PROCALCITONINA Utilidad en SEPSIS

Hospital Nacional Prof. A. Posadas

Bioq. Benitez Rosalia Bioq. Garcia Sergio Bioq. Mendia Carolina 31 de Octubre del 2011

Introducción a Sepsis Procalcitonina: generalidades Técnicas de medición Experiencia en el Hospital

SIRS Sepsis Sepsis severa Shock séptico

1991-1992

Conferencia de Consenso

American College of Chest Physicians ( ACCP ) Society of Critical Care Medicine ( SCCM ) 2001

Conferencia Internacional Definiciones Sepsis

SCCM / ACCP American Thoracic Society ( ATS ) European Society of Intensive Care Medicine ( ESICM ) Surgical Infection Society ( SIS )

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)

Manifestaciones clínicas de la respuesta inflamatoria SIRS

INFECCIOSO NO INFECCIOSO

Quemaduras Trauma Pancreatitis Otras

Desarrollo de SIRS

INJURIA

Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3

Citoquinas TNF α , IL-1, IL-6 ,IL- 8, IL-12  Vasodilatación  Incremento de la Liberan a circulación pequeñas cantidades TNF α , IL-1, IL-6 Receptores solubles de TNF α Antagonistas de receptores IL-

SIRS

permeabilidad microvascular  Activación y adhesión celular  Coagulación 1, IL-4,IL-10 Signos clínicos Laboratorio Sepsis: definiciones y aspectos fisiopatológicos I. Briceño. Medicrit 2005; 2(8):164-178

Criterios de SIRS

1.

2.

3.

4.

Temperatura corporal > 38 °C ó < 36°C. Frecuencia cardíaca > de 90 latidos /min. Frecuencia respiratoria > 20 /min ó PaCO2 menor de 32 mmHg.

Recuento de leucocitos > 12.000 /mm 3 ó < 4.000 /mm 3 ó > 10% de formas inmaduras.

DOS O MÁS CRITERIOS DEBEN ESTAR PRESENTE PARA DIAGNÓSTICO DE SIRS

Sepsis Infección

I S E P S S

SIRS

SIRS en respuesta a un proceso INFECCIOSO

Sepsis

 Proceso complejo  Origen en múltiples sitios  Multitud de signos y síntomas inespecíficos  Etiología: bacteriana, fúngica, parasitaria, viral o por toxinas  Propaga red de mediadores de inflamación y disfunción celular

INFECCIÓN BACTERIA SEPSIS SISTEMA COMPLEMENTO Células endoteliales Neutrofilos ADN LIPOPROTEINAS LPS PNG Fimbrias Omp Células dendriticas Mastocitos Células epiteliales Monocito/ Macrófago

TLR

sCD14 Linfocitos LBP C5a Factor Tisular COAGULACIÓN

Nod

Reactantes fase aguda APOPTOSIS S N P Vía Neuro endocri na Mediadores Pro-Inflamatorios TNF IL-1 NO… INFLAMACIÓN INMUNIDAD INNATA: respuesta contra infección MODERADA: Señal de alarma beneficiosa Mediadores Anti-Inflamatorios sTNFR IL-1ra IL10… INMUNIDAD: Depresión inmune INFLAMACIÓN: Down-regulation SEVERA Efectos deletéreos DISFUNCIÓN ORGÁNICA MAYOR RIESGO DE INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA

Criterios diagnóstico de Sepsis

Medicrit 2005; 2(8):164-178

Estratificación de Sepsis

PIRO

Condiciones

P

redisponentes, naturaleza y extensión de la

I

nfección, la magnitud y naturaleza de la

R

espuesta del huésped y el grado de disfunción

O

rgánica

APACHE II

 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II SCORE

Puntuación APACHE II A

Puntos de PFA:

B

Puntos de edad:

C

Puntos de salud crónica: Suma de

A + B + C Total APACHE II:



APACHE II NO SIRVE PARA CLASIFICAR LA SEPSIS

Sepsis severa

 Disfunción orgánica  Hipotensión arterial:  TA < 90 mmHg  TA < 40 mmHg a partir de valores basales  Hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria, alteración del estado mental)

Hipotensión arterial

que no responde a reanimación adecuada con líquidos , requiriendo drogas vasopresoras

Shock Séptico

Resumiendo

Bacterie mia Funge mia Parásitos

Infección

sepsis Sepsis severa Shock séptico Viremia Trauma

SIRS

Pancrea titis Quema duras Otras

Epidemiología

 SEPSIS BACTERIANA es la principal causa de mortalidad en los pacientes de UNIDAD de TERAPIA INTENSIVA (UTI) Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study.

