Prévention des infections du site opératoire en chirurgie cardiaque :

intérêt du dépistage par PCR du portage nasal de S. aureus dès la consultation préopératoire Karine Fradet , Jean Luc Chambon,

O Hardy, F Thomas, S Thevenot, C Plouzeau, P Corbi, C Jayle.

chirurgie thoracique et cardiaque, service de bactériologie et hygiène hospitalière, Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers, France.

Congrés de l’AFICCT, Marseille, Vendredi 14 juin 2013

Introduction

• Staphylococcus aureus : agent pathogène le plus fréquent dans les complications post opératoires de chirurgie cardiaque.

• Nez : réservoir principal et le site facilement prélevable → mise en place d’un dépistage nasal rapide dès la consultation préopératoire.

• But : décoloniser les patients porteurs 3 jours avant et 3 jours après l’intervention afin d’éviter les infections du site opératoire.

• Ce dépistage et le suivi du protocole nécessitent une collaboration étroite pluridisciplinaire.

Plan

• Rappels bactériologiques • Élaboration et mise en place du protocole • Procédure de dépistage et de décolonisation • Résultats à 9 mois • Conclusions

Rappels bactériologiques

• • • • •

1878

Pasteur découvre au microscope le staphylocoque. Il établira plus tard la nécessité de la stérilisation et du lavage des mains.

1881

Alexander Ogston décrit le SA ou Staphylocoque doré.

1941

1 ère utilisation de la pénicilline (découverte en 1929).

1953

découverte de la résistance à la pénicilline.

Années 60

découverte de la méthicilline, permettant de traiter les résistances.

Rappels bactériologiques

• 20% des adultes • 30% des adultes → porteurs permanents.

→ porteurs intermittents.

• Colonisation → porteur sain, ne provoque pas d’infection.

• Peau et muqueuses → barrières naturelles tant qu’elles sont saines.

La médiastinite

• Infection de plaie profonde. • Mise en évidence par un prélèvement profond et non de surface.

• Complication rare (1 à 2%) mais redoutable de la chirurgie cardiaque.

• ↗ de morbidité et mortalité de 10 à 15%.

• ≈ 45% → médiastinites à SAMS.

• ≈ 15% → médiastinites à SAMR.

Élaboration du protocole

• • • Au vu de la littérature et des résultats encourageants d’une étude → intérêt d’un dépistage préopératoire du SA.

A partir de mai 2012→ discussion entre biologistes et chirurgiens cardiaques.

Naissance d’un groupe de travail et élaboration d’un protocole → collaboration étroite entre tous les intervenants.

Élaboration du protocole

Les contraintes du dépistage

•

Dépistage à l’admission:

→ retard dans la mise en place d’un protocole.

•

Technique de dépistage :

→ classique par culture: longue → intérêt d’un dépistage par PCR: simple et rapide (≈ 72 h) (≈ 71 min).

•

La PCR :

permet l’information du patient avant la fin de consultation et si besoin l’explication du protocole.

Élaboration du protocole

Les contraintes logistiques

• • • • •

Contraintes logistiques:

→ acheminement des prélèvements au laboratoire par un coursier toutes les heures → délais de traitement rallongés.

Contraintes horaires:

→ cet acheminement impose que le prélèvement soit réalisé dès l’arrivée du patient.

19/06/2012 → début du protocole 05/07/2012 → arrêt car délai d’analyse trop long 31/07/2012 → reprise après amélioration des délais

Élaboration du protocole

Améliorations des délais

• La secrétaire faxe la veille au bactériologiste la liste des patients et l’heure de visite.

• La secrétaire avertit l’IDE dès l’arrivée du patient.

• Bon vert et pochette jaune → prise en charge plus rapide au laboratoire. • Un interne de bactériologie prend en charge ces prélèvements.

• Cas des patients qui partent sans leur résultat.

Organisation du dépistage et du protocole de décolonisation en chirurgie cardiaque au CHU de Poitiers

Procédure / Protocole

Dépistage à la consultation pré-opératoire

• •

2 jours de consultation / semaine:

– avec le chirurgien, l’anesthésiste et l’IDE. – environ 1 mois avant l’intervention. – durée totale d’environ 2h.

Cas de l’urgence différée:

– – prélèvement direct en chambre.

inclusion si au moins 2 jours avant la chirurgie.

Procédure / Protocole

Suivi du protocole

•

Chaque vendredi (staff programmation):

– appel de tous les patients opérés la semaine suivante.

– rappel de la procédure à suivre si besoin.

•

A domicile:

– décolonisation de J-3 opératoire jusqu’à l’hospitalisation la veille de l’intervention.

Procédure / Protocole

Suivi du protocole

•

A l’hospitalisation en chirurgie cardiaque:

– récupération et archivage de la fiche de traçabilité. – poursuite du protocole jusqu’au matin de l’intervention.

•

Bloc et réanimation:

– pas de modification de l’antibioprophylaxie si SAMS.

– Vancomycine à la place de Kéfandol si SAMR.

– poursuite du protocole de décolonisation jusqu’à J2 postopératoire.

Résultats du protocole de décolonisation de septembre 2012 à mai 2013

46% chirurgie coronarienne 36% chirurgie valvulaire 18% chirurgie combinée

354 inclusions

un refus

353 dépistages

2 échecs en PCR

305 opérés

38 patients programmés et 10 patients jamais opérés

267 suivi à un mois

38 opérés <1 mois

353 dépistages

85 positifs 266 négatifs Résultats < 2h30 : 75% 24,1% de portage 2,3 % de SAMR 77 SAMS 8 SAMR 75 positifs

305 opérés

230 négatifs Délai moyen entre la consultation et la chirurgie 29 jours 54 Fiches de traçabilité 21 fiches non rapportées 53 Protocoles complets 1 refus de traitement 72% de traçabilité du protocole de décontamination

267 suivis à un mois

Pas de médiastinite à

S aureus

sur la période 1 médiastinites à

P acnes 1 reprise sans germe

Conclusions

• Le portage nasal de Staphylococcus aureus est un facteur de risque d’ISO en chirurgie propre.

• L’efficacité de la décolonisation des porteurs est démontrée surtout en chirurgie cardiaque.

• Réussite de ce projet au CHU de Poitiers en partie grâce à une organisation pluridisciplinaire des consultations.

• Interêt sanitaire par sensibilisation des patients à l’hygiène.

Conclusions

• Coût d’un dépistage par PCR ?

– Test PCR 35€/patient – Une médiastinite X3 coût du séjour • Prise en charge initiale sur budget innovation.

• Validation par le CLIN et financement institutionnel actuel.

• Nécessité d’une collaboration pluridisciplinaire.