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Centre d’expertise de Montréal en troubles graves du comportement pour les personnes ayant une DI ou un TED
Troubles graves du comportement (TGC) : approche multimodale et pratiques exemplaires
Dr Jacques Goineau , psychiatre consultant, CEMTGC Guy Sabourin , Ph. D., psychologue consultant et directeur du CEMTGC XVIIIe Colloque thématique annuel Institut québécois de la déficience intellectuelle (IQDI)
Plan de la présentation
• Introduction • Définition d’un TGC • Facteurs contribuant aux TGC • Apparition et maintien d’un TGC • Processus de l’analyse multimodale • Standards de pratique • Discussion Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être
Définition d’un TGC
Absence de consensus sur la définition d’un trouble du comportement (Thompson, McGrew et Bruninks, 1999).
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être
Définition d’un comportement problématique (CP)
Plusieurs propositions : •
Royal College of Psychiatrists
(2001) • Gardner et al. (2006) • Tassé M.J., Sabourin G., Garcin N. et Lecavalier L. (2007) Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être
Tassé, M. J., Sabourin, G., Garcin, N. et Lecavalier, L. (2007)
•
Définition d’un trouble du comportement
•
Proposition retenue
:
90 % d’accord
Action ou ensemble d’actions qui est jugé problématique parce qu’il s’écarte des normes sociales, culturelles ou développementales et qui est préjudiciable à la personne ou à son environnement social ou physique. Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être
Définition d’un « trouble grave du comportement »
•
Proposition retenue : 93 % d’accord
Un trouble du comportement (TC) est jugé
grave
s’il met en danger, réellement ou potentiellement, l’intégrité physique ou psychologique de la personne, d’autrui ou de l’environnement, ou qu’il compromet sa liberté, son intégration ou ses liens sociaux.
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15 niveaux de conséquences et impacts identifiés
1. Nuit à la santé ou l’intégrité de la personne elle-même (87 %).
2. Suscite l’utilisation de moyens de contrôle physique de la personne (87 %).
3. Suscite l’utilisation de moyens de contrôle pharmacologique (PRN) (77 %).
4. Compromet de niveau d’intégration résidentielle de la personne (93 %).
5. Compromet le niveau d’intégration communautaire de la personne dans les sphères autres que résidentielle (91 %).
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15 niveaux de conséquences et impacts identifiés
(2)
6. Compromet les liens sociaux de la personne pertinents à son réseau de soutien (90 %).
7. Nuit à l’adaptation de la personne ou à ses apprentissages (94 %).
8. Amène des conséquences sur le plan légal ou juridique pour la personne (86 %).
9. Amène une hospitalisation dans une unité fermée de psychiatrie (86 %).
10.Nécessite un surveillance accrue de la personne (96 %).
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15 niveaux de conséquences et impacts identifiés
(3)
11.Nuit à la santé ou à l’intégrité d’autrui (93%).
12.Perturbe les activités d’autrui (93%).
13.Génère chez autrui du stress ou de la détresse (96%).
14.Génère des conflits dans le réseau social (familial ou de services) (91%).
15.Porte atteinte à la propriété (de la personne ou à celle d’autrui) (94%).
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Modèle explicatif des causes des TGC
(Dosen et al., 2007) Facteurs biologiques et médicaux Comportement problématique Facteurs de développement Facteurs psychologiques Conditions :
Évocatrices
De traitement
De maintien Facteurs environnementaux Troubles psychiatriques
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Illustration du processus d’apparition d’un CP
LA PERSONNE INTERACTION (COMPORTEMENT) L’ENVIRONNEMENT
Illustration du processus de maintien d’un CP
Stimuli évocateurs •Demande nouvelle Traitement central de l’information •Se frappe Comp. problématique •Arrêt de la demande et retrait Conséquences environnementales et personnelles
TGC et troubles de santé mentale
• Prévalence des troubles mentaux dans la population déficiente intellectuelle.
Reiss (1994) : 20 à 35 % Silka, Hauser (1997) : 40 à 70 % Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être
TGC et troubles de santé mentale
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•
Prévalences spécifiques Population générale Population DI
• Troubles anxieux
24 % 30 - 38 %
• Dépression
8 - 15 % 13 - 15 %
• Psychose • Tr. de la personnalité
1 - 1,5 % 3 - 6 % 11 - 17% 18 - 31 %
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TGC et troubles de santé mentale
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• Études illustrant l’influence des symptômes psychiatriques sur les TGC.
