Transcript Бревиблок в неотложной кардиологии
Slide 1
МЕСТО КОРОТКОДЕЙСТВУЮЩЕГО
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРА
БРЕВИБЛОКА В НЕОТЛОЖНОЙ
КАРДИОЛОГИИ
Slide 2
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
Slide 3
ОБРАЩАЕМОСТЬ ПО ПОВОДУ ГК
30
25%
20%
20
%
10
0
СМП г. Киев
Италия
(Zampaglione et el)
Slide 4
РОСТ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ В
ПОПУЛЯЦИИ
+9%
26794
27000
26000
25000
24571
24000
23000
1997-98
2001-2
В США количество кризов снизилось с 7% до 1%
Slide 5
ПРИЧИНЫ УВЕЛИЧЕНИЯ
ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ
Нерегулярное лечение АГ
Самостоятельная коррекция лечения
Самостоятельная
отмена лекарственных
препаратов
Разобщенность
между
поликлиникой,
стационаром и СМП
Slide 6
ПРИЧИНЫ УВЕЛИЧЕНИЯ
ВЫЗОВОВ БРИГАД СМП
Гипертонический криз является одной из основных
причин вызова СМП
В клинической практике имеется тенденция любое
повышение АД рассматривать как ГК
Неограниченное использование ресурсов СМП
Разобщенность между поликлиникой, стационаром
и СМП
В большинстве случаев амбулаторные проблемы
переместились на СМП
Slide 7
СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ
ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ
КРИЗЕ
В течение 30 – 120 минут
снижение АД на 15 – 25%
В течение 2 – 6 часов
уровень АД 160/100 мм Hg
Далее
пероральные препараты
Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано,
т.к. может привести к гиперперфузии, ишемии вплоть до
некроза!!!
Slide 8
Лекарственные препараты
применяемые при гипертоническом
кризе
Вазодилятаторы
Адреноблокаторы
Нитропрусид
Лабетолол
Никардипин
Эсмолол
Нитроглицерин
Фентоламин
Эналаприлат
Гидралазин
Slide 9
JNC VII 2003
Препараты
Нитропрусид
Дозы
0,25-10
мкг/кг/м
5-15 мг/ч в/в
Никардипин
0,1-0,3 мкг/кг
Фенодопам
Нитроглицерин 1’
5-100 мкг/мин
Эналаприлат
1,25-5мг в/в
Гидралазин
10-20 мг в/в
Лабетолол
20-80 мг в/в
Эсмолол
50-100мкг/кг/м
Фентоламин
5-15 мг в/в
Начало Продолжит
действия
Показания
Мгновенн
1-2 мин
Повышенное внутри
мозговое давл., азотемия
5-15 мин
5 мин
2-5 мин
15-30 мин
10-20 мин
5-10 мин
1-2 мин
1-2 мин
15-30 мин
30 мин
5-10 мин
6-12 час
1-2часа
3-6 час
10-30 мин
10-30 мин
Кроме ОСН
Особенно с глаукомой
ОКС
ОЛЖН, кроме ИМ
Эклампсия
Кроме ОЛЖН
Расл аневризма аорты
Феохромоцитома
Hypertension. 2003;42:1206–1252.
