Transcript אסתמה אלרגיה, גורמי המחלה ותסמיניה
Slide 1
אסתמה אלרגית
גורמי המחלה ותסמיניה
ד"ר שלמה בר סלע
מנהל המרפאה לאלרגיה של
קופת חולים מאוחדת
בירושלים,
יועץ הקופה בנושא אלרגיה.
Slide 2
Percent Change in Age-Adjusted
Death Rates, U.S., 1965-1998
Proportion of 1965 Rate
3.0
2.5
Coronary
Heart
Disease
Stroke
Other CVD
–59%
–64%
–35%
Asthma
All Other
Causes
2.0
1.5
1.0
0.5
0
+163%
–7%
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
Slide 3
מהי אסתמה?
מחלה של התקפים שביניהם החולה "בריא "
ואיננו סובל ,ולעתים סובל כל הזמן וזקוק
לתרופות כדי להקל.
בין ההתקפים יש מחלה בסימפונות.
ביטויים קליניים של ההתקף:
•
•
•
•
•
קושי בנשימה
לחץ בחזה
שיעול
ליחה
צפצוף בנשימה
Slide 4
מהם גורמי הסיכון מעוררי ההתקף ?
גורמים מחוללי אלרגיה (אלרגנים) – קרדית האבק,
שיער בע"ח ,אבקנים ,פטריות ,עובש
גורמים מזהמים ורעילים – זיהום אוויר ,עשן סיגריות.
מזג אוויר – שינויים במזג האוויר
רגישות לאוכל ושתייה – חלב ,חמאת בוטנים.
הצטננות ושינויים גופנים – מחלות בדרכי הנשימה,
שינויים הורמונליים.
מאמץ גופני – מאמץ מרוכז וארוך ללא התאמה
למצבו הגופני של החולה
גורמים נפשיים – צחוק ,בכי ,כעס קיצוניים
Slide 5
מהי אסתמה
אסתמה היא מחלה דלקתית כרונית של דרכי הנשימה.
(דלקת – תגובת מלחמה של הרקמות)
זיהומים וגורמים אחרים שחודרים לדרכי הנשימה מעוררים
את מערכות ההגנה .בחולים עם אסתמה מופעלים תאים
שלכשעצמם מזיקים לדרכי הנשימה ופוגעים בציפוי הפנימי
(רירית) של הסימפונות .
הפגיעה ברירית הסימפונות מגבירה את הנטיה לכיווץ של
הסמפונות להתנפחות רירית הסימפונות ול הפרשת ליחה
מוגברת ,ואז דרכי הנשימה נחסמים למעבר האוויר פנימה
ובעיקר החוצה.
Slide 6
אאוזינופיל תא הדלקת המאפיין אסתמה
Slide 7
אאוזינופילים בביופסיות מהאף
ומהסימפונות בחולי אסתמה
רירית האף
Chanez P et al. Am J Respir Crit Care Med 1999
רירית הסימפונות
Bousquet J et al. N Engl J Med 1990
Slide 8
רירית סימפונות נורמלית ופגועה
רירית הרוסה
רירית נורמלית
Slide 9
Slide 10
איבחון אסתמה
תסמינים
ממצאים גופניים
צפצופים על הריאות
הרחבת בית החזה
נשיפה מארכת
תפקודי ריאה
הפרעה חסימתית המשתפרת לאחר מתן מרחיבי
סימפונות
תגר חיובי
Slide 11
שכיחות המחלה בעולם
כ 300 -מיליון איש סובלים מאסתמה ברחבי
העולם ,לפי הערכות שהוצגו בכנס השנתי ה -
14של האיגוד האירופי למחלות נשימה ,עד
שנת 2025יהיו כ 400 -מיליון חולים.
60%-80%מהם ,חולים באסתמה אלרגית.
זו אחת המחלות הכרונית השכיחות בעולם.
אסתמה הפכה למחלה נפוצה יותר בעשורים
האחרונים ,כנראה כתוצאה מחשיפה לגורמים
מזהמים רבים .
Slide 12
שכיחות המחלה בישראל
אסתמה היא מחלה שכיחה מאוד המשפיעה על חי
אנשים רבים בישראל.
