Характеристика вируса гриппа
(Mixovirus influenzae)
Семейство
ортомиксовирусов, род
Influenza virus; три типа: А, В, С.
РНК-содержащий.
Характерна антигенная изменчивость (антигенный шифт и дрейф).
Способность преодолевать видовой
барьер.
Способность сохраняться при
низких температурах (от -25°С)
несколько лет.
Тропность к эпителию респираторного тракта.
Slide 23
Структура вируса гриппа А/H1N1/
Slide 24
Типы вирусов гриппа
Вирус гриппа А:
поражает человека и животных;
высокая антигенная изменчивость;
часты эпидемии и пандемии.
Вирус гриппа В:
циркулируют только в человеческой популяции;
слабая антигенная изменчивость;
описаны только локальные эпидемии.
Вирус гриппа С:
инфицирует только человека;
слабая антигенная изменчивость;
эпидемий не вызывает.
Slide 25
Грипп – эпидемиология
Основной источник инфекции – больной гриппом
человек.
Быстрое распространение заболевания в короткие
сроки обусловлено:
коротким инкубационным периодом;
воздушно–капельным путем передачи;
высокой восприимчивостью людей к гриппу;
отсутствием иммунитета у населения к новым
антигенным вариантам вируса.
Наиболее значимыми с эпидемиологической точки
зрения являются больные с легкими и стертыми
клиническими формами заболевания.
Slide 26
Дикие птицы – естественный
резервуар вирусов гриппа А
Дикие птицы
Дикие птицы
Водные млекопитающие
Лошади
Домашняя птица
Люди
Свиньи
Собаки
Панды
Кошки
Slide 27
«Родители» пандемичного вируса гриппа
A/H1N1
Slide 28
Эволюция пандемических штаммов
вируса гриппа А
H2N2
H2N2
H1N1
H1N1
H3N8
1895 1905
1889
Russian
influenza
H2N2
Pandemic
H3N2
1915
1925
1900
Old Hong
Kong influenza
H3N8
1955
1918
Spanish
influenza
H1N1
1965
1957
Asian
influenza
H2N2
1975
H1N1
1985
1995
H9*
H5
1955
Reproduced and adapted (2009) with permission of Dr Masato Tashiro, Director, Center for Influenza Virus Research,
National Institute of Infectious Diseases (NIID), Japan.
1965
1975
1985
2010
2015
2009
Pandemic
influenza
H1N1
1968
Hong Kong
influenza
H3N2
H7 1980
2005
1999
1997 2003
1996
1995
2002
2005
Animated slide: Press space bar
Slide 29
Структура популяции вирусов
гриппа в России
Slide 30
Жизненный цикл вируса гриппа
гриппа
1. Гемагглютинин связывается
с сиаловой кислотой
2. Вирус проникает
в клетку
3. Репликация РНК
4. Нейраминидаза
обеспечивает выход
вирусов из клетки
Slide 31
Возбудитель гриппа А/H1N1
Реассортант вируса гриппа А H1N1, Калифорния 04/09
(вирус гриппа свиней), комбинация генов которого ранее
не встречалась ни свиней ни у людей.
Вирус в результате мутаций изменил свои биологические
свойства, приобрел эпидемичность, способность инфицировать людей и вызывать тяжелые формы болезни.
Различают два вида изменчивости:
антигенный дрейф (частичное обновление антигенных детерми-
нант), с дрейфом связывается периодичность возникновения
эпидемий;
антигенный шифт (полная замена фрагмента генома, кодирующего гемагглютинин или нейраминидазу) – возникает новый
подтип вируса, что влечет за собой развитие пандемии.
Slide 32
Грипп А/H1N1 – дрейф и шифт
Slide 33
История пандемичного гриппа
А/H1N1
Первый случай заболевания пандемическим гриппом А(H1N1) был зарегистрирован в Мексике 10.03.
2009г.
К середине мая 2009г. новый вариант подтипа
А(H1N1) был зарегистрирован в 30 странах, и
сообщено о 5251 лабораторно подтвержденном
случае заболевания и о 61 летальном исходе.
Середина июня 2009г. – 74 страны, 28 тыс. случаев и
144 летальных.
В июле – августе 2009г. –25-30 тыс. случаев еженедельно.
С октября 2009г. – до 29 тыс. случаев еженедельно.
Slide 34
Грипп A/H1N1 в мире и количество
смертельных исходов (ВОЗ, на 21.02.2010)
Всего от гриппа и его осложнений в мире
умерло более 18000 человек
Slide 35
В РФ отмечено более 22000 случаев
гриппа A/H1N1. В Ставропольском крае –
753 случая (смертность 2,3%).
В мире >3500000 больных гриппом A/H1N1.
Slide 36
Данные по Ставропольскому краю
(01.11.2009 – 01.02. 2010)
Всего зарегистрировано с подтвержденным
диагнозом грипп А/H1N1– 753 человека.
Количество умерших с подтвержденным
диагнозом грипп А/H1N1 -17 больных (2,3%).
Средний возраст умерших – 38 лет (21-52 года)
День смерти – 5-12 сутки от начала заболевания.
Группы риска :
8 (47 %) ожирение – (масса тела >100 кг);
3 (17,6%) – сахарный диабет;
2 (11,8%) – гипертоническая болезнь;
1 (5,9%) – беременность.
Slide 37
Патогенез
К настоящему времени патогенез гриппа A/H1N1 у человека подробно не изучен, но предполагается, что местом
репликации вируса являются не только эпителиальные
клетки дыхательных путей, но и эпителиоциты кишечника
(в клинической картине, наряду с катаральным синдромом,
отмечается и поражение ЖКТ.
Вирус не обладает собственными токсинами, поэтому
интоксикация при гриппе обусловлена накоплением
эндогенных биологически активных веществ (серотонина,
гистамина и др.).
Симптомы гриппа связаны с повышением уровня провоспалительных цитокинов: IFN-γ, IFN-α, IL-1,IL-2,IL-4,IL-5, и др.
Действие гемагглютинина вируса проявляется поражением эритроцитов, активизацией внутрисосудистого тромбообразования с развитием ДВС-синдрома.
Slide 38
Патогенез 2
Вирус гриппа попадает на слизистые оболочки горта-
ни, трахеи и бронхов с вдыхаемым воздухом. Его
репликация в эпителии ВДП происходит очень быстро,
что объясняет короткий инкубационный период.
Под действием нейраминидазы вируса оголяются
базальные клеточные мембраны, происходит дегенерация, некроз и отторжение пораженных эпителиоцитов, что облегчает накопление различных бактерий в
слизистой дыхательных путей, способствует присоединению вторичных бактериальных инфекций и усиливает воспалительно-аллергические реакции.
Уже в инкубации выявляется вирусемия, которая
может продолжаться до 2 недель
Slide 39
Патогенез 3
Вирусы гриппа прикрепляются к клеткам ВДП и
эпителиоцитам при помощи гемагглютинина.
Нейраминидаза разрушает клеточные мембраны и
вирус проникает внутрь
клетки (эндоцитоз).
Вирусная РНК проникает
в клеточное ядро и клетка
начинает производить
вирусные белки.
Slide 40
Патогенез 4
1. При попадании в верхние дыхательные пути 1-ой
вирусной частицы уже через 8 час. количество
потомства достигает 10 ³, а концу первых
суток – 10²³.
2. Попадая в кровь вирус разносится по организму.
3. Вирус активирует систему протеолиза, повреждает эндотелий капилляров, повышает проницаемость сосудов, угнетает иммунную систему, что
способствует возникновению осложнений.
4. Пик концентрации вируса приходится на первые
сутки заболевания, затем репликация замедляется (нарастание IFN-γ, IFN-α, TNF-α и интерлейкинов в назальном секрете и крови).
Slide 41
Эпидемиология гриппа
Встречается в любое время года, чаще в холодные месяцы.
Подъем – октябрь, пик – февраль, спад – апрель
Источник возбудителя инфекции – больной человек с
острыми или стертыми формами болезни
Максимальная заразность – в первые дни болезни
Выделение вируса прекращается к 5-6 дню болезни.
При пневмонии, осложнившей грипп вирус выделяется
до 2-3 недель
Механизм передачи – аспирационный, преобладает
воздушно-капельный путь инфицирования
Slide 42
Сезонность гриппа и ОРВИ
Максимальная заболеваемость
декабрьфевраль
Грипп
чаще
осенью
Парагрипп
сезонности нет
Аденовирусная
инфекция
зиманачало
весны
РС инфекция
Slide 43
Симптоматика гриппа
лихорадка, озноб;
головная боль;
боль в области глазных
яблок;
боль в мышцах спины и
конечностей;
боль в суставах;
респираторные симптомы:
сухой кашель, боль в горле,
ринит, охриплость, першение
в горле, ложный круп (у детей);
общая слабость, разбитость.
Slide 44
Основные симптомы гриппа
А/H1N1
кашель 98%;
лихорадка 96%;
слабость 89%;
головная боль 82%;
боли в горле 82%;
выделения из носа 82%;
озноб 80%;
мышечные боли 80%;
тошнота 55%;
боли в области желудка 50%;
диарея 48%;
одышка 48%;
боль в суставах 46%.
Slide 45
Классификация гриппа (шифры МКБ-10)
J10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом:
J10.0 Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован;
J10.1 Грипп с другими респираторными проявлениями,
вирус гриппа идентифицирован;
10.8 Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа
идентифицирован.
J11 Грипп, вирус не идентифицирован:
J11.0 Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован;
J11.1 Грипп с другими респираторными проявлениями,
вирус не идентифицирован;
J11.8 Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован.
Slide 46
Клиническая классификация гриппа
Типичный грипп. По тяжести течения – легкий,
среднетяжелый, тяжелый и очень тяжелый. При
оценке тяжести в первую очередь учитываются
выраженность интоксикации и характер температуры.
Атипичный грипп (афебрильный, акатаральный и
молниеносный).
По наличию осложнений – осложненный и не
осложненный.
Slide 47
Критерии тяжести гриппа
Легкое течение: Τ до 38С, незначительные нарушение
общего самочувствия и состояния, слабо выраженный
катаральный синдром.
Среднетяжелое течение: Τ до 39, умеренно выраженные
симптомы интоксикации и геморрагических проявлений,
нарушение общего самочувствия и состояния, выраженный катаральный синдром, наличие на рентгенограмме
сосудистого полнокровия и интерстициального отека.
Тяжелое течение: Т>39С, выраженные симптомы интоксикации, явления нейротоксикоза, геморрагические проявления, катаральный синдром с тяжелым ларинго-трахеитом, признаки интерстициального отека легких.
Очень тяжелое (гипертоксическое) течение: бурно
развивающиеся симптомы интоксикации без катаральных
явлений, стремительное развитие геморрагического токсического отека легких, высокая летальность.
Slide 48
Связь между титром вируса гриппа и
выраженностью клинических симптомов
Slide 49
Молниеносные формы гриппа
Очень тяжелые формы гриппа встречаются
примерно в 5% случаев, характеризуются молниеносным течением с бурно развивающимися симптомами интоксикации, без катаральных явлений и
часто заканчиваются летально.
Вариантом молниеносной формы может быть
стремительное развитие геморрагического токсического отека легких с летальным исходом вследствие развития паренхиматозной дыхательной и
сердечно-сосудистой недостаточности в случае
несвоевременного оказания неотложной и специализированной врачебной помощи.
Slide 50
Тяжелые клинические формы гриппа
чаще отмечаются у
лиц полярных
возрастных групп.
Slide 51
Признаки прогрессии гриппа в
тяжелую форму
Проявления легочно-сердечной недостаточности –
одышка, затруднения при дыхании, кровохарканье или
окрашенная мокрота, боли в груди, гипотензия. Отказ
ребенка от груди.
Проявления осложнений со стороны ЦНС: нарушения
(отсутствие) сознания, сонливость, невозможность
разбудить, выраженная слабость, паралич, судороги.
Стойкая репликация вируса, вторичные бактериальные
инфекции, лабораторно или клинически подтвержденные (персистирующая лихорадка и другие симптомы
свыше 3-х дней, сепсис, прогрессивное ухудшение).
Тяжелая дегидратация: снижение активности, головокружение, летаргия, олиго/анурия.
Slide 52
Предпосылки к бактериальным
осложнениям при гриппе
Вирус подавляет двигательную активность мерцательного
эпителия и нарушает клиренс мукоцилиарного аппарата
Вирус угнетает функцию макрофагов и Т-лимфоцитов
Вирус снижает хемотаксис нейтрофилов и ингибирует
фагоцитарную активность по уничтожению бактерий
Нейраминидаза вируса, модифицируя гликопротеины
поверхности клеток, способствует созданию
новых мест для адгезии бактерий
Разрушенные клеточные субстраты – дополнительные
источники питательных веществ для бактерий
Slide 53
Осложнения гриппа
синдром послевирусной астении (СПА);
бактериальные инфекции (бронхит, пневмония, отит,
гайморит и др.);
деструктивный и некротический процесс в легких,
возникающий при ранних пневмониях;
раннее развитие дыхательной недостаточности (усиление
цианоза при кашле, ЧД > 30 в 1 минуту, SaO2 < 90%,
РаО2 < 60 мм рт. ст.;
ОРДС;
инфекционно-токсический шок;
геморрагический синдром;
отёк лёгких и головного мозга;
инфекционно-аллергический миокардит или перикардит.
