Trastornos de la conducta alimentaria

Paidopsiquiatría Dr. JosepTomas Dra. Anna Bielsa UAB.

Importancia del problema

• Tipo de alteración donde concurren – Alt. de la percepción emocional y cognitiva del aspecto físico, – De la alimentación, – Conducta alimentaria perturbada con alt. del equilibrio y funcionamiento corporal • Suelen conceptualizarse como trastornos del desarrollo, – asociado a los problemas específicos de la juventud • Alteraciones relativamente frecuentes – Requieren intervención compleja y amplia – Hay tratamiento efectivo en general • Con cierta vulnerabilidad hacia la recurrencia

Cual es el criterio DSM-IV

• Se reúne bajo el epígrafe de trast. de la conducta alimentaria • Las alteraciones de la imagen corporal pueden expresarse como: –

“Distorsión de la percepción”

–

“Negación de la gravedad de la pérdida de peso”

• Recoge dos formas: –

Diferenciar: Adolescente(12/16)

–

Anorexia

Joven(18/22)

–

Bulimia

–

Anorexia

–

Bulimia

–

Anorexia/bulimia

Cuales son los criterios clínicos para el diagnostico de la anorexia?

• Incapacidad para mantener el peso corporal en el limite establecido como normal en relación a su edad y altura (por debajo del 85 % de lo esperado) • Miedo intenso a engordar o a estar obeso • Perturbación de la percepción de su imagen corporal • En mujeres post-menárquicas presencia amenorrea • El DSM-IV distingue: el tipo restrictivo y el bulímico/purgativo. El restrictivo no presenta atracones ni se purga, el otro tipo alterna fases restrictivas y otras con atracones y purgas

Cuales son los síntomas físicos de la anorexia?

• Típicamente los síntomas físicos incluyen: –

Lanugo, perdida de cabello

–

Piel seca, ojos hundidos,

–

Emaciación, caquexia

–

Intolerancia al frío, bradicardia

–

Hipotensión, edema y hipotermia

Como esta, como se conduce el anoréxico?

• • • • • •

Puede estar atento, en estado de alerta y alegre o triste y aislado, según el estadio de su enfermedad Al inicio suelen estar hiperactivos, pero hacia el final pueden ser muy apáticos Pueden presentar oscilaciones del humor, con cierta rigidez de pensamiento, junto a un habito controlador y manipulativo Presentan una actitud defensiva de negación de su enfermedad con intelectualización asociada Sus ideas son contradictorias y contrarias entre si; no dispone de capacidad para integrarlas Frecuentemente desconfían de los demás, son perfeccionistas presentan una personalidad obsesivo anancástica, aislamiento social y déficit en la expresividad afectiva. La mayoría presentan hiposexualidad

• •

Cuales son las complicaciones medicas de la anorexia

Gastrointestinal

– –

Descenso de la motilidad Sobrecarga hepática: amiloidosis

–

Compresión aguda vascular del duodeno

Cardiovascular

: –

Bradicardia

– – –

Arritmia Hipotensión Fracaso congestivo cardiaco

–

Prolapso de la válvula mitral

• • • •

Hematológico

–

Pancitopenia

Renal

– – –

Uremia elevada Diabetes insípida parcial Litiasis

Esquelético

: –

Osteoporosis

Endocrino

: –

Descenso de T3

–

Aumento reversible de T3

Cual es la incidencia de la anorexia

• La prevalencia entre adolescentes ha aumentado en estos últimos 50 años – Mas en países occidentales e industrializados – En mujeres de clase media/alta – Cada vez mas en mas variación étnica y socioeconómica • En estudio evolutivo de 50 años (Minnesota) la incidencia : – Entre 35/39: 16.6 por 100.000 al año – Entre el 49/54 hasta un 7 por 100.000 (posguerra) – Entre el 80/84 hasta un 26,3 por 100.000

– La tasa de incidencia entre las mujeres de 20 fue constante – La tasa de mujeres entre 15-25 años se incremento significativamente • La tasa de incidencia global para mujeres: 14.6

• La tasa de incidencia para varones fue de 1.8

Cuales son las características clínicas y

• • • • • •

demográficas de la anorexia

1) Su prevalencia es aproximadamente de 0.5 % de la población femenina. 90 % de los anoréxicos son mujeres La edad de inicio es bimodal, una el periodo puberal y otra en el periodo final de la adolescencia inicio de la juventud. Generalmente entre los 12/14 y los 20/30 años de edad Estos pacientes son por definición muy delgados (caquécticos) La practica de ejercicio es común y ritualizado (obsesivo) en la anorexia.