Alberti C, Brun-Buisson C, Burchardi H, Martin C, Goodman S, Artigas A, Sicignano A, Palazzo M, Moreno R, Boulmé R, Lepage E, Le Gall R.

Intensive Care Med. 2002 Feb;28(2):108-21. Epub 2001 Dec 4. Erratum in: Intensive Care Med 2002 Apr;28(4):525-6 Intensive Care Med.

2002 Feb;28(2):108-21. Epub 2001 Dec 4.

Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study.

Alberti C , Brun-Buisson C , Burchardi H , Martin C , Goodman S , Artigas A , Sicignano A , Palazzo M , Moreno R , Boulmé R , Lepage E , Le Gall R .

Source

Department of Biostatistics, Saint-Louis Hospital, Paris, France. [email protected]

Pacientes UTI

 Las tasas de mortalidad son altas:  20% para la sepsis  40% para la sepsis grave  más de 60% para el shock séptico.  Quienes se recuperan pueden tener algunos daños permanentes en los órganos.

UTI

Hospital Posadas

 26 camas UTI-UTIM  8OO pacientes anuales UTI-UTIM  476 ingresos últimos 8 meses : 178 CUADRO INFECCIOSO O QUIRURGICO al ingreso 37,4% del total  SHOCK SEPTICO al ingreso 22,6% , de los cuales FALLECIERON 57,8% Gentileza Dr. Bienzobas Dario Médico terapista del Hospital Posadas

Pacientes con Sepsis

 Proceso continuo  La rápida iniciación del tratamiento correcto es de vital importancia para la probabilidad de sobrevida  Rápido diagnóstico  Dificultad diagnóstico

DIAGNÓSTICO DE SEPSIS

Diagnóstico de sepsis

 Confirmatorio para infección sistémica (hemocultivo)  Tiempo ( requiere min. 24-48 hs)  Recuperación  Solo cerca del 60 % de las sospechas clínicas de sepsis son confirmadas por cultivos.

 Un resultado negativo no excluye infección French C. Crit. Cave Resusc 2006; 8; 219-22

  Más de 100 moléculas han sido propuestas como marcadores biológicos.

Características del marcador ideal de inflamación: • Acortar el tiempo de diagnóstico ( precoz ) • Específico (permita diferenciar infección viral de una bacteriana) • Refleje la severidad de la infección • Propiedades metodológicas (valor pronóstico) • Debe reflejar la efectividad del tratamiento ( ej. vida media del analito)

 Recuento de Leucocitos  Eritrosedimentación  Proteína C Reactiva (PCR)  Citoquinas ( IL-6 )  Procalcitonina (PCT)

CINÉTICA

 PCR  IL-6  PCT c o n c a ci ó n e n tr Adaptado de Crit Care Clin 22 (2006) 503-519 Tiempo (hs)

PCR vs PCT

Intensive Care Med 2007 33:477-84

IL-6 vs PCT

Am J Respir Crit Care Med 2001.Vol 164:396-02

PROCALCITONINA

 Es la prohormona de Calcitonina, codificada por el gen CALC-1, cromosoma 11.

 Sintesis:  En condiciones fisiológicas se sintetiza en células C de la tiroides.

 En condiciones patológicas se origina en tejidos extratiroideos.

 Eliminación: Degradación proteolítica, en menor medida excreción renal.

