Slide 1

Anestesia en cirugía Maxilofacial
y Odontología

Consorcio Hospital General Universitario Valencia

Dr. Jorge Úbeda Pascual
SARTD
Servicio
de Anestesiología
Reanimación
Servicio
de Anestesia
Reanimaci
ónyyTratamiento
Terapéuticadel Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
28-02-2006
UNIVERSITARIO DE
VALENCIA
Consorcio Hospital General
Universitario
de Valencia.
del
Dolor


Slide 2

CIRUGIA
AMBULATORIA

CIRUGÍA
DE LARGA
DURACIÓN

TRAUMATISMOS

CIRUGÍA
MAXILOFACIAL Y
ODONTOLOGICA

CIRUGÍA
ONCOLOGICA

CIRUGIA
ORTOGNATICA
MALFORMATIVA

VIA
AÉREA
SARTD

28-02-2006

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA


Slide 3

Vía Aérea C. Maxilofacial: Consideraciones generales
-Problemas de acceso a vía aérea. Estrecha colaboración anestesia/Cirugía
-Dificultad tanto la ventilación con mascarilla facial como la intubación traqueal
-Las dificultades o fallo en el manejo de la vía aérea son los factores más importantes
relacionados con la morbilidad y la mortalidad en anestesia (1), ocupando el 30%
de las muertes atribuidas a la anestesia (10-20% en oncología-ORL o maxilofacial)
-Protocolo extubación

-La valoración y manejo de vía aérea es el mayor reto en c. maxilofacial

mayor grado de
meticulosidad y atención

1).Caplan
RA, Posner KL, Ward RJ. Cheney
28-02-2006
Anesthesiology 1990: 2:828-33.

Anticipación
a las posibles dificultades
SARTD
HOSPITAL GENERAL
FW: CONSORCIO
Adverse
respiratory
events in
UNIVERSITARIO DE VALENCIA

anaesthesia: A closed claims analysis.


Slide 4

Cir. programada

Cir. Urgente

Algoritmo actuación

Vía aérea difícil (protocolo)
PREANESTESIA: identificar
vía aérea difícil
-Tumores(exploraciones complementarias, Radioterapia)
-Malformaciones faciales congénitas(niños, Sdr Poliformativos)
Diagnostico/Tto Q -Cirugía Ortognática(extubación)
-Abscesos/Celulitis odontógenas(estado general)
-Articulación Cráneo mandibular(Trismus)
-Glándulas salivares
-Alteraciones de la Erupción dentaria(broncoaspiraciones)
-Implantes Dento-cráneo –faciales(A.Local)
-Traumatología de la boca y cara(politraumatizados))

Analizar pruebas complementarias: Rx, Tac, RNM

Exploración; Signos funcionales
Signos Físicos
IOT con fibrobroncoscopia
SARTD

QUIROFANO
28-02-2006

Informar paciente/ Consentimiento

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA


Slide 5

PREANESTESIA: identificar vía aérea difícil

Articulación Témporo mandibular (Trismus)
-Múltiples causas: infecciosos, traumático, tumoral( intra o
extraarticulares)
-Dificultan examen
-No siempre mejora con la cirugía ( infecciones)

-Incertidumbre del cese del trismus

IOT fibrobroncoscopio

-Posible agravamiento lesiones articulares

durante la laringoscopia
-Riesgo paciente no ventilable
SARTD

28-02-2006

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA


Slide 6

Cir. programada

Cir. Urgente

Algoritmo actuación
Vía aérea difícil (protocolo)

PREANESTESIA: identificar
vía aérea difícil

-Tumores(exploraciones complementarias, Radioterapia)
-Malformaciones faciales congénitas(niños, Sdr Poliformativos)
Diagnostico/Tto Q -Cirugía Ortognática(extubación)
-Abscesos/Celulitis odontógenas(estado general)
-Articulación Cráneo mandibular(Trismus)
-Glándulas salivares
-Alteraciones de la Erupción dentaria(broncoaspiraciones)
-Implantes Dento-cráneo –faciales(A.Local)
-Traumatología de la boca y cara(politraumatizados))