El curso de la enfermedad puede cronificarse

• 2) • El porcentaje de depresión mayor concurrente es superior al 50 % • Aunque el abuso de sustancias y el intento de suicidio son poco frecuentes la muerte de estos pacientes oscila alrededor del 10 % debido a la arritmia secundaria a la hipocaliemia o al bajo peso

• 3) • A los cinco-diez años de evolución el índice de remisión total es de un 40 % • Un 35 % están alrededor de un 85 % de su peso ideal o correcto pero mantienen una alteración en relación con la alimentación • Un 25 % tienen un anorexia crónica

Hay otras opiniones sobre la incidencia de la anorexia?:

• Lucas:

– La forma mas grave y resistente de la anorexia ha permanecido siempre constante – El incremento entre los 15-24 años coincide con la época en que los media promocionan la imagen de delgadez – Los adolescentes son mas vulnerables a la presión cultural y desarrollan formas mas leves ligadas a la presión sociocultural

Cuales son los criterios para el diagnóstico de la bulimia

• • • •

Episodios recurrentes de “atracones”

–

(consumo rápido de una gran cantidad de comida en un tiempo corto, menor de dos horas generalmente)

–

Temor a no ser capaz de dejar de comer cuando el “atracón” se ha desencadenado Aparición de una conducta compensatoria

– –

Autoinducciòn de vómitos Abuso de laxantes o purgativos

–

Dieta severa compensatoria, ayunos posteriores o previos a los “atracones” Los “atracones” deben presentarse como mínimo un par de veces en semana durante tres meses Debe existir una preocupación elevada o intensa sobre el peso y la forma corporal

Y de la Bulimia.., ¿cual es su incidencia?

• Flament en Francia, sobre 3527 estudiantes de secundaria, encontró: – –

Mayor nivel de preocupación entre la niñas que entre los niños sobre: peso corporal, silueta, dieta, atracones bulímicos, vómito autoprovocado, laxantes, medicaciones adelgazantes Una tasa de bulimia de 1.1 % en niñas y 0.2 % en niños

–

La bulimia parece ser mas frecuente entre las mujeres mas mayores que no entre las adolescentes y jóvenes

• La mayoría de pacientes inician la enfermedad de la bulimia al final de la adolescencia

Cuales son las características clínicas de la bulimia?

• • • •

La incidencia es de 0.6-0.8 % en mujeres

–

Junto con la anorexia es un desorden fundamentalmente femenino (relación 9:1)

–

Inicia al principio de la juventud, poco antes de los 20 años y oscila entre los 12-40 El peso generalmente es normal

–

Se asocia con: ejercicio físico “ritualizado”, ayunos, conductas purgativas, vómitos autoinducidos, abuso de laxantes, uso de diuréticos

.

A diferencia de la Anorexia los intentos de suicidio y el consumo de sustancias psicoactivas son bastante frecuentes, tales como:

–

Drogas estimulantes, cocaína, anfetaminas Tiende a cronificarse, existen múltiples recaídas.

–

La remisión en seguimiento de 10 años es de un 50 %

Que hallazgos físicos son mas frecuentes?

• Mareos, vértigos, hipotensión, parotidomegalia, –

Problemas dentales con heridas en los nudillos debido a los “atracones” y a la autoinducción del vomito

• Médicamente: –

Alteraciones electrolíticas (K descendido, Cl descendido, deshidratación y alcalosis),

–

Trastornos gastrointestinales, (dolor al tragar, esofagitis, parotidomegalia, colon catártico, estreñimiento),

–

Problemas dentales (caries, perdida del esmalte dental)

• La mayoría de estas alteraciones son secundarias a los vómitos crónicos y al abuso de laxantes

Como lo encontramos al paciente bulímico?