Slide 54
Внелегочные осложнения
гриппа
Миозиты и рабдомиолиз.
Миокардиты и перикардиты.
Правожелудочковая недостаточность и
систолическая дисфункция.
Неврологические осложнения у взрослых
реже, у детей – чаще (энцефалопатия,
энцефалит).
Эмболия легочной артерии
Slide 55
Последствия гриппа
Увеличение числа
госпитализаций
Существенное ухудшение самочувствия
Пропуск
рабочих дней
по болезни
Повышение
смертности
Снижение
качества жизни
(семья, социальная
сфера и др.)
Снижение
работоспособности и
производительности
труда
Увеличение
числа визитов
к врачу
Slide 56
Группы высокого риска заражения
ОРВИ и гриппом
Медицинский персонал.
Работники сферы обслуживания.
Работники транспорта.
Служащие учебных заведений.
Воинские контингенты.
Беременные.
Школьники.
«Организованные» дети.
Лица с иммунодефицитами.
Slide 57
Группы риска по развитию
осложнений гриппа A/H1N1:
хронические заболевания дыхательных путей и сердечнососудистой системы;
метаболические расстройства (диабет);
хроничесие заболевания печени и почек;
хронические заболевания нервной и нервно-мышечной
системы;
иммунокомпроментированные пациенты – любые заболевания с риском снижения иммунитета или функции
дыхательной системы ( ВИЧ, опухоли, ожирение);
дети младше 5 лет и взрослые старше 65 лет;
дети и подростки, получающие длительное лечение
аспирином (риск развития синдрома Рейе);
беременные;
пациенты домов престарелых , хосписов и др.
Slide 58
Возраст больных гриппом А/H1N1
в сезон 2009-2010 г. г.
Slide 59
Соотношение в %
Распределение больных гриппом в
Европе во возрасту и полу (2009-2010 г. г.)
Slide 60
На 100000 случаев
Госпитализация при пневмониях в
пандемию гриппа
Thompson W.W. et al. JAMA,2009.
Slide 61
Иммунитет
Перенесенный грипп или вакцинация против него
оставляют длительный иммунитет к данной или
родственным разновидностям вируса, однако
антигенный дрейф или рекомбинация фрагментов РНК (шифт) приводят к возникновению
эпидемий и пандемий.
Другие вирусы и бактериальные возбудители ОРЗ
оставляют после себя недлительный иммунитет,
однако обилие их серотипов вызывает частую
повторную заболеваемость.
Slide 62
Диагностика гриппа
Slide 63
Клинико-дифференциалные
признаки гриппа
Выраженный токсико- и циркуляторные расстройства.
Умеренные катаральные явления с поражением трахеи
и крупных бронхов.
Гиперемия и зернистость зева.
Умеренный ринит.
Сухость слизистых оболочек носа и глотки.
Гиперемия и одутловатость лица.
Выраженная инъекция сосудов конъюнктив и склер.
Ларингит с болью в горле, ложный круп.
Упорный, чаще сухой кашель.
Охриплость, иногда афония.
Slide 64
Клинико-дифференциальные
признаки аденовирусной инфекции
Экссудативный характер поражения дыхательных путей (набухание и отёк слизистой
носа и глотки).
Гиперплазия лимфоидных образований глотки, фарингит.
Ринит с обильным серозно - слизистым отделяемым.
Увеличение и отёк миндалин.
Катаральный, плёнчатый или фолликулярный
конъюнктивит, чаще односторонний.
Гепато-лиенальный синдром.
Slide 65
Клинико-дифференциальные признаки
RС-инфекции
RС-инфекция поражает все возрастные категории, но наиболее яркая клиника наблюдается у детей и пожилых людей.
Интоксикация выражена умеренно.
Ранние клинические признаки бронхита и
бронхиолита
Затруднение дыхания, ощущение «удушья».
Сухой приступообразный кашель.
Редко – поражение нервной системы (головная боль, рвота, менингеальные симптомы,
нарушения сна).
Slide 66
Клинико-дифференциальные признаки
коронавирусной инфекции
Часто ассоциируется с вирусами гриппа А,
RС- и аденовирусами, что утяжеляет течение (80-85% случаев)
Вспышки происходят с интервалом в 2-3
года.
Может протекать по типу острого гастроэнтерита.
Slide 67
Подтверждено:
Все респираторные вирусы подавляют
функциональную активность иммунной
системы.
Респираторные инфекции провоцируют
обострение хронических заболеваний.
Респираторные инфекции способствуют
присоединению вторичных бактериальных
осложнений.
Селькова Е.П. Профилактика и лечение ОРВИ. Пособие для врачей. Москва, 2008.
Slide 68
ПЦР-диагностика
Мазки из ротоглотки берут стерильными
зондами с ватными тампонами – с поверхности
миндалин, небных дужек и задней стенки глотки
после полоскания рта водой. Рабочую часть
зонда с тампоном помещают в стерильную
одноразовую пробирку с 0,5 мл 0,9 % раствора
хлорида натрия. Конец зонда отламывают и
плотно закрывают пробирку.
Мазки из полости носа(слизь) также берут
зондом. Его вводят по наружной стенке носа
на 2-3 см, слегка опускают и вводят в нижний
носовой ход под нижнюю носовую раковину и
делают вращательное движение…(см. выше).
Slide 69
ПЦР-диагностика 2
Смывы из ротоглотки. Перед сбором материала необходимо предварительное полоскание рта
водой. После этого проводят полоскание ротоглотки (10-15 секунд) 8-10 мл 0,9 % раствора
хлорида натрия. Жидкость собирают в одну
стерильную пробирку.
Секционный материал. В качестве секционного
материала используют ткани лёгких, трахеи,
сегментарных бронхов, селезёнки. Секционный
материал собирают в одноразовые полипропиленовые флаконы с завинчивающимися крышками.
Slide 70
Техника взятия и первичной
обработки сывороток крови
3 мл крови берут в асептических условиях из
вены, собирают в стерильную пробирку и закрывают резиновой пробкой.
Для получения сыворотки пробирку оставляют в
наклонном положении при комнатной температуре
на 30-40 минут, затем при температуре +4оС – на
30 минут.
После образования сгустка (соблюдая стерильность) необходимо произвести отбор сыворотки в
стерильную пробирку. Осуществляется взятие
двух проб сывороток крови с интервалом 7-14
дней.
Slide 71
Сопроводительный документ к
направляемым пробам
В направлении необходимо указать:
наименование направляющего ЛПУ;
Ф.И.О. обследуемого;
возраст и место жительства;
предварительный диагноз;
эпидемиологический анамнез;
вид материала;
дату заболевания и дату взятия материала;
цель исследования.
Slide 72
Транспортировка проб
Пробы от больного упаковывают в транспортную
емкость (плотно закрывающиеся пластиковые флаконы) и маркируют. После чего они помещаются в
полиэтиленовый пакет с ватой. Пакет следует герметично заклеить или запаять. В другой полиэтиленовый пакет вкладывают бланк направления.
Пакеты с образцами одного пациента вместе с
направлением упаковывают во второй плотный
полиэтиленовый пакет. Не допускается упаковывание образцов материалов от разных людей в
один и тот же пакет. Пакеты помещают в термоконтейнер с охлаждающими элементами и доставляют в лабораторию.
Slide 73
Подтверждение диагноза
Подтвержденным случаем гриппа А/Н1N1
(прижизненным или посмертным) считается
заболевание, при котором лабораторное
тестирование дает следующие результаты:
положительный результат вирусологического
исследования (выделение А/Н1N1);
положительные результаты ПЦР в реальном
времени;
положительный результат РИФ на Н1антиген с
использованием Н1-моноклональных антител;
4-х кратное повышение титра специфических Н1антител в парных образцах сыворотки от больных.
Slide 74
Грипп и ОРВИ – показания к
госпитализации
Больные легкой и среднетяжелой формой
инфекции лечатся амбулаторно (за исключением
беременных).
Показания для госпитализации:
тяжелое состояние;
симптомы дыхательной недостаточности или
отека легких, кровохарканье;
появление боли в грудной клетке;
острый отечный ларингит, острый синусит;
бронхообструктивный синдром;
присоединение пневмонии;
группы риска, эпидемические и
социальные показания.
Slide 75
Основные направления терапии
гриппа
Этиотропная – угнетение репродукции вирусов.
Базисная – патогенетическая и симптоматическая.
Она включает хорошее питание, постельный режим,
питьё, жаропонижающие препараты и антибиотики по
показаниям.
Профилактика осложнений у больных, относящихся
к группам риска (старшая возрастная группа - 60 лет и
более, наличие сахарного диабета, обострение
соматических заболеваний и др.).
Slide 76
Лечение гриппа
Симптоматическая терапия – дезинтоксикация, антигистаминные,
препараты, НПВС. При гипертермии следует избегать салицилатов.
Этиотропная терапия.
Оселтамивир – 75 мг per os 2 раза в день 5 дней (взрослая доза)
наивысшая эффективность при раннем назначении; применяется
профилактически по 75мг per os однократно в течение 7-и дней после
контакта с больным. Детям 1-12 лет – 30мг при весе 15 кг; 45 мг при
весе 16-23 кг; 60 мг при весе 24-40 кг; старше 13 лет доза взрослого.
Занамивир –детям старше 5 лет, ингаляции 10 мг х2.
Амантадин, римантадин только тип А, дети 1-9 лет – 5 мг/кг х 2, от
10 лет до 64 лет – 100мг х 2 , старше 65 лет – 100 мг 1 раз в день.
Рекомендован ВОЗ (сезон2009/2010 г.) в сочетании с осельтамивиром.
Арбидол с 2 лет проф. доза в сутки 0,05-0,2 г, лечебная – 0,4 г
Рибавирин – только при тяжёлых осложнениях ( дистресс синдром и
т.д.) в аэрозоле или в/в, т.к. вызывает побочные реакции в виде
анемии и поражения почек.
IFN-α2 в форме аэрозоля ингибирует белки активизирующие NА.
Кислородотерапия с использованием небулайзера и маски с
интенсивной подачей кислорода.
Антибиотикотерапия – только при вторичной инфекции.
Slide 77
Лихорадка
Грипп и ОРВИ всегда протекают с повышением
температуры, что является поводом для широкого
и часто необоснованного применения жаропонижающих препаратов.
Лихорадка – защитная реакция: бактерии и вирусы
гибнут при повышенной Т, а организм дает полноценный иммунный ответ: усиливается продукция
Т-хелперов, интерферонов и интерлейкинов.
При большинстве респираторных инфекций
температура редко превышает 38,5°С, что не
представляет серьезной опасности.
Slide 78
Правила назначения жаропонижающих препаратов
При температуре тела выше 38,5°С.
При выраженной мышечной боли или ломоте в
суставах.
При сильной головной боли или судорогах.
Лицам с сопутствующими заболеваниями сердца
и сосудов при Т 38,5°С.
Детям первых 3 мес. жизни при Т 38 °С.
Следует избегать курсовой дачи
жаропонижающих, а повторную дозу назначать
только после нового повышения температуры до
указанного выше уровня.
Slide 79
Противокашлевые препараты показаны
при сухом кашле
Ненаркотические, центрального действия:
Синекод, Глаувент, Тусупрекс, Седотуссин,
Фервекс от сухого кашля.
Наркотические препараты центрального
действия: Кодеин, Кодипронт.
Ненаркотические, периферического действия:
Либексин, Гелацидин, Туссин плюс, Стоптуссин,
Бронхолитин.
Противопоказания – кашель с обильной
мокротой и легочное кровотечение.
Slide 80
Муколитики уменьшают вязкость и
облегчают эвакуацию мокроты
Собственно муколитические препараты:
Пульмозим, Мукобене, Месна, Карбоцистеин,
Флювик.
Наиболее приемлемы муколитики с отхаркивающим эффектом: Бромгексин, Амброксол,
Амбробене, Лазолвал.
Муколитики нельзя комбинировать с противокашлевыми средствами из за опасности «заболачивания» дыхательных путей при угнетении кашлевого
рефлекса.
Slide 81
Коделак бронхо при кашле с
затрудненным отхождением мокроты
Состав Коделак бронхо – 1 таблетка
содержит:
20мг амброксола гидрохлорид
30мг натрия глицирризината
10мг экстракта термопсиса сухого
200 мг натрия гидрокарбоната
Коделак бронхо содержит в составе амброксол – муколитический препарат нового поколения. Амброксол обладает
секретомоторным, секретолитическим и отхаркивающим
действием.
В состав препарата входит глицирризиновая кислота обладающая выраженной противовоспалительной активностью.
Схема применения – взрослым и детям старше 12 лет по 1
таблетке 3 раза в сутки.
Slide 82
Ринит – симптоматическая терапия
0,9% р-р хлорида натрия по 1-3 мл в носовые
ходы.
Сосудосуживающие капли: Називин, Отривин,
Длянос, Галазолин, Санорин, Виброцил по 1-3
капли 3-4 раза в сутки.
Оральные препараты, уменьшающие
секрецию: Фервекс, Ринопронт, Клариназе.
Системные антибиотики не показаны, но
назначение аэрозоля Биопарокс, или Мупироцина
(Бактробана) в форме геля или мази препятствует
инфицированию синусов и полости среднего уха.
Slide 83
Фитоадаптогены
обладают способностью стимулировать
образование эндогенного интерферона.
