Transcript Vasculites pulmonares: Quando suspeitar e como diagnosticar
Slide 1
Zilcem da Costa Arruda Junior
Slide 2
Vasculites
pulmonares são um grupo
heterogêneo de desordens caracterizadas
patologicamente por destruição vascular
com inflamação celular e necrose.
Podem afetar vasos de pequeno, médio e
grande calibre, embora predominem em
vasos de pequeno calibre.
Primárias X secundárias.
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Slide 3
Vasculites
envolvendo pulmões são causadas
principalmente pelas vasculites ANCAassociadas ( VAA):
Granulomatose com poliangeíte( Wegner)
Poliangeíte microscópica ( PAM)
Granulomatose eosinofílica com poliangeíte
( síndrome de Churg-Strauss - SCS)
Vasculites
ANCA-associadas geram grandes
desafios diagnósticos:
Baixa prevalência
Natureza inespecífica e multissistêmica dos seus
sintomas
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Slide 4
Hemorragia
alveolar difusa
Histopatologia: capilarite pulmonar
Hemoptise, dispneia, infiltrados alveolares e
queda no hematócrito
Diagnosticada: lavado broncoalveolar sequencial
mostrando fluido progressivamente hemorrágico
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Megan L. Krause et al, Immunol Allergy Clin North Am 2012
Slide 5
Asma
refratária
Pensar em síndrome de Churg-Strauss
Nódulos
pulmonares
Cavitados ou não
Presentes principalmente na granulomatose com
poliangeíte:
Nódulos não cavitados : 55- 70%
Nódulos cavitados: 35 a 50%
Infiltrados
pulmonares transitórios
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Stephen K. Frankel et al, CHEST 2006
Slide 6
Síndrome
pulmonar-renal
Combinação de hemorragia pulmonar e
glomerulonefrite, presentes simultaneamente ou
seqüencialmente
Poucos diagnósticos diferenciais:
Vasculites ANCA-associadas
Síndrome de Goodpasture
LES
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Stephen K. Frankel et al, CHEST 2006
Megan L. Krause et al, Immunol Allergy Clin North Am 2012
Slide 7
Glomerulonefrite
rapidamente progressiva
Lesões de vias aéreas superiores
Granulomatose com poliangeíte
Inflamação intranasal
Ulcerações mucosas
Obstrução nasal
Sinusite
Estenose subglótica
Síndrome de Churg-Strauss
Manifestações alérgicas
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Stephen K. Frankel et al, CHEST 2006
Slide 8
Mononeurite
múltipla
Lesões cutâneas sugestivas de vasculite
Púrpuras palpáveis
Úlceras cutâneas
Nódulos subcutâneos
Lesões vésico-bolhosas hemorrágicas
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Stephen K. Frankel et al, CHEST 2006
Slide 9
Elementos
História e exame físico
chaves:
Buscar elementos de doença multissistêmica
Buscar elementos de outros diagnósticos diferenciais
Testes laboratoriais
Exames de imagem
Exame anatomopatológico
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Stephen K. Frankel et al, CHEST 2006
Megan L. Krause et al, Immunol Allergy Clin North Am 2012
Slide 10
Anticorpos
anti-citoplasma de neutrófilos (
ANCA)
Importantes no diagnóstico e na patogênese das
VAA
ANCAs nas VAA são dirigidos contra proteinase 3 (
PR3 ) ou mieloperoxidase ( MPO)
Assim, além da pesquisa do ANCA por IFI,
pesquisar também anticorpos específicos contra
esses antígenos ( anti-PR3 e anti-MPO)
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Stephen K. Frankel et al, CHEST 2006
Slide 11
Anticorpo
Associado à granulomatose com poliangeíte
Sensibilidade: 80 a 90%
Sensibilidade decresce com doença em remissão
ou limitada
Especificidade > 95%
Anticorpo
anti-PR3 c-ANCA na IFI
anti-MPO p-ANCA na IFI
Associado à poliangeíte microscópica e SCS
Sensibilidade: 35 a 75% na PAM e 35 a 50% na SCS
Especificidade: menor que c-ANCA/anti-PR3
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Stephen K. Frankel et al, CHEST 2006
Slide 12
Outros testes laboratoriais
Hemograma
Função renal