• •

Otros signos a parte de los propios al trastorno alimentario son raros

–

Suelen ser socialmente superfluos, aunque los demás los perciben como “fuertes” y “generosos”

–

Tiene escasa o pobre autoestima, intimidad conflictiva (dificultad en la interacción afectiva),

–

Déficit en la propia comprensión de sus sentimientos, dificultad en el manejo de la angustia, con intolerancia a la frustración

–

Presentan sentimientos de tipo depresivo en forma oscilante

–

Preocupación intensa por la comida y sobre todo los “atracones” Debe preguntarse siempre sobre otros trastornos del control de los impulsos tales como: hurtos, abuso de drogas o sustancias psicoactivas intentos de autolisis

• • •

Otros comentarios de carácter sociocultural

Hay trastornos menores inespecíficos con alteraciones moderadas de la conducta

: – –

Entre un 40-60 % de los alumnos de US hacen dieta para controlar su peso El significado de hacer dieta varía de unos a otros

–

Un 13 % se provoca el vómito o consume productos dietéticos adelgazantes , laxantes o diuréticos

– –

Entre un 30-40 % de los universitarios reconoce estar preocupada por su peso El trastorno alimentario “inespecífico” es más frecuente entre los jóvenes que el “específico” El estudio sistemático de los varones es escaso y poco claro Las mujeres presentan bulimia respecto a los varones en una proporción de 5 a 1

¿Cursan estos trastornos de forma aislada o se asocian a otras patologías mentales?

• Un 63 % presenta un trastorno afectivo crónico (Herzog) • Las formas de anorexia/bulimia presentan una gran comorbilidad • Un 35 % de anoréxicas presenta un TOC • En adultos es muy frecuente el abuso de alcohol y otras sustancias psicoactivas (bulimia) • En adultos cierto solapamiento muy frecuente entre la personalidad evitadora y la anorexia o bien la personalidad límite y la bulimia –

Conflicto entre lo primario y lo secundario

• • •

Que factores de riesgo hay en la edad temprana o preescolar?

Parecer ser que existe una discontinuidad entre esta fase y la adolescencia Los varones mayor riesgo de anorexia en fase temprana que en adolescencia, inversa en las niñas

Se acepta que

: –

Los patrones desadaptativos precoces alimentarios favorecen la aparición de los trastornos alimentarios

• •

Comer entre horas, problemas digestivos, (favorece la anorexia) La “pica”, las discusiones entre familiares en la comida,(favorece la bulimia)

–

Las madres con problemas alimentarios tienen mas tendencia a la programación detallada de la comida con introducción de sólidos demasiado precoz:

•

lo que favorece bulimia o anorexia si bien otros hermanos no la presentaban ( Otros factores ...?!)

• • • •

Y los factores de riesgo en la edad escolar?

Parece ser que

: –

En la escuela primaria el 45 % de niños quiere estar más delgado de lo que está

– –

Un 37 % intenta perder peso Un 6.7 % llega a una actitud prácticamente de tipo patológica

Hay pocas diferencias entre niños y niñas La distorsión de la imagen corporal se asocia a la dieta y al peso Frecuentemente en esta edad se aprecia:

–

rechazo de la comida, conductas rituales aparición de fobias y una puntuación levada en la escala de internalización del CBC de Achenbach

Cuáles son en la pubertad e inicio de la adolescencia los factores de riesgo?

• Parece ser que: – – – – –

Los problemas alimentarios son una forma de acomodación a la pubertad Las chicas con sentimientos más negativos hacia su cuerpo tienen un mayor riesgo de presentar importantes dificultades en la alimentación Asociación evidente entre insatisfacción con la propia imagen corporal en la pubertad y los TCA Asociación evidente entre la “vinculación ansiosa” y la preocupación por la comida (ansiosodepresivo de MK, personalidad de Fain) Hay una incapacidad en la autorregulación o una labilidad afectiva con preocupación excesiva por la silueta

Existen factores de riesgo no dependientes de la edad evolutiva?