Slide 10
ДИНАМИКА СИСТОЛИЧЕСКОГО АД НА ФОНЕ
ТЕРАПИИ ЭСМОЛОЛОМ У БОЛЬНЫХ С
ГИПЕРТОНИЧЕСКИМ КРИЗОМ
190 мм рт ст
180
170
160
150
140
130
120
110
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 мин
Steven M. 1991
Slide 11
ДИНАМИКА ЧСС И АД ПРИ
ВВЕДЕНИИ ЭСМОЛОЛА ПАЦИЕНТАМ
С ГИПЕРТОНИЧЕСКИМ КРИЗОМ
190
140
90
40
0
5
10
15
САД
20
ДАД
25
30
35 мин
ЧСС
А.И.Мартынов, А.Л.Верткин и др. 2003
Slide 12
ВЛИЯНИЕ БРЕВИБЛОКА НА АД И ЧСС
ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ
0
-4
-3,4
-8
-12
-11,4*
-16
* - <0.05
-16*
-20%
САД
ДАД
ЧСС
А.И.Мартынов, А.Л.Верткин и др. 2003
Slide 13
ПРЕПАРАТЫ РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ПРИ
ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ
Клинические
состояния
Гипертоническая
энцефалопатия
Отек легких
Острый коронарный
синдром
Острые нарушения
ритма
Расслаивающая
аневризма аорты
Рекомендуемые
препараты
ЭСМОЛОЛ
Никардипин
Нитропруссид
Эналаприлат
Нитроглицерин
Нитропруссид
Лазикс
Нитроглицерин
ЭСМОЛОЛ
Никардипин
ЭСМОЛОЛ
Магния сульфат
ЭСМОЛОЛ
Нитропруссид
Не рекомендуемые
препараты
Метилдопа
Резерпин
Метилдопа
β-блокаторы
Гидралазин
Нитропруссид
Нифедипин
Opie L.H. 2001
Slide 14
ДОЗЫ ЭСМОЛОЛА ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ПРИ ГК
250 мкг/кг/мин в/в струйно, далее
инфузия 25 – 50 мкг/кг/мин.
Максимальная доза 300 мгк/кг/мин.
Paul E.M. 2001
Slide 15
НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ
НАРУШЕНИЯ РИТМА
Slide 16
ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ
АРИТМИИ
ИБС
КАРДИОМИОПАТИЯ
КЛАПАННЫЕ
ПОРОКИ
МИОКАРДИТЫ
МЕРЦАТЕЛЬНАЯ
АРИТМИЯ
ТИРЕОТОКСИКОЗ
ПЕРИКАРДИТЫ
ХРОНИЧЕСКАЯ
СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Slide 17
Частота летальных исходов, ХСН и
инсультов у больных с МА
3,5
3
Риск при МА
3
2,5
2,1
2
1,5
1,3
1
0,5
0
Общ
смертность
Инсульт
ХСН
МА снижает качество жизни, повышает риск ТЭ, кровотечений и т.д.
A.D Kvahn et al, Am J Med,1995
Slide 18
Как лечить больных с
мерцательной аритмий?
Slide 19
Рекомендации АСС / АНА (2001) по лечению МА
Необходимо восстановление синусового ритма
(вплоть до электрической дефибрилляции, как
главного вида лечения этой группы больных)
Обязательная терапия антикоагулянтами
После восстановления ритма должна
продолжаться от 4 недель до 3 месяцев
Slide 20
ЭФФЕКТИВНОСТ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ
ПРЕПАРАТОВ ПРИ В/В ВВЕДЕНИИ ПРИ МА
Препараты
Синусовый ритм < 3 часа
Плацебо
15%
Дигоксин
22%
Амиодарон
47%
Дофетилид
28%
Ибутилид
46%
Прокаинамид
41%
Пропафенон
53%
Флекаидин
77%
Эсмолол
49%
Mortara A., 1999
Slide 21
КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ БРЕВИБЛОКА
Профилактика и лечение аритмий
• Бревиблок контролирует частоту сердечных сокращений так же
эффективно, как пропранолол, и имеет кардиоселективный