На основе сока из рудбекии пурпурной или
узколистной созданы адаптогены: Иммунал,
Иммунорм, Эхинацин-сироп, Доктор Тайсс,
настойка эхинацеи, эхинацея, Гексал.
Препараты обладают иммуномодулирующей
активностью, в связи с чем особенно эффективны при включении в комплексную терапию
при лечения гриппа у часто болеющих.
Slide 84
Этиотропные препараты для лечения и
профилактики гриппа
Препарат
Возрастной
порог
Профилактическая
доза в сутки
Лечебная доза в сутки
Химиопрепараты
Осельтамивир
(Тамифлю)
с 1 года
75 мг
150 мг
Занамивир
(Реленца)
с 5 лет
1 ингаляция
2 ингаляции 2 раза в день
Римантадин
с 7 лет
50 мг
200 мг
Альгирем
с 1 года
10-15 мг
50 мг
Арбидол
с 2 лет
0,05-0,2 г
0,4 г
Ингавирин
с 2 лет
45-90 мг
1 капсула (90 мг)
Препараты ИФН и его индукторы
Гриппферон
с момента
рождения
1-3 капли интраназально
Виферон
с момента
рождения
0,15 мг в свечах
с 4 лет
0,15 мг per os
0,45 мг
с 7 лет
0,125 г
1 раз в неделю per os
0,25 г
Циклоферон
Амиксин
до 10 капель
0,3 мг
Slide 85
Механизм действия ингибиторов
нейраминидазы
Первичная
инфекция
NА
Блокада
Нейраминидазы
NА
Нарушение
репликации и
распространения
вирусов гриппа
Репликация
вирусов
Чем раньше начато лечение, тем лучше!
Slide 86
Поверхность вирусов гриппа крайне
изменчива*, но:
Активный участок нейраминидазы (NА) у всех
типов вирусов гриппа одинаков и высоко консервативен.
NА играет ведущую роль в репликации вирусов
гриппа.
NА - идеальная мишень для противовирусного
воздействия.
Нейраминидаза – «ахиллесова пята» вируса
гриппа.
* Laver et al. 2007
Slide 87
Показания к применению
осельтамивира у детей
Лечение гриппа типа А и В
у детей в возрасте > 1 года
(капсулы/суспензия 2 раза
в день в течение 5 дней).
Профилактика гриппа типа
А и В у детей в возрасте >
1 года:
постконтактная;
сезонная.
Slide 88
Тамифлю – лечение начинают в
первые дни заболевания
Вес тела
Дозировка сутки
До 15 кг
30 мг 2 раза в сутки
16-23 кг
45 мг 2 раза в сутки
24-40 кг
60 мг 2 раза в сутки
Больше 40 кг
75 мг 2 раза в сутки
Взрослые
75 мг 2 раза в сутки
Препарат выпускается в капсулах по 75 мг и
в порошке для приготовления суспензии
Slide 89
Терапия Тамифлю при гриппе
A/H5N1 и A/H1N1
75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней (взрослым).
В случае развития пневмонии или прогрессирования заболевания осельтамивир может применяться в дозе 150 мг 2 раза в сутки более 5 дней.
1. World Health Organization. Clinical management of human infection with avian influenza A(H5N1) virus. August 15, 2007.
2. Writing Committee of the Second World Health Organization Consultation on Clinical Aspects of Human Infection with Avian
Influenza A (H5N1) Virus. The New England Journal of Medicine, 358;3, 261-273, 2008.
Slide 90
Лечение осельтамивиром
(титры вирусов в назальном отделяемом)
4.5
Плацебо
терапевтическое окно
4.0
Осельтамивир
медиана log10 TCID50/мл
3.5
3.0
2.5
2.0
p=0.02
1.5
1.0
0.5
0.0
-36 -24 -12 0
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156
время (ч)
Инфицирование
Hayden et al. 2009
Slide 91
Противовирусная терапия
беременных
В США для беременных, заболевших гриппом, или с
подозрением на заболевание гриппом рекомендовано
лечение с использованием Осельтамивира (Tamiflu®)
или Занамивира (Relenza®), которое может применяться
во время любого триместра беременности.
Для лечения беременных женщин с предположительным
или подтвержденным гриппом Осельтамивир (Tamiflu®)
более предпочтителен ввиду его системной абсорбции.
Продолжительность противовирусного лечения – 5 дней.
Лечение необходимо начинать как можно раньше (в
течение 48 часов после начала заболевания).
До 32 недель беременности лечить, позже – родоразрешение.
Slide 92
Ингавирин – инновационный Российский
противовирусный препарат
Оказывает прямое действие в отношении вирусов
гриппа А,В и аденовирусов.
Корректирует нарушение иммунной защиты и системы
интерферона, повышает неспецифическую
резистентность организма.
Обладает противовоспалительным действием.
Не токсичен, имеет высокий профиль безопасности.
Удобная схема приема (1 капсула – 90 мг/1 раз в
сутки).
Slide 93
Противогриппозные препараты на
фармацевтическом рынке России
Slide 94
Использование противовирусных
препаратов для борьбы с гриппом
Если будет создан (и применен)
запас противовирусных
препаратов, достаточный для это приведет к снижению числа
лечения 20-25% населения, то случаев, нуждающихся в госпитализиции на 50-77%, при этом
большинство больных получит
противовирусное лечение
Предотвращенные случаи
госпитализации
(если противовирусные
препараты применяются)
Все случаи госпитализации
(если противовирусные препараты
не применяются)
Gani R. et al. Potential impact of antiviral drug
use during influenza pandemic.
Emerg Infect Dis 2005, vol.11. № 9
0
25
50
75
100
Slide 95
ПНЕВМОНИЯ –
острое инфекционное заболевание с
лихорадкой, кашлем, отделением мокроты,
одышкой, болью в груди и
рентгенологическими признаками «свежих»
очагово-инфильтративных изменений в легких.
Клинические признаки пневмонии:
лихорадка и немотивированная слабость;
одышка, боль в груди, кашель с отделением
мокроты;
укорочение перкуторного звука над пораженным
участком легкого;
локально выслушиваемое бронхиальное дыхание.
усиление бронхофонии и голосового дрожания.
фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или
инспираторной крепитации.
Slide 96
Для профилактики бронхолегочных
осложнений в группе риска по возникновению пневмонии применяют:
1.
2.
3.
4.
5.
Беродуал – бронхолитик - 1-2 мл на 1-2 мл
физиологического раствора;
Лазолван – муколитик - 2 мл;
Флуимуцил 2 мл – противопоказан беременным;
Тактивин – иммуномодулятор - 200 мкг;
ИРС-19 – три стандартных дозы.
Slide 97
Диагностическое обследование при
пневмонии
Общий анализ крови.
Биохимические анализы: мочевина, креатинин,
электролиты, печеночные ферменты.
R-графия грудной клетки в двух проекциях.
Микробиологическая диагностика:
микроскопия мазка, окрашенного по Грамму;
посев мокроты для выделения возбудителя и
определения его чувствительности;
посев крови на стерильность (оптимально производить забор 2-х проб венозной крови из разных
вен с интервалом 30-60 минут).
Slide 98
Пневмония – показания к
госпитализаци
Клинические: частота дыхания больше 30 в
минуту, АД меньше 90/60, ЧСС 125/мин и чаще, Т
выше 40° или ниже 35,5°, нарушения сознания,
сепсис, полиорганная недостаточность, внелегочные очаги (менингит, септический артрит).
Лабораторные и R-данные: L>25 или<4 тыс./мл.,
креатинин больше 176,7 мкмоль/л или азот мочевины больше 7,0 ммоль/л; гематокрит меньше 30%
или гемоглобин меньше 90 г/л, метаболический
ацидоз, коагулопатия; пневмоническая инфильтрация более чем в одной доле, прогрессирование
инфильтрации).
Невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных назначений, возраст старше 60
лет.
Slide 99
Формулировка диагноза
Термины «гриппозная или постгриппозная пневмо-
ния» неправильны.
Диагноз госпитальная (внутрибольничная)
пневмония применяется в случаях, когда в
течение первых двух суток пребывания в
стационаре не имелось клинических или
рентгенологических признаков легочного
воспаления.
Пример формулировки диагноза:
Основн. Грипп, среднетяжелое течение.
Осложн. Очаговая пневмония в нижней доле
правого легкого пневмококковой этиологии (высев
пневмококка из помывных вод бронхов).
Slide 100
Когда применять антибиотики?
Антибиотики показаны в
исключительных случаях:
признаки бактериальной инфекции
респираторного тракта;
отсутствие эффекта от противовирусной
терапии;
неясный диагноз;
тяжелая форма гриппа А H1N1.
Slide 101
Рекомендуемые антибиотики.
(мониторинг по г.Ставрополю).
Макролиды: Азитромицин (Сумамед, Азивок,
Хемомицин), Кларитромицин и др.
Цефалоспорины 2-3 поколения: Цефтриаксон и
др.
Защищенные пенициллины: Амоксициллин/клавуланат (Аугментин, Амоксиклав, Медоклав) – при
госпитальной инфекции.
Фторхинолоны – препараты выбора в терапии
тяжелых форм инфекции: Ципрофлоксацин,
Спарфлоксацин (Спарфло), Перфлоксацин
(Перти), Левофлоксацин.
Продолжительность терапии – трое суток
после стойкого улучшения клинического
состояния.
Slide 102
Принципы терапии пневмонии
Этиотропную терапию при установленном диагнозе или
тяжелом состоянии больного назначают незамедлительно.
При сомнении в диагнозе у больного показано рентгенологическое подтверждение.
При возможности следует провести взятие материала
для бактериологического исследования до начала
этиотропной терапии.
Первичный выбор антибиотика, его замена при
отсутствии эффекта, практически всегда производится
эмпирически.
Строго соблюдать рекомендации по технологии применения антибиотика.
Slide 103
Критерии эффективности лечения
пневмонии
Полный эффект: падение температуры ниже 38
градусов через 2 суток при неосложненной и 3-4 суток при
осложненной пневмонии. Уменьшение интоксикации и
одышки. Положительная R-логическая динамика. Лечение
продолжается.
Частичный эффект: сохранение высокой температуры при уменьшении токсикоза, одышки. R-логическая
динамика стабильна или положительная. Антибиотикотерапия продолжается.
Отсутствие эффекта: сохранение фебрильной
температуры при ухудшении состояния и/или нарастание
изменений в легких. Необходима смена антибиотика.
Slide 104
Грипп A/H1N1 – кровоизлияния
на слизистой нёба
Slide 105
Легкие при пневмонии, вызванной
вирусом гриппа A/H1N1
Slide 106
Грипп А/H1N1 осложненный пневмонией
(А – 1-й день; В – через 2 дня).
А
В
Slide 107
Грипп А/H1N1 осложненный пневмонией.
Больная П, 54 года, 5-й день болезни
Slide 108
Грипп А/H1N1 осложненный пневмонией.
Больная П, 54 года, 7-й день болезни, утро.
Slide 109
Грипп А/H1N1 осложненный пневмонией.
Больная П, 54 года, 7-й день болезни, вечер
Slide 110
Грипп А/H1N1 – пневмония, ОРДС.
Больной С, 27 лет, 6 день болезни
Slide 111
R- данные и гистология ткани больного с
летальным исходом от гриппа A/H1N1
Некроз бронхиолы
Нейтрофильные
инфильтраты
Альвеолярное
повреждение
Slide 112
Поражение легких при ОРДС
Поражение легочных альвеол характерно для тяжелого
гриппа A/H1N1, чаще оно наблюдается у детей, пожилых
и лиц с иммунодефицитами.
Разрушение базальных мембран альвеол лежит в
основе развития тромбогеморрагического синдрома
(геморрагического отека легких).
При интоксикации и обусловленных ею нарушениях
легочной вентиляции и гипоксемии нарушается
микроциркуляция: замедляется скорость кровотока в
венулокапиллярном отделе, увеличивается способность
эритроцитов и тромбоцитов к агрегации, увеличивается
проницаемость сосудов, снижается фибринолитическая
активность и нарастает вязкость крови.
Slide 113
Критерии диагноза острое
повреждение легких (ОПЛ, ОРДС)
Острое начало.
Двусторонние инфильтраты на рентгенограмме.
Снижение респираторного индекса (PaO2/FiO2) <300 мм
рт.ст.
Нет признаков левожелудочковой недостаточности.
Проявления синдрома системного воспалительного
ответа (2 или более признака):
температура более 38° или менее 36 ° С;
ЧДД > 20 дых/мин или PaCO2< 32 мм рт.ст.;
ЧСС>90 уд/мин;
лейкоциты >12 тыс/мкл или <4 тыс/мкл/незрелые формы >
10% ;
снижения PaO2/FiO2 < 200 мм рт.ст.
Slide 114
Механизм повреждения легких
при ОРДС – цитокиновая буря
Lorraine B.W. et al, 2004
Slide 115
Рекомендуемые действия при
тяжелом гриппе
Непрерывный мониторинг состояния жизненно важных
функций: температуры, А/Д, пульса, частоты дыхания,
состояния сознания, клинических признаков обезвоживания или шока и насыщения организма кислородом (пульсоксиметрия или анализ газового состава крови).
Наличие кислорода и аппаратов искусственной вентиляции легких, а также достаточный запас седативных препаратов для интубированных больных.