• Riesgos de tipo constitucional: – – –

El genero femenino Tener un cuerpo en forma de pera (grasa en silla de montar) Poseer un índice de masa corporal elevado

• Otros riesgos señalados: –

Abuso sexual (incidencia elevada, mas en la bulimia que en la anorexia)

– – –

Actitudes semejantes en la familia (factor de aprendizaje, factor hereditario) Las familias de las anoréxicas son mas controladas y disciplinadas Las familias de las bulímicas son mas caóticas, mas conflictivas y con mayor numero de situaciones criticas

Que datos aporta la neurobiología sobre los TCA?

• • •

Cuando la enfermedad es grave hay graves alteraciones hormonales en los adultos y en la adolescencia tardía No hay evidencia de que tales alteraciones aparezcan en las formas de los adolescentes no cronificados Se desconoce la relación causal entre las alteraciones hormonales y neurohormonales respecto a la enfermedad

–

Si son factores específicos de riesgo

– –

Si son secundarias a la inanición e intervienen en la cronificación (lo mas probable...!) Lo cierto es que en la mayoría de casos los niveles hormonales se normalizan tras una alimentación adecuada

Qué características de personalidad o carácter presentan?

• •

Desde distintos marcos de abordaje (temperamento, personalidad, psicología del ego, etc.) Se encuentran diferencias de personalidad que ponen de relieve que:

–

Las anoréxicas suelen ser

: •

Ansiosas, inhibidas, controladas (contenidas

) –

Las bulímicas tienden a ser

: •

Lábiles afectivamente, descontroladas, activas

Que curso presenta la anorexia?

• Su curso es variable

–

Algunos se recuperan totalmente tras un episodio inicial

–

Otros pasan a un curso fluctuante de ganancia y perdida de peso

–

Y por ultimo el resto permanece en un curso de deterioro crónico

Con mayor precisión que se sabe?

• En mas de un tercio de los pacientes se aprecian trastornos afectivos recurrentes • En un 5 % aparece intento de autolisis (la autolisis constituye la mitad de las muertes de estos pacientes) • La tasa de mortalidad se sitúa entre un 3-10 % • El rendimiento académico puede y suele ser bueno, pero el deterioro social y psicológico suele persistir mas allá de la recuperación

Hay complicaciones médicas ligadas a la anorexia?

• Tanto a corto como a largo plazo son bien conocidas –

Hipogonadismo hipotalámico

– – – – –

Anormalidades estructurales cerebrales (RM) Disfunciones cardíacas Hipoplasia de la médula ósea Dificultades gastrointestinales Cambios en la hormona de crecimiento

• Con riesgo evidente en la adolescencia de dar lugar a : –

Peligro de retraso de crecimiento

– –

Retraso interrupción del desarrollo puberal Reducción de la masa ósea

• •

Cuales son las complicaciones medicas de la anorexia

Gastrointestinal

–

Descenso de la motilidad

–

Sobrecarga hepática: amiloidosis

–

Compresión aguda vascular del duodeno

Cardiovascular

: – –

Bradicardia Arritmia

– –

Hipotensión Fracaso congestivo cardiaco

–

Prolapso de la válvula mitral

• • • •

Hematológico

–

Pancitopenia

Renal

– – –

Uremia elevada Diabetes insípida parcial Litiasis

Esquelético

: –

Osteoporosis

Endocrino

: –

Descenso de T3

–

Aumento reversible de T3

Y la bulimia que curso presenta?

• Suele iniciar al final de la adolescencia o inicio de edad adulta (juventud) –

Los atracones aparecen mas en periodos de dieta o restricción alimentaria

–

Las oscilaciones de peso raramente se acerca a las de las anoréxicas en su descenso

– –

En el inicio aceptan el tratamiento. Cuando ya han entrado en la fase purgativa difícilmente se amoldan a cambios El curso suele ser crónico, fluctuante con periodos de atracones-purgas

• En un estudio reciente: – –

Un tercio seguía a los tres años en el mismo periodo inicial Del grupo que se habían recuperado de dos tercios recayeron en el plazo de un año y medio

–

la mitad de los que consiguieron recuperarse del segundo episodio recayeron mas tarde

Hay complicaciones médicas ligadas a la bulimia?