Provas de função hepática
Urianálise
Sorologias para hepatites e HIV
Pesquisa de crioglobulinas
Em caso de hemorragia alveolar com ou sem
síndrome pulmonar-renal:
FAN
Anticorpos anti-membrana basal glomerular
Anticorpos anti-fosfolipídeos
Fator reumatóide
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Megan L. Krause et al, Immunol Allergy Clin North Am 2012
Slide 13
Rx
e TC de tórax
TC de seios da face ou de região subglótica
se
suspeita
de
granulomatose
com
poliangeíte com envolvimento dessas regiões
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Stephen K. Frankel et al, CHEST 2006
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Vasculites
de pequenos vasos devem ser
confirmadas por biópsia sempre que possível
Local da biópsia vai depender:
Sítios acometidos
Acessibilidade dos órgãos envolvidos
Rendimento diagnóstico da biópsia no órgão
envolvido
Condição clínica do paciente
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Stephen K. Frankel et al, CHEST 2006
Megan L. Krause et al, Immunol Allergy Clin North Am 2012
Slide 20
Encaminhar
biópsias
para
estudo
histopatológico padrão, imunofluorescência e
culturas apropriadas
Biópsia de lesão em vias aéreas superiores e
biópsia transbrônquica baixo rendimento
diagnóstico
Bx renal pode ser alternativa à bx pulmonar
em casos de síndrome pulmonar-renal
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Hochberg, Rheumatology, 5th ed
Slide 21
Megan L. Krause et al, Immunol Allergy Clin North Am 2012
Slide 22
Slide 23
Vasculite
ANCA-associada mais comum
Incidência: 8.5casos/milhão/ano( Inglaterra)
Tríade:
Lesão em vias áreas superiores
Lesão em vias áreas inferiores
Glomerulonefrite
VAA
que mais comumente lesa pulmões
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Hochberg, Rheumatology, 5th ed
Primer on Rheumatic Diseases, 13th ed
Slide 24
Padrões
radiográficos:
Infiltrados compatíveis com HAD
Efusões pleurais
Atelectasias
Nódulos únicos ou múltiplos, com ou sem
cavitações ( lesões mais comuns)
Patologia:
Vasculite de pequenos e médios vasos
Granulomas
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Hochberg, Rheumatology, 5th ed
Primer on Rheumatic Diseases, 13th ed
Slide 25
Incidência:
3,6 casos/milhão/ano (Inglaterra)
Doença renal presente na maioria dos casos (
79 a 100%)
Sintomas constitucionais são muito comuns
Doença pulmonar 20 a 30% dos casos
HAD ( mais comum)
Doença infiltrativa pulmonar incomum
(7%)
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Hochberg, Rheumatology, 5th ed
Primer on Rheumatic Diseases, 13th ed
Slide 26
Incidência: 2.5 casos/milhão/ano ( Inglaterra)
Doença trifásica:
Primeira fase: asma e atopia de VAS
Segunda
fase: fase eosinofílica, com lesões
pulmonares e gastrointestinais
Terceira fase: fase vasculítica, com mononeurite
múltipla, lesões cardíacas, lesões vasculíticas de TGI
e pele
Exames de imagem pulmonar infiltrados
bilaterais transitórios.
Biópsia: vasculite de pequenos e médios vasos
associada a granulomas ricos em eosinófilos
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Hochberg, Rheumatology, 5th ed
Slide 27
Doença
causada por anticorpos antimembrana basal glomerular
Síndrome pulmonar-renal na maioria dos
casos
Lesão pulmonar Capilarite Hemorragia
alveolar difusa
Acometimento pulmonar isolado raro
Diagnóstico: anticorpos anti-membrana basal
glomerular séricos ( acurácia diagnóstica
variável) e bx tecidual com IFD ( depósitos
lineares de IgG)
Carlos Alberto Balda et al, Rev Asso Med Bras 2004
Slide 28
Capilarite
pulmonar isolada causando HAD,
com investigação negativa para vasculites
sistêmicas, colagenoses ou síndrome de
Goodpasture
Pode ser ANCA negativa ( maioria) ou p-ANCA
positiva
Manejo: idêntico às demais VAA
Megan L. Krause et al, Immunol Allergy Clin North Am 2012
Slide 29
Pense sempre nos
diagnósticos
diferenciais!
