Sexuální dysfunkce Ondřej Trojan TH klinika Praha 2

Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

2

Diagnostický proces

Anamnesa zaměřená na možné psychosexuální vlivy, možná traumata, vývojové problémy a recentní situaci Somatické vyšetření (případně urologické a gynekologické konsilium) Hledání možných příčin - partnerský vztah, sebepřijetí, vztah k sexu, rodinná výchova Hormonální vyšetření v případě, že máme podezření na příčinnou souvislost.

3

Cave!

Sexuální dysfunkce, u kterých neobjevíme organickou příčinu jsme si zvykli nazývat rovnou psychogenními. Jakkoliv to může být v jisté části pravda, je vhodnější nazývat je poruchami s nejasnou příčinou, dokud psychogenitu nepotvrdíme. I

4 Oblasti sexuálních dysfunkcí

Touha Vzrušení Orgasmus Bolest …a speciální stavy

5

Mužské sexuální poruchy

6 Poruchy libida Snížení sexuálního zájmu • hypoactive sexual desire disorder (HSDD), „idiopatická“.

porucha, jejíž incidence vzrůstá. Někdy iatrogenní při medikaci psychoaktivními látkami, též při abusu drog, mnohdy reflexe rmutné partnerské situace, zhusta Zvýšení sexuálního zájmu • v některých údobích života fyziologická (puberta), někdy průvodní symptom manické fáze MDP.

7 Terapie substituce  Snížení libida V případě sekundárního hypogonadismu testosteronová Jindy možno užít antidepresiva s výjimkou SSRI  (amisulprid/Deniban) Zvýšení libida Není-li základní příčina jiná, lze tlumit antagonisty testosteronu či psychofarmaky zvyšujícími PRL

8 Poruchy vzrušení

Erektilní dysfunkce

• Nejčastější mužský problém, zhusta symptom systémového onemocnění • Přestože dnes dobře léčitelná porucha, zhusta přehlížena lékaři a nepřiznaná pacienty

9 Diabetes mellitus Hypertense Deprese Onem. a úrazy Prostatektomie Porucha erekce postihuje nečekaně mnoho mužů ED trpí 33% diabetiků Nejméně 14% mužů s hypertenzí má poruchu erekce.

Poruchu erekce má 90% mužů s depresí.

75% mužů s postižením míchy má poruchy erekce.

Porucha erekce postihuje až 70% pacientů po radikální prostatektomii.

10 Terapie 1. volba dnes jsou inhibitory fosfodiesterázy 5. typu Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil jsou srovnatelné co do účinku, liší se farmakokinetickými vlastnostmi Všechny PDE5 inhibitory umožňují užívání ad hoc Tadalafil uzpůsoben též ku každodennímu užívání 2. volba terapie prostaglandiny v intrakavernosním podání Dále podtlakové erektory či penilní implantáty

11 Poruchy ejakulace Předčasná ejakulace • • Genuinní či získaná (infekce, vztahové problémy apod.) Chybějící ejakulace relativně zřídkavá, převážně organická (neurologická, e.g. diabetes) Retrográdní ejakulace • poněkud častější, organická porucha urologická (insuf. vnitřní svěrač)

12 Terapie U předčasné ejakulace stále na 1. místě Clomipramin/Anafranil, dále SSRI U obtížně dosahované ejakulace často dobře pomáhá “starý dobrý“ Yohimbin, někdy testosteronová substituce Dle anamnesy často vhodná párová sexoterapie Retrográdní ejakulace vyžaduje léčbu základního onemocnění (urologie, neurologie….)

13 Poruchy orgasmu (prožívání) Chybějící orgasmus • řídká, převážně psychogenní porucha, může signalizovat deviaci ale i neurolog. onem.

Obtížně dosahovaný orgasmus • často situační (projeví se při koitu, ne při masturbaci – anatomie partnerky?)

14 Terapie

Léčba musí respektovat základní příčiny poruchy a zaměřit se na jejich nápravu. Není zde jednoduchá šablona.

15

Ženské sexuální poruchy

16

S

NÍŽENÍ SEXUÁLNÍ APETENCE Jde o jednu z nejčastějších sexuálních dysfunkcí u žen (dle různých studií je incidence mezi 30-70%) a stále častější u mužů Etiologicky může jít o hormonální poruchu, iatrogenní, stres Hormonální antikoncepce ???

Depresivní fáze bipolární poruchy Dalšími hormony: oxytocin, testosteron a estrogeny, thyroxin; krátkodobě i sám menstruační cyklus Mozková centra: • • dopaminové, noradrenalinové, melanocortinové a oxytocinové systémy Systém mesolimbický, nigrostriatální , diencefalický a nuclei paraventriculares, nucl. supraoptici)

17

Terapie

Vyvážení hormonální rovnováhy – nízké dávky estrogenů a testosteronu (nejvhodněji transdermálně) Centrální akce-některá antidepresiva (ne SSRI), například bupropion (Wellbutrin) nebo moclobemid (Aurorix) . Základním přístupem se však nadále jeví individuální a párová psychoterapie.