• Puede parecer: – – – – –

Hipocaliemia Lesiones esofágicas Alteraciones gástricas Deshidratación Cambios de la tensión arterial ortostática (puede precisar hospitalización)

–

Alteraciones dentarias

• En otro aspecto: – –

Abuso de alcohol y hurtos por alteración del control de los impulsos La preocupación por la comida puede alterar la adaptación social y la relación laboral o escolar

Cómo se trata la anorexia?

• Requiere una intervención sobre: – – – –

Aspectos individuales Aspectos familiares Aspectos de tipo médico Aspectos nutricionales

• Es fundamental : – – – –

La recuperación de la salud física El tratamiento psiquiátrico debe asociarse al tratamiento dietético (nutricionista) Índice de masa corporal La hospitalización básicamente busca la recuperación del peso (parentectomía ocasional), la regularización de la dieta, y es de duración breve (media 21 días)

Cual es el criterio clínico de hospitalización en la anorexia?

• No hay un criterio homogéneo, Prevalece: – – –

La presencia de signos vitales débiles o inestables Anormalidad severa metabólica La persistencia de un peso bajo a pesar de un tratamiento correcto

– – – –

La presencia de arritmias cardiacas Depresión severa Riesgo grave de autolisis Abuso de sustancias psicoactivas rebelde al tratamiento

–

En los sujetos muy jóvenes el riesgo de perturbación del crecimiento hace muy altamente aconsejable su ingreso

Cuales son los objetivos de la hospitalización?

• • La recuperación nutricional • La instauración de un tratamiento biológico, social y psicológico • Evaluación familiar • Evaluación y tratamiento multidisciplinario

Lo fundamental

: – Es la recuperación del peso en la anorexia – En la bulimia el control de los atracones, vómitos y purgas

Otros aspectos terapéuticos:

• El bajo peso comporta un riesgo mayor de recaídas y agrava el pronóstico • Ambulatoriamente el tratamiento será: – – – –

Psicoterapia individual y/o de grupo Contrato Psicoterapia familiar Algunos autores tienen buenos resultados con psicoterapia familiar sistémica en adolescentes

–

Otros con psicoterapia individual, contrato, y psicoterapia o intervención familiar (técnicas de apoyo, educación, habilitación social y ayuda hacia la solución de problemas diversos)

•

En pacientes adolescentes la parentectomía puede ser de gran eficacidad

Hay un tratamiento farmacológico a recomendar?

• En los adolescentes el tratamiento con ciproheptadina a dosis de 40-80 mg puede ser de ayuda (favorece la recuperación del peso) • El uso de psicofármacos está muy limitado • La existencia de alteraciones concurrentes (comorbilidad) puede indicar determinados tratamientos específicos • En adultos los fármacos más utilizados son: –

antidepresivos (tricíclicos y ISRS) y neurolépticos a dosis bajas

• para tratar: –

la ideación obsesiva, la ideación psicotiforme, la ansiedad

Cuales son las estrategias farmacológicas que se han seguido?

• 1) • No hay ningún fármaco con resultados consistentes frente al placebo • Ensayos controlados han mostrado

algún resultado positivo

con los agonistas de la serotonina (en otros estudios no se aprecia) –

Ciproheptadina clorhidrato

–

Amitriptilina (antidepresivo tricíclico)

• Ensayos controlados de –

Clomipramina, litio, tiothixeno, pimozida, sulpiride, naloxona

•

Tampoco han mostrado efectos significativos

Y sobre otras estrategias farmacológicas?2

• 2) • Algunos fármacos se han mostrado eficaces asociados a psicoterapia –

Ciertos ansiolíticos han sido útiles para llevar a cabo un plan terapéutico conductual que incluía la ingesta de ciertos alimentos hipercalóricos

•

Tal prescripción suele ser eficaz durante un tiempo limitado

–

Antidepresivos, especialmente los ISRS y algún tricíclico

•

(más todavía si el anoréxico presenta una depresión, trastornos obsesivos, ansiedad grave, alteraciones neurovegetativas)

•

Los efectos esperados son : la ganancia de peso, incremento en apetito, descenso de la ansiedad y la depresión, descenso de las obsesiones, aumento del cumplimiento terapéutico

•

**

Cuáles son los criterios clínicos para el diagnostico de la anorexia?