При использовании кислородной маски для лечения тяжелой гипоксии необходима маска, снабженная мешком для
резервного кислорода. Необходимо использовать интенсивную подачу кислорода (у взрослых до 10-15 л/мин), для
обеспечивания высокой концентрации кислорода во
вдыхаемом воздухе.
Slide 116
Респираторная поддержка –
алгоритм действий
Поддерживать сатурацию О2>90%. При отсутвии возможности определять сатурацию О2 определять частоту
дыхательных движений.
Рассматривать уровень сатурации О2 выше 92–95% в
определенных клинических ситуациях, например для
беременных!
При SpО2<90% начать респираторную терапию – ингаляцию увлажненного кислорода через лицевую маску или
назальную канюлю.
Поток О2 от 4-6 до 10-15 л/мин.
Положение больного – с приподнятым головным концом
кровати на 30°.
При неэффективности НВЛ – показана ИВЛ.
Slide 117
Оснащение палаты интенсивной
терапии:
функциональная кровать;
дозатор лекарственных веществ;
кардиомонитор или портативный электрокардиограф;
обеспечение респираторной поддержки (аппарат
ИВЛ, электроотсос, кислородная подводка,
мешок Амбу);
дефибриллятор;
трахеостомический набор;
пульсоксиметр;
небулайзеры;
необходимый резерв лекарственных препаратов.
Slide 118
Средства защиты медперсонала
• Шапочка
• Защитный костюм
• Маска/респиратор
• Перчатки
• Очки
• Бахилы?
Slide 119
Правила защиты персонала (CDC – США)
A. Перед входом в бокс
1. Одеть бахилы.
2. Одеть маску (респиратор)
3. Одеть очки (козырек для глаз и лица)
4. Одеть медицинскую шапочку (косынку)
5. Одеть сменный халат
6. Протереть руки спиртом или слабым
раствором дезинфектанта
7. Одеть перчатки
8. Войти в бокс
B. После выхода из бокса
1. Снять перчатки (поместить в спецконтейнер)
2. Снять фартук, перчатки, маску, халат, шапочку
3.Снять очки (протереть 70% спиртом)
4. Снять бахилы, сбросить в отходы
5. Одноразовые маски уничтожаются
6. Протереть руки слабым раством дезинфектанта или спирта
Slide 120
Защита от гриппа и ОРВИ в
предэпидемический период
Комплекс санитарно – оздоровительных
мероприятий (закаливающие процедуры,
профилактическое УФО).
Специфическая профилактика гриппа
(вакцинация).
Неспецифическая иммунокорригирующая
профилактика ОРВИ и гриппа.
Slide 121
Экспозиционная профилактика
гриппа
Ограничение контактов и поездок общественным
транспортом.
Ношение масок членами семьи с признаками
ОРВИ. Мытье рук после контакта с больным.
Удлинение времени пребывания на свежем
воздухе.
Влажная уборка помещений, проветривание.
В очагах вводится карантин сроком на 7 дней с
момента изоляции последнего больного.
Больные изолируются или госпитализируются.
Slide 122
Специфическая и неспецифическая
профилактики гриппа и ОРВИ
1. Специфическая – вакцины
2. Неспецифическая
ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА
Тамифлю
Римантадин
(ремантадин)
Реленза
Альгирем
Ингавирин
Рибавирин
ИНТЕРФЕРОНЫ
ИНДУКТОРЫ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ
СИНТЕЗА ИФН
ЛИЗАТЫ
Циклоферон
Реаферон
Реальдирон Амиксин
Арбидол
Роферон
Чел.лейкоцитарный ИФН
Гриппферон
Виферон
ИРС 19
Бронхо-мунал
Рибомунил
Ликопид
Имудон
Биостим
Slide 123
Роль вакцин и антивирусных
препаратов
Вакцины являются лучшим средством
профилактики (при условии совпадения
вакцинного штамма с эпидемическим).
Ограничения роли вакцин:
не могут применяться для лечения;
при первой волне пандемии вакцины
могут отсутствовать;
пандемия вызвана новым подтипом – нужно время для
его идентификации и производства вакцин;
маловероятно, что удастся заранее сделать запас
вакцины.
Slide 124
Трудности вакцинопрофилактики
Невозможно разработать вакцину заранее, пока
пандемический штамм не будет выделен.
Для разработки вакцины потребуется 4-6 месяцев.
Недостаток производственных мощностей.
Значительный ущерб от пандемии к моменту создания
вакцины.
Клиническое серийное производство и испытание 1-2 месяца
Создание вакцинного штамма
пандемического
вируса
1-2 месяца
WHO Writing Group. Emerg. Infect.
Dis. 2006; 12
(1): 88-94.
Slide 125
Применение вакцин в зависимости от
возраста
Тип вакцины
Возраст, начиная с
которого возможна
вакцинация
Цельновирионная
инактивированная
С 18 лет. При интраназальном применении – с
7 лет
Живая
С 3-х лет
Расщепленная (сплитвакцина)
С 6 месяцев
Субъединичная
С 6 месяцев
Slide 126
Противогриппозные вакцины
1. Вакцины первого поколения
Живые: вакцина гриппозная аллантоисная
очищенная живая сухая (Россия); вакцина
гриппозная аллантоисная живая сухая
интраназальная для детей 3-14 лет (Россия).
Цельновирионные: вакцина гриппозная
инактивированная элюатно-центрифужная
жидкая (Россия); вакцина гриппозная
инактивированная центрифужная жидкая
(Россия); вакцина гриппозная хроматографическая инактивированная жидкая(Россия).
Slide 127
Противогриппозные вакцины 2
2. Вакцины II поколения
Расщепленные (сплит) вакцины:
Бегривак (Германия), Ваксигрип (Франция),
Флюарикс (Бельгия).
3. Вакцины III поколения
Субъединичные вакцины: Агриппал
(Германия), Гриппол, Гриппол плюс и Гриппол нео
(Россия), Инфлювак (Нидерланды).
Slide 128
Противогриппозные вакцины 3
1. Цельновирионная
2. Сплит вакцина
3. Субъединичная вакцина
Slide 129
Вакцины против гриппа, разрешенные к
применению в РФ
Характеристика
Вакцина гриппозная
аллантоисная
Цельновирионные
Расщепленные
(сплит-вакцины)
Субъединичные
Название
Куда
Вакцина гриппозная
аллантоисная интраназальная живая сухая
В нос
Вакцина гриппозная
инактивированная
жидкая
В нос
Бегривак
Ваксигрипп
Флюарикс
п/к, в/м
Агриппал
Инфлювак
Инфлексал
Противопоказания
1.Возраст до 3 лет
2.Аллергия на куриный белок
3.Непереносимость
------
1.Возраст до 6 мес.
2.Аллергия на куриный белок
3.Непереносимость
-------
п/к, в/м
Субъединичные
адъювантные
Гриппол
Гриппол плюс
Гриппол Нео
п/к, в/м
Виросомальная.
Виросомы усиливают
иммунный ответ. Без
консерванта.
Инфлексал V
п/к, в/м
1.Возраст до 6 мес
2.Непереносимость
------
Slide 130
Иммунный ответ при вакцинации от
гриппа:
профилактический (защитный) эффект ≥ 90%;
иммунитет (типоспецифичный, длительностью 6-12 мес.)
вырабатывается через 10-14 суток после вакцинации;
при заражении другими разновидностями вируса гриппа
заболевание протекает в более легкой форме;
у привитых против гриппа снижается частота других
ОРВИ;
необходима ежегодная вакцинация!!!
Slide 131
Экстренная профилактика гриппа
(при контакте с заболевшим).
Осельтамивир по 75 мг 1 раз в сутки 10 дней.
Занамивир по 2 ингаляции (2x5 мг) 10 дней.
Арбидол по 0,2 г в день 10 дней (при контакте), затем по
0,1 г 1 раз в день через каждые 4 дня – 3 недели.
Интерфероны альфа-2b:
Гриппферон (10000 МЕ/мл) интраназально по 3 капли в
каждый носовой ход 1-2 раза в день до 10 дней;
Альфарона (50000 ME во флаконе), чередовать с Ингароном (100000 ME во флаконе) - по 2-3 капли раз в день.
Профилактические мероприятия в период эпидемии –
направлены на усиление резистентности организма:
поливитамины, иммуностимуляторы (Кагоцел, Имунал,
Инфагель, Амиксин, Пантокрин, Циклоферон, Неовир,
Изопринозин и др.).
Slide 132
ГОУ ВПО СтГМА МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ
Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией
Марченко В.И., Попов П.Н., Санникова И.В.
Ставрополь 2011 г.
Slide 2
Респираторные вирусы
Вид
Уровень поражения ДП
РНК-вирусы
Грипп типов А,В,С
Ларинго-трахеит
Парагрипп типов 1-4
Ларингит
РС-вирус
Вирус кори
Jght
Риновирусы типов 1-113
Бронхит, бронхиолит
Ринофарингит
Ринит
Вирусы Коксаки, ECHO
Ринофарингит
Коронавирус человека, млекопитающих, птиц
Ринит
Реовирусы человека
Ринофарингит
Ротавирусы человека
Ларингит
Вирусы Коксаки А типов 1-24
Герпангины
ДНК-вирусы
Аденовирусы человека и млекопитающих
Фаринготонзиллит
Вирусы герпеса 1 и 2 типа; цитомегаловирус и
вирус Эпштейна-Барра
Вторичная пневмония
Мононуклеоз
Slide 3
Вирусы
парагриппа
Метапневмовирусы
Вирусы гриппа
типов А,В и С
Бокавирусы
Всего более 200
возбудителей ОРВИ
Реовирусы
Аденовирусы
Коронавирусы
Энтеровирусы
Риновирусы
RS- вирус
Slide 4
Бактериальные возбудители ОРЗ
Возбудители
Streptococcus pyogenes.
Streptococcus pneumoniae.
Haemophilus Influenzae.
Moraxella catarrhalis.
Klebsiella pneumoniae.
Staphylococcus aureus и др.
Проявления
Фарингит.
Ангина.
Отит.
Синусит.
Ларингит.
Трахеит, бронхит.
Ларинготрахеит.
Трахеобронхит.
Пневмония.
Slide 5
Что такое грипп?
Периодически повторяясь, грипп и ОРЗ уносят в
течение всей нашей жизни суммарно около 1 года.
Человек проводит эти месяцы в недеятельном
состоянии, страдая:
от лихорадки;
общей разбитости;
головной боли;
боли в суставах и мышцах и др.
Грипп и ОРВИ занимают первое место по частоте и
количеству случаев в мире и составляют 90-95%
всех инфекционных заболеваний.
В России ежегодно регистрируют от 27,3 до 41,2
млн. заболевших гриппов и другими ОРВИ.
Slide 6
Почему опасен грипп?
Грипп опасен осложнениями, которые
подзазделяются на две группы:
1) связанные непосредственно с течением гриппа;
2) с присоединением вторичной бактериальной
инфекции.
I группа (1-2 сутки болезни): ОРДС, геморрагический
отек легких, серозные менингиты, менингоэнцефалиты,
инфекционно-токсический шок. У детей при высокой
лихорадке могут возникнуть фебрильные судороги.
II группа осложнений (3-5 сутки болезни): пневмонии,
отиты, синуситы, гломерулонефрит, гнойные менингиты
и менингоэнцефалиты, септические состояния. Бактериальные осложнения обычно развиваются после того,
как больной почувствует себя лучше – снова поднимается температура, появляется кашель с мокротой, боли
в груди и др. симптомы.
Slide 7
Защитные механизмы против вирусной
инвазии и репликации
Защитные факторы
организма
Антивирусные
эффекты
Действие вируса
Слизь на поверхности
эпителия
Предупреждение
фиксации и
перемещения вируса
Нейраминидаза
позволяет вирусу
проникать сквозь
мукозальную защиту
Интерферон
Очистка организма от
вируса
Быстрая репликация
вируса до защиты
интерфероном
Т-лимфоциты,
макрофаги
Деструкция вирусинфицированных
клеток
Быстрая репликация
вируса до активации
клеточного иммунитета
Антитела против
вирусных белков
Нейтрализация
вируса
Антигенный дрейф
Slide 8
Этиологическая структура
расшифрованных ОРВИ (ВОЗ, 2010)
2% 3%
23%
29%
32%
11%
Грипп
РС-вирусы
Парагрипп
Риновирусы
Аденовирусы
Энтеровирусы
Slide 9
В 2001 г. в Голландии обнаружен метапневмовирус
(hMPV), который вызывает до 33% ОРВИ.
В 2003 г. в Голландии обнаружен коронавирус (HCoVNL63), а в Гонконге-SARS-CoV – возбудитель атипичной
пневмонии, представители семейства Nidovirales.
В 2005 г. в Швеции идентифицирован бокавирус
(hBov), вызывающий до20 % ОРВИ и коронавирус
CoV-HKU1 – возбудитель бронхитов и пневмонии.
В 2008 г. в Китае выделен энтеровирус 71 типа.
Циркуляция нового высоко патогенного штамма A/H5N1
и пандемичного штамма A/H1N1.
Реальная возможность идентифицировать только 25%
возбудителей ОРВИ.
Рост резистентности к противовирусным препаратам.
Slide 10
Группы риска для окружающих
Врачи, медицинский персонал больниц, поликлиник,
учреждений по уходу за больными и инвалидами.
