Transcript INSOMNIA(ภาวะนอนไม่หลับ)
Slide 1
การบรรยาย
เรื่อง
การพยาบาลผู้ป่วยทีม่ ภี าวะนอนไม่ หลับ
(Sleep Promotion and intervention)
โดย ……...อาจารย์ ผกาพันธุ์ วุฒิลกั ษณ์
Slide 2
ผู้ทมี่ ภี าวะนอนไม่ หลับ (Insomnia)
ผู้มกี ารนอนหลับ เปลีย่ นแปลง (Sleep
Disturbance)
--------------ปัญหาการพยาบาล
* Sleep Pattern Disturbance *
ความหมาย : ผู้ป่วยถูกจากัดเวลานอน จาก
ธรรมชาติ การนอนเดิม จานวนชั่วโมงการนอน
คุณภาพการนอนลดลง
Slide 3
* Insomnia
ความหมาย : เป็ นภาวะการนอนไม่ หลับ (DSM V)
ประเมินจากการ complain ของผู้ป่วย
เข้ านอนแล้วหลับยาก หลับๆ ตืน่ ๆ
อย่ างน้ อย 1 เดือน
มีความรู้ สึกทุกข์ ทรมาน (distress)
หรือมีปัญหาการเข้ าสั งคม (social impairment)
การทางาน (occupation)
การทาหน้ าที่ (functioning)
Slide 4
* Insomnia
ความหมาย : เป็ นภาวะการนอนไม่ หลับ (ICD10)
ประเมินจากการ complain ของผู้ป่วย
เข้ านอนแล้วหลับยาก หลับๆตื่นๆ
อย่ างน้ อย 3 ครั้ง ต่ อ 1 สั ปดาห์ ติดต่ อกัน 1 เด
Slide 5
ลักษณะอาการทีพ่ บบ่ อยในบุคคลทีน่ อนไม่ หลับ
* เข้ านอนแล้ วหลับยาก (Sleep Latency) นาน
* คงการนอนหลับตลอดทั้งคืน (Night time sleep
amount
NTSA) ได้ น้อย
* เข้ านอนหลับได้ แต่ ตื่นตอนเช้ ามืด แล้ วตอนต่ อไปไม่ ได้
( WASO) จานวนมาก
* ตื่นแล้ วไม่ สดชื่น ( not feeling fresh )
* มีอารมณ์ เปลีย่ นแปลง ( Mood change, irritability)
* ตอนกลางวันมีอาการอ่ อนเพลีย ( fatigue)
Slide 6
* อยากจะงีบหลับในตอนกลางวัน
* ไม่ มีสมาธิ (poor concentration) เรียนรู้ได้ ไม่ ดี
* ทางานไม่ มีประสิ ทธิภาพ( impair day time function)
ความชุก (prevalence) (Judith A Floyd, 1999)
* Women
* Older adults
* Patients with Medical or Psychiatric
Disorders
ประชากรไทย
ร้ อยละ 15 . 3
Slide 7
ทาไมพยาบาลต้ องให้ ความสาคัญ
การนอนหลับไม่ เพียงพอของผู้ป่วย
ผลกระทบด้ านสุ ขภาพ
* Cardiovascular
* Respiratory
* Gastrointestinal
* Renal
* Musculo skeletal system
Slide 8
-
มีการศึกษา พบว่ า
การนอนไม่ หลับ มีความสั มพันธ์
Somatic disorder
Stomach disorders - Myocardial infarction
Appetile problems - P U
Sexual problems - Irritable bowel syndrome
Respiratory problems - Chronic fatique
Heart problemes - Musculoskeletal pain
(James K, Paul G, James P, 2000)
Slide 9
INSOMNIA(ภาวะนอนไม่ หลับ)
Duration (เวลาการนอนไม่ หลับ)
A few nights
(transient)
More than a month
(chronic)
Up to a month
(short-term)
ความเครียด
jet lag
psychiatric illness
Risk illness
chang life
Slide 10
ผู้ป่วยทีม่ ีภาวะนอนไม่ หลับ ใน โรงพยาบาล
( Sleep in Hospitals)
ปัจจัยทีเ่ หตุ ทีม่ ีผลต่ อการนอนไม่ หลับของผู้ป่วย
-
1. การรักษา (treatment) fear , worry
ความเจ็บปวด (pain)
ความไม่ สุขสบาย (discomfort)
ระบบการหายใจ ระบบทางเดินอาหาร : distress
สิ่ งกระตุ้นภายนอก (hyper arousal)
ปัสสาวะบ่ อย (Urinary frequency or incontinence)
Slide 11
2. การอยู่โรงพยาบาล ( Hospitalization)
- ทาให้ โอกาสได้ นอนตามปกติลดลง
(decrease sleep opportunity)
- ทาให้ ตื่นเป็ นพัก ๆ
(increase sleep fragmentation )
3. ฤทธิ์ข้างเคียงของยา (Medical side effects)
Slide 12
การประเมินผู้ป่วยภาวะนอนไม่ หลับในโรงพยาบาล
* การรับรู้ (Perceived)
- complain ไม่ พอเพียง
- report
- representation
* ปกติ 3-12 ชั่วโมง
ผู้ป่วย x 7-25 ชม.
Slide 13
การศึกษาปัจจัยเหตุที่ มีผลต่ อการนอนไม่ หลับในโรงพยาบาล
(Poor Sleep Factors) (1971, 1972, 1976, 1980,1987,
1989,1992,1993,1994,1995,1996 )
1. Environment Factors Associated With Insomnia
in Hospital
* WARD ต่ าง ๆ , ICU
- Limit sleep opportunity , Disrupter ได้ แก่
Noise , Activity of others , Environment Factors
Slide 14
* Noise มีรายงานสนับสนุน 6 รายงาน พบเสี ยงใน
พบว่ า ICU > 80 Decibels
เป็ นปัจจัยทาให้ ผู้ป่วยเกิดภาวะนอนไม่ หลับ (Topf, 1992)
* Activity of others (Ward ต่ าง ๆ ICU )
พบว่ า - Direct and Indirect care ได้ แก่
Admission, Transfer of patient or other patient,
Monitors , Routine bedside care ( Sheely, 1996;
Snyder - Halper,1985;Walker,1972;Woods,1972)
Slide 15
* Environment Factors Associated with insomnia
พบว่ า - Lighting , Temperature, Uncomfortable
or Familiar sleep surfaces, (Floyd,1993 ;Johnson, 19
2. Personal Factors Associated With Insomnia
(Hospitalize and Community-base adults)
* เพศ ผู้หญิง worry about health , family,
finances ( Floyd,1993)
* อายุ ผู้สูงอายุ
* การใช้ สาร (Use of social Drug) สุ รา กาแฟ
Slide 16
* ความวิตกกังวล (Anxiety)
ภาวะสุ ขภาพและความเจ็บป่ วย
* ความเจ็บปวด ( Pain ) จากการรักษา
ความไม่ สุขสบาย ( Discomfort)
* Nocturia (night time incontinence)
Slide 17
3. Person-Environment Interaction Factor
* Bedtime routine (lack)
* Napping
* Circadian type
Slide 18
การบาบัดรักษา ผู้มภี าวะนอนไม่ หลับ
1. Pharmacological Treatment
2. Non Pharmacological Treatment
Slide 19
Pharmacological Treatment
Hypnotic medication
bezodiazepines , non bezodiazepines, other
* short half-life
* mediate half-life
* long half-life
Slide 20
Benzodiazepines
* short half-life
Triazolam (Halcion) for เข้ านอนหลับยาก
* mediate half-life
Temazepam(Restoril) for ตื่นเช้ านอนต่ อไม่ ได้
* long half-life
Flurazepam (Dalmane)for เข้ านอนหลับยาก
หลับแล้ วตื่นบ่ อย
Slide 21
ข้ อจากัดการใช้ ยานอนหลับ
1. มีประวัติ ปัญหาการนอนชนิด sleep apnea
2. Pregnancy
3. ประวัติ ติดสารเสพติด หรือใช้ สารเสพติด
4. ผู้สูงอายุ หรือผู้มโี รคตับ
5. Pulmonary disease
Slide 22
Non benzodiazepines
Zolpidem (Ambien)
Zalleplon(Sonata)
SSRI
Trazodon
Anti histamine
Diphenhydramine
Slide 23
Non Pharmacological Treatment
* Behavior treatment
- Sleep hygiene
- Sleep restriction therapy
- Relaxation Training
- Deep breathing Exercise
- Guided imagery
-Progressive muscle relaxation
Slide 24
* Psychological therapy
insight - oriented psychotherapy
* Cognitive therapy
Slide 25
การศึกษาวิจัย
Sleep Intervention inhospital
การบาบัดทางการพยาบาล มีหลักการ 3 ประการ
1. Altering the environment
2. Relaxing the person
3. Re-Patterning the rhythmic person - environment
interaction
Slide 26
การบาบัดทางการพยาบาล
Nursing Intervention for Sleep Pattern Disturbance
* Sleep Enhancement
* Environment Management : Comfort
* Medication Management
* Pain Management
* Urinary Incontinent Care
* Simple Massage
* Simple Relaxation Therapy
Slide 27
Sleep Enhancement
เป็ นการเอือ้ (facilitation) ให้ ผู้ป่วยได้ รับการหลับได้
อย่ างพอเพียงตามความต้ องการ
Nursing Activity
1. ประเมินรายละเอียด pattern การนอนหลับ
2. ลักษณะการนอนหลับ
3.ปัจจัยเหตุหรือปัจจัยทีเ่ กีย่ วข้ อง วางแผนให้ การช่ วยเหลือ
4.อธิบายให้ ผู้ป่วยถึงความจาเป็ นทีต่ ้ องได้ รับการนอน
ให้ เพียงพอ
Slide 28
4. พิจารณา ยาทีผ่ ู้ป่วยได้ รับมีผลต่ อการนอนหลับ
5. Monitor/record การนอนหลับ เช่ น ชั่วโมงการนอน
คุณภาพการนอน ความรู้สึกว่ านอนพอเพียง สดชื่น
ไม่ อ่อนเพลีย ฯลฯ
6. Monitor Sleep pattern
7. Adjust Environment
เช่ น แสง เสี ยง อุณหภูมิห้อง ความสุ ขสบายต่ าง ๆ
8. สนับสนุนให้ ผู้ป่วยเข้ านอนได้ ตามปกติ เท่ าทีเ่ ป็ นไปได้
9. เอือ้ ให้ ผู้ป่วยได้ มีการนอนตามปกติ พิจารณา
bed time routine
Slide 29
10 . ช่ วยจากัดสิ่ งก่ อความเครียด(stressful situation)
ก่ อนเข้ านอน
11. หลีกเลีย่ งการรับประทานอาหารที่มีผลทาให้
นอนไม่ หลับ
12. Instruct patient ให้ เกิดการผ่ อนคลายตามความ
เหมาะสมกับผู้ป่วย (somatic relaxation , cogniti
relaxation)
13. Provide for naps during the day
14. Adjust Medication administration schedule
Slide 30
15. Regulate environment stimuli
Environmental Menagement : Comfort
เป็ นการ Manipulation ให้ ผู้ป่วยมีสภาพแวดล้ อม
เอือ้ ให้ เกิดการนอนได้ อย่ างพอเพียง
Nursing Activity
1. เลือก rommate ที่มีความต้ องการสภาพแวดล้ อม
ในการนอนคล้ ายกัน
Slide 31
2. จากัดผู้เข้ าเยีย่ ม
3. ป้ องกันสิ่ งที่จะมารบกวนการนอนที่ไม่ จาเป็ น
ต้ องยอมให้ ผู้ป่วยได้ พกั หลับได้ อย่างต่ อเนื่อง
4. พิจารณาสิ่ งทีท่ าให้ ผู้ป่วยไม่ สุขสบาย(uncomfort)
ได้ แก่ แผลแน่ นไป ท่ านอน เกิดจากการต่ อท่ อต่ างๆ
สิ่ งแวดล้ อมอืน่ ที่ Irritate
5. Provide a clean เตียงนอน รู้สึกปลอดภัย
6. ปรับอุณหภูมิห้อง เท่ าทีเ่ ป็ นไปได้
Slide 32
7. ปรับแสง หลีกเลีย่ งไฟส่ องตา
8. ควบคุมเสี ยง เท่ าทีเ่ ป็ นไปได้
9. เอือ้ ให้ เกิด sleep hygiene
10. จัดท่ านอนให้ สบาย ตามความเจ็บป่ วยที่เหมาะสม
11. Monitor skin เช่ นมีแผล มีผวิ ที่ก่อให้ เกิดการ
irritate
12. Avoid exposing skin or mucous membranes
to irritant (เช่ น diarrhea stool and wound drainage)
การบรรยาย
เรื่อง
การพยาบาลผู้ป่วยทีม่ ภี าวะนอนไม่ หลับ
(Sleep Promotion and intervention)
โดย ……...อาจารย์ ผกาพันธุ์ วุฒิลกั ษณ์
Slide 2
ผู้ทมี่ ภี าวะนอนไม่ หลับ (Insomnia)
ผู้มกี ารนอนหลับ เปลีย่ นแปลง (Sleep
Disturbance)
--------------ปัญหาการพยาบาล
* Sleep Pattern Disturbance *
ความหมาย : ผู้ป่วยถูกจากัดเวลานอน จาก
ธรรมชาติ การนอนเดิม จานวนชั่วโมงการนอน
คุณภาพการนอนลดลง
Slide 3
* Insomnia
ความหมาย : เป็ นภาวะการนอนไม่ หลับ (DSM V)
ประเมินจากการ complain ของผู้ป่วย
เข้ านอนแล้วหลับยาก หลับๆ ตืน่ ๆ
อย่ างน้ อย 1 เดือน
มีความรู้ สึกทุกข์ ทรมาน (distress)
หรือมีปัญหาการเข้ าสั งคม (social impairment)
การทางาน (occupation)
การทาหน้ าที่ (functioning)
Slide 4
* Insomnia
ความหมาย : เป็ นภาวะการนอนไม่ หลับ (ICD10)
ประเมินจากการ complain ของผู้ป่วย
เข้ านอนแล้วหลับยาก หลับๆตื่นๆ
อย่ างน้ อย 3 ครั้ง ต่ อ 1 สั ปดาห์ ติดต่ อกัน 1 เด
Slide 5
ลักษณะอาการทีพ่ บบ่ อยในบุคคลทีน่ อนไม่ หลับ
* เข้ านอนแล้ วหลับยาก (Sleep Latency) นาน
* คงการนอนหลับตลอดทั้งคืน (Night time sleep
amount
NTSA) ได้ น้อย
* เข้ านอนหลับได้ แต่ ตื่นตอนเช้ ามืด แล้ วตอนต่ อไปไม่ ได้
( WASO) จานวนมาก
* ตื่นแล้ วไม่ สดชื่น ( not feeling fresh )
* มีอารมณ์ เปลีย่ นแปลง ( Mood change, irritability)
* ตอนกลางวันมีอาการอ่ อนเพลีย ( fatigue)
Slide 6
* อยากจะงีบหลับในตอนกลางวัน
* ไม่ มีสมาธิ (poor concentration) เรียนรู้ได้ ไม่ ดี
* ทางานไม่ มีประสิ ทธิภาพ( impair day time function)
ความชุก (prevalence) (Judith A Floyd, 1999)
* Women
* Older adults
* Patients with Medical or Psychiatric
Disorders
ประชากรไทย
ร้ อยละ 15 . 3
Slide 7
ทาไมพยาบาลต้ องให้ ความสาคัญ
การนอนหลับไม่ เพียงพอของผู้ป่วย
ผลกระทบด้ านสุ ขภาพ
* Cardiovascular
* Respiratory
* Gastrointestinal
* Renal
* Musculo skeletal system
Slide 8
-
มีการศึกษา พบว่ า
การนอนไม่ หลับ มีความสั มพันธ์
Somatic disorder
Stomach disorders - Myocardial infarction
Appetile problems - P U
Sexual problems - Irritable bowel syndrome
Respiratory problems - Chronic fatique
Heart problemes - Musculoskeletal pain
(James K, Paul G, James P, 2000)
Slide 9
INSOMNIA(ภาวะนอนไม่ หลับ)
Duration (เวลาการนอนไม่ หลับ)
A few nights
(transient)
More than a month
(chronic)
Up to a month
(short-term)
ความเครียด
jet lag
psychiatric illness
Risk illness
chang life
Slide 10
ผู้ป่วยทีม่ ีภาวะนอนไม่ หลับ ใน โรงพยาบาล
( Sleep in Hospitals)
ปัจจัยทีเ่ หตุ ทีม่ ีผลต่ อการนอนไม่ หลับของผู้ป่วย
-
1. การรักษา (treatment) fear , worry
ความเจ็บปวด (pain)
ความไม่ สุขสบาย (discomfort)
ระบบการหายใจ ระบบทางเดินอาหาร : distress
สิ่ งกระตุ้นภายนอก (hyper arousal)
ปัสสาวะบ่ อย (Urinary frequency or incontinence)
Slide 11
2. การอยู่โรงพยาบาล ( Hospitalization)
- ทาให้ โอกาสได้ นอนตามปกติลดลง
(decrease sleep opportunity)
- ทาให้ ตื่นเป็ นพัก ๆ
(increase sleep fragmentation )
3. ฤทธิ์ข้างเคียงของยา (Medical side effects)
Slide 12
การประเมินผู้ป่วยภาวะนอนไม่ หลับในโรงพยาบาล
* การรับรู้ (Perceived)
- complain ไม่ พอเพียง
- report
- representation
* ปกติ 3-12 ชั่วโมง
ผู้ป่วย x 7-25 ชม.
Slide 13
การศึกษาปัจจัยเหตุที่ มีผลต่ อการนอนไม่ หลับในโรงพยาบาล
(Poor Sleep Factors) (1971, 1972, 1976, 1980,1987,
1989,1992,1993,1994,1995,1996 )
1. Environment Factors Associated With Insomnia
in Hospital
* WARD ต่ าง ๆ , ICU
- Limit sleep opportunity , Disrupter ได้ แก่
Noise , Activity of others , Environment Factors
Slide 14
* Noise มีรายงานสนับสนุน 6 รายงาน พบเสี ยงใน
พบว่ า ICU > 80 Decibels
เป็ นปัจจัยทาให้ ผู้ป่วยเกิดภาวะนอนไม่ หลับ (Topf, 1992)
* Activity of others (Ward ต่ าง ๆ ICU )
พบว่ า - Direct and Indirect care ได้ แก่
Admission, Transfer of patient or other patient,
Monitors , Routine bedside care ( Sheely, 1996;
Snyder - Halper,1985;Walker,1972;Woods,1972)
Slide 15
* Environment Factors Associated with insomnia
พบว่ า - Lighting , Temperature, Uncomfortable
or Familiar sleep surfaces, (Floyd,1993 ;Johnson, 19
2. Personal Factors Associated With Insomnia
(Hospitalize and Community-base adults)
* เพศ ผู้หญิง worry about health , family,
finances ( Floyd,1993)
* อายุ ผู้สูงอายุ
* การใช้ สาร (Use of social Drug) สุ รา กาแฟ
Slide 16
* ความวิตกกังวล (Anxiety)
ภาวะสุ ขภาพและความเจ็บป่ วย
* ความเจ็บปวด ( Pain ) จากการรักษา
ความไม่ สุขสบาย ( Discomfort)
* Nocturia (night time incontinence)
Slide 17
3. Person-Environment Interaction Factor
* Bedtime routine (lack)
* Napping
* Circadian type
Slide 18
การบาบัดรักษา ผู้มภี าวะนอนไม่ หลับ
1. Pharmacological Treatment
2. Non Pharmacological Treatment
Slide 19
Pharmacological Treatment
Hypnotic medication
bezodiazepines , non bezodiazepines, other
* short half-life
* mediate half-life
* long half-life
Slide 20
Benzodiazepines
* short half-life
Triazolam (Halcion) for เข้ านอนหลับยาก
* mediate half-life
Temazepam(Restoril) for ตื่นเช้ านอนต่ อไม่ ได้
* long half-life
Flurazepam (Dalmane)for เข้ านอนหลับยาก
หลับแล้ วตื่นบ่ อย
Slide 21
ข้ อจากัดการใช้ ยานอนหลับ
1. มีประวัติ ปัญหาการนอนชนิด sleep apnea
2. Pregnancy
3. ประวัติ ติดสารเสพติด หรือใช้ สารเสพติด
4. ผู้สูงอายุ หรือผู้มโี รคตับ
5. Pulmonary disease
Slide 22
Non benzodiazepines
Zolpidem (Ambien)
Zalleplon(Sonata)
SSRI
Trazodon
Anti histamine
Diphenhydramine
Slide 23
Non Pharmacological Treatment
* Behavior treatment
- Sleep hygiene
- Sleep restriction therapy
- Relaxation Training
- Deep breathing Exercise
- Guided imagery
-Progressive muscle relaxation
Slide 24
* Psychological therapy
insight - oriented psychotherapy
* Cognitive therapy
Slide 25
การศึกษาวิจัย
Sleep Intervention inhospital
การบาบัดทางการพยาบาล มีหลักการ 3 ประการ
1. Altering the environment
2. Relaxing the person
3. Re-Patterning the rhythmic person - environment
interaction
Slide 26
การบาบัดทางการพยาบาล
Nursing Intervention for Sleep Pattern Disturbance
* Sleep Enhancement
* Environment Management : Comfort
* Medication Management
* Pain Management
* Urinary Incontinent Care
* Simple Massage
* Simple Relaxation Therapy
Slide 27
Sleep Enhancement
เป็ นการเอือ้ (facilitation) ให้ ผู้ป่วยได้ รับการหลับได้
อย่ างพอเพียงตามความต้ องการ
Nursing Activity
1. ประเมินรายละเอียด pattern การนอนหลับ
2. ลักษณะการนอนหลับ
3.ปัจจัยเหตุหรือปัจจัยทีเ่ กีย่ วข้ อง วางแผนให้ การช่ วยเหลือ
4.อธิบายให้ ผู้ป่วยถึงความจาเป็ นทีต่ ้ องได้ รับการนอน
ให้ เพียงพอ
Slide 28
4. พิจารณา ยาทีผ่ ู้ป่วยได้ รับมีผลต่ อการนอนหลับ
5. Monitor/record การนอนหลับ เช่ น ชั่วโมงการนอน
คุณภาพการนอน ความรู้สึกว่ านอนพอเพียง สดชื่น
ไม่ อ่อนเพลีย ฯลฯ
6. Monitor Sleep pattern
7. Adjust Environment
เช่ น แสง เสี ยง อุณหภูมิห้อง ความสุ ขสบายต่ าง ๆ
8. สนับสนุนให้ ผู้ป่วยเข้ านอนได้ ตามปกติ เท่ าทีเ่ ป็ นไปได้
9. เอือ้ ให้ ผู้ป่วยได้ มีการนอนตามปกติ พิจารณา
bed time routine
Slide 29
10 . ช่ วยจากัดสิ่ งก่ อความเครียด(stressful situation)
ก่ อนเข้ านอน
11. หลีกเลีย่ งการรับประทานอาหารที่มีผลทาให้
นอนไม่ หลับ
12. Instruct patient ให้ เกิดการผ่ อนคลายตามความ
เหมาะสมกับผู้ป่วย (somatic relaxation , cogniti
relaxation)
13. Provide for naps during the day
14. Adjust Medication administration schedule
Slide 30
15. Regulate environment stimuli
Environmental Menagement : Comfort
เป็ นการ Manipulation ให้ ผู้ป่วยมีสภาพแวดล้ อม
เอือ้ ให้ เกิดการนอนได้ อย่ างพอเพียง
Nursing Activity
1. เลือก rommate ที่มีความต้ องการสภาพแวดล้ อม
ในการนอนคล้ ายกัน
Slide 31
2. จากัดผู้เข้ าเยีย่ ม
3. ป้ องกันสิ่ งที่จะมารบกวนการนอนที่ไม่ จาเป็ น
ต้ องยอมให้ ผู้ป่วยได้ พกั หลับได้ อย่างต่ อเนื่อง
4. พิจารณาสิ่ งทีท่ าให้ ผู้ป่วยไม่ สุขสบาย(uncomfort)
ได้ แก่ แผลแน่ นไป ท่ านอน เกิดจากการต่ อท่ อต่ างๆ
สิ่ งแวดล้ อมอืน่ ที่ Irritate
5. Provide a clean เตียงนอน รู้สึกปลอดภัย
6. ปรับอุณหภูมิห้อง เท่ าทีเ่ ป็ นไปได้
Slide 32
7. ปรับแสง หลีกเลีย่ งไฟส่ องตา
8. ควบคุมเสี ยง เท่ าทีเ่ ป็ นไปได้
9. เอือ้ ให้ เกิด sleep hygiene
10. จัดท่ านอนให้ สบาย ตามความเจ็บป่ วยที่เหมาะสม
11. Monitor skin เช่ นมีแผล มีผวิ ที่ก่อให้ เกิดการ
irritate
12. Avoid exposing skin or mucous membranes
to irritant (เช่ น diarrhea stool and wound drainage)