• Incapacidad para mantener el peso corporal en el límite establecido como normal en relación a su edad y altura (por debajo del 85 % de lo esperado) • Miedo intenso a engordar o a estar obeso • Perturbación de la percepción de su imagen corporal • En mujeres post-menárquicas presencia amenorrea • El DSM-IV distingue: el tipo restrictivo y el bulímico/purgativo. El restrictivo no presenta atracones ni se purga, el otro tipo alterna fases restrictivas y otras con atracones y purgas

Cuáles son los síntomas físicos de la anorexia?

• Típicamente los síntomas físicos incluyen: –

Lanugo, perdida de cabello

–

Piel seca, ojos hundidos,

–

Emaciación, caquexia

–

Intolerancia al frío, bradicardia

–

Hipotensión, edema y hipotermia

Cómo está, cómo se conduce el anoréxico?

• • • • • •

Puede estar atento, en estado de alerta y alegre o triste y aislado, según el estadio de su enfermedad Al inicio suelen estar hiperactivos, pero hacia el final pueden ser muy apáticos Pueden presentar oscilaciones del humor, con cierta rigidez de pensamiento, junto a un hábito controlador y manipulativo Presentan una actitud defensiva de negación de su enfermedad con intelectualización asociada Sus ideas son contradictorias y contrarias entre sí; no dispone de capacidad para integrarlas Frecuentemente desconfían de los demás, son perfeccionistas presentan una personalidad obsesivo anancástica, aislamiento social y déficit en la expresividad afectiva. La mayoría presentan hiposexualidad

• •

Cuales son las complicaciones medicas de la anorexia

Gastrointestinal

– –

Descenso de la motilidad Sobrecarga hepática: amiloidosis

–

Compresión aguda vascular del duodeno

Cardiovascular

: –

Bradicardia

– – –

Arritmia Hipotensión Fracaso congestivo cardiaco

–

Prolapso de la válvula mitral

• • • •

Hematológico

–

Pancitopenia

Renal

– – –

Uremia elevada Diabetes insípida parcial Litiasis

Esquelético

: –

Osteoporosis

Endocrino

: –

Descenso de T3

–

Aumento reversible de T3

Cuales son las características clínicas y

• • • • • •

demográficas de la anorexia

1) Su prevalencia es aproximadamente de 0.5 % de la población femenina. 90 % de los anoréxicos son mujeres La edad de inicio es bimodal, una el periodo puberal y otra en el periodo final de la adolescencia inicio de la juventud. Generalmente entre los 12/14 y los 20/30 años de edad Estos pacientes son por definición muy delgados (caquécticos) La practica de ejercicio es común y ritualizado (obsesivo) en la anorexia.

El curso de la enfermedad puede cronificarse

• 2) • El porcentaje de depresión mayor concurrente es superior al 50 % • Aunque el abuso de sustancias y el intento de suicidio son poco frecuentes la muerte de estos pacientes oscila alrededor del 10 % debido a la arritmia secundaria a la hipocaliemia o al bajo peso

• 3) • A los cinco-diez años de evolución el índice de remisión total es de un 40 % • Un 35 % están alrededor de un 85 % de su peso ideal o correcto pero mantienen una alteración en relación con la alimentación • Un 25 % tienen un anorexia crónica

Cuáles son los criterios para el diagnóstico de la bulimia

• • • •

Episodios recurrentes de “atracones”

–

(consumo rápido de una gran cantidad de comida en un tiempo corto, menor de dos horas generalmente)

–

Temor a no ser capaz de dejar de comer cuando el “atracón” se ha desencadenado Aparición de una conducta compensatoria

–

Autoinducciòn de vómitos

– –

Abuso de laxantes o purgativos Dieta severa compensatoria, ayunos posteriores o previos a los “atracones” Los “atracones” deben presentarse como mínimo un par de veces en semana durante tres meses Debe existir una preocupación elevada o intensa sobre el peso y la forma corporal

• • • •

Cuáles son las características clínicas de la bulimia?

