Slide 1

Pilproblemen
workshop Ede okt 2003

D.H.Bogchelman
afd O&G AZ Groningen


Slide 2

OAC = orale anticonceptie
• combinatiepil

monofasisch
step-up
bifasisch

trifasisch
• POP-(progestagen only) pil
• vaginale ring
• pil pleister


Slide 3

Werking van de combinatiepil
•

remt ovulatie

• cervicale mucus impermeabel voor
spermatozoa
• endometrium ongeschikt voor nidatie


Slide 4


Slide 5


Slide 6


Slide 7

Historie OAC
waarom is de pil een combinatiepreparaat?
1956: * norethynodrel/norethisteron
(Pincus,Rock,Puerto Rico)
* norethynodrel gezuiverd
1960: *10 mg norethynodrel +150 mestranol
eerste anticonceptiepil in de USA
ENOVID® dag 5 -26 cyclus


Slide 8

Werking OAC preparaten:
• anticonceptief effect voornamelijk
door progestagene component
• oestrogenen dienen vooral voor
endometriumstabilisatie

• progestativa en oestrogenen tezamen
geven suppressie van de FSH en LH
afgifte uit de hypofyse


Slide 9

OAC=combinatiepreparaat
•oestrogene component:
ethinyloestradiol

(mestranol)
•progestagene component:

19-nortestosteronderivaten
behalve: cyproteronacetaat
drospirenon


Slide 10

Ontwikkelingen OAC
70-er jaren:
• tromboserisico gerelateerd aan de oestrogene
component van de pil…
….ontwikkeling sub-50 en later sub-30 pillen

80-er jaren:
• arteriële risico’s gerelateerd aan de progestagene
component van de pil…
..ontwikkeling driefasenpil en nieuwe generatie
“schonere” progestativa


Slide 11

Orale anticonceptiva
progestativa:
1e generatie

norethisteron
lynestrenol
norgestrel

2e generatie

levonorgestrel
norgestimaat

3e generatie

desogestrel
gestodeen

rest

cyproteronacetaat
drospirenon


Slide 12

Progestativa of progestagenen
farmacokinetiek
progestageen

halfwaardetijd

biol.actief

norethisteron

8 uur

65%

levonorgestrel

10-13 uur

100%

15 uur

100%

16-17uur

60%

24 uur

76%

gestodene

norgestimaat
desogestrel


Slide 13

Metabolisering OAC
• intra- en interindividueel verschillend
• per progestativum verschillend

• beïnvloeding o.a. door:

lever- en nierfunctie
roken
vetweefsel
medicijngebruik
antibiotica ?
braken / diarree?
Norit® Agarol ®


Slide 14

Bijwerkingen OAC
oestrogenen

progestativa

initiëel, passagière

later, insluipend

irreg.bloedingen

irreg.bloedingen

mastalgie

amenorroe

misselijkheid

depressie

vochtretentie

libidoverlies

hoofdpijn/migraine

fluorklachten
dyspareunie
gewichtstoename


Slide 15

Bloedingsanomaliën tijdens OAC
• spotting/doorbraakbloedingen

• “contactbloedingen”
• uitblijvende onttrekkingsbloedingen


Slide 16

Doorbraakbloedingen en OAC
Doorbraakbloedingen hebben
géén relatie met de
betrouwbaarheid van de pil en
de hormoonspiegels in het bloed


Slide 17

Gouden regels
• oestrogenen en progestativa zijn hormonen.

• het endometrium reageert alleen op hormonen
als het hormoonreceptoren bevat.
• receptoren, zowel voor oestrogenen als voor
progestativa, in het endometrium worden
alleen aangelegd in aanwezigheid van
(voldoende) oestrogenen.
• zonder priming van het endometrium door
oestrogenen werken progestativa niet!


Slide 18

Gouden regels
• oestrogenen en progestativa antagoneren elkaar in het
endometrium.
• oestrogenen (1e cyclusfase) brengen het
endometrium in de proliferatiefase met een hoge
mitosenindex.
• progestativa (2e cyclusfase) brengen het
endometrium in de secretiefase en remmen de
mitosen.
• elke moderne AC-pil (monofasisch) heeft een min of
meer sterk progestatief overwicht op het
endometrium
• verstoorde (instabiele) opbouw van het endometrium
door dominantie progestativa vanaf eerste pil.