Résurgence traumatique Hyperréactivité affective Perceptions délirantes Delirium Anxiété sévère Ryan (1994, 2000) Sovner et al. (1993) Tsiouris (2001) Cole & Gardner (1990) Gedye (1997) Moss et al. (2000) Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être
TGC et troubles desanté mentale
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• Embûches à l’évaluation et au traitement des troubles de santé mentale.
Manque d’intérêt, manque de connaissances.
Phénomène d’écran diagnostique (Reiss,1984).
Difficulté d’appliquer les critères diagnostiques habituels.
Manque de préparation à la consultation.
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TGC et troubles de santé mentale
• Développements récents – DC-LD (2001) – Publication du DM-ID (2007) Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être
Exemples d’équivalents comportementaux
Symptômes d’anxiété
Inquiétude Agitation Tension musculaire Assèchement de la bouche Nausée
Équivalents comportementaux
Questionner à répétition Faire les cents pas Serrer les poings Boire fréquemment Refuser de manger Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être
TGC et maladies physiques
•
Regard sur l’importance du problème ( Ryan, Sunada, 1997) Études comportant 1 135 personnes déficientes intellectuelles référées en psychiatrie pour évaluation de comportements excessifs avec un bulletin de santé décrit comme sans particularités.
75 % des personnes évaluées ont au moins un problème physique non diagnostiqué.
20 % des personnes ont plus de trois problèmes de santé non diagnostiqués
.
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TGC et maladies physiques
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Épilepsie non diagnostiquée ou sous traitée : Hypothyroïdie : Syndrome de Gilles de la Tourette : Reflux gastro-œsophagien : Douleurs chroniques : Complications de paralysie cérébrale : Arthrite auto-immune : Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être 46 % 13 % 11,5% 10 % 9 % 6,5 % 5 %
TGC et maladies physiques
(3)
• Les problèmes médicaux courants se présentent souvent de façon inhabituelle.
• Les problèmes médicaux rares surviennent plus fréquemment.
• La comorbidité est doublée par rapport à la population d’intelligence normale qui consulte en psychiatrie.
• Les problèmes médicaux agissent en conférant une résistance au traitement.
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TGC et maladies physiques
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•
Embûches à l’évaluation et au traitement des problèmes de santé physique.
Phénomène d’écran diagnostique.
Difficulté à trouver un médecin traitant.
Difficulté de collaboration de l’usager aux examens.
Difficulté d’accès aux spécialistes et aux examens spécialisés.
Attitudes discriminatoires à l’endroit des personnes DI.
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TGC et syndromes génétiques
•
Intérêt à identifier un syndrome génétique lorsque présent.
Phénotype physique et susceptibilités de santé.
Phénotype comportemental.
Phénotype psychiatrique (Gardner et al., 2006; Dosen et al., 2007).
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EXEMPLE DU SYNDROME DE DOWN (TRISOMIE 21)
•
Phénotype physique
Petite taille
Aplatissement des structures médianes de la face
Yeux bridés
Macroglossie
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EXEMPLE DU SYNDROME DE DOWN (TRISOMIE 21) (2)
•
Susceptibilités de santé
Sphère ORL : Sphère pulmonaire : Sphère gastro-intestinale : Sphère endocrinienne : Sphère neurologique : Surdité neurosensorielle Apnée du sommeil Reflux gastro-oesophagien Maladie coeliaque Hypothyroïdie Épilepsie Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être
EXEMPLE DU SYNDROME DE DOWN (TRISOMIE 21) (3)
•
Phénotype psychiatrique :
• • • • •
THADA Troubles de l’opposition Troubles des conduites Dépression majeure (adultes) Maladie d’Alzheimer (adultes)
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TGC et syndromes génétiques
(suite)
Embûches à l’identification d’un syndrome génétique.
Difficulté d’accès à une évaluation en génétique médicale.
Études chromosomiques réalisées depuis plus de vingt ans.
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TGC et niveaux de développement
• Des personnes à différents niveaux de développement psychosocial vont interpréter et réagir différemment à une même situation.