Оказывающие помощь на дому лицам, относящимся к
группам повышенного риска (социальные работники.
медсестры и др.).
Работники сферы обслуживания.
Экономически активное население.
Члены семьи больных, относящиеся к группам
повышенного риска.
Slide 11
Социальное значение ОРВИ
Ежегодный экономический ущерб от ОРВИ в
России составляет до 77% всего ущерба от
инфекционных болезней – до 11.2 млрд. руб.
Случаи временной нетрудоспособности от ОРВИ
составляют 12-14% от общего количества;
Во время эпидемий гриппа возрастает
смертность от соматических заболеваний.
Покровский В.И. с соавт., 2009
Slide 12
Инфекционные заболевания
дыхательных путей
Инфекции верхних
дыхательных путей
Ринит
Риносинусит
Назофарингит
Синусит
Фарингит
Эпиглотитт
Ларингит
Трахеит
Ларинготрахеит
Инфекции нижних
дыхательных путей
Бронхит
Бронхиолит
Пневмония
Slide 13
Грипп – глобальная медицинская и
национальная проблема
Высокая заболеваемость – 5-20% населения
ежегодно болеют гриппом (каждый десятый
взрослый, каждый третий ребенок).
Высокая избыточная (преждевременная) смертность в период эпидемий (350-500 тыс.человек).
Снижение качества жизни, временная нетрудоспособность 20-50% населения и развитие
тяжелых осложнений (пневмония, ОРДС).
Уже идущая, первая в XXI веке пандемия гриппа.
Slide 14
Смертность и госпитализация при
гриппозных эпидемиях
Slide 15
Составляющие экономического
ущерба при гриппе
Ущерб от одного случая
гриппа в России
составляет 10000-25000
рублей.
Ущерб для больного
(затраты на лекарства)
1000-3500 рублей.
На 1 рубль, вложенный в
вакцинацию, экономия
составляет 7,5 рубля.
100%
10%
25%
50%
65%
0%
;
Затраты
;
;
больного
Прямые затраты
Непрямые затраты
Slide 16
Пандемии гриппа
Год
Время
циркуляц.
Тип
вируса
Название
Комментарии
1889
28 лет
H2N2
H3N8
Russia
В Европе летальность около
360 млн.
1918
39 лет
H1N1
Spanish,
swine
Источник –птицы. В Европе
летальность около 24 млн.
1957
11 лет
H2N2
Asian
Источник –птицы.
1968
До настоящ.
времени
H3N2
Hong-Kong
Источник –птицы.
1976
1 год
H1N1
swine
1977
До настоящ.
времени
H1N1
Russia
Соответствует ранее
циркулировавшему вирусу
1997
До настоящ.
времени
H5N1
Chicken and
bird
Доказана передача от птиц к
человеку
2009
В настоящ.
время
H1N1
Swine
Передача от человека к
человеку
Slide 17
С 1580 по 1900 г.г. произошло 28
пандемий гриппа
1918-1920 г. г.- «Испанка» погибло 40-50 млн. человек
В 1957-1958 г. г. - «Азиатский грипп» . В США во время
этой скончалось более 70000 человек.
В 1968-1969 г. г. – «Гонконгский грипп». Чаще страдали
люди старше 65 лет. Всего погибло 1 миллион человек.
В 1977-1978 г. г. легкая по тяжести пандемия, «Русского
гриппа». Вирус А/H1N1 уже вызывал эпидемию в 50-х г.
Поэтому в первую очередь пострадали лица, родившиеся
после 1950 г.
Slide 18
Грипп – история
Первое описание вспышки гриппоподобного заболевания сделано Гиппократом еще в 412 году до н.э.
Пандемия «испанки", вызванная вирусом H1N1 произошла в 1918-1920 г. г. От гриппа серьезно пострадало 2030% населения земного шара.
Смерть наступала крайне быстро. Человек мог быть
еще абсолютно здоров утором, к полудню он заболевал
и умирал к ночи. Те же, кто не умер в первые дни, часто
умирали от осложнений, вызванных гриппом. Необычной особенностью "испанки" было то, что она чаще
поражала молодых людей (обычно от гриппа в первую
очередь страдают дети, пожилые и старики).
Slide 19
Динамика пандемии гриппа 1918 г
Начало
Подъем
Пик
Спад
25%
20%
15%
10%
5%
0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Недели
Source: Department of Health, UK
Animated slide: Please wait
Slide 20
Пандемии гриппа в ХХ веке
1918 г. “Испанка”
40 млн погибших
H1N1
1957 г. “Азиатский
грипп” 4 млн
погибших
1968 г. “Гонконгский
грипп” > 1 млн
погибших
H2N2
H3N2
Slide 21
Вирусы гриппа человека
Свойства вируса гриппа зависят от антигенной
структуры гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N).
Известно 15 субтипов гемагглютинина (Н1-Н15) и 9
субтипов нейраминидазы (N1-N9), которые могут реассортировать в различных комбинациях.
Четыре из них – А (H3N8, Н1N1, H2N2 и H3N2) явились
возбудителями гриппозных пандемий в XX и XXI веке.
Slide 22
Характеристика вируса гриппа
(Mixovirus influenzae)
Семейство
ортомиксовирусов, род
Influenza virus; три типа: А, В, С.
РНК-содержащий.
Характерна антигенная изменчивость (антигенный шифт и дрейф).
Способность преодолевать видовой
барьер.
Способность сохраняться при
низких температурах (от -25°С)
несколько лет.
Тропность к эпителию респираторного тракта.
Slide 23
Структура вируса гриппа А/H1N1/
Slide 24
Типы вирусов гриппа
Вирус гриппа А:
поражает человека и животных;
высокая антигенная изменчивость;
часты эпидемии и пандемии.
Вирус гриппа В:
циркулируют только в человеческой популяции;
слабая антигенная изменчивость;
описаны только локальные эпидемии.
Вирус гриппа С:
инфицирует только человека;
слабая антигенная изменчивость;
эпидемий не вызывает.
Slide 25
Грипп – эпидемиология
Основной источник инфекции – больной гриппом
человек.
Быстрое распространение заболевания в короткие
сроки обусловлено:
коротким инкубационным периодом;
воздушно–капельным путем передачи;
высокой восприимчивостью людей к гриппу;
отсутствием иммунитета у населения к новым
антигенным вариантам вируса.
Наиболее значимыми с эпидемиологической точки
зрения являются больные с легкими и стертыми
клиническими формами заболевания.
Slide 26
Дикие птицы – естественный
резервуар вирусов гриппа А
Дикие птицы
Дикие птицы
Водные млекопитающие
Лошади
Домашняя птица
Люди
Свиньи
Собаки
Панды
Кошки
Slide 27
«Родители» пандемичного вируса гриппа
A/H1N1
Slide 28
Эволюция пандемических штаммов
вируса гриппа А
H2N2
H2N2
H1N1
H1N1
H3N8
1895 1905
1889
Russian
influenza
H2N2
Pandemic
H3N2
1915
1925
1900
Old Hong
Kong influenza
H3N8
1955
1918
Spanish
influenza
H1N1
1965
1957
Asian
influenza
H2N2
1975
H1N1
1985
1995
H9*
H5
1955
Reproduced and adapted (2009) with permission of Dr Masato Tashiro, Director, Center for Influenza Virus Research,
National Institute of Infectious Diseases (NIID), Japan.
1965
1975
1985
2010
2015
2009
Pandemic
influenza
H1N1
1968
Hong Kong
influenza
H3N2
H7 1980
2005
1999
1997 2003
1996
1995
2002
2005
Animated slide: Press space bar
Slide 29
Структура популяции вирусов
гриппа в России
Slide 30
Жизненный цикл вируса гриппа
гриппа
1. Гемагглютинин связывается
с сиаловой кислотой
2. Вирус проникает
в клетку
3. Репликация РНК
4. Нейраминидаза
обеспечивает выход
вирусов из клетки
Slide 31
Возбудитель гриппа А/H1N1
Реассортант вируса гриппа А H1N1, Калифорния 04/09
(вирус гриппа свиней), комбинация генов которого ранее
не встречалась ни свиней ни у людей.
Вирус в результате мутаций изменил свои биологические
свойства, приобрел эпидемичность, способность инфицировать людей и вызывать тяжелые формы болезни.
Различают два вида изменчивости:
антигенный дрейф (частичное обновление антигенных детерми-
нант), с дрейфом связывается периодичность возникновения
эпидемий;
антигенный шифт (полная замена фрагмента генома, кодирующего гемагглютинин или нейраминидазу) – возникает новый
подтип вируса, что влечет за собой развитие пандемии.
Slide 32
Грипп А/H1N1 – дрейф и шифт
Slide 33
История пандемичного гриппа
А/H1N1
Первый случай заболевания пандемическим гриппом А(H1N1) был зарегистрирован в Мексике 10.03.
2009г.
К середине мая 2009г. новый вариант подтипа
А(H1N1) был зарегистрирован в 30 странах, и
сообщено о 5251 лабораторно подтвержденном
случае заболевания и о 61 летальном исходе.
Середина июня 2009г. – 74 страны, 28 тыс. случаев и
144 летальных.
В июле – августе 2009г. –25-30 тыс. случаев еженедельно.
С октября 2009г. – до 29 тыс. случаев еженедельно.
Slide 34
Грипп A/H1N1 в мире и количество
смертельных исходов (ВОЗ, на 21.02.2010)
Всего от гриппа и его осложнений в мире
умерло более 18000 человек
Slide 35
В РФ отмечено более 22000 случаев
гриппа A/H1N1. В Ставропольском крае –
753 случая (смертность 2,3%).
В мире >3500000 больных гриппом A/H1N1.
Slide 36
Данные по Ставропольскому краю
(01.11.2009 – 01.02. 2010)
Всего зарегистрировано с подтвержденным
диагнозом грипп А/H1N1– 753 человека.
Количество умерших с подтвержденным
диагнозом грипп А/H1N1 -17 больных (2,3%).
Средний возраст умерших – 38 лет (21-52 года)
День смерти – 5-12 сутки от начала заболевания.
Группы риска :
8 (47 %) ожирение – (масса тела >100 кг);
3 (17,6%) – сахарный диабет;
2 (11,8%) – гипертоническая болезнь;
1 (5,9%) – беременность.
Slide 37
Патогенез
К настоящему времени патогенез гриппа A/H1N1 у человека подробно не изучен, но предполагается, что местом
репликации вируса являются не только эпителиальные
клетки дыхательных путей, но и эпителиоциты кишечника
(в клинической картине, наряду с катаральным синдромом,
отмечается и поражение ЖКТ.
Вирус не обладает собственными токсинами, поэтому
интоксикация при гриппе обусловлена накоплением
эндогенных биологически активных веществ (серотонина,
гистамина и др.).
Симптомы гриппа связаны с повышением уровня провоспалительных цитокинов: IFN-γ, IFN-α, IL-1,IL-2,IL-4,IL-5, и др.
Действие гемагглютинина вируса проявляется поражением эритроцитов, активизацией внутрисосудистого тромбообразования с развитием ДВС-синдрома.
Slide 38
Патогенез 2
Вирус гриппа попадает на слизистые оболочки горта-
ни, трахеи и бронхов с вдыхаемым воздухом. Его
репликация в эпителии ВДП происходит очень быстро,
что объясняет короткий инкубационный период.
Под действием нейраминидазы вируса оголяются
базальные клеточные мембраны, происходит дегенерация, некроз и отторжение пораженных эпителиоцитов, что облегчает накопление различных бактерий в
слизистой дыхательных путей, способствует присоединению вторичных бактериальных инфекций и усиливает воспалительно-аллергические реакции.
Уже в инкубации выявляется вирусемия, которая
может продолжаться до 2 недель
Slide 39
Патогенез 3
Вирусы гриппа прикрепляются к клеткам ВДП и
эпителиоцитам при помощи гемагглютинина.
Нейраминидаза разрушает клеточные мембраны и
вирус проникает внутрь
клетки (эндоцитоз).
Вирусная РНК проникает
в клеточное ядро и клетка
начинает производить
вирусные белки.
Slide 40
Патогенез 4
1. При попадании в верхние дыхательные пути 1-ой
вирусной частицы уже через 8 час. количество
потомства достигает 10 ³, а концу первых
суток – 10²³.
2. Попадая в кровь вирус разносится по организму.
3. Вирус активирует систему протеолиза, повреждает эндотелий капилляров, повышает проницаемость сосудов, угнетает иммунную систему, что
способствует возникновению осложнений.
4. Пик концентрации вируса приходится на первые
сутки заболевания, затем репликация замедляется (нарастание IFN-γ, IFN-α, TNF-α и интерлейкинов в назальном секрете и крови).
Slide 41
Эпидемиология гриппа
Встречается в любое время года, чаще в холодные месяцы.
Подъем – октябрь, пик – февраль, спад – апрель
Источник возбудителя инфекции – больной человек с
острыми или стертыми формами болезни
Максимальная заразность – в первые дни болезни
Выделение вируса прекращается к 5-6 дню болезни.
