Transcript ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ
Slide 1
Национальный институт хирургии и трансплантологии
им. А.А.Шалимова (г.Киев, Украина)
О.Г.Котенко, А.В.Гриненко, А.О.Попов, А.А.Коршак, А.В.Гусев,
Д.А.Федоров
Slide 2
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ
КАРЦИНОМЫ
Заболеваемость
5-120/100 000 *
500 000 смертей за год в
мире*
5-я по
распространенности
раковая опухоль*
4-я причина смерти
связанной с раком *
80% случаев заболевания
регистрируются в
развивающихся странах
Частое возникновение на
фоне вирусных гепатитов
и цирроза печени
Эффективность
системной химиотерапии
близка к 0%
Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Estimating the world cancer burden: Globocan 2000. Int J Cancer 2001;94:153–156.
Slide 3
АЛГОРИТМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ
КАРЦИНОМЫ
ГЦК
Нормальная
печень
Цирроз
Класс А по
Резекция
Child
Резекция
печени
Рецидив, ухудшение
функции печени
Нерезектабельная
ГЦК
Трансплантация
печени
Класс В, С
по
Child
Лист ожидания,
этаноловые
инъекции,
термоабляция,
хемоэмболизация
ПА, лазерная
абляция
Slide 4
ИССЛЕДУЕМЫЕ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ
Контрольная группа
(n 56)
Пациенты с ГЦК с
опухолевым
поражением ВВ 2-5
порядка
1-я группа
2-я группа
(n 20)
(n 14)
Пациенты с
опухолевым
поражением ствола,
конфлюэнса и долевых
ветвей 1 порядка
Пациенты с
опухолевым
поражением НПВ
Slide 5
ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП
БОЛЬНЫХ
Контр. группа
(n 56)
Группа 1
(n 20)
Группа 2
(n 14)
Возраст, г
43.2 ± 3.6
55.4 ± 4.1
50.3 ± 3.2
Пол (м:ж)
27:29
7:13
6:8
Количество больных HBsAg+
в сыворотке крови
4
11
3
Количество больных HСVAb+
в сыворотке крови
2
8
3
Общий билирубин (мкмоль/л)
18.4 ± 5.1
22.3 ± 10.2
20.3 ± 7.3
AST (U/L)
52.7 ± 7.4
49.2 ± 6.3
51.2 ± 4.3
ALT (U/L)
57.6 ± 6.3
45.4 ± 8.1
48.4 ± 5.2
Протромбиновое время, сек
19.6 ± 1.2
20.1 ± 2.0
20.3 ± 1.5
8.7 ± 4.4
10.2 ± 5.1
10.4 ± 6.3
31
20
14
Критерий
Диаметр опухоли, см
Число больных с
α–фетопротеином ≥ 200 ng/ml
Slide 6
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ
Активный
ангиогенез
Раннее
гематогенное
метастазирование
Формирование
капсулы
Slide 7
ВЛИЯНИЕ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ НА
ВНУТРИПЕЧЕНОЧНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ
опухоль
печеночная
артерия
воротная вена
Ретроградный кровоток
в воротной вене
Slide 8
ОПУХОЛЕВЫЙ ТРОМБОЗ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ
Сопровождается
развитием
портальной
гипертензии и
атрофии печени
Противопоказание
к оперативному
вмешательству в
большинстве
публикаций
Противопоказание
к паллиативной
терапии –
химиоэмболизации
печеночной
артерии
Встречается в
10-34%
случаев
Медиана
выживаемости
2,7 мес
Slide 9
ВАРИАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПО ДАННЫМ
МИРОВОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Тромбэктомия с
• Паллиативное
последующей
химиоэмболизацией
вмешательство
печеночной артерии
Резекция
пораженной части
печени с
тромбэктомией
•Положительный хирургический
край вследствие инвазии стенки
воротной вены
• Фрагментация опухолевого
тромба во время тромбэктомии
Резекция пораженной
части печени с
резекцией воротной
вены и
портопластикой
• Радикальное хирургическое
вмешательство
• Экстремальная сложность
операции
Опухолевый тромб воротной вены
с инвазией в стенку сосуда
Slide 10
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА РЕЗЕКЦИИ И ПЛАСТИКИ
ВОРОТНОЙ ВЕНЫ
Гепатоцеллюлярная
карцинома
правой доли печени
Опухолевый тромб
правой ветви,
конфлюэнса и
ствола воротной вены
Вид после резекции
конфлюэнса воротной вены
Slide 11
ПОРТАЛЬНОЙ КРОВОСНАБЖЕНИЕ ХВОСТАТОЙ
ДОЛИ ПЕЧЕНИ
Ветви воротной вены к
паракавальной части
хвостатой доли
Ветви воротной вены к
спигелиевой доле
Slide 12