• La littérature sur le développement de l’enfant indique qu’à chaque étape de développement l’enfant acquiert des comportements adaptatifs spécifiques dans un contexte favorable et peut développer des comportements inadaptés dans un contexte défavorable.
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TGC et niveaux de développement
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• Très jeune enfant – Se frapper la tête • Enfant d’âge préscolaire – Opposition – Hyperactivité – Agression impulsive – Soliloquie (2-5 ans) – Compagnon imaginaire (4-7 ans) Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être
TGC et niveaux de développement
(3)
• Âge scolaire – Comportements obsessionnels et compulsifs.
– Comportements agressifs et destructeurs.
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TGC et facteurs psychodéveloppementaux
• Facteurs influençant le développement de la personnalité – Tempérament – Histoire personnelle et familiale – Trouble de l’attachement – Autisme – Abus Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être
TGC et facteurs psychodéveloppementaux
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• Absence ou faiblesse de certaines habiletés dans le répertoire de la personne.
– Gestion de la colère – Communication – Contrôle des impulsions – Résolution de problèmes – Maîtrise de comportements alternatifs Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être
L’intervention multimodale :
un standard reconnu internationalement
Décrire le trouble du comportement Organiser l’information Faire le suivi de l’intervention Formuler des hypothèses Élaborer des interventions sur mesure Organiser le suivi de l’intervention Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être Intervenir
Description du comportement
Exemple :
Management Guidelines-Developmental disability
(2005) Aperçu du comportement :
Frappe les gens avec ses poings
Fréquence : Contexte : Durée : Gravité :
3 des 5 derniers jours : 2 épisodes par jour Au centre de jour 10 minutes 5 sur une échelle de 5 points : blessure à autrui (égratignures).
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Collecte de données
• Qualité de vie (résidence, travail, études, amis, biens, loisirs, choix) • Style de vie • Forces • Intérêts • Inconforts • Projets • Services • Comprendre le TGC – Entrevue – Observation libre, vidéo – Dossier – Observation systématique – Analyse expérimentale du comportement • Connaître la personne Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être
Analyse multimodale contextuelle
Physique Social Programmation Caractéristiques actuelles Caractéristiques des habiletés déficitaires Santé physique Santé mentale Contexte 1 Facteurs évocateurs Associés Déclencheurs Contexte 2 Traitement central Comportement Contexte 3 Conditions de renforcement Addition (+) Soustraction (-) Caractéristique des atteintes
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être
Adaptation libre tirée de : W.I. GARDNER, Ph. D. (2002), Aggression and other Disruptive Behavioral Challenges ; Biomedical and Psychosocial Assessment and Treatment, Kingston :NADD Press, p.211
Processus
Décrire le trouble du comportement Organiser l’information Faire le suivi de l’intervention Formuler des hypothèses Élaborer des
Planifier l’intervention
Organiser le suivi de l’intervention Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être Intervenir
Les trois parties de l’intervention
Prévention active, 25% Traitement, 50% Aménagements préventifs, 25%
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Aménagements préventifs
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Physique Social Programmation Caractéristiques actuelles Caractéristiques des habiletés déficitaires Santé physique Santé mentale Caractéristique des atteintes
Aménagements préventifs
Comportement Contexte 1 Facteurs évocateurs Associés Déclencheurs Contexte 2 Traitement central Contexte 3 Conditions de renforcement Addition (+) Soustraction (-)
Changer facteurs évocateurs Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être
Aménagements préventifs des facteurs évocateurs
• Les retirer si possible. • Les modifier pour en r é duire l ’ impact.
• Programmer des conditions favorisant des comportements alternatifs.
• Am é liorer le style de vie.
chimique Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être
Comment contrecarrer ces pertes de qualité de vie?
• Redonner accès à diverses sources de renforçateurs privilégiés.
– D’abord de façon non contingente, puis de façon contingente; – Dans un perspective de : • réciprocité; • communication positive avec l’environnement de réadaptation.
• Organiser la création de relations affectives stables.
• Donner accès à des activités agréables.
• Augmenter le contrôle de la personne sur son environnement, sur sa vie.