כ 250,000 -בני אדם חולים באסתמה בישראל.
מתוכם 60% ,ילדים ו 40% -מבוגרים.
מתוך החולים ,כ 55% -מהחולים מתמודדים עם אסתמה
לפרקים .כ 25% -חולים באסתמה קלה .כ 15% -הם
חולי אסתמה בינונית .כ 5% -סובלים מאסתמה קשה .
כ 200 -מקרים מוות נגרמים בשנה כתוצאה מהתקף
אסתמה קשה.
Slide 13
עלות מחלת האסתמה
עלויות לא ישירות
עלויות רפואיות ישירות
אובדן ימי עבודה
אישפוז
אובדן ימי לימודים
פניות למיון
השפעת המחלה על
המשפחה והחברה
פניות לרופאים
תרופות
GINA Guidelines 1998
Slide 14
הגורמים העיקריים לאסתמה
אלרגיה
זיהומים נשימתיים
רעלים נשאפים
Slide 15
אלרגיה – פעולה אחרת
(מיוונית אלוס-אחר,ארגוס-פעולה)
מצב בו המערכת החיסונית פועלת אחרת
מהצפוי.
מלחמה באויב מדומה
מלחמה "מוגזמת" הפוגעת ברקמות הגוף.
Slide 16
תא הפיטום ) ( MASTממנו משתחררים
מתווכי האלרגיה
Slide 17
שחרור מתווכים מתא הפיטום לאחר גירוי
(ניתן לראות את שיחרור החומרים מתוך הגרנולות)
Slide 18
תא פיטם
ת
בזמן
א
שיחרור
ת
הגרנולות
א
Slide 19
מאפייני הנטייה האלרגית
הטית התגובה החיסונית לכיוון של תגובות
אלרגיות
ייצור מוגבר של נוגדני IgE
משיכת תאי דלקת הרסניים לרקמה
הרס תאי הרקמה
Slide 20
מהי אם-כן אסתמה אלרגית?
אסתמה אלרגית נגרמת כאמור מנוכחות של נוגדני IgEעל תאי
MAST,נוגדנים המזהים חומרים חיצוניים ,הנשאפים על ידי החולים.
במגע עם אותם גורמים חיצוניים המכונים אלרגנים ,משחרר התא
מתווכים שונים ואלו "מאותתים" לתאי דלקת להגיע למקום.
נוצרת דלקת כרונית בדרכי הנשימה ,שפוגעת ברירית הסימפונות ,ואז
חשיפה לגורמי ההדק מובילה להתקף.
ככול שהדלקת מתגברת עולה כמות ה - IgEבגוף החולה ומגבירה
סיכון להופעת רגישויות נוספות ולהחמרת הדלקת
Slide 21
קרדית אבק הבית
Slide 22
ברוש
ענן אבקה
Slide 23
Slide 24
שחרור חלבונים מגרגר האבקה
Slide 25
הקשר בין רמת ה - IgEואסתמה
N = 2657
20
Asthma
10
5
הסיכוי לחלות באסתמה
40
2.5
1
32 100 320 1000 3200
3.2 10
1
0.32
) IgE (IU/mLרמת בדם
Burrows B, et al. N Engl J Med. 1989;320:271-277.
Slide 26
Levels of Asthma Control
Partly controlled
Characteristic
Controlled
Daytime
symptoms
None (2 or less
/ week)
More than
twice / week
None
Any
None
Any
None (2 or less
/ week)
More than
twice / week
< 80% predicted
or personal best (if
known) on any day
One or more / year
week
Limitations of
activities
Nocturnal
symptoms /
awakening
Need for rescue /
“reliever”
treatment
Lung function
(PEF or FEV1)
Exacerbation
Normal
None
(Any present in any
week)
Uncontrolle
d
3 or more
features of
partly
controlled
asthma
present in
any week
1 in any
Slide 27
אסתמה בינונית
תלונות יומיות יותר מ 2-פעמים בשבוע
התעוררות בלילות בגלל תסמיני אסתמה
צורך במשאפים יותר מפעמים בשבוע
הגבלה בפעילות גופנית סדירה
הפרעה בתפקודי הריאה.
Slide 28
אסתמה קשה.
תסמינים יום – יומיים.