18

ZVÝŠENÍ SEXUÁLNÍ APETENCE

Stav, který se objevuje samostatně a nositelce přináší potíže či dyskomfort.

Jako symptom se může vyskytnout u psychiatrických či neurologických nemocí – nejčastěji v manické fázi bipolární poruchy Zvýšenou apetenci rozlišovat od syndromu nepokojného genitálu

19

Terapie

V případě samostatného zvýšení apetence možno užít lehkých dávek psychofarmak, která zvyšují hladinu prolaktinu (např. amisulprid - Deniban) Jinak léčit základní onemocnění

20

S

NÍŽENÁ ČI CHYBĚJÍCÍ LUBRIKACE Nejčastěji způsobena nízkými hladinami estrogenů (menopauza, někdy i těhotenství neb laktace)

Psychosexuální původ potíží však rovněž není výjimkou (reakce na opakované kolpitis či třeba na partnerskou krizi)

21

Terapie

• • • • Lokální estrogenní léčba (např. přípravky Vagifem či Ovestin) Bronchosekretolytika (např. ACC long). Lubrikační gel k překonání obav Psychoterapie, sexoterapie

22

ZVÝŠENÁ LUBRIKACE

Nemusí jít jen o marginální problém Vede i k syndromu ztraceného penisu (ED) K dispozici není žádná spolehlivá léčba a ani psychoterapie mnoho nezmůže Medikace malými dávkami gestagenů Ultimum refugium - vaginoplastika

23 C

HYBĚJÍCÍ ORGASMUS

Schopností prožít pocitové a tělesné vyvrcholení není nadána každá žena. Dnes se za patologický stav považuje anorgasmie, dojde-li ke ztrátě orgasmické schopnosti v průběhu života a/nebo přináší-li ženě subjektivně problém

24

D

YSFUNKČNÍ ORGASMUS Jde o obtížně dosahovaný nebo jen zřídka prožívaný orgasmus Primární porucha trvající celý život… Následek dalších okolností, např. opakovaná kolpitis či jiná gynekologická onemocnění, porod, potrat, rozchod či rozvod

25

Terapie

D ůkladná autoexplorace vlastní ženiny reaktivity drážděním vulvy-zejména pak klitoridální a introitální oblasti, ale i dráždění vaginální Doporučit užití vibrátorů či jiných sexuálních pomůcek Terapeutické vedení k sebepřijetí, akceptaci vlastního genitálu a vlastní sexuální reaktivity Párové sexoterapie, nicméně velkou část úsilí musí vyvinout žena sama

26 D

YSPAREUNIA

Nepříjemné pocity při imisi penisu či v průběhu koitu - pálení, svědění, různé typy bolestivých pocitů. Příčina může být urologické či gynekologické či jiné som. onemocnění, ale i porucha vzrušivosti.

Nejčastěji jsou ale příčinou vlivy psychické Dif. dg.: vyloučit vulvární vestibulitis, poddiagnostikovávané onemocnění

27

Terapie

Osvětlení problému Snaha zaměřit se na spouštěcí momenty bolesti Užití lokálních anestetik v gelu či sprayi po přechodnou dobu Velký význam spolupráce s partnerem, je-li to možné

28 V

AGINISMUS

Persistující či rekurentní porucha znemožňující průnik penisu, prstu nebo předmětů vaginálním vchodem, přestože si žena vědomě průnik přeje

Často je spojen s obavami, nechtěným sevřením pánevních svalů, anticipací bolesti či strachem z ní nebo s bolestivou zkušeností

29

Terapie

osvětlení problému postupné nácviky s dilatací pochvy cvičení autoerotická se zaváděním prstů do pochvy užití lokálních anestetik párová sexoterapie

30 Syndrom neklidného genitálu Patří spíše mezi tiky a myoklonie (dg. G25 – MKN 10) než mezi sexuální poruchy Trvalé či rekurentními úporné nepříjemné pocity spojené s fyziologickými příznaky sexuální excitace a absencí úlevy po orgasmu Opuštěn dřívější název „syndrom persistentního sexuálního vzrušení“

31

Terapie

stejně nešťastní jako tyto ženy jsou často jejich terapeuti nutno vyloučit neurologický původ obtíží např. MRI vyšetřením mozku a bederní páteře fyzioterapie oblasti bederní páteře kasuisticky referovány dobré účinky některých psychofarmak (Oxazepam, Clonazepam), celkově v současnosti nutno konstatovat určitou terapeutickou bezradnost.

32

Souhrn + diskuse

Sexuální dysfunkce svým nositelům i nositelkám zhoršují kvalitu života Zhusta nenalézají odvahu vyhledat pomoc Terapeutický přístup – psychofyziologická škála Často neexistuje jednoduchý terapeutický postup Léčení je třeba vždy „ušít na míru“ Problémem bývá i časová náročnost terapie

33

Děkuji za Vaši ctěnou pozornost

[email protected]

Questions? ~ Answers!

Otázky ? ~ Odpovědi !

Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do