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Prévention active
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Prévention active
• Planification de réactions immédiates • Dès les premiers précurseurs du TGC • Dans le but d’enrayer la progression vers la manifestation du trouble du comportement d’autocontrôle •Ne pas contribuer à • Développer et pratiquer des scénarios •Désamorcer la crise • Prévient les crises •Viser un retour au calme • Incorpore l’intervention de crise Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être
Indices précurseurs lointains
Prévention active
Interventions à éviter Interventions à faire (autocontrôle) Indices modérés Interventions Indices graves Interventions, PRN Situation de crise Protéger Terminer la crise Relation thérapeutique Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être
Interventions de crise
• • Intervention la moins contraignante.
Vise à : – S é curiser le personnel, les pairs et l ’ usager; – Pr é server la relation de confiance; – Mettre fin à la « crise ».
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Traitement des caractéristiques de la personne
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Traitement des caractéristiques :
Physique Social Programmation Caractéristiques actuelles Caractéristiques des habiletés déficitaires Santé physique Santé mentale Associés Contexte 1 Facteurs évocateurs
psychologie
Contexte 2 Traitement central Comportement Déclencheurs
Apprendre des habiletés
Contexte 3 Conditions de renforcement Addition (+) Soustraction (-) Caractéristique des atteintes
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Adaptation libre tirée de : W.I. GARDNER, Ph. D. (2002), Aggression and other Disruptive Behavioral Challenges ; Biomedical and Psychosocial Assessment and Treatment, Kingston :NADD Press, p.211
Exemples d’interventions psychologiques
• Apprentissage d’habiletés fonctionnelles de remplacement.
• Habiletés permettant de mieux composer avec la situation délicate.
• Habiletés cognitives.
• Estime de soi, traumatisme.
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Traitement des caractéristiques : santé physique, mentale et neurologique
Contexte 1 Facteurs évocateurs Associés Déclencheurs Contexte 2 Traitement central Comportement Contexte 3 Conditions de renforcement Addition (+) Soustraction (-)
Interventions santé
Santé physique Santé mentale Neurologie
Traiter les maladies Pharmacoth.
Psychothérapie Traiter les problèmes neurologiques Médicaments Diètes Exercices Observation Douleur Symptômes Pharmacoth.
Psychothérapie Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être Modification de l’environnement
Traitement des causes : renforcement
Physique Social Programmation Caractéristiques actuelles Caractéristiques des habiletés déficitaires Santé physique Santé mentale Contexte 1 Facteurs évocateurs Associés Déclencheurs Contexte 2 Traitement central Comportement Contexte 3 Conditions de renforcement Addition (+) Soustraction (-)
de Changer les
Caractéristique des atteintes
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Adaptation libre tirée de : W.I. GARDNER, Ph. D. (2002), Aggression and other Disruptive Behavioral Challenges ; Biomedical and Psychosocial Assessment and Treatment, Kingston :NADD Press, p.211
Exemples de causes d’automutilation
• Renforcement positif (attention ou objets).
• Renforcement négatif (échappement à des stimuli déclencheurs : demandes).
• Recherche de stimulation sensorielle (ennui ou stimulation régulatrice-hyperexcitabilité).
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Exemples d’intervention sur les causes de l’automutilation
• Renforcement négatif (échappement à des stimuli déclencheurs : demandes).
– Enseignement de demande d’arrêt (gestes ou pictogrammes) et ajustement des demandes lors des demandes d’arrêt correctement effectuées.
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Plan de déploiement
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Intervention Qui applique
Exemple
Qui suit au quotidien Qui soutient Où Début Fin
Enseigne à demander besoins primaire Éducateur Gestionnaire de cas Généralisation des demandes Éducateur et préposés Éducateur Équipe TGC Éducateur Équipe TGC Programme de jour 1 janvier 1 mars Programme de jour 15 février 1 juin Appliquer plan préventive active Résidence RI Éducateur Préposés Éducateur Éducateur Équipe TGC Résidence et Programme de jour 1 janvier permanent Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être
Modèle de suivi à 4 paliers
Terrain Conseil Maintien Quotidien Hebdo Bihebdo Mois Surveillance 3 mois Analyse visuelle Analyse graphique Analyse graphique Graphique Adhésion au plan Adhésion Formation Ajustements Ajustements Développ.