הגבלה קשה בפעילות גופנית.
תסמינים ליליים תכופים.
הפרעה בתפקודי ריאה.
לא ניתן לשליטה על ידי סטרואידים נשאפים.
צורך חוזר בסטרואידים סיסטמיים.
Slide 29
Patient perspective
What do you want to be better about your
asthma?
Patients (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
Work
Cope with
triggers
Lung
function
Daytime
symptoms
Nocturnal
symptoms
Exercise
β2-agonist
Normal
life
Exacerbations
Price & Pearson. ATS 1998
Slide 30
מחקר GOALאחוז גבוה של חולים לא מגיעים לבקרה
של אסתמה.
אסתמה בבקרה כעבור שנה
אסתמה לא נשלטת כעבור שנה
) (%חולים
80
69
62
60
38
40
31
20
0
*>500–1,000 µg BDP or equivalent at entry
Bateman E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004
Slide 31
מחקר TENORהחולים הקשים נזקקים הרבה לשירותי
חירום
)(n=219קלה
)(n=2,285בינונית
) (n=2,285קשה
) (%חולים
25
21
20
15
11
10
6
3
5
1
אישפוזים
10
ביקורים בחדר מיון
Dolan CM, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2004
0
Slide 32
מה רוצים החולים?
Slide 33
סיבות להימנעות חולים ,מטיפול
לא רוצים " להרגיש חולים"
פוחדים מ "תלות בתרופה"
פוחדים מסטרואידים
לא מבינים הסיבות לטיפול
מרגישים "טוב"
Slide 34
סיבות להימנעות חולים מטיפול
קושי בשימוש במשאפים
מינון יומי לא נוח
תופעות לוואי
מחיר התרופות
סלידה מטיפול תרופתי
קושי פיזי בהשגת התרופות
Slide 35
סיבות להימנעות חולים מטיפול
אי הבנת המחלה והעדר הסברה
אי הבנה של חומרת המחלה
אי נחת מהרופא המטפל
אי קבלת מרות ,מרדנות
ציפיות מוגזמות מהטיפול
חששות שהמחלה אחרת (סרטנית)?
Slide 36
תודה על
ההקשבה
אסתמה אלרגית
גורמי המחלה ותסמיניה
ד"ר שלמה בר סלע
מנהל המרפאה לאלרגיה של
קופת חולים מאוחדת
בירושלים,
יועץ הקופה בנושא אלרגיה.
Slide 2
Percent Change in Age-Adjusted
Death Rates, U.S., 1965-1998
Proportion of 1965 Rate
3.0
2.5
Coronary
Heart
Disease
Stroke
Other CVD
–59%
–64%
–35%
Asthma
All Other
Causes
2.0
1.5
1.0
0.5
0
+163%
–7%
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
Slide 3
מהי אסתמה?
מחלה של התקפים שביניהם החולה "בריא "
ואיננו סובל ,ולעתים סובל כל הזמן וזקוק
לתרופות כדי להקל.
בין ההתקפים יש מחלה בסימפונות.
ביטויים קליניים של ההתקף:
•
•
•
•
•
קושי בנשימה
לחץ בחזה
שיעול
ליחה
צפצוף בנשימה
Slide 4
מהם גורמי הסיכון מעוררי ההתקף ?
גורמים מחוללי אלרגיה (אלרגנים) – קרדית האבק,
שיער בע"ח ,אבקנים ,פטריות ,עובש
גורמים מזהמים ורעילים – זיהום אוויר ,עשן סיגריות.
מזג אוויר – שינויים במזג האוויר
רגישות לאוכל ושתייה – חלב ,חמאת בוטנים.
הצטננות ושינויים גופנים – מחלות בדרכי הנשימה,
שינויים הורמונליים.
מאמץ גופני – מאמץ מרוכז וארוך ללא התאמה
למצבו הגופני של החולה
גורמים נפשיים – צחוק ,בכי ,כעס קיצוניים
Slide 5
מהי אסתמה
אסתמה היא מחלה דלקתית כרונית של דרכי הנשימה.