La incidencia es de 0.6-0.8 % en mujeres

–

Junto con la anorexia es un desorden fundamentalmente femenino (relación 9:1)

–

Inicia al principio de la juventud, poco antes de los 20 años y oscila entre los 12-40 El peso generalmente es normal

–

Se asocia con: ejercicio físico “ritualizado”, ayunos, conductas purgativas, vómitos autoinducidos, abuso de laxantes, uso de diuréticos

.

A diferencia de la Anorexia los intentos de suicidio y el consumo de sustancias psicoactivas son bastante frecuentes, tales como:

–

Drogas estimulantes, cocaína, anfetaminas Tiende a cronificarse, existen múltiples recaídas.

–

La remisión en seguimiento de 10 años es de un 50 %

Qué hallazgos físicos son mas frecuentes?

• Mareos, vértigos, hipotensión, parotidomegalia, –

Problemas dentales con heridas en los nudillos debido a los “atracones” y a la autoinducción del vómito

• Médicamente: –

Alteraciones electrolíticas (K descendido, Cl descendido, deshidratación y alcalosis),

–

Trastornos gastrointestinales, (dolor al tragar, esofagitis, parotidomegalia, colon catártico, estreñimiento),

–

Problemas dentales (caries, pérdida del esmalte dental)

• La mayoría de estas alteraciones son secundarias a los vómitos crónicos y al abuso de laxantes

Cómo lo encontramos al paciente bulímico?

• •

Otros signos a parte de los propios al trastorno alimentario son raros

–

Suelen ser socialmente superfluos, aunque los demás los perciben como “fuertes” y “generosos”

–

Tiene escasa o pobre autoestima, intimidad conflictiva (dificultad en la interacción afectiva),

–

Déficit en la propia comprensión de sus sentimientos, dificultad en el manejo de la angustia, con intolerancia a la frustración

–

Presentan sentimientos de tipo depresivo en forma oscilante

–

Preocupación intensa por la comida y sobre todo los “atracones” Debe preguntarse siempre sobre otros trastornos del control de los impulsos tales como: hurtos, abuso de drogas o sustancias psicoactivas intentos de autolisis

• •

Cuáles son las complicaciones médicas de la anorexia

Gastrointestinal

– –

Descenso de la motilidad Sobrecarga hepática: amiloidosis

–

Compresión aguda vascular del duodeno

Cardiovascular

: – – – –

Bradicardia Arritmia Hipotensión Fracaso congestivo cardíaco

–

Prolapso de la válvula mitral

• • • •

Hematológico

–

Pancitopenia

Renal

– – –

Uremia elevada Diabetes insípida parcial Litiasis

Esquelético

: –

Osteoporosis

Endocrino

: – –

Descenso de T3 Aumento reversible de T3

Cuál es el criterio clínico de hospitalización en la anorexia?

• No hay un criterio homogéneo, Prevalece: –

La presencia de signos vitales débiles o inestables

– –

Anormalidad severa metabólica La persistencia de un peso bajo a pesar de un tratamiento correcto

– –

La presencia de arritmias cardiacas Depresión severa

–

Riesgo grave de autólisis

–

Abuso de sustancias psicoactivas rebelde al tratamiento

–

En los sujetos muy jóvenes el riesgo de perturbación del crecimiento hace muy altamente aconsejable su ingreso

Cuáles son los objetivos de la hospitalización?

•

• La recuperación nutricional • La instauración de un tratamiento biológico, social y psicológico • Evaluación familiar • Evaluación y tratamiento multidisciplinario

Lo fundamental

:

– Es la recuperación del peso en la anorexia – En la bulimia el control de los atracones, vómitos y purgas

Cuáles son las estrategias farmacológicas que se han seguido?

