Slide 1

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 2

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 3

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 4

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 5

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 6

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 7

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 8

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 9

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 10

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 11

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 12

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 13

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 14

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 15

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 16

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 17

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 18

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 19

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 20

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 21

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 22

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 23

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 24

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 25

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 26

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 27

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 28

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 29

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 30

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 31

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 32

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 33

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 34

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“


Slide 35

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU
NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA

CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene
karakteristike vestibularnog aparata,
njegov značaj u održavanju ravnoteže i
potrebu za njegovim ispitivanjem kod
sudskomedicinskog veštačenja i ocene
radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri
glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji
kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje
mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom
privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni
položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji
slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem
• Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a
• Njegov periferni organ je labirint
• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti
• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile
gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:
• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene
sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA
raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu
akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparat
Osnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i
sakulusa je linearna akceleracija ili promena
sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira
otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na
drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje
se spinalnim motornim putevima prenose do
mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji
održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali
( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod
pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u
normalnom položaju glave podignut za 30
stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u
funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji
desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema
sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše
drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa,
zbog čega u miru na kristu ne deluju sile
gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod
određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo
do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja,
endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što
uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do
ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila
vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od
kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do
inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala
kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi
vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno
bliže samom kanalu

Polukružni kanali
(Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je
• u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza
(defleksija kupule prema utrikulusu)
• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza
(defleksa kupule suprotno od utrikulusa)
• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala
izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom
u 2,5% svih pacijenata koji se
javlja lekaru opšte prakse na
8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata
dolazi u ORL ambulantu zbog
vroglavica
( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%)
oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)
• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom
centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT
UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavice
Poremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je
praćen poremećajem u održavanju
ravnoteže, dok poremećaji održavanja
ravnoteže tela nisu uvek praćeni
pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

•

Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u
vetibularna jedra
•
Vestibularno područje u cerebralnom
korteksu nije anatomski definisano.
•
Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne
senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju
integrisani i obrađeni delovanjem malog
mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog
sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:

• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA
(omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM
(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja
ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se
bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj
ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući
sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I
OTONEUROLOGIJA

•
•
•
•
•

URADITI
anamneza
tonalna audiometrija
ispitivanje nistagmusa
testovi ortostatike i
dinamostatike
kalorijski test ( ENG)

NE RADITI
• Rtg vratne kičme
• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata
• Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na
neurinom akustikusa.

ORL odeljenje Zavoda
Ocena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA
• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA
• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST
(u pojedinim slučajevima )

Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od
nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se
određene reči često koriste da se opiše svaki tip
vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog,
nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness
eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na
osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po
pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari
u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili
izolovan
• pogoršava je pokretanje glave
• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i
prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i
migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani,
odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a
dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus
• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili
disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju
obično horizontalan sa rotatornom komponentom,
smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan
nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje
oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže.
Otorinolaringolog treba da prepozna :
• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)
• Vestibularni neuritis
• Labirintitis
• Menijerovu bolest
• Traumu unutrašnjeg uva
• Perilimfatičnu fistulu
• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva
• Remsey-Hunt-ov sindrom
• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram
• nalaz testa BPPV
• nalaz testa glatkog
praćenja
• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju
precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev
ispitanika, poslodavca ili
lekara specijaliste
(otorinolaringologa ili nekog od
članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test

/

Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog
aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do
restitucije vestibularnog aparata pacijent je
sposoban za druga zanimanja, koja ne
zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje
otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI
za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji
ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike
učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih
izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika
• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične
terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže
treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE
• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i
neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:
• psihijatrijskog oboljenja
• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.

Rad na visini
Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi
• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna
oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara
(otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista
medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima
specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije
labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se
prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je
privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog
stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže
eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao
trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i
hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na
„zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju
neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na
visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde
se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnosti
Odgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek
postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu
radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu
sposobnost mora da ima sigurnost da susedne
obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i
etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do
institucije podeljene odgovornosti kada konačno
viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje
materijalne i nematerijalne štete
nastale pri radu na visini usled
poremećaja vestibularnog aparata
obuhvata celokupnu proceduru
predviđenu u „Dobroj praksi
sudskomedicinskog veštačenja u
medicini rada“