СПОСОБЫ ПЛАСТИКИ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ
Резекция конфлюэнса с
анастомозом «конец в
конец»
Аутовенозная пластика
сегментом овариальной
вены
Клинообразное иссечение
стенки ВВ с последующим
поперечным швом
Slide 13
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА РЕЗЕКЦИИ И ПЛАСТИКИ
ВОРОТНОЙ ВЕНЫ
Сформирована задняя стенка
порто-портоанастомоза
Окончательный вид
портопластики
Окончательный вид операции
Slide 14
ОПУХОЛЕВОЕ ПОРАЖЕНИЕ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
Инвазия гепатоцеллюлярной
карциномы в нижнюю полую вену
Slide 15
РЕЗЕКЦИЯ И АУТОВЕНОЗНАЯ ПЛАСТИКА НИЖЕНЙ
ПОЛОЙ ВЕНЫ
Гепатоцеллюлярная карцинома с инвазией
в нижнюю полую вену
Формирование дистального анастомоза
Формирование проксимального анастомоза
Окончательный вид пластики
Slide 16
РЕЗЕКЦИЯ И ПЛАСТИКА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
СИНТЕТИЧЕСКИМ ПРОТЕЗОМ
Вид после резекции
нижней полой вены
Пластика нижней полой
вены
синтетическим протезом
Компьютерная
томография через 1.5 года после
операции
Slide 17
ОПЕРАЦИИ ВЫПОЛНЕННЫЕ В КОНТРОЛЬНОЙ
ГРУППЕ
Операция
Количество больных
Резекция левой латеральной секции
3
Левосторонняя гемигепатэктомия
8
Левосторонняя трисекциоэктомия
4
Левосторонняя трисекциоэктомия с тотальной каудальной лобэктомией
1
Резекция правой латеральной секции
8
Правосторонняя гемигепатэктомия
20
Правосторонняя трисекциоэктомия с тотальной каудальной
лобэктомией
2
Правосторонняя трисекциоэктомия
6
Мезогепатэктомия
4
Всего
56
Slide 18
ОПЕРАЦИИ ВЫПОЛНЕННЫЕ В ИССЛЕДУЕМЫХ
ГРУППАХ
Группа 1
Группа 2
Левосторонняя трисекциоэктомия
2
-
Левосторонняя гемигепатэктомия
3
-
Правосторонняя гемигепатэктомия
4
9
Правосторонняя трисекциоэктомия
11
5
Всего
20
14
Операция
Slide 19
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
Slide 20
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ
Группа 1
(n 20)
Группа 2
(14)
Контр. группа
(n 56)
Асцит
4
5
5
Плевральный выпот
7
6
4
Желчеистечение
из паренхимы печени
3
2
1
Инфекция раны
2
1
5
Инфекция
мочевого тракта
–
1
1
Пневмония
1
2
2
Синдром малой печени
11
8
14
Сепсис, полиорганная
недостаточность
1
1
4
Тромбоз воротной вены
1
–
–
Тромбоз нижней
полой вены
–
2
–
Инфаркт миокарда
1
–
–
Острые язвы
толстой кишки
–
–
1
Летальность
2 (10%)
1 (7.1%)
5 (8,9%)
Осложнение
Slide 21
ОТДАЛЕННАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ
Slide 22
КРИТЕРИИ ОПЕРАБЕЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ С ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ
КАРЦИНОМОЙ НА ФОНЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ M. Macuuchi
Асцит
нет
да
Неоперабельный
пациент
Общий билирубин
< 34 мкмоль/л
ICG-R15
ICG-R15
ICG-R15
ICG-R15
30%
20-29%
10-19%
<10%
Систематическая
субсегментэктомия
Резекция
одного
сегмента
Резекция
одной секции
Резекция двух
секций
Slide 23
РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ И ВОРОТНОЙ ВЕНЫ ПРИ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ
КАРЦИНОМЕ НА ФОНЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
Slide 24
ВЫВОДЫ
Наличие у больного гепатоцеллюлярной карциномой с опухолевым
тромбозом или инвазией воротной вены и нижней полой вены не
должно являться противопоказанием к радикальному оперативному
вмешательству.
При инвазии гепатоцеллюлярной карциномы в воротную вену и нижнюю
полую вену использование трансплантационных технологий с резекцией и
реконструкцией этих сосудов расширяет современные возможности
хирургического лечения данной категории больных
Тотальная каудальная лобэктомия должна быть необходимым этапом
оперативного вмешательства при поражении опухолью ствола и
конфлюэнса воротной вены или нижней полой вены.
Отдаленная выживаемость после радикального лечения
гепатоцеллюлярной карциномы с опухолевым поражением воротной
вены и нижней полой вены сходна с выживаемостью больных без
него.