профиль, сравнимый с метопрололом
• Бревиблок эффективен также как верапамил и пропранолол
при лечении суправентрикулярных тахиаритмий (включая
фибрилляцию и трепетание предсердий)
• Бревиблок эффективно контролирует сердечный ритм у больных
в ранней фазе острого инфаркта миокарда, с выраженной
дисфункцией левого желудочка
• Бревиблок благодаря своей уникальной фармакокинетике
позволяет избежать серьезных побочных эффектов при
применении у больных нестабильной стенокардией и острым
инфарктом миокарда
Slide 22
ЭФФЕКТИВНОСТЬ БРЕВИБЛОКА ПРИ
ПАРОКСИЗМЕ МА
57%
60
50
43%
Через 17 мин
40
30
20
10
0
Восстановление СР
Урежение ЧСС
А.И.Мартынов, А.Л.Верткин и др. 2003
Slide 23
ЭФФЕКТИВНОСТЬ БРЕВИБЛОКА ПРИ
ПАРОКСИЗМЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНОЙ
ТАХИКАРДИИ
90%
Через 9 мин
100
80
60
10%
40
20
0
Восстановление СР
Без эффекта
А.И.Мартынов, А.Л.Верткин и др. 2003
Slide 24
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ЭСМОЛОЛА И ВЕРАПАМИЛ У БОЛЬНЫХ С
МА
50%
45
30
12%
15
0
Эсмолол
Верапамил
Platia E.V. Fm. J. Cardiol., 1989
Slide 25
ЭФФЕКТИВНЫЕ ДОЗЫ ЭСМОЛОЛА ПРИ МА
Количество больных
7
6
6
5
5
4
4
4
3
2
2
2
250
300
1
1
0
25
50
100
150
200
Дозы эсмолола (мкг/кг/мин)
Richard J.G., er al 1985 ACC
Slide 26
ИЗМЕНЕНИЕ ЧСС И АД НА ФОНЕ ТЕРАПИИ
ЭСМОЛОЛОМ ПРИ МА
140
130
120
110
100
90
120
100
80
50
Исходно 50
Richard J.G., er al 1985 ACC
100
150
200
250
300 мкг/кг/мин
Slide 27
Так ли это?
Всем больным нужно
восстанавливать синусовый
ритма?
Slide 28
Две проблемы одной болезни: ХСН
и мерцательная аритмия
ХСН
Мерцательная
аритмия
Slide 29
ВСТРЕЧАЕМОСТЬ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ
АРИТМИИ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ТЯЖЕСТИ
60
SOLVD-prev
50
SOLVD-tr.
40
V-HeFT-I&II
30
CHF-STAT
20
ATLAS
10
CIBIS-II
0
GESICA
I
NYHA класс
IV
CONSENSUS
Slide 30
ВЛИЯНИЕ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ НА
ЛЕТАЛЬНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С ХСН
Наличие МА увеличивает летальность в год на …
40
35%
30
25%
20%
20
10
0
II ф. к.
III ф. к
IV ф. к
Circulation. 2003., 107
Slide 31
МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ И
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ДВЕ ТАКТИКИ
Восстановить синусовый ритм и
безопасно его удерживать
Синусовый ритм не восстанавливать,
но контролировать его частоту
AFFIRM
RACE
Мареев В.Ю.
Slide 32
СРАВНЕНИЕ КОНТРОЛЯ РИТМА И ЧСС У
БОЛЬНЫХ С МА (AFFIRM)
В исследование включено 4060 больных > 65 лет
с МА > 6 час за последние 6 месяцев
Продолжительность в среднем 3,5 года
1 ГРУППА
КОНТРОЛЬ РИТМА
2 ГРУППА
КОНТРОЛЬ ЧСС
кардиоверсия +
2 любых лекарства
+АКГ (4 нед -3 м-ца)
2 любых лекарства
Снижающих ЧСС
+АКГ (все время)
1. Общая смертность
2. Частота повторных госпитализаций