 Regulación:

CT ProCT CT-mRNA Endocrino Celula C de la tiroides

Infección bacteriana

ProCT

IL-1 β TNF α IFN γ

citoquinas

Infección viral

CT-mRNA Células parenquimatosas (pulmón, hígado,grasa…)

Aparato de Golgi Secreción regulada (Ca 2+ , gastrina) Aparato de Golgi Secreción constitutiva

Cuando medimos PCT??

 Diagnóstico de sepsis.

Cuando medimos PCT??

 Diagnóstico diferencial de infección viral o bacteriana.

Punto de corte: 0,8 ng/ml Sensibilidad: 100 % Especificidad: 83 % Valor Predictivo Positivo: 0,75

Valor Predictivo Negativo: 0,90

Cuando medimos PCT??

 Estimación de la gravedad de la infección.

Guía de la administración de antibióticos.

Excelente valor predictivo negativo para infecciones bacteriana y sistémica.

Tener en cuenta….

 En pacientes politraumatizados, quemados, cirugias mayores se encuentran valores aumentados de PCT.

 En infecciones fúngicas invasivas se obtienen valores elevados.  En neonatos se observa un aumento fisiológico debido a cambios proinflamatorios perinatales.

 Tumores neuroendocrinos.

 No se observan aumentos en infecciones locales o subagudas.  El momento de la toma de muestra

Para una correcta interpretación es necesario determinaciones seriadas de PCT junto con el contexto clínico del paciente.

Técnicas de medidas de PCT

 PCT-Q  LUMITest/LIAISON  KRYPTOR  ELECSYS  VIDAS PCT

Comparación de métodos

PTC-Q LIAISON KRYPTOR ELECSYS

Volumen de muestra 200 m l Tiempo de incubación Intervalo de medición directa 30 min 0,5-10 ng/ml Intervalo de medición con dilución -------- 50 m l 30min 0,25-500 ng/ml Dilución manual 50 m l 19 min 30 m l 18 min 0,02-50 ng/ml 0,02-100 ng/ml 0,02 1000ng/ml Dilución manual Tipo de muestra Principio del ensayo Suero o plasma (EDTA, heparina, citrato) sándwich suero o plasma EDTA, heparina, citrato) sándwich Suero o plasma (EDTA o heparina) sándwich

VIDAS

200 m l 20min 0,05-200 ng/ml Dilución manual Suero o plasma (EDTA o heparina de litio) sándwich Suero o plasma (heparina de litio) sándwich

PCT-Q

 Inmunoensayo cromatográfico en fase sólido  Ensayo manual  Medida

semicuantitativa

 Test rápido: 30 min.

 Muestra: suero o plasma (heparina, EDTA, citrato)  Sensibilidad diagnóstica 90 – 92 % y una especifidad 92 – 98 %

PCT-Q

 El test utiliza:  TRAZADOR: anticuerpos

monoclonales

catacalcina de anti de ratón conjugada con oro coloidal  FASE SOLIDA: anticuerpos

policlonales

calcitonina de oveja de anti-

PCT-Q

Zona de control Ac. policlonales anti-calcitonina de oveja Ac. marcado (Ac*) Pto de Siem bra Ac*-CONTROL Ac*-PCT-Ac

Visibilidad [PCT]> 0,5ng/ml

Ac*-PCT + Ac* Ac* + MUESTRA (200 m l)

PCT-Q

 La intensidad del color de la banda es directamente proporcional a la concentración de PCT, se asigna a las siguientes

gamas de concentración de PCT

 <

0.5 ng/ml



0.5 -2ng/ml

 ≥

2-10 ng/ml

 ≥

10 ng/ml

LUMITest/LIAISON

 Ensayo

inmunoluminométrico

de doble sitio  Método semiautomatizado (LUMITest PCT) o automatizado (LIAISON-PCT)  Determinación

cuantitativa

 Muestra suero y/o plasma (heparinizado, citratado y con EDTA)  Se emplean dos

anticuerpos monoclonales

:  Trazador: Ac. anticalcitonina marcado con isoluminol  Fase sólida (partículas magnéticas): Ac. anticatacalcina