При пневмонии, осложнившей грипп вирус выделяется
до 2-3 недель
Механизм передачи – аспирационный, преобладает
воздушно-капельный путь инфицирования
Slide 42
Сезонность гриппа и ОРВИ
Максимальная заболеваемость
декабрьфевраль
Грипп
чаще
осенью
Парагрипп
сезонности нет
Аденовирусная
инфекция
зиманачало
весны
РС инфекция
Slide 43
Симптоматика гриппа
лихорадка, озноб;
головная боль;
боль в области глазных
яблок;
боль в мышцах спины и
конечностей;
боль в суставах;
респираторные симптомы:
сухой кашель, боль в горле,
ринит, охриплость, першение
в горле, ложный круп (у детей);
общая слабость, разбитость.
Slide 44
Основные симптомы гриппа
А/H1N1
кашель 98%;
лихорадка 96%;
слабость 89%;
головная боль 82%;
боли в горле 82%;
выделения из носа 82%;
озноб 80%;
мышечные боли 80%;
тошнота 55%;
боли в области желудка 50%;
диарея 48%;
одышка 48%;
боль в суставах 46%.
Slide 45
Классификация гриппа (шифры МКБ-10)
J10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом:
J10.0 Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован;
J10.1 Грипп с другими респираторными проявлениями,
вирус гриппа идентифицирован;
10.8 Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа
идентифицирован.
J11 Грипп, вирус не идентифицирован:
J11.0 Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован;
J11.1 Грипп с другими респираторными проявлениями,
вирус не идентифицирован;
J11.8 Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован.
Slide 46
Клиническая классификация гриппа
Типичный грипп. По тяжести течения – легкий,
среднетяжелый, тяжелый и очень тяжелый. При
оценке тяжести в первую очередь учитываются
выраженность интоксикации и характер температуры.
Атипичный грипп (афебрильный, акатаральный и
молниеносный).
По наличию осложнений – осложненный и не
осложненный.
Slide 47
Критерии тяжести гриппа
Легкое течение: Τ до 38С, незначительные нарушение
общего самочувствия и состояния, слабо выраженный
катаральный синдром.
Среднетяжелое течение: Τ до 39, умеренно выраженные
симптомы интоксикации и геморрагических проявлений,
нарушение общего самочувствия и состояния, выраженный катаральный синдром, наличие на рентгенограмме
сосудистого полнокровия и интерстициального отека.
Тяжелое течение: Т>39С, выраженные симптомы интоксикации, явления нейротоксикоза, геморрагические проявления, катаральный синдром с тяжелым ларинго-трахеитом, признаки интерстициального отека легких.
Очень тяжелое (гипертоксическое) течение: бурно
развивающиеся симптомы интоксикации без катаральных
явлений, стремительное развитие геморрагического токсического отека легких, высокая летальность.
Slide 48
Связь между титром вируса гриппа и
выраженностью клинических симптомов
Slide 49
Молниеносные формы гриппа
Очень тяжелые формы гриппа встречаются
примерно в 5% случаев, характеризуются молниеносным течением с бурно развивающимися симптомами интоксикации, без катаральных явлений и
часто заканчиваются летально.
Вариантом молниеносной формы может быть
стремительное развитие геморрагического токсического отека легких с летальным исходом вследствие развития паренхиматозной дыхательной и
сердечно-сосудистой недостаточности в случае
несвоевременного оказания неотложной и специализированной врачебной помощи.
Slide 50
Тяжелые клинические формы гриппа
чаще отмечаются у
лиц полярных
возрастных групп.
Slide 51
Признаки прогрессии гриппа в
тяжелую форму
Проявления легочно-сердечной недостаточности –
одышка, затруднения при дыхании, кровохарканье или
окрашенная мокрота, боли в груди, гипотензия. Отказ
ребенка от груди.
Проявления осложнений со стороны ЦНС: нарушения
(отсутствие) сознания, сонливость, невозможность
разбудить, выраженная слабость, паралич, судороги.
Стойкая репликация вируса, вторичные бактериальные
инфекции, лабораторно или клинически подтвержденные (персистирующая лихорадка и другие симптомы
свыше 3-х дней, сепсис, прогрессивное ухудшение).
Тяжелая дегидратация: снижение активности, головокружение, летаргия, олиго/анурия.
Slide 52
Предпосылки к бактериальным
осложнениям при гриппе
Вирус подавляет двигательную активность мерцательного
эпителия и нарушает клиренс мукоцилиарного аппарата
Вирус угнетает функцию макрофагов и Т-лимфоцитов
Вирус снижает хемотаксис нейтрофилов и ингибирует
фагоцитарную активность по уничтожению бактерий
Нейраминидаза вируса, модифицируя гликопротеины
поверхности клеток, способствует созданию
новых мест для адгезии бактерий
Разрушенные клеточные субстраты – дополнительные
источники питательных веществ для бактерий
Slide 53
Осложнения гриппа
синдром послевирусной астении (СПА);
бактериальные инфекции (бронхит, пневмония, отит,
гайморит и др.);
деструктивный и некротический процесс в легких,
возникающий при ранних пневмониях;
раннее развитие дыхательной недостаточности (усиление
цианоза при кашле, ЧД > 30 в 1 минуту, SaO2 < 90%,
РаО2 < 60 мм рт. ст.;
ОРДС;
инфекционно-токсический шок;
геморрагический синдром;
отёк лёгких и головного мозга;
инфекционно-аллергический миокардит или перикардит.
Slide 54
Внелегочные осложнения
гриппа
Миозиты и рабдомиолиз.
Миокардиты и перикардиты.
Правожелудочковая недостаточность и
систолическая дисфункция.
Неврологические осложнения у взрослых
реже, у детей – чаще (энцефалопатия,
энцефалит).
Эмболия легочной артерии
Slide 55
Последствия гриппа
Увеличение числа
госпитализаций
Существенное ухудшение самочувствия
Пропуск
рабочих дней
по болезни
Повышение
смертности
Снижение
качества жизни
(семья, социальная
сфера и др.)
Снижение
работоспособности и
производительности
труда
Увеличение
числа визитов
к врачу
Slide 56
Группы высокого риска заражения
ОРВИ и гриппом
Медицинский персонал.
Работники сферы обслуживания.
Работники транспорта.
Служащие учебных заведений.
Воинские контингенты.
Беременные.
Школьники.
«Организованные» дети.
Лица с иммунодефицитами.
Slide 57
Группы риска по развитию
осложнений гриппа A/H1N1:
хронические заболевания дыхательных путей и сердечнососудистой системы;
метаболические расстройства (диабет);
хроничесие заболевания печени и почек;
хронические заболевания нервной и нервно-мышечной
системы;
иммунокомпроментированные пациенты – любые заболевания с риском снижения иммунитета или функции
дыхательной системы ( ВИЧ, опухоли, ожирение);
дети младше 5 лет и взрослые старше 65 лет;
дети и подростки, получающие длительное лечение
аспирином (риск развития синдрома Рейе);
беременные;
пациенты домов престарелых , хосписов и др.
Slide 58
Возраст больных гриппом А/H1N1
в сезон 2009-2010 г. г.
Slide 59
Соотношение в %
Распределение больных гриппом в
Европе во возрасту и полу (2009-2010 г. г.)
Slide 60
На 100000 случаев
Госпитализация при пневмониях в
пандемию гриппа
Thompson W.W. et al. JAMA,2009.
Slide 61
Иммунитет
Перенесенный грипп или вакцинация против него
оставляют длительный иммунитет к данной или
родственным разновидностям вируса, однако
антигенный дрейф или рекомбинация фрагментов РНК (шифт) приводят к возникновению
эпидемий и пандемий.
Другие вирусы и бактериальные возбудители ОРЗ
оставляют после себя недлительный иммунитет,
однако обилие их серотипов вызывает частую
повторную заболеваемость.
Slide 62
Диагностика гриппа
Slide 63
Клинико-дифференциалные
признаки гриппа
Выраженный токсико- и циркуляторные расстройства.
Умеренные катаральные явления с поражением трахеи
и крупных бронхов.
Гиперемия и зернистость зева.
Умеренный ринит.
Сухость слизистых оболочек носа и глотки.
Гиперемия и одутловатость лица.
Выраженная инъекция сосудов конъюнктив и склер.
Ларингит с болью в горле, ложный круп.
Упорный, чаще сухой кашель.
Охриплость, иногда афония.
Slide 64
Клинико-дифференциальные
признаки аденовирусной инфекции
Экссудативный характер поражения дыхательных путей (набухание и отёк слизистой
носа и глотки).
Гиперплазия лимфоидных образований глотки, фарингит.
Ринит с обильным серозно - слизистым отделяемым.
Увеличение и отёк миндалин.
Катаральный, плёнчатый или фолликулярный
конъюнктивит, чаще односторонний.
Гепато-лиенальный синдром.
Slide 65
Клинико-дифференциальные признаки
RС-инфекции
RС-инфекция поражает все возрастные категории, но наиболее яркая клиника наблюдается у детей и пожилых людей.
Интоксикация выражена умеренно.
Ранние клинические признаки бронхита и
бронхиолита
Затруднение дыхания, ощущение «удушья».
Сухой приступообразный кашель.
Редко – поражение нервной системы (головная боль, рвота, менингеальные симптомы,
нарушения сна).
Slide 66
Клинико-дифференциальные признаки
коронавирусной инфекции
Часто ассоциируется с вирусами гриппа А,
RС- и аденовирусами, что утяжеляет течение (80-85% случаев)
Вспышки происходят с интервалом в 2-3
года.
Может протекать по типу острого гастроэнтерита.
Slide 67
Подтверждено:
Все респираторные вирусы подавляют
функциональную активность иммунной
системы.
Респираторные инфекции провоцируют
обострение хронических заболеваний.
Респираторные инфекции способствуют
присоединению вторичных бактериальных
осложнений.
Селькова Е.П. Профилактика и лечение ОРВИ. Пособие для врачей. Москва, 2008.
Slide 68
ПЦР-диагностика
Мазки из ротоглотки берут стерильными
зондами с ватными тампонами – с поверхности
миндалин, небных дужек и задней стенки глотки
после полоскания рта водой. Рабочую часть
зонда с тампоном помещают в стерильную
одноразовую пробирку с 0,5 мл 0,9 % раствора
хлорида натрия. Конец зонда отламывают и
плотно закрывают пробирку.
Мазки из полости носа(слизь) также берут
зондом. Его вводят по наружной стенке носа
на 2-3 см, слегка опускают и вводят в нижний
носовой ход под нижнюю носовую раковину и
делают вращательное движение…(см. выше).
Slide 69
ПЦР-диагностика 2
Смывы из ротоглотки. Перед сбором материала необходимо предварительное полоскание рта
водой. После этого проводят полоскание ротоглотки (10-15 секунд) 8-10 мл 0,9 % раствора
хлорида натрия. Жидкость собирают в одну
стерильную пробирку.
Секционный материал. В качестве секционного
материала используют ткани лёгких, трахеи,
сегментарных бронхов, селезёнки. Секционный
материал собирают в одноразовые полипропиленовые флаконы с завинчивающимися крышками.
Slide 70
Техника взятия и первичной
обработки сывороток крови
3 мл крови берут в асептических условиях из
вены, собирают в стерильную пробирку и закрывают резиновой пробкой.
Для получения сыворотки пробирку оставляют в
наклонном положении при комнатной температуре
на 30-40 минут, затем при температуре +4оС – на
30 минут.
После образования сгустка (соблюдая стерильность) необходимо произвести отбор сыворотки в
стерильную пробирку. Осуществляется взятие
двух проб сывороток крови с интервалом 7-14
дней.
Slide 71
Сопроводительный документ к
направляемым пробам
В направлении необходимо указать:
наименование направляющего ЛПУ;
Ф.И.О. обследуемого;
возраст и место жительства;
предварительный диагноз;
эпидемиологический анамнез;
вид материала;
дату заболевания и дату взятия материала;
цель исследования.
Slide 72
Транспортировка проб
Пробы от больного упаковывают в транспортную
емкость (плотно закрывающиеся пластиковые флаконы) и маркируют. После чего они помещаются в
полиэтиленовый пакет с ватой. Пакет следует герметично заклеить или запаять. В другой полиэтиленовый пакет вкладывают бланк направления.
Пакеты с образцами одного пациента вместе с
направлением упаковывают во второй плотный
полиэтиленовый пакет. Не допускается упаковывание образцов материалов от разных людей в
один и тот же пакет. Пакеты помещают в термоконтейнер с охлаждающими элементами и доставляют в лабораторию.
Slide 73
Подтверждение диагноза
Подтвержденным случаем гриппа А/Н1N1
(прижизненным или посмертным) считается
заболевание, при котором лабораторное
тестирование дает следующие результаты:
положительный результат вирусологического
исследования (выделение А/Н1N1);
положительные результаты ПЦР в реальном
времени;
положительный результат РИФ на Н1антиген с
использованием Н1-моноклональных антител;
4-х кратное повышение титра специфических Н1антител в парных образцах сыворотки от больных.
Slide 74
Грипп и ОРВИ – показания к
госпитализации
Больные легкой и среднетяжелой формой
инфекции лечатся амбулаторно (за исключением
беременных).
Показания для госпитализации:
тяжелое состояние;
симптомы дыхательной недостаточности или
отека легких, кровохарканье;
появление боли в грудной клетке;
острый отечный ларингит, острый синусит;
бронхообструктивный синдром;
присоединение пневмонии;
группы риска, эпидемические и
социальные показания.
Slide 75
Основные направления терапии
гриппа
Этиотропная – угнетение репродукции вирусов.
Базисная – патогенетическая и симптоматическая.