Национальный институт хирургии и трансплантологии
им. А.А.Шалимова (г.Киев, Украина)
О.Г.Котенко, А.В.Гриненко, А.О.Попов, А.А.Коршак, А.В.Гусев,
Д.А.Федоров
Slide 2
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ
КАРЦИНОМЫ
Заболеваемость
5-120/100 000 *
500 000 смертей за год в
мире*
5-я по
распространенности
раковая опухоль*
4-я причина смерти
связанной с раком *
80% случаев заболевания
регистрируются в
развивающихся странах
Частое возникновение на
фоне вирусных гепатитов
и цирроза печени
Эффективность
системной химиотерапии
близка к 0%
Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Estimating the world cancer burden: Globocan 2000. Int J Cancer 2001;94:153–156.
Slide 3
АЛГОРИТМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ
КАРЦИНОМЫ
ГЦК
Нормальная
печень
Цирроз
Класс А по
Резекция
Child
Резекция
печени
Рецидив, ухудшение
функции печени
Нерезектабельная
ГЦК
Трансплантация
печени
Класс В, С
по
Child
Лист ожидания,
этаноловые
инъекции,
термоабляция,
хемоэмболизация
ПА, лазерная
абляция
Slide 4
ИССЛЕДУЕМЫЕ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ
Контрольная группа
(n 56)
Пациенты с ГЦК с
опухолевым
поражением ВВ 2-5
порядка
1-я группа
2-я группа
(n 20)
(n 14)
Пациенты с
опухолевым
поражением ствола,
конфлюэнса и долевых
ветвей 1 порядка
Пациенты с
опухолевым
поражением НПВ
Slide 5
ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП
БОЛЬНЫХ
Контр. группа
(n 56)
Группа 1
(n 20)
Группа 2
(n 14)
Возраст, г
43.2 ± 3.6
55.4 ± 4.1
50.3 ± 3.2
Пол (м:ж)
27:29
7:13
6:8
Количество больных HBsAg+
в сыворотке крови
4
11
3
Количество больных HСVAb+
в сыворотке крови
2
8
3
Общий билирубин (мкмоль/л)
18.4 ± 5.1
22.3 ± 10.2
20.3 ± 7.3
AST (U/L)
52.7 ± 7.4
49.2 ± 6.3
51.2 ± 4.3
ALT (U/L)
57.6 ± 6.3
45.4 ± 8.1
48.4 ± 5.2
Протромбиновое время, сек
19.6 ± 1.2
20.1 ± 2.0
20.3 ± 1.5
8.7 ± 4.4
10.2 ± 5.1
10.4 ± 6.3
31
20
14
Критерий
Диаметр опухоли, см
Число больных с
α–фетопротеином ≥ 200 ng/ml
Slide 6
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ
Активный
ангиогенез
Раннее
гематогенное
метастазирование
Формирование
капсулы
Slide 7
ВЛИЯНИЕ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ НА
ВНУТРИПЕЧЕНОЧНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ
опухоль
печеночная
артерия
воротная вена
Ретроградный кровоток
в воротной вене
Slide 8
ОПУХОЛЕВЫЙ ТРОМБОЗ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ
Сопровождается
развитием
портальной
гипертензии и
атрофии печени
Противопоказание
к оперативному
вмешательству в
большинстве
публикаций
Противопоказание
к паллиативной
терапии –
химиоэмболизации
печеночной
артерии
Встречается в
10-34%
случаев
Медиана
выживаемости
2,7 мес
Slide 9
ВАРИАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПО ДАННЫМ
МИРОВОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Тромбэктомия с
• Паллиативное
последующей
химиоэмболизацией
вмешательство
печеночной артерии
Резекция
пораженной части
печени с
тромбэктомией
•Положительный хирургический
край вследствие инвазии стенки
воротной вены
• Фрагментация опухолевого
тромба во время тромбэктомии
Резекция пораженной
части печени с
резекцией воротной
вены и
портопластикой
• Радикальное хирургическое
вмешательство
• Экстремальная сложность
операции
Опухолевый тромб воротной вены
с инвазией в стенку сосуда
Slide 10
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА РЕЗЕКЦИИ И ПЛАСТИКИ
ВОРОТНОЙ ВЕНЫ
Гепатоцеллюлярная
карцинома
правой доли печени
Опухолевый тромб
правой ветви,
конфлюэнса и
ствола воротной вены
Вид после резекции
конфлюэнса воротной вены
Slide 11
ПОРТАЛЬНОЙ КРОВОСНАБЖЕНИЕ ХВОСТАТОЙ
ДОЛИ ПЕЧЕНИ
Ветви воротной вены к
паракавальной части
хвостатой доли
Ветви воротной вены к
спигелиевой доле
Slide 12
СПОСОБЫ ПЛАСТИКИ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ
Резекция конфлюэнса с
анастомозом «конец в
конец»
Аутовенозная пластика
сегментом овариальной
вены
Клинообразное иссечение
стенки ВВ с последующим
поперечным швом
Slide 13
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА РЕЗЕКЦИИ И ПЛАСТИКИ
ВОРОТНОЙ ВЕНЫ
Сформирована задняя стенка
порто-портоанастомоза
Окончательный вид
портопластики
Окончательный вид операции
Slide 14
ОПУХОЛЕВОЕ ПОРАЖЕНИЕ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
Инвазия гепатоцеллюлярной
карциномы в нижнюю полую вену
Slide 15
РЕЗЕКЦИЯ И АУТОВЕНОЗНАЯ ПЛАСТИКА НИЖЕНЙ
ПОЛОЙ ВЕНЫ
Гепатоцеллюлярная карцинома с инвазией
в нижнюю полую вену
Формирование дистального анастомоза
Формирование проксимального анастомоза
Окончательный вид пластики
Slide 16
РЕЗЕКЦИЯ И ПЛАСТИКА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
СИНТЕТИЧЕСКИМ ПРОТЕЗОМ
Вид после резекции
нижней полой вены
Пластика нижней полой
вены
синтетическим протезом
Компьютерная
томография через 1.5 года после
операции
Slide 17
ОПЕРАЦИИ ВЫПОЛНЕННЫЕ В КОНТРОЛЬНОЙ
ГРУППЕ
Операция
Количество больных
Резекция левой латеральной секции
3
Левосторонняя гемигепатэктомия
8
Левосторонняя трисекциоэктомия
4
Левосторонняя трисекциоэктомия с тотальной каудальной лобэктомией
1
Резекция правой латеральной секции
8
Правосторонняя гемигепатэктомия
20
Правосторонняя трисекциоэктомия с тотальной каудальной
лобэктомией
2
Правосторонняя трисекциоэктомия
6
Мезогепатэктомия
4
Всего
56
Slide 18
ОПЕРАЦИИ ВЫПОЛНЕННЫЕ В ИССЛЕДУЕМЫХ
ГРУППАХ
Группа 1
Группа 2
Левосторонняя трисекциоэктомия
2
-
Левосторонняя гемигепатэктомия
3
-
Правосторонняя гемигепатэктомия
4
9
Правосторонняя трисекциоэктомия
11
5
Всего
20
14
Операция
Slide 19
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
Slide 20
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ
Группа 1
(n 20)
Группа 2
(14)
Контр. группа
(n 56)
Асцит
4
5
5
Плевральный выпот
7
6
4
Желчеистечение
из паренхимы печени
3
2
1
Инфекция раны
2
1
5
Инфекция
мочевого тракта
–
1
1
Пневмония
1
2
2
Синдром малой печени
11
8
14
Сепсис, полиорганная
недостаточность
1
1
4
Тромбоз воротной вены
1
–
–
Тромбоз нижней
полой вены
–
2
–
Инфаркт миокарда
1
–
–
Острые язвы
толстой кишки
–
–
1
Летальность
2 (10%)
1 (7.1%)
5 (8,9%)
Осложнение
Slide 21
ОТДАЛЕННАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ
Slide 22
КРИТЕРИИ ОПЕРАБЕЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ С ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ
КАРЦИНОМОЙ НА ФОНЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ M. Macuuchi
Асцит
нет
да
Неоперабельный
пациент
Общий билирубин
< 34 мкмоль/л
ICG-R15
ICG-R15
ICG-R15
ICG-R15
30%
20-29%
10-19%
<10%
Систематическая
субсегментэктомия
Резекция
одного
сегмента
Резекция
одной секции
Резекция двух
секций
Slide 23
РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ И ВОРОТНОЙ ВЕНЫ ПРИ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ
КАРЦИНОМЕ НА ФОНЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
Slide 24
ВЫВОДЫ
Наличие у больного гепатоцеллюлярной карциномой с опухолевым
тромбозом или инвазией воротной вены и нижней полой вены не
должно являться противопоказанием к радикальному оперативному
вмешательству.
При инвазии гепатоцеллюлярной карциномы в воротную вену и нижнюю
полую вену использование трансплантационных технологий с резекцией и
реконструкцией этих сосудов расширяет современные возможности
хирургического лечения данной категории больных
Тотальная каудальная лобэктомия должна быть необходимым этапом
оперативного вмешательства при поражении опухолью ствола и
конфлюэнса воротной вены или нижней полой вены.
Отдаленная выживаемость после радикального лечения
гепатоцеллюлярной карциномы с опухолевым поражением воротной
вены и нижней полой вены сходна с выживаемостью больных без
него.