Déclenche étude cas Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être
Embûches et solutions
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Embûches à l’utilisation de l’approche MM
• Nécessite des équipes professionnelles dédiées au TGC dans les CRDITED.
• Nécessite des professionnels formés et soutenus (accès à de la supervision et à la littérature scientifique).
• Nécessite du temps et une haute priorité de services pour offrir l’intensité requise de services.
• Nécessite des ressources spécialisées et de la souplesse organisationnelle pour individualiser les services requis.
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Pour des pistes de solutions : le développement et l’implantation de standards de pratique en TGC
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Exemples de standards canadiens en santé (2006)
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Consensus guidelines for primary
health care of adults with DD (2006)
11. Procéder régulièrement à des tests de dépistage des maladies de la thyroïde (tous les 1 à 3 ans, mais plus souvent chez les sous-groupes à haut risque, tels que les patients présentant le syndrome de Down). Niveau III.
14. Rechercher régulièrement la présence de symptômes de reflux gastro-œsophagien et de constipation, s’il y a des changements dans la texture des selles.
Niveau III.
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Exemples de standards de pratique internationaux en TGC
(Gardner et al., 2006; Dosen et al., 2007)
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Contenu type de ces standards
1. Les standards sur l’évaluation des TGC.
2. Les standards sur le diagnostic.
3. Les standards sur le traitement.
4. Les standards sur la gestion de crise comportementale.
5. Les standards sur l’évaluation de l’efficacité des interventions.
6. Le personnel et les milieux d’intervention.
7. La coordination des traitements et du soutien.
8. La dispensation des services.
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Les services de 1
re
ligne
• Manque les connaissances spécifiques au développement et sur les causes les plus probables des TGC (Gardner et al., 2006; Dosen et al., 2007).
– Une exception: le modèle du Royaume-Uni (UK).
• Besoin d’une collaboration multidisciplinaire et intersectorielle (Gardner et al., 2006; Dosen et al., 2007).
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Organisation de services en Europe
•
Grande-Bretagne
– Unités psychiatriques spécialisées de longue durée.
– Services communautaires de santé mentale intégrés aux services spécialisés offerts aux personnes ayant une DI ou dans les services génériques de psychiatrie.
– Services spécifiques pour les personnes ayant des CP.
– Tous ces services incluent des psychiatres et des psychologues spécialisés en DI-TED.
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Organisation de services en Europe
(2)
•
Pays-Bas
– Cliniques psychiatriques spécialisées pour les personnes ayant une DI légère et des TSM (pour adultes ou pour enfants-adolescents).
– Départements spécialisés dans les hôpitaux génériques de psychiatrie.
– Équipes psychiatriques mobiles spécialisées pour les personnes ayant une DI modérée et sévère et des TSM.
– Centre de consultation et d’expertise pour toutes les personnes ayant une DI et des TSM (joue un rôle de liaison et de formation).
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Organisation de services en Europe
(3)
•
Catalogne, Espagne
– Offre deux types de services spécialisés : • Services de santé mentale pour les personnes ayant une DI dont la fonction est d’assurer les services de liaison entre les services psychiatriques génériques et les centres de services primaires à ces personnes. • Plusieurs unités spécialisées d’hospitalisation pour ces personnes.
– Ce modèle d’organisation de services devrait servir de base au développement de services pour l’ensemble de l’Espagne.
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Organisation de services en Europe
(4)
•
Allemagne
– Les personnes ayant une DI sont en très grande majorité desservies par les centres génériques de psychiatrie et de psychothérapie.
– Plusieurs unités spécialisées sont présentes dans les CH psychiatriques et les CH génériques.
– De plus, il existe certains milieux spécialisés tant au plan résidentiel qu’au plan socioprofessionnel (ateliers protégés).
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Discussion
• Au Québec, on devrait sans doute s’inspirer de ces modèles d’organisation de services : – Équipes de santé mentale par région administrative (mandat de liaison entre CH psychiatrique ou générique et le CRDITED ainsi que les autres partenaires)?
– Équipe multidisciplinaire en TGC dans chacun des CRDITED?
– Centre national d’expertise en TGC (informations, formations, standards de pratique et mise en réseau avec les spécialistes internationaux)?
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Discussion
(2)
• Promotion de la recherche en TGC • Promotion de la collaboration intersectorielle….
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