Она включает хорошее питание, постельный режим,
питьё, жаропонижающие препараты и антибиотики по
показаниям.
Профилактика осложнений у больных, относящихся
к группам риска (старшая возрастная группа - 60 лет и
более, наличие сахарного диабета, обострение
соматических заболеваний и др.).
Slide 76
Лечение гриппа
Симптоматическая терапия – дезинтоксикация, антигистаминные,
препараты, НПВС. При гипертермии следует избегать салицилатов.
Этиотропная терапия.
Оселтамивир – 75 мг per os 2 раза в день 5 дней (взрослая доза)
наивысшая эффективность при раннем назначении; применяется
профилактически по 75мг per os однократно в течение 7-и дней после
контакта с больным. Детям 1-12 лет – 30мг при весе 15 кг; 45 мг при
весе 16-23 кг; 60 мг при весе 24-40 кг; старше 13 лет доза взрослого.
Занамивир –детям старше 5 лет, ингаляции 10 мг х2.
Амантадин, римантадин только тип А, дети 1-9 лет – 5 мг/кг х 2, от
10 лет до 64 лет – 100мг х 2 , старше 65 лет – 100 мг 1 раз в день.
Рекомендован ВОЗ (сезон2009/2010 г.) в сочетании с осельтамивиром.
Арбидол с 2 лет проф. доза в сутки 0,05-0,2 г, лечебная – 0,4 г
Рибавирин – только при тяжёлых осложнениях ( дистресс синдром и
т.д.) в аэрозоле или в/в, т.к. вызывает побочные реакции в виде
анемии и поражения почек.
IFN-α2 в форме аэрозоля ингибирует белки активизирующие NА.
Кислородотерапия с использованием небулайзера и маски с
интенсивной подачей кислорода.
Антибиотикотерапия – только при вторичной инфекции.
Slide 77
Лихорадка
Грипп и ОРВИ всегда протекают с повышением
температуры, что является поводом для широкого
и часто необоснованного применения жаропонижающих препаратов.
Лихорадка – защитная реакция: бактерии и вирусы
гибнут при повышенной Т, а организм дает полноценный иммунный ответ: усиливается продукция
Т-хелперов, интерферонов и интерлейкинов.
При большинстве респираторных инфекций
температура редко превышает 38,5°С, что не
представляет серьезной опасности.
Slide 78
Правила назначения жаропонижающих препаратов
При температуре тела выше 38,5°С.
При выраженной мышечной боли или ломоте в
суставах.
При сильной головной боли или судорогах.
Лицам с сопутствующими заболеваниями сердца
и сосудов при Т 38,5°С.
Детям первых 3 мес. жизни при Т 38 °С.
Следует избегать курсовой дачи
жаропонижающих, а повторную дозу назначать
только после нового повышения температуры до
указанного выше уровня.
Slide 79
Противокашлевые препараты показаны
при сухом кашле
Ненаркотические, центрального действия:
Синекод, Глаувент, Тусупрекс, Седотуссин,
Фервекс от сухого кашля.
Наркотические препараты центрального
действия: Кодеин, Кодипронт.
Ненаркотические, периферического действия:
Либексин, Гелацидин, Туссин плюс, Стоптуссин,
Бронхолитин.
Противопоказания – кашель с обильной
мокротой и легочное кровотечение.
Slide 80
Муколитики уменьшают вязкость и
облегчают эвакуацию мокроты
Собственно муколитические препараты:
Пульмозим, Мукобене, Месна, Карбоцистеин,
Флювик.
Наиболее приемлемы муколитики с отхаркивающим эффектом: Бромгексин, Амброксол,
Амбробене, Лазолвал.
Муколитики нельзя комбинировать с противокашлевыми средствами из за опасности «заболачивания» дыхательных путей при угнетении кашлевого
рефлекса.
Slide 81
Коделак бронхо при кашле с
затрудненным отхождением мокроты
Состав Коделак бронхо – 1 таблетка
содержит:
20мг амброксола гидрохлорид
30мг натрия глицирризината
10мг экстракта термопсиса сухого
200 мг натрия гидрокарбоната
Коделак бронхо содержит в составе амброксол – муколитический препарат нового поколения. Амброксол обладает
секретомоторным, секретолитическим и отхаркивающим
действием.
В состав препарата входит глицирризиновая кислота обладающая выраженной противовоспалительной активностью.
Схема применения – взрослым и детям старше 12 лет по 1
таблетке 3 раза в сутки.
Slide 82
Ринит – симптоматическая терапия
0,9% р-р хлорида натрия по 1-3 мл в носовые
ходы.
Сосудосуживающие капли: Називин, Отривин,
Длянос, Галазолин, Санорин, Виброцил по 1-3
капли 3-4 раза в сутки.
Оральные препараты, уменьшающие
секрецию: Фервекс, Ринопронт, Клариназе.
Системные антибиотики не показаны, но
назначение аэрозоля Биопарокс, или Мупироцина
(Бактробана) в форме геля или мази препятствует
инфицированию синусов и полости среднего уха.
Slide 83
Фитоадаптогены
обладают способностью стимулировать
образование эндогенного интерферона.
На основе сока из рудбекии пурпурной или
узколистной созданы адаптогены: Иммунал,
Иммунорм, Эхинацин-сироп, Доктор Тайсс,
настойка эхинацеи, эхинацея, Гексал.
Препараты обладают иммуномодулирующей
активностью, в связи с чем особенно эффективны при включении в комплексную терапию
при лечения гриппа у часто болеющих.
Slide 84
Этиотропные препараты для лечения и
профилактики гриппа
Препарат
Возрастной
порог
Профилактическая
доза в сутки
Лечебная доза в сутки
Химиопрепараты
Осельтамивир
(Тамифлю)
с 1 года
75 мг
150 мг
Занамивир
(Реленца)
с 5 лет
1 ингаляция
2 ингаляции 2 раза в день
Римантадин
с 7 лет
50 мг
200 мг
Альгирем
с 1 года
10-15 мг
50 мг
Арбидол
с 2 лет
0,05-0,2 г
0,4 г
Ингавирин
с 2 лет
45-90 мг
1 капсула (90 мг)
Препараты ИФН и его индукторы
Гриппферон
с момента
рождения
1-3 капли интраназально
Виферон
с момента
рождения
0,15 мг в свечах
с 4 лет
0,15 мг per os
0,45 мг
с 7 лет
0,125 г
1 раз в неделю per os
0,25 г
Циклоферон
Амиксин
до 10 капель
0,3 мг
Slide 85
Механизм действия ингибиторов
нейраминидазы
Первичная
инфекция
NА
Блокада
Нейраминидазы
NА
Нарушение
репликации и
распространения
вирусов гриппа
Репликация
вирусов
Чем раньше начато лечение, тем лучше!
Slide 86
Поверхность вирусов гриппа крайне
изменчива*, но:
Активный участок нейраминидазы (NА) у всех
типов вирусов гриппа одинаков и высоко консервативен.
NА играет ведущую роль в репликации вирусов
гриппа.
NА - идеальная мишень для противовирусного
воздействия.
Нейраминидаза – «ахиллесова пята» вируса
гриппа.
* Laver et al. 2007
Slide 87
Показания к применению
осельтамивира у детей
Лечение гриппа типа А и В
у детей в возрасте > 1 года
(капсулы/суспензия 2 раза
в день в течение 5 дней).
Профилактика гриппа типа
А и В у детей в возрасте >
1 года:
постконтактная;
сезонная.
Slide 88
Тамифлю – лечение начинают в
первые дни заболевания
Вес тела
Дозировка сутки
До 15 кг
30 мг 2 раза в сутки
16-23 кг
45 мг 2 раза в сутки
24-40 кг
60 мг 2 раза в сутки
Больше 40 кг
75 мг 2 раза в сутки
Взрослые
75 мг 2 раза в сутки
Препарат выпускается в капсулах по 75 мг и
в порошке для приготовления суспензии
Slide 89
Терапия Тамифлю при гриппе
A/H5N1 и A/H1N1
75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней (взрослым).
В случае развития пневмонии или прогрессирования заболевания осельтамивир может применяться в дозе 150 мг 2 раза в сутки более 5 дней.
1. World Health Organization. Clinical management of human infection with avian influenza A(H5N1) virus. August 15, 2007.
2. Writing Committee of the Second World Health Organization Consultation on Clinical Aspects of Human Infection with Avian
Influenza A (H5N1) Virus. The New England Journal of Medicine, 358;3, 261-273, 2008.
Slide 90
Лечение осельтамивиром
(титры вирусов в назальном отделяемом)
4.5
Плацебо
терапевтическое окно
4.0
Осельтамивир
медиана log10 TCID50/мл
3.5
3.0
2.5
2.0
p=0.02
1.5
1.0
0.5
0.0
-36 -24 -12 0
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156
время (ч)
Инфицирование
Hayden et al. 2009
Slide 91
Противовирусная терапия
беременных
В США для беременных, заболевших гриппом, или с
подозрением на заболевание гриппом рекомендовано
лечение с использованием Осельтамивира (Tamiflu®)
или Занамивира (Relenza®), которое может применяться
во время любого триместра беременности.
Для лечения беременных женщин с предположительным
или подтвержденным гриппом Осельтамивир (Tamiflu®)
более предпочтителен ввиду его системной абсорбции.
Продолжительность противовирусного лечения – 5 дней.
Лечение необходимо начинать как можно раньше (в
течение 48 часов после начала заболевания).
До 32 недель беременности лечить, позже – родоразрешение.
Slide 92
Ингавирин – инновационный Российский
противовирусный препарат
Оказывает прямое действие в отношении вирусов
гриппа А,В и аденовирусов.
Корректирует нарушение иммунной защиты и системы
интерферона, повышает неспецифическую
резистентность организма.
Обладает противовоспалительным действием.
Не токсичен, имеет высокий профиль безопасности.
Удобная схема приема (1 капсула – 90 мг/1 раз в
сутки).
Slide 93
Противогриппозные препараты на
фармацевтическом рынке России
Slide 94
Использование противовирусных
препаратов для борьбы с гриппом
Если будет создан (и применен)
запас противовирусных
препаратов, достаточный для это приведет к снижению числа
лечения 20-25% населения, то случаев, нуждающихся в госпитализиции на 50-77%, при этом
большинство больных получит
противовирусное лечение
Предотвращенные случаи
госпитализации
(если противовирусные
препараты применяются)
Все случаи госпитализации
(если противовирусные препараты
не применяются)
Gani R. et al. Potential impact of antiviral drug
use during influenza pandemic.
Emerg Infect Dis 2005, vol.11. № 9
0
25
50
75
100
Slide 95
ПНЕВМОНИЯ –
острое инфекционное заболевание с
лихорадкой, кашлем, отделением мокроты,
одышкой, болью в груди и
рентгенологическими признаками «свежих»
очагово-инфильтративных изменений в легких.
Клинические признаки пневмонии:
лихорадка и немотивированная слабость;
одышка, боль в груди, кашель с отделением
мокроты;
укорочение перкуторного звука над пораженным
участком легкого;
локально выслушиваемое бронхиальное дыхание.
усиление бронхофонии и голосового дрожания.
фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или
инспираторной крепитации.
Slide 96
Для профилактики бронхолегочных
осложнений в группе риска по возникновению пневмонии применяют:
1.
2.
3.
4.
5.
Беродуал – бронхолитик - 1-2 мл на 1-2 мл
физиологического раствора;
Лазолван – муколитик - 2 мл;
Флуимуцил 2 мл – противопоказан беременным;
Тактивин – иммуномодулятор - 200 мкг;
ИРС-19 – три стандартных дозы.
Slide 97
Диагностическое обследование при
пневмонии
Общий анализ крови.
Биохимические анализы: мочевина, креатинин,
электролиты, печеночные ферменты.
R-графия грудной клетки в двух проекциях.
Микробиологическая диагностика:
микроскопия мазка, окрашенного по Грамму;
посев мокроты для выделения возбудителя и
определения его чувствительности;
посев крови на стерильность (оптимально производить забор 2-х проб венозной крови из разных
вен с интервалом 30-60 минут).
Slide 98
Пневмония – показания к
госпитализаци
Клинические: частота дыхания больше 30 в
минуту, АД меньше 90/60, ЧСС 125/мин и чаще, Т
выше 40° или ниже 35,5°, нарушения сознания,
сепсис, полиорганная недостаточность, внелегочные очаги (менингит, септический артрит).
Лабораторные и R-данные: L>25 или<4 тыс./мл.,
креатинин больше 176,7 мкмоль/л или азот мочевины больше 7,0 ммоль/л; гематокрит меньше 30%
или гемоглобин меньше 90 г/л, метаболический
ацидоз, коагулопатия; пневмоническая инфильтрация более чем в одной доле, прогрессирование
инфильтрации).
Невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных назначений, возраст старше 60
лет.
Slide 99
Формулировка диагноза
Термины «гриппозная или постгриппозная пневмо-
ния» неправильны.
Диагноз госпитальная (внутрибольничная)
пневмония применяется в случаях, когда в
течение первых двух суток пребывания в
стационаре не имелось клинических или
рентгенологических признаков легочного
воспаления.
Пример формулировки диагноза:
Основн. Грипп, среднетяжелое течение.
Осложн. Очаговая пневмония в нижней доле
правого легкого пневмококковой этиологии (высев
пневмококка из помывных вод бронхов).