• 1) • No hay ningún fármaco con resultados consistentes frente al placebo • Ensayos controlados han mostrado

algún resultado positivo

con los agonistas de la serotonina (en otros estudios no se aprecia) – –

Ciproheptadina clorhidrato Amitriptilina (antidepresivo tricíclico)

• Ensayos controlados de –

Clomipramina, litio, tiothixeno, pimozida, sulpiride, naloxona

•

Tampoco han mostrado efectos significativos

Y sobre otras estrategias farmacológicas?2

• 2) • Algunos fármacos se han mostrado eficaces asociados a psicoterapia –

Ciertos ansiolíticos han sido útiles para llevar a cabo un plan terapéutico conductual que incluía la ingesta de ciertos alimentos hipercalóricos

•

Tal prescripción suele ser eficaz durante un tiempo limitado

–

Antidepresivos, especialmente los ISRS y algún tricíclico

•

(más todavía si el anoréxico presenta una depresión, trastornos obsesivos, ansiedad grave, alteraciones neurovegetativas)

•

Los efectos esperados son : la ganancia de peso, incremento en apetito, descenso de la ansiedad y la depresión, descenso de las obsesiones, aumento del cumplimiento terapéutico

•

**

Y sobre otras estrategias farmacológicas?3

• 3) • Algunos fármacos se han mostrado eficaces asociados a psicoterapia –

Los antipsicóticos tienen una muy escasa aplicación

•

A menos que no exista un trastorno psicótico (comorbilidad)

•

La existencia de una muy grave ansiedad o una gran incapacidad para la ingesta puede indicarlos,

•

después de apreciar el fracaso de los ansiolíticos habituales

–

Algún caso se ha publicado en el que se han aplicado TEC’s (electroshock) (existencia anecdótica)

Cuál es el resultado terapéutico global?

• La mayoría de trabajos de valoración de resultados se ha realizado en población adulta (se considera que es el grupo de peor respuesta) –

En la mitad de los pacientes se obtiene un buen resultado

– –

En una cuarta parte hay una respuesta parcial En la cuarta parte restante no hay respuesta al tratamiento

• La recuperación se define en términos de peso y estado nutricional – –

No es infrecuente que existan otros rasgos psicopatológicos y psicosociales residuales La anorexia de subtipo bulímica tiene una mejor recuperación que la anorexia restrictiva

Qué factores favorecen una buena evolución?

• El cumplimiento del tratamiento • Las variables de la personalidad • A más alteración psicopatológica concurrente peor pronóstico (en las adolescentes el índice de sentimientos depresivos no tiene ningún valor pronóstico) • Puede afirmarse con mayor precisión que: – – – –

El 44% de los pacientes seguidos durante un mínimo de 4 años desde el inicio del trastorno tiene “buenos resultados” En un 29 % se obtienen “resultados parciales” En un 24 % “no se obtuvieron resultados” Algunos estudios señalan que entre un 3-5 % d estos pacientes muere y otros tasas más elevadas

Qué tratamientos farmacológicos hay en la bulimia?

• •

El tratamiento más común es con antidepresivos Los estudios controlados han mostrado eficacidad contra los “atracones” y la actitud purgativa con los fármacos:

–

Imipramina, fenelzina, amitriptilina, desimipramina, trazodona, fluoxetina. El bupropion es también eficaz pero el riesgo de inducir crisis comiciales lo desaconseja

–

La medicación se administra a dosis habituales y no es necesario que exista una depresión para indicarse

–

La fluoxetina o los ISRS se administran a altas dosis, semejantes a las del TOC

• El tratamiento

antidepresivo

psicoterapia habitualmente se asocia a al

Qué valoración podríamos hacer sobre las distintas variantes terapéuticas en régimen ambulatorio?

• • • • •

Tanto en bulimia como en anorexia se destaca el valor de la intervención familiar y/o la psicoterapia familiar El castigo físico dificulta la obtención de un buen resultado terapéutico. Indica por otra parte un mal funcionamiento familiar La psicoterapia familiar breve fue muy útil para el descenso de bulimia En el tratamiento de la bulimia las estrategias cognitivo-conductuales son de ayuda En la bulimia el uso de ciertos ISRS a dosis alta son eficaces(fluoxetina, sertralina, citalopram)