Analizar pruebas complementarias: Rx, Tac, RNM

Exploración; Signos funcionales
Signos Físicos
IOT con fibrobroncoscopia
SARTD

QUIROFANO
28-02-2006

Informar paciente/ Consentimiento

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA


Slide 7

Cir. programada

Cir. Urgente

Algoritmo actuación
Vía aérea difícil (protocolo)

PREANESTESIA: identificar
vía aérea difícil

Diagnostico/Tto Q

-Tumores(exploraciones complementarias, Radioterapia)
-Malformaciones faciales congénitas(niños, Sdr Poliformativos)
-Cirugía Ortognática(extubación)
-Abscesos/Celulitis odontógenas(estado general)
-Articulación Cráneo mandibular(Trismus)
-Glándulas salivares
-Alteraciones de la Erupción dentaria(broncoaspiraciones)
-Implantes Dento-cráneo –faciales(A.Local)
-Traumatología de la boca y cara(politraumatizados)

Analizar pruebas complementarias: Rx, Tac, RNM

Exploración: Signos funcionales:
Signos Físicos

-Disfagia (Afectación faringea)
-Disfonía, disnea inspiratoria, estridor
(Afectación laringea)
-Disnea inspiratoria y/o espiratoria sin
disfonía( estenosis traqueal).

IOT con fibrobroncoscopia
SARTD

QUIROFANO
28-02-2006

Informar paciente/ Consentimiento

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA


Slide 8

PREANESTESIA: identificar vía aérea difícil (signos físicos)

SARTD

28-02-2006

Informar paciente/ Consentimiento

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA


Slide 9

PREANESTESIA: identificar vía aérea difícil
E=Evaluate 3-3-2- 1 Rule

O=Obstruction

N=Neck mobility

SARTD
28-02-2006

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA


Slide 10

Signos físicos
Mallampati

Vía aérea menos difícil

Vía aérea más difícil

Clase I y II
Clase III y IV

Evaluate the 3-2-2 rule
(Evaluar la regla 3-3-2)

Look externally

(Mirar externamente)

Apertura de boca > 3
Distancia mandíbula-hioides > 3
Distancia tiroides-suelo boca > 2

Cara y cuello normal
No patologías en cara o cuello

Obstruction

Apertura de boca < 3
Distancia mandíbula-hioides < 3
Distancia tiroides-suelo boca < 2

Forma de la cara anormal
Mejilla hundidas
Edentulous
Incisivos prominentes
Mandíbula hundida
Cuello de toro
Boca estrecha
Obesidad
Patología de la cara o del cuello

(Obstrucción)

No

Patología en o alrededor de la vía
aérea alta (absceso amigdalino, en
epiglotis, retrofaringeo)

Neck mobility

Flexión y extensión del cuello normal

Movimientos limitados

(Movilidad del cuello)
28-02-2006

SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA


Slide 11

PREANESTESIA: identificar vía aérea difícil

SARTD
28-02-2006

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA


Slide 12

Cir. programada

Cir. Urgente

Algoritmo actuación

Vía aérea difícil (protocolo)
PREANESTESIA: identificar
vía aérea difícil
-Tumores(exploraciones complementarias, Radioterapia)
-Malformaciones faciales congénitas(niños, Sdr Poliformativos)
Diagnostico/Tto Q -Cirugía Ortognática(extubación)
-Abscesos/Celulitis odontógenas(estado general)
-Articulación Cráneo mandibular(Trismus)
-Glándulas salivares
-Alteraciones de la Erupción dentaria(broncoaspiraciones)
-Implantes Dento-cráneo –faciales(A.Local)
-Traumatología de la boca y cara(politraumatizados)

Analizar pruebas complementarias: Rx, Tac, RNM

Exploración; Signos funcionales:
Signos Físicos
QUIROFANO
28-02-2006

■IOT con fibrobroncoscopia
■Informar paciente(opciones, estrategias)/
SARTD
Consentimiento
CONSORCIO
HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
■Destino postquirúrgico