Slide 30
Hemorragia
alveolar difusa
Capilarite pulmonar
Vasculites ANCA associadas
Outras vasculites sistêmicas ( raro)
Púrpura de Henoch-Schonlein
Crioglobulinemia
D. Behcet
Síndrome de Goodpasture
Colagenoses ( principalmente LES)
Síndrome do anticorpo anti-fosfolipídeo
Capilarite pulmonar isolada
Hochberg, Rheumatology, 5th ed
Megan L. Krause et al, Immunol Allergy Clin North Am 2012
Slide 31
Hemorragia
Hemorragia branda
alveolar difusa
Insuficiência cardíaca esquerda
Coagulopatias
Transplante de medula óssea
Hemossiderose idiopática
Dano alveolar difuso
Drogas
Infecções
Hochberg, Rheumatology, 5th ed
Megan L. Krause et al, Immunol Allergy Clin North Am 2012
Slide 32
Nódulos
Granulomatose com poliangeíte
Lesões neoplásicas
Pneumoconioses
Sarcoidose
Lesões infecciosas
Asma
pulmonares cavitados ou não
refratária
Síndrome de Churg-Strauss
Aspergilose broncopulmonar alérgica
Insuficiência cardíaca
DPOC
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Stephen K. Frankel et al, CHEST 2006
Slide 33
Infiltrados
pulmonares e eosinofilia
Síndrome de Churg-Strauss
Pneumonia eosinofílica crônica
Parasitoses pulmonares
Reações de hipersensibilidade
Síndromes hipereosinofílicas
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Hochberg, Rheumatology, 5th ed
Stephen K. Frankel et al, CHEST 2006
Slide 34
[email protected]
Zilcem da Costa Arruda Junior
Slide 2
Vasculites
pulmonares são um grupo
heterogêneo de desordens caracterizadas
patologicamente por destruição vascular
com inflamação celular e necrose.
Podem afetar vasos de pequeno, médio e
grande calibre, embora predominem em
vasos de pequeno calibre.
Primárias X secundárias.
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Slide 3
Vasculites
envolvendo pulmões são causadas
principalmente pelas vasculites ANCAassociadas ( VAA):
Granulomatose com poliangeíte( Wegner)
Poliangeíte microscópica ( PAM)
Granulomatose eosinofílica com poliangeíte
( síndrome de Churg-Strauss - SCS)
Vasculites
ANCA-associadas geram grandes
desafios diagnósticos:
Baixa prevalência
Natureza inespecífica e multissistêmica dos seus
sintomas
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
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Hemorragia
alveolar difusa
Histopatologia: capilarite pulmonar
Hemoptise, dispneia, infiltrados alveolares e
queda no hematócrito
Diagnosticada: lavado broncoalveolar sequencial
mostrando fluido progressivamente hemorrágico
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Megan L. Krause et al, Immunol Allergy Clin North Am 2012
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Asma
refratária
Pensar em síndrome de Churg-Strauss
Nódulos
pulmonares
Cavitados ou não
Presentes principalmente na granulomatose com
poliangeíte:
Nódulos não cavitados : 55- 70%
Nódulos cavitados: 35 a 50%
Infiltrados
pulmonares transitórios
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Stephen K. Frankel et al, CHEST 2006
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Síndrome
pulmonar-renal
Combinação de hemorragia pulmonar e
glomerulonefrite, presentes simultaneamente ou
seqüencialmente
Poucos diagnósticos diferenciais:
Vasculites ANCA-associadas
Síndrome de Goodpasture
LES
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Stephen K. Frankel et al, CHEST 2006
Megan L. Krause et al, Immunol Allergy Clin North Am 2012
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Glomerulonefrite
rapidamente progressiva
Lesões de vias aéreas superiores
Granulomatose com poliangeíte
Inflamação intranasal
Ulcerações mucosas
Obstrução nasal
Sinusite
Estenose subglótica
Síndrome de Churg-Strauss
Manifestações alérgicas
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Stephen K. Frankel et al, CHEST 2006
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Mononeurite