3. Переносимость, осложнения, побочные эффекты
G.Wise et al., ACC meeting, March 2001, Atlanta
Slide 33
AFFIRM & RACE
Выводы и практические рекомендации
Исследование AFFIRM не показало преимуществ
восстановления синусового ритма у б-х с МА в
сравнении с контролем ЧСС (медикаментозным)
Выживаемость больных напрямую зависит от
длительности АКГ терапии
Результаты AFFRIM полностью подтвердили
итоги Европейского исследования RACE (n=512),
где восстановление синусового ритма было не
лучше, чем контроль ЧСС (H.Crijns & I.van Gelder,2001)
Для больных повышенного риска (> 65 лет и с
признаками ХСН) вопрос о тактике лечения МА
должен уточняться
Slide 34
ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ
МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ ПРИ
ХСН
Профилактика тромбоэмболических
осложнений
Контроль частоты сердечных сокращений
Slide 35
ВНУТРИВЕННЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЧСС У ПАЦИЕНТОВ С ФП
Насыщающая
доза
0,25 мг/кг в/в в
теч 2 мин
Начало
действия
2-7 мин
Эсмолол
0,5 мг/кг в
течение 1 мин
5 мин
Метопролол
2,5-5 мг в/в в теч
2 мин; до 3 раз
5 мин
Нет
Пропранолол 0,15 мг/кг в/в
5 мин
Нет
Верапамил
0,075-0,15 мг/кг
в/в 2 мин
3-5 мин
Нет
С
Дигоксин
0,25 мг в/в каждые
2 часа, до 1,5 мг
2 часа
0,125-0,25
мг в день
А
ПРЕПАРАТ
Дилтиазем
Поддерживаю
Уровень
доказательства
щая доза
С
Инф 5-15
мг в час
В
0,05-0,2
мг/кг в мин
В
Slide 36
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ
СИНДРОМ
Slide 37
ПОКАЗАНИЯ К РАННЕМУ ПРИМЕНЕНИЮ
В/В БЕТА-БЛОКАТОРОВ У БОЛЬНЫХ ОКС
Больные без противопоказаний к ББ в
течение первых 12 часов ИМ, независимо от
метода реперфузии (ТЛТ, ЧКВ)
Сохраняющаяся, либо рецидивирующая
ишемия
Тахиаритмии
ИМ без подъёма ST
ACC/AHA Guidelines. 1999
Slide 38
БЕТА-БЛОКАТОРЫ: ПРИМЕНЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ОКС В 59
РОССИЙСКИХ ЦЕНТРАХ. ДАННЫЕ РЕГИСТРА GRACE
(2000-1 гг.)
N=2806
C ST –50.3%
Без ST – 49.7%
1Предш. 7 дней
2Первые 24 час.
100%
3В период госпитализации
4Рекоменд. при выписке
100%
Без ST
C ST
55.6
54.3
50.7
50%
54
50%
60.3
54.5
20.2
12.2
4.3%
2.9
0%
0%
В/в
1
2
3
4
В/в
1
2
3
4
www.cardiosite.ru
Slide 39
ПРОТОКОЛ В/В ВВЕДЕНИЯ ЭСМОЛОЛА
СК
Критерии оптимального дозирования эсмолола:
1.5 млн./30 мин.
отсутствие поб. эффектов,
ЧСС 55-60 в 1 мин,
АД сист. 100-110 Hg
Болюс 0.5 мг/кг
за 1 мин.
Аспирин
250 мг
ИНФУЗИЯ: 0.05
0.1
0.2
0.3 мг/кг/мин
6 час.
ИМ с ST < 6 час. без п/п к ББ и
ТЛТ
Госпитализация
ББ внутрь за 30
мин. до окончания
инфузии
Шалаев С.В. и др Кардиология 2002
Slide 40
ЭСМОЛОЛ. КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРЕИМУЩЕСТВА
СЕЛЕКТИВНЫЙ БЕТА-АБ УЛЬТРАКОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ
(ПЕРИОД ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ 9 МИН.).
ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СРЕДИ ЛИЦ С
ОТНОСИТЕЛЬНЫМИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К БЕТА-АБ
(СН, ХОБЛ)
ВОЗМОЖНОСТЬ ЧЁТКОГО ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННОГО
РЕЖИМА ДОЗИРОВАНИЯ
ВОЗМОЖНОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОГО (МНОГОЧАСОВОГО)
ВВЕДЕНИЯ
ОТНОСИТЕЛЬНАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ. ПОЛНОЕ
ИСЧЕЗНОВЕНИЕ
ЭФФЕКТОВ БЕТА-БЛОКАДЫ В ТЕЧЕНИЕ 10 -30 мин. ПОСЛЕ
ПРЕКРАЩЕНИЯ ИНФУЗИИ
МЕСТО КОРОТКОДЕЙСТВУЮЩЕГО
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРА
БРЕВИБЛОКА В НЕОТЛОЖНОЙ
КАРДИОЛОГИИ
Slide 2
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
Slide 3
ОБРАЩАЕМОСТЬ ПО ПОВОДУ ГК
30
25%
20%
20
%
10
0
СМП г. Киев
Италия
(Zampaglione et el)
Slide 4
РОСТ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ В
ПОПУЛЯЦИИ
+9%
26794
27000
26000
25000
24571
24000
23000
1997-98
2001-2
В США количество кризов снизилось с 7% до 1%
Slide 5
ПРИЧИНЫ УВЕЛИЧЕНИЯ
ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ
Нерегулярное лечение АГ
Самостоятельная коррекция лечения
Самостоятельная
отмена лекарственных
препаратов
Разобщенность
между
поликлиникой,
стационаром и СМП
Slide 6
ПРИЧИНЫ УВЕЛИЧЕНИЯ
ВЫЗОВОВ БРИГАД СМП
Гипертонический криз является одной из основных
причин вызова СМП
В клинической практике имеется тенденция любое
повышение АД рассматривать как ГК
Неограниченное использование ресурсов СМП
Разобщенность между поликлиникой, стационаром
и СМП
В большинстве случаев амбулаторные проблемы
переместились на СМП
Slide 7
СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ
ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ
КРИЗЕ
В течение 30 – 120 минут
снижение АД на 15 – 25%
В течение 2 – 6 часов
уровень АД 160/100 мм Hg
Далее
пероральные препараты
Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано,
т.к. может привести к гиперперфузии, ишемии вплоть до
некроза!!!
Slide 8
Лекарственные препараты
применяемые при гипертоническом
кризе
Вазодилятаторы
Адреноблокаторы
Нитропрусид
Лабетолол
Никардипин
Эсмолол
Нитроглицерин
Фентоламин
Эналаприлат
Гидралазин
Slide 9
JNC VII 2003
Препараты
Нитропрусид
Дозы
0,25-10
мкг/кг/м
5-15 мг/ч в/в
Никардипин
0,1-0,3 мкг/кг
Фенодопам
Нитроглицерин 1’
5-100 мкг/мин
Эналаприлат
1,25-5мг в/в
Гидралазин
10-20 мг в/в
Лабетолол
20-80 мг в/в
Эсмолол
50-100мкг/кг/м
Фентоламин
5-15 мг в/в
Начало Продолжит
действия
Показания
Мгновенн
1-2 мин
Повышенное внутри
мозговое давл., азотемия
5-15 мин
5 мин
2-5 мин
15-30 мин
10-20 мин
5-10 мин
1-2 мин
1-2 мин
15-30 мин
30 мин
5-10 мин
6-12 час
1-2часа
3-6 час
10-30 мин
10-30 мин
Кроме ОСН
Особенно с глаукомой
ОКС
ОЛЖН, кроме ИМ
Эклампсия
Кроме ОЛЖН
Расл аневризма аорты
Феохромоцитома
Hypertension. 2003;42:1206–1252.
Slide 10
ДИНАМИКА СИСТОЛИЧЕСКОГО АД НА ФОНЕ
ТЕРАПИИ ЭСМОЛОЛОМ У БОЛЬНЫХ С
ГИПЕРТОНИЧЕСКИМ КРИЗОМ
190 мм рт ст
180
170
160
150
140
130
120
110
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 мин
Steven M. 1991
Slide 11
ДИНАМИКА ЧСС И АД ПРИ
ВВЕДЕНИИ ЭСМОЛОЛА ПАЦИЕНТАМ
С ГИПЕРТОНИЧЕСКИМ КРИЗОМ
190
140
90
40
0
5
10
15
САД
20
ДАД
25
30
35 мин
ЧСС
А.И.Мартынов, А.Л.Верткин и др. 2003
Slide 12
ВЛИЯНИЕ БРЕВИБЛОКА НА АД И ЧСС
ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ
0
-4
-3,4
-8
-12
-11,4*
-16
* - <0.05
-16*
-20%
САД
ДАД
ЧСС
А.И.Мартынов, А.Л.Верткин и др. 2003
Slide 13
ПРЕПАРАТЫ РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ПРИ
ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ
Клинические
состояния
Гипертоническая
энцефалопатия
Отек легких
Острый коронарный
синдром
Острые нарушения
ритма
Расслаивающая
аневризма аорты
Рекомендуемые
препараты
ЭСМОЛОЛ
Никардипин
Нитропруссид
Эналаприлат
Нитроглицерин
Нитропруссид
Лазикс
Нитроглицерин
ЭСМОЛОЛ
Никардипин
ЭСМОЛОЛ
Магния сульфат
ЭСМОЛОЛ
Нитропруссид
Не рекомендуемые
препараты
Метилдопа
Резерпин
Метилдопа
β-блокаторы
Гидралазин
Нитропруссид
Нифедипин
Opie L.H. 2001
Slide 14
ДОЗЫ ЭСМОЛОЛА ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ПРИ ГК
250 мкг/кг/мин в/в струйно, далее
инфузия 25 – 50 мкг/кг/мин.
Максимальная доза 300 мгк/кг/мин.
Paul E.M. 2001
Slide 15
НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ
НАРУШЕНИЯ РИТМА
Slide 16
ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ
АРИТМИИ
ИБС
КАРДИОМИОПАТИЯ
КЛАПАННЫЕ
ПОРОКИ
МИОКАРДИТЫ
МЕРЦАТЕЛЬНАЯ
АРИТМИЯ
ТИРЕОТОКСИКОЗ
ПЕРИКАРДИТЫ
ХРОНИЧЕСКАЯ
СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Slide 17
Частота летальных исходов, ХСН и
инсультов у больных с МА
3,5
3
Риск при МА
3
2,5
2,1
2
1,5
1,3
1
0,5
0
Общ
смертность
Инсульт
ХСН
МА снижает качество жизни, повышает риск ТЭ, кровотечений и т.д.
A.D Kvahn et al, Am J Med,1995
Slide 18
Как лечить больных с
мерцательной аритмий?
Slide 19
Рекомендации АСС / АНА (2001) по лечению МА
Необходимо восстановление синусового ритма
(вплоть до электрической дефибрилляции, как
главного вида лечения этой группы больных)
Обязательная терапия антикоагулянтами
После восстановления ритма должна
продолжаться от 4 недель до 3 месяцев
Slide 20
ЭФФЕКТИВНОСТ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ
ПРЕПАРАТОВ ПРИ В/В ВВЕДЕНИИ ПРИ МА
Препараты
Синусовый ритм < 3 часа
Плацебо
15%
Дигоксин
22%
Амиодарон
47%
Дофетилид
28%
Ибутилид
46%
Прокаинамид
41%
Пропафенон
53%
Флекаидин
77%
Эсмолол
49%
Mortara A., 1999
Slide 21
КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ БРЕВИБЛОКА
Профилактика и лечение аритмий
• Бревиблок контролирует частоту сердечных сокращений так же
эффективно, как пропранолол, и имеет кардиоселективный
профиль, сравнимый с метопрололом
• Бревиблок эффективен также как верапамил и пропранолол
при лечении суправентрикулярных тахиаритмий (включая
фибрилляцию и трепетание предсердий)
• Бревиблок эффективно контролирует сердечный ритм у больных
в ранней фазе острого инфаркта миокарда, с выраженной
дисфункцией левого желудочка
• Бревиблок благодаря своей уникальной фармакокинетике
позволяет избежать серьезных побочных эффектов при
применении у больных нестабильной стенокардией и острым
инфарктом миокарда
Slide 22
ЭФФЕКТИВНОСТЬ БРЕВИБЛОКА ПРИ
ПАРОКСИЗМЕ МА
57%
60
50
43%
Через 17 мин
40
30
20
10
0
Восстановление СР
Урежение ЧСС
А.И.Мартынов, А.Л.Верткин и др. 2003
Slide 23
ЭФФЕКТИВНОСТЬ БРЕВИБЛОКА ПРИ
ПАРОКСИЗМЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНОЙ
ТАХИКАРДИИ
90%
Через 9 мин
100
80
60
10%
40
20
0
Восстановление СР
Без эффекта
А.И.Мартынов, А.Л.Верткин и др. 2003
Slide 24
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ЭСМОЛОЛА И ВЕРАПАМИЛ У БОЛЬНЫХ С
МА
50%
45
30
12%
15
0
Эсмолол
Верапамил
Platia E.V. Fm. J. Cardiol., 1989
Slide 25
ЭФФЕКТИВНЫЕ ДОЗЫ ЭСМОЛОЛА ПРИ МА
Количество больных
7
6
6
5
5
4
4
4
3
2
2
2
250
300
1
1
0
25
50
100
150
200
Дозы эсмолола (мкг/кг/мин)
Richard J.G., er al 1985 ACC
Slide 26
ИЗМЕНЕНИЕ ЧСС И АД НА ФОНЕ ТЕРАПИИ
ЭСМОЛОЛОМ ПРИ МА
140
130
120
110
100
90
120
100
80
50
Исходно 50
Richard J.G., er al 1985 ACC
100
150
200
250
300 мкг/кг/мин
Slide 27
Так ли это?
Всем больным нужно
восстанавливать синусовый
ритма?
Slide 28
Две проблемы одной болезни: ХСН
и мерцательная аритмия
ХСН
Мерцательная
аритмия
Slide 29
ВСТРЕЧАЕМОСТЬ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ
АРИТМИИ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ТЯЖЕСТИ
60
SOLVD-prev
50
SOLVD-tr.
40
V-HeFT-I&II
30
CHF-STAT
20
ATLAS
10
CIBIS-II
0
GESICA
I
NYHA класс
IV
CONSENSUS
Slide 30
ВЛИЯНИЕ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ НА
ЛЕТАЛЬНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С ХСН
Наличие МА увеличивает летальность в год на …
40
35%
30
25%
20%
20
10
0
II ф. к.
III ф. к
IV ф. к
Circulation. 2003., 107
Slide 31
МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ И
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ДВЕ ТАКТИКИ
Восстановить синусовый ритм и
безопасно его удерживать
Синусовый ритм не восстанавливать,
но контролировать его частоту
AFFIRM
RACE
Мареев В.Ю.
Slide 32
СРАВНЕНИЕ КОНТРОЛЯ РИТМА И ЧСС У
БОЛЬНЫХ С МА (AFFIRM)
В исследование включено 4060 больных > 65 лет
с МА > 6 час за последние 6 месяцев
Продолжительность в среднем 3,5 года
1 ГРУППА
КОНТРОЛЬ РИТМА
2 ГРУППА
КОНТРОЛЬ ЧСС
кардиоверсия +
2 любых лекарства
+АКГ (4 нед -3 м-ца)
2 любых лекарства
Снижающих ЧСС
+АКГ (все время)
1. Общая смертность
2. Частота повторных госпитализаций
3. Переносимость, осложнения, побочные эффекты
G.Wise et al., ACC meeting, March 2001, Atlanta
Slide 33
AFFIRM & RACE
Выводы и практические рекомендации
Исследование AFFIRM не показало преимуществ
восстановления синусового ритма у б-х с МА в
сравнении с контролем ЧСС (медикаментозным)
Выживаемость больных напрямую зависит от
длительности АКГ терапии
Результаты AFFRIM полностью подтвердили
итоги Европейского исследования RACE (n=512),
где восстановление синусового ритма было не
лучше, чем контроль ЧСС (H.Crijns & I.van Gelder,2001)
Для больных повышенного риска (> 65 лет и с
признаками ХСН) вопрос о тактике лечения МА
должен уточняться
Slide 34
ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ
МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ ПРИ
ХСН
Профилактика тромбоэмболических
осложнений
Контроль частоты сердечных сокращений
Slide 35
ВНУТРИВЕННЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЧСС У ПАЦИЕНТОВ С ФП
Насыщающая
доза
0,25 мг/кг в/в в
теч 2 мин
Начало
действия
2-7 мин
Эсмолол
0,5 мг/кг в
течение 1 мин
5 мин
Метопролол
2,5-5 мг в/в в теч
2 мин; до 3 раз
5 мин
Нет
Пропранолол 0,15 мг/кг в/в
5 мин
Нет
Верапамил
0,075-0,15 мг/кг
в/в 2 мин
3-5 мин
Нет
С
Дигоксин
0,25 мг в/в каждые
2 часа, до 1,5 мг
2 часа
0,125-0,25
мг в день
А
ПРЕПАРАТ
Дилтиазем
Поддерживаю
Уровень
доказательства
щая доза
С
Инф 5-15
мг в час
В
0,05-0,2
мг/кг в мин
В
Slide 36
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ
СИНДРОМ
Slide 37
ПОКАЗАНИЯ К РАННЕМУ ПРИМЕНЕНИЮ
В/В БЕТА-БЛОКАТОРОВ У БОЛЬНЫХ ОКС
Больные без противопоказаний к ББ в
течение первых 12 часов ИМ, независимо от
метода реперфузии (ТЛТ, ЧКВ)
Сохраняющаяся, либо рецидивирующая
ишемия
Тахиаритмии
ИМ без подъёма ST
ACC/AHA Guidelines. 1999
Slide 38
БЕТА-БЛОКАТОРЫ: ПРИМЕНЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ОКС В 59
РОССИЙСКИХ ЦЕНТРАХ. ДАННЫЕ РЕГИСТРА GRACE
(2000-1 гг.)
N=2806
C ST –50.3%
Без ST – 49.7%
1Предш. 7 дней
2Первые 24 час.
100%
3В период госпитализации
4Рекоменд. при выписке
100%
Без ST
C ST
55.6
54.3
50.7
50%
54
50%
60.3
54.5
20.2
12.2
4.3%
2.9
0%
0%
В/в
1
2
3
4
В/в
1
2
3
4
www.cardiosite.ru
Slide 39
ПРОТОКОЛ В/В ВВЕДЕНИЯ ЭСМОЛОЛА
СК
Критерии оптимального дозирования эсмолола:
1.5 млн./30 мин.
отсутствие поб. эффектов,
ЧСС 55-60 в 1 мин,
АД сист. 100-110 Hg
Болюс 0.5 мг/кг
за 1 мин.
Аспирин
250 мг
ИНФУЗИЯ: 0.05
0.1
0.2
0.3 мг/кг/мин
6 час.
ИМ с ST < 6 час. без п/п к ББ и
ТЛТ
Госпитализация
ББ внутрь за 30
мин. до окончания
инфузии
Шалаев С.В. и др Кардиология 2002
Slide 40
ЭСМОЛОЛ. КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРЕИМУЩЕСТВА
СЕЛЕКТИВНЫЙ БЕТА-АБ УЛЬТРАКОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ
(ПЕРИОД ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ 9 МИН.).
ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СРЕДИ ЛИЦ С
ОТНОСИТЕЛЬНЫМИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К БЕТА-АБ
(СН, ХОБЛ)
ВОЗМОЖНОСТЬ ЧЁТКОГО ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННОГО
РЕЖИМА ДОЗИРОВАНИЯ
ВОЗМОЖНОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОГО (МНОГОЧАСОВОГО)
ВВЕДЕНИЯ
ОТНОСИТЕЛЬНАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ. ПОЛНОЕ
ИСЧЕЗНОВЕНИЕ
ЭФФЕКТОВ БЕТА-БЛОКАДЫ В ТЕЧЕНИЕ 10 -30 мин. ПОСЛЕ
ПРЕКРАЩЕНИЯ ИНФУЗИИ