(דלקת – תגובת מלחמה של הרקמות)
זיהומים וגורמים אחרים שחודרים לדרכי הנשימה מעוררים
את מערכות ההגנה .בחולים עם אסתמה מופעלים תאים
שלכשעצמם מזיקים לדרכי הנשימה ופוגעים בציפוי הפנימי
(רירית) של הסימפונות .
הפגיעה ברירית הסימפונות מגבירה את הנטיה לכיווץ של
הסמפונות להתנפחות רירית הסימפונות ול הפרשת ליחה
מוגברת ,ואז דרכי הנשימה נחסמים למעבר האוויר פנימה
ובעיקר החוצה.
Slide 6
אאוזינופיל תא הדלקת המאפיין אסתמה
Slide 7
אאוזינופילים בביופסיות מהאף
ומהסימפונות בחולי אסתמה
רירית האף
Chanez P et al. Am J Respir Crit Care Med 1999
רירית הסימפונות
Bousquet J et al. N Engl J Med 1990
Slide 8
רירית סימפונות נורמלית ופגועה
רירית הרוסה
רירית נורמלית
Slide 9
Slide 10
איבחון אסתמה
תסמינים
ממצאים גופניים
צפצופים על הריאות
הרחבת בית החזה
נשיפה מארכת
תפקודי ריאה
הפרעה חסימתית המשתפרת לאחר מתן מרחיבי
סימפונות
תגר חיובי
Slide 11
שכיחות המחלה בעולם
כ 300 -מיליון איש סובלים מאסתמה ברחבי
העולם ,לפי הערכות שהוצגו בכנס השנתי ה -
14של האיגוד האירופי למחלות נשימה ,עד
שנת 2025יהיו כ 400 -מיליון חולים.
60%-80%מהם ,חולים באסתמה אלרגית.
זו אחת המחלות הכרונית השכיחות בעולם.
אסתמה הפכה למחלה נפוצה יותר בעשורים
האחרונים ,כנראה כתוצאה מחשיפה לגורמים
מזהמים רבים .
Slide 12
שכיחות המחלה בישראל
אסתמה היא מחלה שכיחה מאוד המשפיעה על חי
אנשים רבים בישראל.
כ 250,000 -בני אדם חולים באסתמה בישראל.
מתוכם 60% ,ילדים ו 40% -מבוגרים.
מתוך החולים ,כ 55% -מהחולים מתמודדים עם אסתמה
לפרקים .כ 25% -חולים באסתמה קלה .כ 15% -הם
חולי אסתמה בינונית .כ 5% -סובלים מאסתמה קשה .
כ 200 -מקרים מוות נגרמים בשנה כתוצאה מהתקף
אסתמה קשה.
Slide 13
עלות מחלת האסתמה
עלויות לא ישירות
עלויות רפואיות ישירות
אובדן ימי עבודה
אישפוז
אובדן ימי לימודים
פניות למיון
השפעת המחלה על
המשפחה והחברה
פניות לרופאים
תרופות
GINA Guidelines 1998
Slide 14
הגורמים העיקריים לאסתמה
אלרגיה
זיהומים נשימתיים
רעלים נשאפים
Slide 15
אלרגיה – פעולה אחרת
(מיוונית אלוס-אחר,ארגוס-פעולה)
מצב בו המערכת החיסונית פועלת אחרת
מהצפוי.
מלחמה באויב מדומה
מלחמה "מוגזמת" הפוגעת ברקמות הגוף.
Slide 16
תא הפיטום ) ( MASTממנו משתחררים
מתווכי האלרגיה
Slide 17
שחרור מתווכים מתא הפיטום לאחר גירוי
(ניתן לראות את שיחרור החומרים מתוך הגרנולות)
Slide 18
תא פיטם
ת
בזמן
א
שיחרור
ת
הגרנולות
א
Slide 19
מאפייני הנטייה האלרגית
הטית התגובה החיסונית לכיוון של תגובות
אלרגיות
ייצור מוגבר של נוגדני IgE
משיכת תאי דלקת הרסניים לרקמה
הרס תאי הרקמה
Slide 20
מהי אם-כן אסתמה אלרגית?
אסתמה אלרגית נגרמת כאמור מנוכחות של נוגדני IgEעל תאי
MAST,נוגדנים המזהים חומרים חיצוניים ,הנשאפים על ידי החולים.
במגע עם אותם גורמים חיצוניים המכונים אלרגנים ,משחרר התא
מתווכים שונים ואלו "מאותתים" לתאי דלקת להגיע למקום.
נוצרת דלקת כרונית בדרכי הנשימה ,שפוגעת ברירית הסימפונות ,ואז
חשיפה לגורמי ההדק מובילה להתקף.
ככול שהדלקת מתגברת עולה כמות ה - IgEבגוף החולה ומגבירה
סיכון להופעת רגישויות נוספות ולהחמרת הדלקת
Slide 21
קרדית אבק הבית
Slide 22
ברוש
ענן אבקה
Slide 23
Slide 24
שחרור חלבונים מגרגר האבקה
Slide 25
הקשר בין רמת ה - IgEואסתמה
N = 2657
20
Asthma
10
5
הסיכוי לחלות באסתמה
40
2.5
1
32 100 320 1000 3200
3.2 10
1
0.32
) IgE (IU/mLרמת בדם
Burrows B, et al. N Engl J Med. 1989;320:271-277.
Slide 26
Levels of Asthma Control
Partly controlled
Characteristic
Controlled
Daytime
symptoms
None (2 or less
/ week)
More than
twice / week
None
Any
None
Any
None (2 or less
/ week)
More than
twice / week
< 80% predicted
or personal best (if
known) on any day
One or more / year
week
Limitations of
activities
Nocturnal
symptoms /
awakening
Need for rescue /
“reliever”
treatment
Lung function
(PEF or FEV1)
Exacerbation
Normal
None
(Any present in any
week)
Uncontrolle
d
3 or more
features of
partly
controlled
asthma
present in
any week
1 in any
Slide 27
אסתמה בינונית
תלונות יומיות יותר מ 2-פעמים בשבוע
התעוררות בלילות בגלל תסמיני אסתמה
צורך במשאפים יותר מפעמים בשבוע
הגבלה בפעילות גופנית סדירה
הפרעה בתפקודי הריאה.
Slide 28
אסתמה קשה.
תסמינים יום – יומיים.
הגבלה קשה בפעילות גופנית.
תסמינים ליליים תכופים.
הפרעה בתפקודי ריאה.
לא ניתן לשליטה על ידי סטרואידים נשאפים.
צורך חוזר בסטרואידים סיסטמיים.
Slide 29
Patient perspective
What do you want to be better about your
asthma?
Patients (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
Work
Cope with
triggers
Lung
function
Daytime
symptoms
Nocturnal
symptoms
Exercise
β2-agonist
Normal
life
Exacerbations
Price & Pearson. ATS 1998
Slide 30
מחקר GOALאחוז גבוה של חולים לא מגיעים לבקרה
של אסתמה.
אסתמה בבקרה כעבור שנה
אסתמה לא נשלטת כעבור שנה
) (%חולים
80
69
62
60
38
40
31
20
0
*>500–1,000 µg BDP or equivalent at entry
Bateman E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004
Slide 31
מחקר TENORהחולים הקשים נזקקים הרבה לשירותי
חירום
)(n=219קלה
)(n=2,285בינונית
) (n=2,285קשה
) (%חולים
25
21
20
15
11
10
6
3
5
1
אישפוזים
10
ביקורים בחדר מיון
Dolan CM, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2004
0
Slide 32
מה רוצים החולים?
Slide 33
סיבות להימנעות חולים ,מטיפול
לא רוצים " להרגיש חולים"
פוחדים מ "תלות בתרופה"
פוחדים מסטרואידים
לא מבינים הסיבות לטיפול
מרגישים "טוב"
Slide 34
סיבות להימנעות חולים מטיפול
קושי בשימוש במשאפים
מינון יומי לא נוח
תופעות לוואי
מחיר התרופות
סלידה מטיפול תרופתי
קושי פיזי בהשגת התרופות
Slide 35
סיבות להימנעות חולים מטיפול
אי הבנת המחלה והעדר הסברה
אי הבנה של חומרת המחלה
אי נחת מהרופא המטפל
אי קבלת מרות ,מרדנות
ציפיות מוגזמות מהטיפול
חששות שהמחלה אחרת (סרטנית)?
Slide 36
תודה על
ההקשבה