múltipla
Lesões cutâneas sugestivas de vasculite
Púrpuras palpáveis
Úlceras cutâneas
Nódulos subcutâneos
Lesões vésico-bolhosas hemorrágicas
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Stephen K. Frankel et al, CHEST 2006
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Elementos
História e exame físico
chaves:
Buscar elementos de doença multissistêmica
Buscar elementos de outros diagnósticos diferenciais
Testes laboratoriais
Exames de imagem
Exame anatomopatológico
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Stephen K. Frankel et al, CHEST 2006
Megan L. Krause et al, Immunol Allergy Clin North Am 2012
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Anticorpos
anti-citoplasma de neutrófilos (
ANCA)
Importantes no diagnóstico e na patogênese das
VAA
ANCAs nas VAA são dirigidos contra proteinase 3 (
PR3 ) ou mieloperoxidase ( MPO)
Assim, além da pesquisa do ANCA por IFI,
pesquisar também anticorpos específicos contra
esses antígenos ( anti-PR3 e anti-MPO)
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Stephen K. Frankel et al, CHEST 2006
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Anticorpo
Associado à granulomatose com poliangeíte
Sensibilidade: 80 a 90%
Sensibilidade decresce com doença em remissão
ou limitada
Especificidade > 95%
Anticorpo
anti-PR3 c-ANCA na IFI
anti-MPO p-ANCA na IFI
Associado à poliangeíte microscópica e SCS
Sensibilidade: 35 a 75% na PAM e 35 a 50% na SCS
Especificidade: menor que c-ANCA/anti-PR3
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Stephen K. Frankel et al, CHEST 2006
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Outros testes laboratoriais
Hemograma
Função renal
Provas de função hepática
Urianálise
Sorologias para hepatites e HIV
Pesquisa de crioglobulinas
Em caso de hemorragia alveolar com ou sem
síndrome pulmonar-renal:
FAN
Anticorpos anti-membrana basal glomerular
Anticorpos anti-fosfolipídeos
Fator reumatóide
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Megan L. Krause et al, Immunol Allergy Clin North Am 2012
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Rx
e TC de tórax
TC de seios da face ou de região subglótica
se
suspeita
de
granulomatose
com
poliangeíte com envolvimento dessas regiões
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Stephen K. Frankel et al, CHEST 2006
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Slide 16
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Slide 18
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Vasculites
de pequenos vasos devem ser
confirmadas por biópsia sempre que possível
Local da biópsia vai depender:
Sítios acometidos
Acessibilidade dos órgãos envolvidos
Rendimento diagnóstico da biópsia no órgão
envolvido
Condição clínica do paciente
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Stephen K. Frankel et al, CHEST 2006
Megan L. Krause et al, Immunol Allergy Clin North Am 2012
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Encaminhar
biópsias
para
estudo
histopatológico padrão, imunofluorescência e
culturas apropriadas
Biópsia de lesão em vias aéreas superiores e
biópsia transbrônquica baixo rendimento
diagnóstico
Bx renal pode ser alternativa à bx pulmonar
em casos de síndrome pulmonar-renal
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Hochberg, Rheumatology, 5th ed
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Megan L. Krause et al, Immunol Allergy Clin North Am 2012
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Vasculite
ANCA-associada mais comum
Incidência: 8.5casos/milhão/ano( Inglaterra)
Tríade:
Lesão em vias áreas superiores
Lesão em vias áreas inferiores
Glomerulonefrite
VAA
que mais comumente lesa pulmões
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Hochberg, Rheumatology, 5th ed