Slide 19

Diagnostiek doorbraakbloedingen

•

pillen vergeten

• roken

• medicatie/ziekte
• nieuwe partner

• contactbloedingen
•“menstruatiekalender”


Slide 20

Diagnostiek doorbraakbloedingen
• (gyn)onderzoek + inspectie
• SOA-diagnostiek
• cervixcytologie
• infectie lab

• zwangerschapstest
• Hb, MCV
• vaginale echo

• invasief: hydro-echoscopie (SIS)
endometriumbiopsie (Pipelle®)
hysteroscopie


Slide 21

Dysfunctionele doorbraakbloedingen
op OAC
dwz. zonder “organische” oorzaak:
• eerste pilstrips: adaptatie-effect
• later: ten gevolge progestageen overwicht

• roken
• onvoldoende suppressie follikelgroei


Slide 22

Pilatrofie of geen pilatrofie!
”pilatrofie” a.g.v. progestageen
overwicht:
• vaginale droogheid
• fluorklachten

glazig rood aspect
dyspareunie/droog
lobbig/korrelig

• portio rood livide gestuwd

“cervicitis” beeld
uitstrijk bloedt snel
geen mucus

• Echo endometrium

streepvormig dun

• Echo ovaria

inactief


Slide 23

Therapie “dysfunctionele”
doorbraakbloedingen
pilatrofie:
• geen “zwaardere” pil
• minder”progestagene” pil

• extra oestrogenen
• bifasische pil


Slide 24

Contactbloedingen
ectocervix/portio
cave CIN/ca/SOA
maar…..
kunnen ook van “hogerop” komen!

endocervix
endometrium


Slide 25

Uitblijvende
onttrekkingsbloedingen op OAC
• hypomenorroe/amenorroe
• pilatrofie

• bij 1 tot 5% gebruiksters
• angst voor zwangerschap

• Th/ uitleg en geruststelling
pil minder progestageen dominant


Slide 26

Therapie “dysfunctionele”
doorbraakbloedingen
géén pil atrofie:
• innametrouw
• meer progestagenen/minder
oestrogenen
• zwaardere pil (50-pil)


Slide 27

Doorbraakbloedingen OAC door
onvoldoende ovariële suppressie
•pre-ovulatoire follikelrijping eind stopweek
•functionele (follikel) cystes in ovaria (echo/E2)
•ovulaties tijdens pilstrip (E2/P)
•geen beeld pilatrofie plus cervicale mucus

cave: innametrouw…..zwangerschap !
•Th/ zwaardere pil (50-pil)
kortere stopweek (4-5 dagen)
stopweek overslaan


Slide 28

Doorslikken OAC
• alléén bij monofasische pil
• medisch geen bezwaar
• doorslikken tot doorbraakbloeding of...
• doorslikken zolang als gewenst
• cave cumulatie progestagene component
met lange halfwaardetijd…PMS-beeld !


Slide 29


Slide 30

Vergeten van pil
• pilpauze max 7 dagen, anders escape-

ovulatie

• na pilstop FSH/LH na 5 dgn weer
normaal
• FSH na 3-4 dagen pilgebruik
onderdrukt
• pil veilig na 7 dgn inname


Slide 31


Slide 32


Slide 33

“Regel van Zeven”
Vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken

•pilpauze >7 dgn:

7 dgn aanvullende AC;
na coitus MAP

•eerste week strip: 7 dgn aanvullende AC/MAP
•tweede week strip: geen aanvullende AC nodig
•derde week strip: geen aanvullende AC maar
zonder pauze starten nieuwe strip òf
stopweek (max 7 dgn!) vervroegen


Slide 34

Post Coitum Anticonceptie
• levonorgestrel: 2x 1 tabl. à 0.75 mg
•inname: “zo snel mogelijk” maar < 72-120 uur;
met 12-24 uurs interval of 2 pillen tegelijk

“ ELK UITSTEL VAN DE EERSTE DOSIS
NOODPIL MET 12 UUR VERHOOGT DE KANS
OP ZWANGERSCAHP MET BIJNA 50 %”
•effectiviteit: voorkomt <24 u. 95%;
na 25 - 48u. 85% ; 48 -72 u. 58% van de te
verwachten zwangerschappen.


Slide 35

Post Coitum Anticonceptie
•IUD: koperhoudend IUD < 5 dgn na
coitus te plaatsen
cave SOA!

- effectiviteit:

voorkomt 99% van de te verwachten
zwangerschappen


Slide 36

Hoofdpijn in de stopweek
• door sterke hormoondaling
• m.n. oestrogene component
•anamnese zwangerschap

•cave: migraine accompagné


Slide 37

Hoofdpijn in de stopweek
therapie
• pil doorslikken:- hoofdpijn plannen
- tot doorbraakbloeding

• oestrogenen in stopweek:- HSToestrogenen
- pleister
• NSAID’ s: vóór /bij de “eerste drup” en
dosering
• amenorroïsch maken: continu progestativa


Slide 38

Stemmingsstoornissen op OAC
•pildepressie: latent vit B6 gebrek ?
verandering progestativum ?

•libidoverlies: meer androgeen
progestativum
•PMS-beeld: progestativum met
kortere halfwaardetijd


Slide 39

Cardiovasculaire risicofactoren
veneuze trombose

arterieel

•genetisch

roken

•chirurgie

hypertensie

•immobilisatie

diabetes

•maligniteit
•steroiden
•zwangerschap/kraambed
•extreme adipositas
•homocysteinemie
•lupus anticoagulans

extreme adipositas
homocysteinemie
lupus anticoagulans


Slide 40

Ontwikkelingen OAC
70-er jaren:
• tromboserisico gerelateerd aan de oestrogene
component van de pil…
….ontwikkeling sub-50 en later sub-30 pillen

80-er jaren:
• arteriële risico’s gerelateerd aan de progestagene
component van de pil…
..ontwikkeling driefasenpil en nieuwe generatie
“schonere” progestativa


Slide 41

Hoelang doorgaan met de
anticonceptie?
Steriele paren aan einde leeftijdscohort:
< 25

jaar

3.5%

25-29 jr

7%

30 -34 jr

11%

35-39 jr

33%

40-45 jr

87%

45-49 jr

100%

cumulatief

Tietze C. Fertil.Steril.8:89-97: Reproduction among Hutterite women


Slide 42

Waarom stoppen?
•Er is GEEN indicatie meer >50jr
•Er zijn WEL bijwerkingen


Slide 43

Geen AC-indicatie >50 jr !
Vrouw in vruchtbare levensfase mét
OAC heeft méér kans op
zwangerschap dan een vrouw > 50
jr zónder OAC !
Pearl index 0.3 versus 0.006
Indien zwanger grote kans op spontane abortus


Slide 44

De kans om spontaan zwanger
te worden boven de leeftijd
van 50 jaar is net zo groot
als in Nederland door de
bliksem getroffen te worden!


Slide 45

WEL bijwerkingen:
•Verhoogde kans op mammaca >50jr

OAC is hooggedoseerde HST !
•Progressief oplopende verhoogde
kans op arteriële complicaties
boven de 35 jr versterkt door
roken !


Slide 46


Slide 47

Toename Borstkanker

hormonen

aantal

geen hormonen

0

50
leeftijd

100


Slide 48

Risico’s HST gebruik:
méér:

minder:

RR

abs/104/jr

hartinfarct

1.29

7

beroerte

1.41

8

borstkanker

1.24

8

trombo-embolie

2.11

18

colo-rectale kanker

0.63

6

heupfracturen

0.66

5

WHI-STUDIE (2002)


Slide 49

Million Women Study
HST

RR

95%BI

absoluut per 1000
vrouwen (50-65jr)

géén

1.00

0.96-1.04

32

verleden

1.01

0.95-1.08 ns

32

na 5 jaar gebruik:

toename:

E

1.30

1.22-1.38

32-35

0 tot 3

E+P

2.00

1.91-2.09

37-39

5 tot 7

tibolon

1.45

1.25-1.67

32-39

0 tot 7

sterfte aan mammaca: RR 1.22 (1.00-1.48) ns

Lancet 2003


Slide 50

Incidence (per 100 000 wyrs)

Observed CVD Incidence Oxford
VTE
8,0

Haemorrhagic stroke
4,0

AMI

0,0
20-24

Ischaemic stroke
25-29

30-34

35-39

40-44

Age group (years)
J Epidemiol Comm Health 1998; 52: 775


Slide 51

Borstvoeding en OAC
Regel van 3:
• Volledige BV: start 3e maand p.p
• Géén of partiële BV: 3e week p.p

Opmerkingen:
• OAC: negatieve beïnvloeding van
kwaliteit èn hoeveelheid van de BV
•Progestativa: positieve invloed op
hoeveelheid van de BV


Slide 52

Postpartum

géén borstvoeding
< 3 week pp: - géén OAC
tromboserisico

- wèl POP-pil
> 3 week pp: OAC of POP g.b.


Slide 53

Postpartum
wel borstvoeding
< 3 weken pp: - OAC tromboserisico moeder

< 6 weken pp: - géén OAC èn POP-pil
- mogelijke risico’s baby
- OAC neg invloed BV en baby
> 6 weken pp: - POP-pil geen bezwaar
- OAC neg invloed BV en baby


Slide 54

Geneesmiddelen interactie 1
OAC MINDER werkzaam door:
• anti-epileptica behoudens Valproïnezuur
• Rifampicine

• Griseofulvine
• geactiveerde kool (Norit®)
• paraffine (Agarol®)

N.B.niet door antibiotica!


Slide 55

Geneesmiddelen interactie 2
•OAC verminderen werking van o.a :
•aspirine
•morfine

•OAC versterken werking van o.a:
•benzodiazepinen
•imipramine
•corticosteroïden
•cyclosporine


Slide 56

Positieve effecten OAC
• acne 

- cyclusregulatie/timing

• mamma-afw

- EUG

• ovulatiepijn

- geen interferentie coitus

• PMS

- volledig reversibel

• dysmenorroe

- rheuma/osteoporose

• PID/TSS

- endometriumca

• hypermenorroe

- benigne cysten ovaria 

• anaemie

- myomen




Slide 57

Contra-indicaties OAC
• trombo-embolische processen

• cardiale en cerebrale arteriële afwijkingen
• mamma- en endometriumcarcinoom

• migraine accompagné
• hepatitis en/of ernstige leverfuntiestoornis
• (vermoeden op) zwangerschap

• vaginaal bloedverlies e.c.i.
• roken > 35 jaar !


Slide 58

Varia OAC
•endometriose

•parenterale “OAC”
vaginale ring
pilpleister
OAC vaginaal