Slide 13

QUIRÓFANO: Particularidades
 La elección del tipo de Intubación(oral,nasal)determinada
por imperativos quirúrgicos y anatómicos.
 Asociar packing (taponamiento): protege de aspiraciones,
vómitos postoperatorios (deglución sangre).
 Mascarilla laringea armada alternativa: problemas; difícil
acceso a cara/dominio técnica (protección de las vías
respiratorias es comparable a la IOT) (1)
 Tto edema facial (dexametasona 0.1-0.15mg/kg)
 Problemas de extubación + frecuentes:Edema, cambios
anatómicos postoperatorios
(1) Webster AC,Morley-Forster PK, Janzen V, Watson j, Dain
SL,Taves D et al. Anesthesia for intranasal surgery: a
SARTD
comparison between tracheal intubation and the
flexible reinforced
laryngeal mask airway. Anesth Analg 1999;88:421CONSORCIO
HOSPITAL GENERAL
28-02-2006
UNIVERSITARIO
DE
VALENCIA
425


Slide 14

Estrategia de extubación de pacientes Cirugía maxilofacial
Estridor postextubación

IOT difícil conocida

Afectación intrínseca

Re IOT difícil previsible

ACTUACIÓN
ACTUACIÓN
Tto antiedema: Fortecortin 0,2 mg/Kg
Fuga<15,5% VT

ReIOT 24%

Fuga > 15,5%

ReIOT 3%

DEMORAR EXTUBACIÓN: REANIMACIÓN

Test de fuga
- Equipamiento preparado
Fibroscopio
Intercambiadores
- Localizado 2º especialista
- Adecuado plano anestésico
- Ventilación con FiO2 100%

Extubación si:
•No edema masivo
•Reflejos protectores conservados
•Respiración espontánea
SARTD
28-02-2006

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA


Slide 15

CIRUGIA ONCOLÓGICA


Fumadores, Enolismo



Intervenciones mutilantes



Larga duración / Hemorrágicas





Destino Reanimación

- deprivación alcohólica en
postoperatorio.
- Función hepática/pulmonar
- Desequilibrios nutricionales
-glosectomias
-mandibulectomias
-Bucofaringuectomias + injertos
-Monitorización invasiva
-Tto hipotermia
-Protocolo ahorro sangre

- Edema (elevar cabecera, corticoides y Aines)
- Tto antiemético (apertura bucal limitada / SNG)
- Atención si existe bloqueo intermaxilar con
alambres o gomas.
Manipulación seno carotídeo
- Alteraciones hemodinámicas (TA, bradicardias,
arritmias, paros sinusales.
- Tto detección rápida y supresión estimulo (útil
SARTD
infiltración
lecho carotídeo con AL)

28-02-2006

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA


Slide 16

TRAUMATISMOS
“ABCDE”

MAXILOFACIALES

A: Mantenimiento de la vía aérea y control de
columna cervical
B: Manejo de la respiración y ventilación
C: Manejo de la circulación sanguínea con control
de hemorragias
D: Déficit neurológico
E: Exposición/control ambiental: desvestir
completamente al paciente previniendo la
hipotermia

Evaluación secundaria o segunda revisión, (de cabeza a pies,
incluyendo
reevaluaciónmaxilofaciales,
de signos vitales).
en este
momento
En los traumatismos
la”A”Es
entra
en peligro,
cuando
se evalúan
lesionesen
maxilofaciales
mientras
estamoslas
ocupados
ella; la “B”esta llamando tu
artención ¡ YA ¡
SARTD
28-02-2006

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA


Slide 17

TRAUMATISMOS MAXILOFACIALES
Las obstrucciones de vía aérea y las hemorragias deben
tratarse antes de la evaluación maxilofacial
fracturas 1/3 medio facial (fracturas nasales), pueden presentar
lesión de lámina cribosa del etmoides, contraindicándose la
colocación de sonda nasogástrica, debiéndose realizar por vía
oral.
Lesiones severas generan gran edema facial que impide
evaluar lesiones oculares.

