Transcript 6 час.
Slide 1
НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ
НАРУШЕНИЯ РИТМА
Slide 2
БРЕВИБЛОК
(эсмолола гидрохлорид)
единственный в мире
кардиоселективный
бета-1 адреноблокатор ультракороткого
действия с управляемым эффектом
Slide 3
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ЭСМОЛОЛА И ВЕРАПАМИЛ У БОЛЬНЫХ С МА
50%
45
30
12%
15
0
Эсмолол
Верапамил
Platia E.V. Fm. J. Cardiol., 1989
Slide 4
ЭФФЕКТИВНЫЕ ДОЗЫ ЭСМОЛОЛА ПРИ МА
Количество больных
7
6
6
5
5
4
4
4
3
2
2
2
250
300
1
1
0
25
50
100
150
200
Дозы эсмолола (мкг/кг/мин)
Richard J.G., er al 1985 ACC
Slide 5
ИЗМЕНЕНИЕ ЧСС И АД НА ФОНЕ ТЕРАПИИ
ЭСМОЛОЛОМ ПРИ МА
140
130
120
110
100
90
120
100
80
50
1985 ACC
Исходно 50
100
150
200
250
300 мкг/кг/мин
Slide 6
Так ли это?
Всем больным нужно
восстанавливать синусовый
ритма?
Slide 7
Две проблемы одной болезни: ХСН
и мерцательная аритмия
ХСН
Мерцательная
аритмия
Slide 8
ВСТРЕЧАЕМОСТЬ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ
АРИТМИИ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ТЯЖЕСТИ
60
SOLVD-prev
50
SOLVD-tr.
40
V-HeFT-I&II
30
CHF-STAT
20
ATLAS
10
CIBIS-II
0
GESICA
I
NYHA класс
IV
CONSENSUS
Slide 9
ВЛИЯНИЕ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ НА
ЛЕТАЛЬНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С ХСН
Наличие МА увеличивает летальность в год на …
40
35%
30
25%
20%
20
10
0
II ф. к.
III ф. к
IV ф. к
Circulation. 2003., 107
Slide 10
МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ И
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ДВЕ ТАКТИКИ
Восстановить синусовый ритм и
безопасно его удерживать
Синусовый ритм не восстанавливать,
но контролировать его частоту
AFFIRM
RACE
Мареев В.Ю.
Slide 11
СРАВНЕНИЕ КОНТРОЛЯ РИТМА И ЧСС У БОЛЬНЫХ С МА
(AFFIRM)
В исследование включено 4060 больных > 65 лет
с МА > 6 час за последние 6 месяцев
Продолжительность в среднем 3,5 года
1 ГРУППА
КОНТРОЛЬ РИТМА
2 ГРУППА
КОНТРОЛЬ ЧСС
кардиоверсия +
2 любых лекарства
+АКГ (4 нед -3 м-ца)
2 любых лекарства
Снижающих ЧСС
+АКГ (все время)
1. Общая смертность
2. Частота повторных госпитализаций
3. Переносимость, осложнения, побочные эффекты
G.Wise et al., ACC meeting, March 2001, Atlanta
Slide 12
ЛЕТАЛЬНОСТЬ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ МА
%
30
24%
Контроль ритма
25
21%
20
Контроль ЧСС
15
10
14%, p=0.081
5
0
0
1
2
3
4
5
AFFIRM
Slide 13
ЭФФЕКТИВНОСТЬ В РАЗЛИЧНЫХ
ГРУППАХ
Возраст <65
>65
ИБС
нет
да
АГ
нет
да
ФВ,%
<50
>50
ХСН
нет
да
0.3
Ритм
1.0
1.7
ЧСС
AFFIRM
Slide 14
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
10
7,3
8
8*
*
6*
6
4,2
4
2
1,7
1,9*
2,1
0,3
0
Легочные
* - < 0,001
ЖКТ
ЧСС
Брадикардия Удлинение
QT
Ритм
AFFIRM
Slide 15
AFFIRM & RACE
Исследование AFFIRM не показало преимуществ
восстановления синусового ритма у б-х с МА в
сравнении с контролем ЧСС (медикаментозным)
Выживаемость больных напрямую зависит от
длительности АКГ терапии
Результаты AFFRIM полностью подтвердили
итоги Европейского исследования RACE (n=512),
где восстановление синусового ритма было не
лучше, чем контроль ЧСС (H.Crijns & I.van Gelder,2001)
Для больных повышенного риска (> 65 лет и с
признаками ХСН) вопрос о тактике лечения МА
должен уточняться
Slide 16
ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ
АРИТМИИ ПРИ ХСН
Профилактика тромбоэмболических
осложнений
Контроль частоты сердечных сокращений
Slide 17
МЕТААНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ ВАРФАРИНА У
БОЛЬНЫХ ХСН С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ
(n=2900)
60
40
20
58
p<0,0001
p<0,01
0
-20
-40
-50
-47,9
p<0,05
Частота
ифарктов
Риск
кровотечения
-60
-80
Частота
инсультов
Opie L.H., Gersh B.J. 2001
Slide 18
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ЧСС У
БОЛЬНЫХ С МА ПРИ ХСН
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТОВ
1 шаг
При тахисистолии урежение ЧСС - в/в метопролол,
эсмолол, дигоксин
2 шаг
Назначение дигоксина в дозе 0,25 – 0,32 мг
3 шаг
Назначение бета-адреноблокаторов рекомендуемых
для лечения ХСН
4 шаг
Хирургическое лечение (абляция + кардиостимулятор)
Eur Heart J. 2003, 5, A. Capuccii
Slide 19
ВНУТРИВЕННЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЧСС У ПАЦИЕНТОВ С ФП
Насыщающая
доза
0,25 мг/кг в/в в
теч 2 мин
Начало
действия
2-7 мин
Эсмолол
0,5 мг/кг в
течение 1 мин
5 мин
Метопролол
2,5-5 мг в/в в теч
2 мин; до 3 раз
ПРЕПАРАТ
Дилтиазем
Уровень
Поддерживаю
доказательства
щая доза
С
Инф 5-15
мг в час
0,05-0,2
мг/кг в мин
В
5 мин
Нет
В
Пропранолол 0,15 мг/кг в/в
5 мин
Нет
Верапамил
0,075-0,15 мг/кг
в/в 2 мин
3-5 мин
Нет
С
Дигоксин
0,25 мг в/в каждые
2 часа, до 1,5 мг
2 часа
0,125-0,25
мг в день
А
Slide 20
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ
СИНДРОМ
Slide 21
БЕТА-БЛОКАТОРЫ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИМ.
ДВУХЛЕТНИЙ РИСК СМЕРТИ ОТ ВСЕХ ПРИЧИН. МЕТА-АНАЛИЗ
ХОБЛ
80 лет
N= 201 752
34% - бета-АБ
Сахарный диабет
Q-ИМ
ИМ без Q
ФВ < 50%
ФВ 50%
ЧТКА
АКШ
ТЛТ
Антагонисты кальция
SS. Gottlieb et al., 1998
Аспирин
0.2
ПОЛУЧАВШИЕ БЕТА-АБ
0.4
0.6
0.8
1
1.2
БЕЗ БЕТА-АБ
Slide 22
ПОКАЗАНИЯ К РАННЕМУ ПРИМЕНЕНИЮ
В/В БЕТА-БЛОКАТОРОВ У БОЛЬНЫХ ОКС
Больные без противопоказаний к ББ в
течение первых 12 часов ИМ, независимо от
метода реперфузии (ТЛТ, ЧКВ)
Сохраняющаяся, либо рецидивирующая
ишемия
Тахиаритмии
ИМ без подъёма ST
ACC/AHA Guidelines. 1999
Slide 23
Метопролол снижает смертность после
инфаркта миокарда (в течение первого года)
период
двойного
слепого
контроля
Общее число умерших
100
период наблюдения
Метопролол
80
р=0,016
плацебо
60
р=0,024
40
Метопролол
20
Метопролол
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
месяцы
Hjalmarson E et al. Circulation 1983;67(suppi 1):26-32.
Slide 24
БЕТА-БЛОКАТОРЫ: ПРИМЕНЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ОКС В 59
РОССИЙСКИХ ЦЕНТРАХ. ДАННЫЕ РЕГИСТРА GRACE (2000-2001 гг.)
N=2806
C ST –50.3%
Без ST – 49.7%
1Предш. 7 дней
2Первые 24 час.
100%
3В период госпитализации
4Рекоменд. при выписке
100%
Без ST
C ST
55.6
54.3
50.7
50%
54
50%
60.3
54.5
20.2
12.2
4.3%
2.9
0%
0%
В/в
1
2
3
4
В/в
1
2
3
4
www.cardiosite.ru
Slide 25
ПРОТОКОЛ В/В ВВЕДЕНИЯ ЭСМОЛОЛА
СК
Критерии оптимального дозирования эсмолола:
1.5 млн./30 мин.
отсутствие поб. эффектов,
ЧСС 55-60 в 1 мин,
АД сист. 100-110 Hg
Болюс 0.5 мг/кг
за 1 мин.
Аспирин
250 мг
ИНФУЗИЯ: 0.05
0.1
0.2
0.3 мг/кг/мин
6 час.
ИМ с ST < 6 час. без п/п к ББ и
ТЛТ
Госпитализация
ББ внутрь за 30
мин. до окончания
инфузии
Шалаев С.В. и др Кардиология 2002
Slide 26
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИМ В ПЕРИОД
ИНФУЗИИ ЭСМОЛОЛА
Скорость инфузии, мг/кг/мин:
- 0.1
- 0.2
- 0.3
Средняя скорость инфузии, мг/кг/мин
Средняя продолжительность инфузии,
часов
ЧСС в сравнении с исходной
АД сист. в сравнении с исходным
УО в сравнении с исходным
ОПСС в сравнении с исходным
32
13
4
0.120.076
3.21.22
227%
189.5%
1214.8
1210.7%
Slide 27
В настоящем исследовании показана
безопасность ранней (в первые 6 ч)
инфузии селективного адреноблокатора эсмолола у больных
острым ИМ, получающих
тромболитическую терапию
стрептокиназой.
Шалаев С.В. и др Кардиология 2002
НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ
НАРУШЕНИЯ РИТМА
Slide 2
БРЕВИБЛОК
(эсмолола гидрохлорид)
единственный в мире
кардиоселективный
бета-1 адреноблокатор ультракороткого
действия с управляемым эффектом
Slide 3
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ЭСМОЛОЛА И ВЕРАПАМИЛ У БОЛЬНЫХ С МА
50%
45
30
12%
15
0
Эсмолол
Верапамил
Platia E.V. Fm. J. Cardiol., 1989
Slide 4
ЭФФЕКТИВНЫЕ ДОЗЫ ЭСМОЛОЛА ПРИ МА
Количество больных
7
6
6
5
5
4
4
4
3
2
2
2
250
300
1
1
0
25
50
100
150
200
Дозы эсмолола (мкг/кг/мин)
Richard J.G., er al 1985 ACC
Slide 5
ИЗМЕНЕНИЕ ЧСС И АД НА ФОНЕ ТЕРАПИИ
ЭСМОЛОЛОМ ПРИ МА
140
130
120
110
100
90
120
100
80
50
1985 ACC
Исходно 50
100
150
200
250
300 мкг/кг/мин
Slide 6
Так ли это?
Всем больным нужно
восстанавливать синусовый
ритма?
Slide 7
Две проблемы одной болезни: ХСН
и мерцательная аритмия
ХСН
Мерцательная
аритмия
Slide 8
ВСТРЕЧАЕМОСТЬ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ
АРИТМИИ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ТЯЖЕСТИ
60
SOLVD-prev
50
SOLVD-tr.
40
V-HeFT-I&II
30
CHF-STAT
20
ATLAS
10
CIBIS-II
0
GESICA
I
NYHA класс
IV
CONSENSUS
Slide 9
ВЛИЯНИЕ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ НА
ЛЕТАЛЬНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С ХСН
Наличие МА увеличивает летальность в год на …
40
35%
30
25%
20%
20
10
0
II ф. к.
III ф. к
IV ф. к
Circulation. 2003., 107
Slide 10
МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ И
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ДВЕ ТАКТИКИ
Восстановить синусовый ритм и
безопасно его удерживать
Синусовый ритм не восстанавливать,
но контролировать его частоту
AFFIRM
RACE
Мареев В.Ю.
Slide 11
СРАВНЕНИЕ КОНТРОЛЯ РИТМА И ЧСС У БОЛЬНЫХ С МА
(AFFIRM)
В исследование включено 4060 больных > 65 лет
с МА > 6 час за последние 6 месяцев
Продолжительность в среднем 3,5 года
1 ГРУППА
КОНТРОЛЬ РИТМА
2 ГРУППА
КОНТРОЛЬ ЧСС
кардиоверсия +
2 любых лекарства
+АКГ (4 нед -3 м-ца)
2 любых лекарства
Снижающих ЧСС
+АКГ (все время)
1. Общая смертность
2. Частота повторных госпитализаций
3. Переносимость, осложнения, побочные эффекты
G.Wise et al., ACC meeting, March 2001, Atlanta
Slide 12
ЛЕТАЛЬНОСТЬ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ МА
%
30
24%
Контроль ритма
25
21%
20
Контроль ЧСС
15
10
14%, p=0.081
5
0
0
1
2
3
4
5
AFFIRM
Slide 13
ЭФФЕКТИВНОСТЬ В РАЗЛИЧНЫХ
ГРУППАХ
Возраст <65
>65
ИБС
нет
да
АГ
нет
да
ФВ,%
<50
>50
ХСН
нет
да
0.3
Ритм
1.0
1.7
ЧСС
AFFIRM
Slide 14
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
10
7,3
8
8*
*
6*
6
4,2
4
2
1,7
1,9*
2,1
0,3
0
Легочные
* - < 0,001
ЖКТ
ЧСС
Брадикардия Удлинение
QT
Ритм
AFFIRM
Slide 15
AFFIRM & RACE
Исследование AFFIRM не показало преимуществ
восстановления синусового ритма у б-х с МА в
сравнении с контролем ЧСС (медикаментозным)
Выживаемость больных напрямую зависит от
длительности АКГ терапии
Результаты AFFRIM полностью подтвердили
итоги Европейского исследования RACE (n=512),
где восстановление синусового ритма было не
лучше, чем контроль ЧСС (H.Crijns & I.van Gelder,2001)
Для больных повышенного риска (> 65 лет и с
признаками ХСН) вопрос о тактике лечения МА
должен уточняться
Slide 16
ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ
АРИТМИИ ПРИ ХСН
Профилактика тромбоэмболических
осложнений
Контроль частоты сердечных сокращений
Slide 17
МЕТААНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ ВАРФАРИНА У
БОЛЬНЫХ ХСН С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ
(n=2900)
60
40
20
58
p<0,0001
p<0,01
0
-20
-40
-50
-47,9
p<0,05
Частота
ифарктов
Риск
кровотечения
-60
-80
Частота
инсультов
Opie L.H., Gersh B.J. 2001
Slide 18
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ЧСС У
БОЛЬНЫХ С МА ПРИ ХСН
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТОВ
1 шаг
При тахисистолии урежение ЧСС - в/в метопролол,
эсмолол, дигоксин
2 шаг
Назначение дигоксина в дозе 0,25 – 0,32 мг
3 шаг
Назначение бета-адреноблокаторов рекомендуемых
для лечения ХСН
4 шаг
Хирургическое лечение (абляция + кардиостимулятор)
Eur Heart J. 2003, 5, A. Capuccii
Slide 19
ВНУТРИВЕННЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЧСС У ПАЦИЕНТОВ С ФП
Насыщающая
доза
0,25 мг/кг в/в в
теч 2 мин
Начало
действия
2-7 мин
Эсмолол
0,5 мг/кг в
течение 1 мин
5 мин
Метопролол
2,5-5 мг в/в в теч
2 мин; до 3 раз
ПРЕПАРАТ
Дилтиазем
Уровень
Поддерживаю
доказательства
щая доза
С
Инф 5-15
мг в час
0,05-0,2
мг/кг в мин
В
5 мин
Нет
В
Пропранолол 0,15 мг/кг в/в
5 мин
Нет
Верапамил
0,075-0,15 мг/кг
в/в 2 мин
3-5 мин
Нет
С
Дигоксин
0,25 мг в/в каждые
2 часа, до 1,5 мг
2 часа
0,125-0,25
мг в день
А
Slide 20
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ
СИНДРОМ
Slide 21
БЕТА-БЛОКАТОРЫ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИМ.
ДВУХЛЕТНИЙ РИСК СМЕРТИ ОТ ВСЕХ ПРИЧИН. МЕТА-АНАЛИЗ
ХОБЛ
80 лет
N= 201 752
34% - бета-АБ
Сахарный диабет
Q-ИМ
ИМ без Q
ФВ < 50%
ФВ 50%
ЧТКА
АКШ
ТЛТ
Антагонисты кальция
SS. Gottlieb et al., 1998
Аспирин
0.2
ПОЛУЧАВШИЕ БЕТА-АБ
0.4
0.6
0.8
1
1.2
БЕЗ БЕТА-АБ
Slide 22
ПОКАЗАНИЯ К РАННЕМУ ПРИМЕНЕНИЮ
В/В БЕТА-БЛОКАТОРОВ У БОЛЬНЫХ ОКС
Больные без противопоказаний к ББ в
течение первых 12 часов ИМ, независимо от
метода реперфузии (ТЛТ, ЧКВ)
Сохраняющаяся, либо рецидивирующая
ишемия
Тахиаритмии
ИМ без подъёма ST
ACC/AHA Guidelines. 1999
Slide 23
Метопролол снижает смертность после
инфаркта миокарда (в течение первого года)
период
двойного
слепого
контроля
Общее число умерших
100
период наблюдения
Метопролол
80
р=0,016
плацебо
60
р=0,024
40
Метопролол
20
Метопролол
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
месяцы
Hjalmarson E et al. Circulation 1983;67(suppi 1):26-32.
Slide 24
БЕТА-БЛОКАТОРЫ: ПРИМЕНЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ОКС В 59
РОССИЙСКИХ ЦЕНТРАХ. ДАННЫЕ РЕГИСТРА GRACE (2000-2001 гг.)
N=2806
C ST –50.3%
Без ST – 49.7%
1Предш. 7 дней
2Первые 24 час.
100%
3В период госпитализации
4Рекоменд. при выписке
100%
Без ST
C ST
55.6
54.3
50.7
50%
54
50%
60.3
54.5
20.2
12.2
4.3%
2.9
0%
0%
В/в
1
2
3
4
В/в
1
2
3
4
www.cardiosite.ru
Slide 25
ПРОТОКОЛ В/В ВВЕДЕНИЯ ЭСМОЛОЛА
СК
Критерии оптимального дозирования эсмолола:
1.5 млн./30 мин.
отсутствие поб. эффектов,
ЧСС 55-60 в 1 мин,
АД сист. 100-110 Hg
Болюс 0.5 мг/кг
за 1 мин.
Аспирин
250 мг
ИНФУЗИЯ: 0.05
0.1
0.2
0.3 мг/кг/мин
6 час.
ИМ с ST < 6 час. без п/п к ББ и
ТЛТ
Госпитализация
ББ внутрь за 30
мин. до окончания
инфузии
Шалаев С.В. и др Кардиология 2002
Slide 26
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИМ В ПЕРИОД
ИНФУЗИИ ЭСМОЛОЛА
Скорость инфузии, мг/кг/мин:
- 0.1
- 0.2
- 0.3
Средняя скорость инфузии, мг/кг/мин
Средняя продолжительность инфузии,
часов
ЧСС в сравнении с исходной
АД сист. в сравнении с исходным
УО в сравнении с исходным
ОПСС в сравнении с исходным
32
13
4
0.120.076
3.21.22
227%
189.5%
1214.8
1210.7%
Slide 27
В настоящем исследовании показана
безопасность ранней (в первые 6 ч)
инфузии селективного адреноблокатора эсмолола у больных
острым ИМ, получающих
тромболитическую терапию
стрептокиназой.
Шалаев С.В. и др Кардиология 2002