Slide 100
Когда применять антибиотики?
Антибиотики показаны в
исключительных случаях:
признаки бактериальной инфекции
респираторного тракта;
отсутствие эффекта от противовирусной
терапии;
неясный диагноз;
тяжелая форма гриппа А H1N1.
Slide 101
Рекомендуемые антибиотики.
(мониторинг по г.Ставрополю).
Макролиды: Азитромицин (Сумамед, Азивок,
Хемомицин), Кларитромицин и др.
Цефалоспорины 2-3 поколения: Цефтриаксон и
др.
Защищенные пенициллины: Амоксициллин/клавуланат (Аугментин, Амоксиклав, Медоклав) – при
госпитальной инфекции.
Фторхинолоны – препараты выбора в терапии
тяжелых форм инфекции: Ципрофлоксацин,
Спарфлоксацин (Спарфло), Перфлоксацин
(Перти), Левофлоксацин.
Продолжительность терапии – трое суток
после стойкого улучшения клинического
состояния.
Slide 102
Принципы терапии пневмонии
Этиотропную терапию при установленном диагнозе или
тяжелом состоянии больного назначают незамедлительно.
При сомнении в диагнозе у больного показано рентгенологическое подтверждение.
При возможности следует провести взятие материала
для бактериологического исследования до начала
этиотропной терапии.
Первичный выбор антибиотика, его замена при
отсутствии эффекта, практически всегда производится
эмпирически.
Строго соблюдать рекомендации по технологии применения антибиотика.
Slide 103
Критерии эффективности лечения
пневмонии
Полный эффект: падение температуры ниже 38
градусов через 2 суток при неосложненной и 3-4 суток при
осложненной пневмонии. Уменьшение интоксикации и
одышки. Положительная R-логическая динамика. Лечение
продолжается.
Частичный эффект: сохранение высокой температуры при уменьшении токсикоза, одышки. R-логическая
динамика стабильна или положительная. Антибиотикотерапия продолжается.
Отсутствие эффекта: сохранение фебрильной
температуры при ухудшении состояния и/или нарастание
изменений в легких. Необходима смена антибиотика.
Slide 104
Грипп A/H1N1 – кровоизлияния
на слизистой нёба
Slide 105
Легкие при пневмонии, вызванной
вирусом гриппа A/H1N1
Slide 106
Грипп А/H1N1 осложненный пневмонией
(А – 1-й день; В – через 2 дня).
А
В
Slide 107
Грипп А/H1N1 осложненный пневмонией.
Больная П, 54 года, 5-й день болезни
Slide 108
Грипп А/H1N1 осложненный пневмонией.
Больная П, 54 года, 7-й день болезни, утро.
Slide 109
Грипп А/H1N1 осложненный пневмонией.
Больная П, 54 года, 7-й день болезни, вечер
Slide 110
Грипп А/H1N1 – пневмония, ОРДС.
Больной С, 27 лет, 6 день болезни
Slide 111
R- данные и гистология ткани больного с
летальным исходом от гриппа A/H1N1
Некроз бронхиолы
Нейтрофильные
инфильтраты
Альвеолярное
повреждение
Slide 112
Поражение легких при ОРДС
Поражение легочных альвеол характерно для тяжелого
гриппа A/H1N1, чаще оно наблюдается у детей, пожилых
и лиц с иммунодефицитами.
Разрушение базальных мембран альвеол лежит в
основе развития тромбогеморрагического синдрома
(геморрагического отека легких).
При интоксикации и обусловленных ею нарушениях
легочной вентиляции и гипоксемии нарушается
микроциркуляция: замедляется скорость кровотока в
венулокапиллярном отделе, увеличивается способность
эритроцитов и тромбоцитов к агрегации, увеличивается
проницаемость сосудов, снижается фибринолитическая
активность и нарастает вязкость крови.
Slide 113
Критерии диагноза острое
повреждение легких (ОПЛ, ОРДС)
Острое начало.
Двусторонние инфильтраты на рентгенограмме.
Снижение респираторного индекса (PaO2/FiO2) <300 мм
рт.ст.
Нет признаков левожелудочковой недостаточности.
Проявления синдрома системного воспалительного
ответа (2 или более признака):
температура более 38° или менее 36 ° С;
ЧДД > 20 дых/мин или PaCO2< 32 мм рт.ст.;
ЧСС>90 уд/мин;
лейкоциты >12 тыс/мкл или <4 тыс/мкл/незрелые формы >
10% ;
снижения PaO2/FiO2 < 200 мм рт.ст.
Slide 114
Механизм повреждения легких
при ОРДС – цитокиновая буря
Lorraine B.W. et al, 2004
Slide 115
Рекомендуемые действия при
тяжелом гриппе
Непрерывный мониторинг состояния жизненно важных
функций: температуры, А/Д, пульса, частоты дыхания,
состояния сознания, клинических признаков обезвоживания или шока и насыщения организма кислородом (пульсоксиметрия или анализ газового состава крови).
Наличие кислорода и аппаратов искусственной вентиляции легких, а также достаточный запас седативных препаратов для интубированных больных.
При использовании кислородной маски для лечения тяжелой гипоксии необходима маска, снабженная мешком для
резервного кислорода. Необходимо использовать интенсивную подачу кислорода (у взрослых до 10-15 л/мин), для
обеспечивания высокой концентрации кислорода во
вдыхаемом воздухе.
Slide 116
Респираторная поддержка –
алгоритм действий
Поддерживать сатурацию О2>90%. При отсутвии возможности определять сатурацию О2 определять частоту
дыхательных движений.
Рассматривать уровень сатурации О2 выше 92–95% в
определенных клинических ситуациях, например для
беременных!
При SpО2<90% начать респираторную терапию – ингаляцию увлажненного кислорода через лицевую маску или
назальную канюлю.
Поток О2 от 4-6 до 10-15 л/мин.
Положение больного – с приподнятым головным концом
кровати на 30°.
При неэффективности НВЛ – показана ИВЛ.
Slide 117
Оснащение палаты интенсивной
терапии:
функциональная кровать;
дозатор лекарственных веществ;
кардиомонитор или портативный электрокардиограф;
обеспечение респираторной поддержки (аппарат
ИВЛ, электроотсос, кислородная подводка,
мешок Амбу);
дефибриллятор;
трахеостомический набор;
пульсоксиметр;
небулайзеры;
необходимый резерв лекарственных препаратов.
Slide 118
Средства защиты медперсонала
• Шапочка
• Защитный костюм
• Маска/респиратор
• Перчатки
• Очки
• Бахилы?
Slide 119
Правила защиты персонала (CDC – США)
A. Перед входом в бокс
1. Одеть бахилы.
2. Одеть маску (респиратор)
3. Одеть очки (козырек для глаз и лица)
4. Одеть медицинскую шапочку (косынку)
5. Одеть сменный халат
6. Протереть руки спиртом или слабым
раствором дезинфектанта
7. Одеть перчатки
8. Войти в бокс
B. После выхода из бокса
1. Снять перчатки (поместить в спецконтейнер)
2. Снять фартук, перчатки, маску, халат, шапочку
3.Снять очки (протереть 70% спиртом)
4. Снять бахилы, сбросить в отходы
5. Одноразовые маски уничтожаются
6. Протереть руки слабым раством дезинфектанта или спирта
Slide 120
Защита от гриппа и ОРВИ в
предэпидемический период
Комплекс санитарно – оздоровительных
мероприятий (закаливающие процедуры,
профилактическое УФО).
Специфическая профилактика гриппа
(вакцинация).
Неспецифическая иммунокорригирующая
профилактика ОРВИ и гриппа.
Slide 121
Экспозиционная профилактика
гриппа
Ограничение контактов и поездок общественным
транспортом.
Ношение масок членами семьи с признаками
ОРВИ. Мытье рук после контакта с больным.
Удлинение времени пребывания на свежем
воздухе.
Влажная уборка помещений, проветривание.
В очагах вводится карантин сроком на 7 дней с
момента изоляции последнего больного.
Больные изолируются или госпитализируются.
Slide 122
Специфическая и неспецифическая
профилактики гриппа и ОРВИ
1. Специфическая – вакцины
2. Неспецифическая
ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА
Тамифлю
Римантадин
(ремантадин)
Реленза
Альгирем
Ингавирин
Рибавирин
ИНТЕРФЕРОНЫ
ИНДУКТОРЫ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ
СИНТЕЗА ИФН
ЛИЗАТЫ
Циклоферон
Реаферон
Реальдирон Амиксин
Арбидол
Роферон
Чел.лейкоцитарный ИФН
Гриппферон
Виферон
ИРС 19
Бронхо-мунал
Рибомунил
Ликопид
Имудон
Биостим
Slide 123
Роль вакцин и антивирусных
препаратов
Вакцины являются лучшим средством
профилактики (при условии совпадения
вакцинного штамма с эпидемическим).
Ограничения роли вакцин:
не могут применяться для лечения;
при первой волне пандемии вакцины
могут отсутствовать;
пандемия вызвана новым подтипом – нужно время для
его идентификации и производства вакцин;
маловероятно, что удастся заранее сделать запас
вакцины.
Slide 124
Трудности вакцинопрофилактики
Невозможно разработать вакцину заранее, пока
пандемический штамм не будет выделен.
Для разработки вакцины потребуется 4-6 месяцев.
Недостаток производственных мощностей.
Значительный ущерб от пандемии к моменту создания
вакцины.
Клиническое серийное производство и испытание 1-2 месяца
Создание вакцинного штамма
пандемического
вируса
1-2 месяца
WHO Writing Group. Emerg. Infect.
Dis. 2006; 12
(1): 88-94.
Slide 125
Применение вакцин в зависимости от
возраста
Тип вакцины
Возраст, начиная с
которого возможна
вакцинация
Цельновирионная
инактивированная
С 18 лет. При интраназальном применении – с
7 лет
Живая
С 3-х лет
Расщепленная (сплитвакцина)
С 6 месяцев
Субъединичная
С 6 месяцев
Slide 126
Противогриппозные вакцины
1. Вакцины первого поколения
Живые: вакцина гриппозная аллантоисная
очищенная живая сухая (Россия); вакцина
гриппозная аллантоисная живая сухая
интраназальная для детей 3-14 лет (Россия).
Цельновирионные: вакцина гриппозная
инактивированная элюатно-центрифужная
жидкая (Россия); вакцина гриппозная
инактивированная центрифужная жидкая
(Россия); вакцина гриппозная хроматографическая инактивированная жидкая(Россия).
Slide 127
Противогриппозные вакцины 2
2. Вакцины II поколения
Расщепленные (сплит) вакцины:
Бегривак (Германия), Ваксигрип (Франция),
Флюарикс (Бельгия).
3. Вакцины III поколения
Субъединичные вакцины: Агриппал
(Германия), Гриппол, Гриппол плюс и Гриппол нео
(Россия), Инфлювак (Нидерланды).
Slide 128
Противогриппозные вакцины 3
1. Цельновирионная
2. Сплит вакцина
3. Субъединичная вакцина
Slide 129
Вакцины против гриппа, разрешенные к
применению в РФ
Характеристика
Вакцина гриппозная
аллантоисная
Цельновирионные
Расщепленные
(сплит-вакцины)
Субъединичные
Название
Куда
Вакцина гриппозная
аллантоисная интраназальная живая сухая
В нос
Вакцина гриппозная
инактивированная
жидкая
В нос
Бегривак
Ваксигрипп
Флюарикс
п/к, в/м
Агриппал
Инфлювак
Инфлексал
Противопоказания
1.Возраст до 3 лет
2.Аллергия на куриный белок
3.Непереносимость
------
1.Возраст до 6 мес.
2.Аллергия на куриный белок
3.Непереносимость
-------
п/к, в/м
Субъединичные
адъювантные
Гриппол
Гриппол плюс
Гриппол Нео
п/к, в/м
Виросомальная.
Виросомы усиливают
иммунный ответ. Без
консерванта.
Инфлексал V
п/к, в/м
1.Возраст до 6 мес
2.Непереносимость
------
Slide 130
Иммунный ответ при вакцинации от
гриппа:
профилактический (защитный) эффект ≥ 90%;
иммунитет (типоспецифичный, длительностью 6-12 мес.)
вырабатывается через 10-14 суток после вакцинации;
при заражении другими разновидностями вируса гриппа
заболевание протекает в более легкой форме;
у привитых против гриппа снижается частота других
ОРВИ;
необходима ежегодная вакцинация!!!
Slide 131
Экстренная профилактика гриппа
(при контакте с заболевшим).
Осельтамивир по 75 мг 1 раз в сутки 10 дней.
Занамивир по 2 ингаляции (2x5 мг) 10 дней.
Арбидол по 0,2 г в день 10 дней (при контакте), затем по
0,1 г 1 раз в день через каждые 4 дня – 3 недели.
Интерфероны альфа-2b:
Гриппферон (10000 МЕ/мл) интраназально по 3 капли в
каждый носовой ход 1-2 раза в день до 10 дней;
Альфарона (50000 ME во флаконе), чередовать с Ингароном (100000 ME во флаконе) - по 2-3 капли раз в день.
Профилактические мероприятия в период эпидемии –
направлены на усиление резистентности организма:
поливитамины, иммуностимуляторы (Кагоцел, Имунал,
Инфагель, Амиксин, Пантокрин, Циклоферон, Неовир,
Изопринозин и др.).
Slide 132