LUMITest/LIAISON

Incubación PCT Ac* 10 min PCT-Ac* Complejo inmunolumino métrico 

Cálculo de los resultados

 una curva de calibración  generada por un procedimiento de curva patrón con calibración de 2 puntos  Los resultados se expresan en ng/ml

KRYPTOR

 Ensayo

inmunofluorescente

TRACE) (tecnología  Ensayo automatizado

cuantitativo

 Muestra: suero o plasma (EDTA, heparina)  Mide de la señal emitida desde un inmunocomplejo con retardo del tiempo  Se basa en la transferencia de energía no radiante entre dos trazadores fluorescentes, el criptato de europio (donante) y el XL665 (receptor).  Formación de un inmunocomplejo  Solapamiento espectral  Intensificación de la señal del criptato  Extensión de la señal del receptor

Tecnología TRACE

EXCITACIÓN EMISIÓN Donante Ac antiPCT 620nm 337nm receptor 665nm 337nm Ac anti catacalcina

Amplificación por transferencia de energía

337nm Emisión de larga duración (miliseg.) Emisión de corta duración (nanoseg) 665nm Emisión de larga duración (microseg) señal proporcional a la [PCT]

Elecsys

 Inmunoensayo quimioluminiscente (ECLIA)  Ensayo automatizado

cuantitativo

 Muestra: suero o plasma  Consta de:  Ac anti-PCT biotinilado  Ac anti-PCT marcado con quelato de rutenio  Micropartículas recubiertas de estreptavidina.

Elecsys

Micropartículas con estreptavidina incubar Ac* PCT Ac biotinilado Resultados obtenidos por curva de calibración de 2 puntos Medida de luz quimio luminiscente Aplicación de corriente eléctrica e l e t c r o d o

VIDAS PCT

 ELFA  Método automatizado  Medida cuantitativa  Muestra : suero o plasma con heparina de litio

VIDAS PCT

Muestra Fase sólida: sensibilizado con Ac. monoclonal anti-PCT Sistema de pipeteo Vacíos Conjugado Ac. anti-PCT marcada con FAL Tris Vacío Sustrato (compuesto fosforado) Medida a 450nm

VIDAS PCT

 Detección mediante una curva de calibración  Concentración del Ag es proporcional a la intensidad de la fluorescencia  Linealidad hasta 200 ng/ml

Application of available PCT assays for various clinical settings (adapted from Christ Crain & Müller (2005))

Diagnóstico de sepsis bacteriana

PCT ng/ml

< 0,5 Sin signos sistémicos Posible infección bacteriana local Infección generalizada en etapa inicial (< 6hs) Valorar entre las 6-24hs siguientes 0.5 a < 2 2 a < 10 ≥ 10 Posible sepsis Sepsis Sepsis severa o shock séptico Moderado riesgo de progresión a sepsis severa Monitorear clínicamente y por medida de PCT en las siguientes 6-24hs Alto riesgo de progresión a sepsis severa Alta probabilidad de una sepsis severa o de un shock séptico

Diagnóstico de infección del tracto respiratorio

PCT ng/ml Análisis

< 0,1 Indica ausencia de infección bacteriana. Se desaconseja fuertemente el uso de antibióticos, incluso en presencia de una reserva pulmonar dañada en exacerbación aguda de EPOC 0,1 a < 0,25 0,25 a < 0,5 > 0,5 Infección bacteriana improbable. Se desaconseja el uso de antibióticos Es posible una infección bacteriana. Se aconseja a iniciar una terapia antimicrobiana Sugiere la presencia de infección bacteriana. Tratamiento antibiótico fuertemente recomendado

Niveles de PCT en sepsis y shock séptico en UTI del



Hospital Nacional A. Posadas

de PCT en pacientes de UTI que presentaron Sepsis Shock séptico de otros diagnósticos  Evaluar si existe correlación entre valores de PCT y puntos del score APACHE II

Pacientes y métodos

 Diseño experimental: estudio retrospectivo, transversal y descriptivo  Se revisaron 409 registros de PCT desde enero de 2009 a septiembre de 2010  206 pacientes UTI UTIM y sus registros clínicos de la base de datos de la UTI (gentileza del doctor Darío Bienzobas)  Los datos demográficos se obtuvieron a través del sistema de gestión hospitalaria DATAFOX  Se midió procalcitonina en suero por el método PCT MiniVIDAS  Para el análisis estadístico se utilizó Estadística Descriptiva, ANOVA y Correlación de Spearman, del programa estadístico SPSS17.0

 Se consideró un nivel de significación de 0,05

Resultados

 Grupos diagnósticos (GDx) 1.

