Slide 1

AKUT APANDİSİT
Doç.Dr.Tamer AKÇA


Slide 2

Anatomi
 Kök;
► çekumda

üç tenyanın birleştiği yerde ve sabit

 Uç;
► pelvik,
► subçekal,

► retroçekal,
► preileal,
► Retroileal,
► sağ






parakolik

Superior mezenterik arter
İleokolik arter
Apandiküler arter
Venleri arterlere eşlik ederek portal sisteme dökülür


Slide 3

If the appendix is not easily accessible or retrocecal, the next maneuver is to identify the cecum and gently lift it into the wound by hooking a finger under a taenea


Slide 4

Akut Apendisit


Slide 5

► En

sık karşılaşılan acil cerrahi patoloji
► Basit bir cerrahi girişimle tam şifa
► Perforasyon ve peritonit geliştiğinde fatal
► Tüm hekimlerin akut apandisit konusunda
ayrıntılı bilgi sahibi olmaları şart


Slide 6

► Birçok

karın içi akut patolojiyi taklit edebilir
► Her akut karın sendromlu hastanın ayırıcı
tanısında göz önünde bulundurulmalı
► Bir klinikte akut apendisit tanısıyla ameliyet
edilen tüm hastalarda gerçekten akut apendisit
saptanıyor olması, o klinikte birkaç apendisit
olgusunun gözden kaçtığı anlamına gelebilir
► Apendektomilerin %10-15’inde apendiks
normal


Slide 7

The appendiceal artery is the terminal branch of the iliocolic and runs beneath the terminal ileum in the veil of appendiceal mesentery. Note the antemesenteric crest of fat (crista galli/cocks comb)
on the terminal ileum which helps identify TI in the small appendectomy incision.


Slide 8

Appendicitis is most commonly initiated by swelling of the submucosal lymphoid tissue which blocks the appendiceal lumen. Rarely is a fecolith found. The successive compression of
lymphatics, veins and finally arteries combined with overgrowth of luminal bacteria is the normal sequence of events.


Slide 9

The early inflammatory changes progress to suppuration and gangrene. In the normal individual, inflammatory products on the surface of the appendix cause adjacent omentum,
mesentery and loops of bowel to adhere to the appendix and wall it off.
These adherent structures constitute the mass that is sometimes felt. If perforation occurs, it may form an abscess if the walling off process is complete.


Slide 10

If free perforation occurs, peritoneal soilage raises the risk of later intra-abdominal abscess formation.


Slide 11

Etyopatogenez
 Lümen tıkanması
► fekalit,
► lenfoid dokunun hipertrofisi,
► meyve

çekirdekleri,
► barsak parazitleri








mukoza salgısı devam eder
lümende basınç artışı
apendiksin distansiyonu
sempatik sinir lifleri üzerinden iletilen visseral ağrı
venöz dönüş bozulur,
enflamasyon ve kısır döngü


Slide 12

 Venöz dönüşün bozulması  ödemi  doku içindeki basıncı artışı 
venöz dönüş daha fazla bozulur
 Normal flora bakterileri de staz ile çoğalır (B.Fragilis ve E.Coli)
 Arteryel dolaşım bozulur
 Enflamasyon serozaya kadar ulaşır
 Paryetal periton irritasyonu
 Sağ alt kadranda net olarak yerini tespit edebildiği bir bölgeye lokalize
olan, şiddetli bir ağrı
 Ağrıya ileride lokal kas gerginliği de eşlik edebilir
 Arteryel dolaşım bozulması + bakteriyel proliferasyon  duvarda yer
yer infarkt alanları
 Perforasyon


Slide 13

Semptomlar
►
►

►
►
►
►

Ağrı
Göbek çevresinde,
Yeri tam olarak
tanımlanamayan künt visseral
ağrı
Sürekli ve zaman zaman
intestinal kolik şeklinde
4-8 saat içerisinde somatik tip
ağrı
Farklı lokalizasyonlarda
Klasik olarak sağ alt
kadranda


Slide 14

İştahsızlık
► Hemen her zaman vardır
► Yokluğunda apendisit tanısını reddettirir


Slide 15

Bulantı ve Kusma
► Başlangıçdaki visseral ağrı döneminde
► Sempatik aktivasyona bağlı olarak %75 görülür
► Birkaç defadan fazla olmaz


Slide 16

Kabızlık - İshal
► Bir kısım hastada
► Defekasyon yapabilse rahatlayacağı hissi
► Özellikle çocuklarda ishal


Slide 17

Semptomların Sırası
► İştahsızlık,

sonra ağrı ve peşinden bulantı-

kusma
► Ağrı başlamadan önceki bulantı ve kusma,
mutlaka ayırıcı tanıda başka patoloji
► Apendiksin değişik lokalizasyonları;
 Pelvise uzanan apandiks; idrar yaparken yanma, sık
idrara çıkma, belirgin karın bulgusu yok
 Retroçekal  bel ağrısı


Slide 18

Bulgular
► Ciddi

bir perforasyon ve peritonit yoksa

 hastanın genel durumu iyi,
 subfebril ateş (< 10C)
► Aksiller

ve rektal ateş farkının 10C’u geçmesi
► Minimal bir taşikardi


Slide 19

Palpasyonla Ağrı
► Sağ

alt kadran
► Mc Burney noktası
► Apendiksin lokalizasyonuna göre


Slide 20

Rebound Hassasiyet
► Tarif
► Paryetal

periton irritasyonu
► Spesifik değil


Slide 21

Defans
► Tarif
► Başlangıçta

istemli
► Kas rijiditesi
► Yaygın defans


Slide 22

Kitle
► Sağ

alt kadranda kitle
► Plastron
 omentum
 ince barsaklar
 Kolon serozal yüzeyi
► Plastrone

apendisit


Slide 23

Rovsing Belirtisi
► Tarif

► Paryetal

peritonun irritasyonu


Slide 24

Hiperestezi
arası
► Erken bulgu
► Spesifik değil
► T10-12


Slide 25

Rektal Muayene
► Her

hastada uygulanmalı
► Sağda pelvik periton (Douglas) hassasiyeti
► Özelikle pelvik yerleşimli bir apandiks
varlığında tanıda çok değerli ipuçları


Slide 26

Psoas Belirtisi
► Tarif

► Ağrı;

iliopsoas kası çevresinde enflamasyon


Slide 27

Obturator Belirtisi
► Tarif

► Ağrı;obturator internus

enflamasyon

kası çevresinde bir


Slide 28

Renoir
The Laundress
1880 (40 Kb); Art Institute of Chicago


Slide 29

Laboratuvar
Lökosit
► 10.000-18.000 /mm3

► PMNL hakimiyeti
► Yaşlı

ve immünsüprese hastalar
► >18.000 / mm3 ise; perforasyon ve apse veya
başka bir tanı


Slide 30

İdrar Bulguları
► Birkaç

lökosit ve eritrosit
► Üreter ya da mesane çevresindeki enflamasyon
► Bol lökosit ya da eritrosit varsa; renal patoloji


Slide 31

Ayakta Direkt Batın Grafisi (ADBG)
► Sağ

alt kadranda kalsifikasyon (fekalit)
► Çekumda hava-sıvı seviyesi ya da gaz stopajı
► Yaygın peritonit; ince barsak seviyeleri
► Çok nadir periton içi serbest hava
► ADBG; akut karın sendromunun
değerlendirilmesinde rutin olarak uygulanır


Slide 32

Akciğer Grafisi
► Tüm

akut karın sendromu olgularında çekilmeli
► Bazal pnömoni
► Ameliyat hazırlığı
► Akut apandisit için direkt tanı değeri yok


Slide 33

Ultrasonografi
► En

güvenilir
► Transvajinal ultrasonografi; başka bir pelvik
patoloji


Slide 34

Bilgisayarlı Tomografi
► Normalde gerekmez
► Apse

varlığında; apsenin drenajı öncesi
görüntülenmesi veya strateji belirlenmesi için
► Ayırıcı tanı için


Slide 35

Laparoskopi
► Hem

tanı hem de tedavi olanağı
► Özellikle kadınlarda pelvik patolojilerin
apandisitten ayırımının yapılabilmesinde son
derece etkili


Slide 36

Ayırıcı Tanı
Aslında akut karın sendromunun ayırıcı tanısını içerir
Akut karın sendromunda hekimi ilgilendiren asıl soru, tanının ne olduğu
değil, hastanın acil bir cerrahi girişime ihtiyaç duyup duymadığıdır
Kesin tanı bu girişimde konur ve patolojiye yönelik cerrahi işlem uygulanır

 Akut mezenterik
lenfadenit
 Akut gastroenterit
 Meckel divertikülü
 İnvajinasyon
 Crohn hastalığı
 Peptik ülser
perforasyonu

 Kolonik divertikülit
 Üriner sorunlar
 Erkek hastada genital
patolojiler
 Jinekolojik patolojiler
 Primer peritonit
 Henoch-Schönlein
purpurası
 Yersiniya enfeksiyonu


Slide 37

TEDAVİ


Slide 38


Slide 39

► Çok

az hastalıkta tedavi seçimi konusunda akut
apandisitte olduğu kadar rahat olunur
► Çünkü tedavi apendektomi
► Apendektomi hemen uygulanmalı
► Apendektomi klasik olarak açık yöntemle yapılabilir
► Laparoskopik apendektomi
► Ayırıcı tanı amacıyla laparoskopi yapılıp da akut
apendisit saptandığında, aynı seansta laparoskopik
apendektomi


Slide 40

Perfore Olmamış Akut Apandisit
► Tedavi

apendektomi
► Açık ya da laparoskopik
► Mortalite ve morbiditesi pratik olarak yok


Slide 41

Perfore Apandisit ve Lokalize Peritonit
► Tedavi

nonperfore akut apandisit gibi
► Antibiyotik tedavisinin özellikle çocuklarda ve
yaşlılarda sürdürülmesi gerekebilir


Slide 42

Perfore Apendisit Ve Yaygın (Jeneralize) Peritonit
► Tedavi

yine apendektomi ile
► Karın içi yıkanır, apse kavitesi varsa drenaj
► Geniş spektrumlu ve uzun süreli antibiyoterapi


Slide 43

Plastrone Apendisit
► Enflamasyon

sınırlanır
► Gecikmiş ise yoğun antibiyotik ve destek tedavisi
► Apseler perkütan yolla BT veya US ile drene edilir
► Akut dönem atlatılabilirse 6-8 hafta sonra elektif
koşullarda apendektomi
► Tecrübeli cerrahi ekipler için plastrone apandisite acil
apandektomi yapılması da uygun bir yöntemdir


Slide 44


Slide 45


Slide 46


Slide 47


Slide 48


Slide 49


Slide 50


Slide 51


Slide 52


Slide 53


Slide 54


Slide 55


Slide 56


Slide 57


Slide 58


Slide 59

Mortalite ve Morbidite
► Mortalite

6/10000
► Genel anestezinin mortalite oranının biraz üzerinde
► Perfore apandisitte yaklaşık 30 kat
► Yaşlılarda perforasyon ortaya çıktığında %15-20
► Perforasyon ve ileri yaş
► Morbidite sebepleri genelde septik:





yara enfeksiyonu,
karın içi apseler,
fekal fistül
peritonite bağlı paralitik ileus


Slide 60

Renoir
Le Moulin de la Galette
1876 (170 Kb); Oil on canvas, 131 x
175 cm; Musée d'Orsay