Primer on Rheumatic Diseases, 13th ed
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Padrões
radiográficos:
Infiltrados compatíveis com HAD
Efusões pleurais
Atelectasias
Nódulos únicos ou múltiplos, com ou sem
cavitações ( lesões mais comuns)
Patologia:
Vasculite de pequenos e médios vasos
Granulomas
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Hochberg, Rheumatology, 5th ed
Primer on Rheumatic Diseases, 13th ed
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Incidência:
3,6 casos/milhão/ano (Inglaterra)
Doença renal presente na maioria dos casos (
79 a 100%)
Sintomas constitucionais são muito comuns
Doença pulmonar 20 a 30% dos casos
HAD ( mais comum)
Doença infiltrativa pulmonar incomum
(7%)
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Hochberg, Rheumatology, 5th ed
Primer on Rheumatic Diseases, 13th ed
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Incidência: 2.5 casos/milhão/ano ( Inglaterra)
Doença trifásica:
Primeira fase: asma e atopia de VAS
Segunda
fase: fase eosinofílica, com lesões
pulmonares e gastrointestinais
Terceira fase: fase vasculítica, com mononeurite
múltipla, lesões cardíacas, lesões vasculíticas de TGI
e pele
Exames de imagem pulmonar infiltrados
bilaterais transitórios.
Biópsia: vasculite de pequenos e médios vasos
associada a granulomas ricos em eosinófilos
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Hochberg, Rheumatology, 5th ed
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Doença
causada por anticorpos antimembrana basal glomerular
Síndrome pulmonar-renal na maioria dos
casos
Lesão pulmonar Capilarite Hemorragia
alveolar difusa
Acometimento pulmonar isolado raro
Diagnóstico: anticorpos anti-membrana basal
glomerular séricos ( acurácia diagnóstica
variável) e bx tecidual com IFD ( depósitos
lineares de IgG)
Carlos Alberto Balda et al, Rev Asso Med Bras 2004
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Capilarite
pulmonar isolada causando HAD,
com investigação negativa para vasculites
sistêmicas, colagenoses ou síndrome de
Goodpasture
Pode ser ANCA negativa ( maioria) ou p-ANCA
positiva
Manejo: idêntico às demais VAA
Megan L. Krause et al, Immunol Allergy Clin North Am 2012
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Pense sempre nos
diagnósticos
diferenciais!
Slide 30
Hemorragia
alveolar difusa
Capilarite pulmonar
Vasculites ANCA associadas
Outras vasculites sistêmicas ( raro)
Púrpura de Henoch-Schonlein
Crioglobulinemia
D. Behcet
Síndrome de Goodpasture
Colagenoses ( principalmente LES)
Síndrome do anticorpo anti-fosfolipídeo
Capilarite pulmonar isolada
Hochberg, Rheumatology, 5th ed
Megan L. Krause et al, Immunol Allergy Clin North Am 2012
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Hemorragia
Hemorragia branda
alveolar difusa
Insuficiência cardíaca esquerda
Coagulopatias
Transplante de medula óssea
Hemossiderose idiopática
Dano alveolar difuso
Drogas
Infecções
Hochberg, Rheumatology, 5th ed
Megan L. Krause et al, Immunol Allergy Clin North Am 2012
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Nódulos
Granulomatose com poliangeíte
Lesões neoplásicas
Pneumoconioses
Sarcoidose
Lesões infecciosas
Asma
pulmonares cavitados ou não
refratária
Síndrome de Churg-Strauss
Aspergilose broncopulmonar alérgica
Insuficiência cardíaca
DPOC
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Stephen K. Frankel et al, CHEST 2006
Slide 33
Infiltrados
pulmonares e eosinofilia
Síndrome de Churg-Strauss
Pneumonia eosinofílica crônica
Parasitoses pulmonares
Reações de hipersensibilidade
Síndromes hipereosinofílicas
Zulma X. Yunt et al, Ther Adv Respir Dis, 2012
Hochberg, Rheumatology, 5th ed
Stephen K. Frankel et al, CHEST 2006
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