Cirugía y politraumatismos 2.

3.

Infecciones locales (neumonías y otros) Sepsis Shock Séptico 4.

Otros diagnósticos no infecciosos  Media de edad: 50 ± 19 años, sin diferencias significativas por GDx (ANOVA)  Género: 58,5% masculino sin diferencias significativas (Test de Chi²)  Mortalidad : GDx Sepsis Shock Séptico 29,6% con diferencia significativa (Test de Chi²)  GDx Infecciones locales 41,7%

PCT según GDx

ANOVA, Pos Hoc Tukey Bonfferrini,

p<0,05

PCT según score APACHE II

n=128 ANOVA, Pos Hoc Tukey Bonfferrini,

p<0,05

Conclusiones

 Se observaron:  Diferencias significativas en la media de PCT del GDx Sepsis Shock séptico comparado con el resto de los GDx  Una tendencia a valores mayor de PCT en el grupo de infecciones localizadas, sin ser estadísticamente significativas  La media de los valores de PCT fue mayor en los grupos de mayor puntaje de score APACHE  Los valores de PCT correlacionan significativamente en forma positiva con los puntos de score APACHE (correlación de Spearman)

Conclusiones generales

 La sepsis es un proceso continuo y complejo, de díficil diagnóstico debido a la inespecificidad de la clínica  La PCT permite diferenciar entre una infección bacteriana de una viral; una inflamación infecciosa de una no infecciosa  La determinación de PCT es un método rápido que tiene un alto valor predictivo negativo de infección bacteriana.

 La determinación seriada de PCT junto con la clínica del paciente permite el diagnóstico, pronóstico y monitoreo de la sepsis  Es un marcador de efectividad en el tratamiento antimicrobiano, lo que permite disminuir la resistencia antimicrobiana y los costos en el tratamiento

Bibliografía

 Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis. Stephan Harbarth. Am J respir crit care med 2001.Vol 164:396-02  Procalcitonin and C-reactive protein as markers of systemic inflammatory response syndrome severity in critically ill children.

Intensive Care Med (2007) 33:477 –484  2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med (2003) 29:530 –538  Markers for Sepsis Diagnosis: What is Useful? Konrad Reinhart, MD, Michael Meisner, MD, Frank M. Brunkhorst, MD. Crit Care Clin 22 (2006) 503 –519  Procalcitonin as a Marker of Severe Bacterial Infection in Children in the Emergency Department Jamie N. Deis, MD, Clarence B. Creech, MD, MPH,Þ Cristina M. Estrada, MD, and Thomas J. Abramo, MD.

Pediatr Emer Care 2010;26: 51Y63

Bibliografía

 Procalcitonin as a biomarker of bacterial infection in patients with influenza H1N1 2009 in UCI. B. Maskin  Physiology and Genetics of Procalcitonin. P. Maruna, K. Nedelnikova, R. Gurlich. Physiol. Res. 49 ( Suppl. 1): S57-S61, 2000.

 Procalcitonin Algorithms for Antibiotic Therapy Decisions. Arch Intern Med. 2011;171(15): 1322-133  Intensive Care Med (2003) 29:530 –538DOI 10.1007/s00134-003 1662  Evolving Concepts in Sepsis Definitions Jean-Louis Vincent,  Sepsis: definiciones y aspectos Medicrit 2005; 2(8):164-178.

fisiológicos. Indira Briceño M.D.

 Sepsis: etiología, manifestaciones clínicas y diagnosticas.

Briceño M.D. Medicrit 2005; 2(9): 203–213 Indira

Muchas Gracias!!!