Todo paciente con lesión maxilofacial debe considerarse
con lesión inestable de columna cervical, realizando
inmovilización hasta descartar la lesión.
 Raramente requieren tto quirúrgico
urgente
SARTD
28-02-2006

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA


Slide 18

EMERGENCIA EN EL TTO DE PACIENTES CON TRAUMA
FACIAL

Obstrucción de la vía aérea: lesiones con edema de piso
de boca, faringe, cuello o fracturas dentales o mandibulares
que pueden bloquear la vía aérea. (IOT, Traqueotomía o
Cricotiroidectomia)
 Fracturas simultáneas del tercio medio facial
 Fracturas conminutas múltiples de mandíbula asociadas a edema de
piso de boca o del cuello, así como por haber perdido el soporte
mandibular de la lengua, permitiendo obstrucción de vía aérea por ésta.
 Edema masivo de tejidos blandos.
 Quemaduras considerables de cabeza y cuello que se acompañen de
fracturas faciales.
 Trauma laríngeo o traqueal
28-02-2006

SARTD

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA


Slide 19

EMERGENCIA EN EL TTO DE PACIENTES CON TRAUMA
FACIAL
Hemorragia : 2 mecanismos:
-Sangrado de las laceraciones faciales
-Hemorragia significativa de lesiones maxilofaciales
cerradas, provenientes de ramas de la arteria maxilar interna
o laceraciones de arterias y venas adyacentes a los senos
paranasales
 El tratamiento de la hemorragia nasofaríngea severa proveniente de
los senos paranasales se consigue por:

-taponamiento nasal anterior,
-fijación intermaxilar en fracturas tipo LeFort
-vendaje externo compresivo (vendaje de Barton)
-angiografía y embolización selectiva
-la ligadura arterial selectivaSARTD
se reserva para sangrado
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
28-02-2006 persistente a pesar de
las medidas
anteriores
UNIVERSITARIO
DE VALENCIA


Slide 20

EMERGENCIA EN EL TTO DE PACIENTES CON TRAUMA
FACIAL

Aspiración: Se aprecia respiración ruidosa, baja saturación
de oxígeno y disminución de la elasticidad pulmonar.
secreciones

orales,
contenido gástrico,
sangre o cuerpos extraños, especialmente si existe lesión
concomitante.

SARTD
28-02-2006

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA


Slide 21

CLASIFICACIÓN Fx MACIZO FACIAL I


Fx mandibulares:(dextroalveolares,sinfisiarias,
cuerpo angulo mandíbula)
•Fx condilo las mas frecuentes
•Cursan con oclusión bucal

•Junto a las nasales las mas frecuentes

SARTD
28-02-2006

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA


Slide 22

CLASIFICACIÓN Fx MACIZO FACIAL II


Fx Maxilar superior:
•Fx laterofaciales (arco cigomático)- 49%
•Fx centrofaciales(naso-etmoido-fronto-orbitarias)-15%
•Fx oclusofaciales(tipo lefort)-36%

- Infracigomáticas( Lefort I, Lefort II(+)
- Supracigomáticas( Lefort III, asocia fx base cráneo/ Rinorraquia)
Fx encima de la arcada dentaria.

FX piramidal del maxilar superior

SARTD
28-02-2006

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA

Fx horizontal fisuras orbitarias
sup


Slide 23

OBJETIVOS EN PACIENTES CON TRAUMA FACIAL
1.-Mantenimiento permeabilidad vías aéreas
lesiones con edema de piso de boca, faringe, cuello
 fracturas dentales o mandibulares que pueden bloquear la
vía aérea(Variaciones anatómicas).
Edema masivo de tejidos blandos.
Quemaduras considerables de cabeza y cuello que se
acompañen de fracturas faciales.
Trauma laríngeo o traqueal
Hemorragias endobucales
Alteraciones nivel conciencia (aspiración)
Cuerpos extraños

2.-Control hemorragia
SARTD
3.-Diagnostico CONSORCIO
de lesiones
de la asociadas
HOSPITAL GENERAL
28-02-2006

UNIVERSITARIO DE VALENCIA


Slide 24

FIN
El único hombre que no se
equivoca es el que nunca hace
nada (Goethe)

SARTD
28-02-2006

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA