Transcript Anestesia en cirugía hepática - Hospital General Universitario de
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ANESTESIA EN
CIRUGÍA HEPÁTICA
Dra.M. Murcia
Dra. A. Gimeno
Dr. C. L. Errando
Dr. F. J. Montull
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA,
REANIMACIÓN Y TRATAMIENTO DEL
DOLOR.
17 de Enero de 2006
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Anestesia en cirugía hepática
Generalidades
Fisiopatología hepática y anestesia
Consideraciones preanestésicas
Manejo intraoperatorio
Consideraciones postoperatorias
Anestesia del quiste hidatídico
17-01-2006
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
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Generalidades (I)
La anestesia y la cirugía tienen un efecto descompensador
de la enfermedad hepática
Morbimortalidad
35% si cirugía relacionada con la enfermedad
20- 25% si cirugía no relacionada con la enfermedad
Principales indicaciones en cirugía hepática
Adenocarcinoma
Exéresis metástasis
Exéresis tumores benignos
Traumatismos hepáticos
Cirugía del hígado cirrótico
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Cirugía del quiste hidatídico
17-01-2006
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Generalidades (II)
Clasificación de las resecciones hepáticas
Hepatectomia mayor
> 3 segmentos
Hepatectomia
derecha: V, VI, VII, VIII
Hepatectomia
izquierda: I, II, III, IV
Lobectomía derecha
HD + IV
Lobectomía
izquierda: I, II, III
Hepatectomia
17-01-2006
central:
I, IV, V, VIII
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
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Fisiopatología
hepática y anestesia
Anatomofisiología hepática
Fisiopatología de la
enfermedad hepática
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Fisiopatología hepática (I)
Anatomía funcional
Peso : 1500 – 1600 g
Unidad anatómica : LOBULILLO
Unidad funcional : ACINO
Distribución zonal con distinta oxigenación: Zona 1 >z2 >z3
17-01-2006Lobulillo hepático
SARTD
Acino
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
hepático
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Fisiopatología hepática (II)
Funciones vasculares del hígado
Control del flujo sanguíneo hepático (FSH)
• Flujo sanguíneo hepático normal: 1500 mL/min
-50
25-30
% O2:
%:A.
A.Hepática
Hepática
• Representa el 25-30 % del GC
- 7050 %
75O2:
%: V.
V. Porta
Porta
• Regulación del FSH
Regulación Intrínseca
-Autorregulación arterial
postpandrial (no ayuno)
-Control metabólico
Regulación extrínseca
-Control nervioso
SNA VC A.Hepática
-A.Hepática: α y β
-V. Porta: α
-Buffer de la A. Hepática
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
17-01-2006
(Adenosina)
-Factores
hormonales
UNIVERSITARIO DE
VALENCIA
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Fisiopatología hepática (III)
Funciones vasculares
Función de reservorio
Presión V. Porta: 7- 10 mm Hg
Volumen sanguíneo hepático 450 ml (10% del total)
En HEMORRAGIA: Desplazamiento de hasta 300 ml de
sangre de venas y sinusoides hepáticos.
En INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA: retirada
de la circulación de hasta 1 l de sangre
Función depuración de sangre
Células KUPFER, sistema monocito- macrófago
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Fisiopatología hepática (IV)
Funciones metabólicas
Metabolismo de los H. Carbono
Papel esencial homeostasis de la glucemia
RIESGO DE
En hepatopatía: niveles de glucógeno,
HIPOGLUCEMIA
neoglucogénesis, sensibilidad hormonal PERIOPERATORIA
Metabolismo de las Grasas
β-Ox Ác. grasos en cuerpos cetónicos.
Fosfolípidos, Colesterol, lipoproteinas
SARTD
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Metabolismo proteico
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Fisiopatología hepática (V)
Funciones metabólicas
Metabolismo proteico
Transformación del amonio en UREA
Síntesis de ALBÚMINA,
Si : F.libre fármacos lipofílicos
(BARBITURICOS, BZD…)
aclaramiento vida ½
- 10-15g/ día
-Vida ½: 15-20 d
Síntesis FACTORES DE COAGULACIÓN
-Vit K Dep (II, VII, IX, X)
-Vit K No dep (V,XI,XII,XIII,Fbng)
Si tras admon vit K iv no mejora
TP: Grave disfunción hepática
Síntesis de COLINESTERASA PLASMÁTICA
SUCCINILCOLINA, MIVACURIO,
A.LOCALES
ÉSTER
CONSORCIO HOSPITAL
GENERAL
17-01-2006
SARTD
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
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Fisiopatología hepática (VI)
Excreción de bilirrubina
Bil indirecta
glucoronoconjugación
Bil directa
Circulación
enterohepática
Biotranformación de fármacos
productos lipo en hidrosolubles
Cit• Transformación
P-450
• Reacciones
de Fase
I: red-ox,desaminación…
• Inductores:
etanol,
barbitúricos,
ketamina, BZD…Cit P-450
Posible txTolerancia
en determinados
fármacos,
(halotano?)
y tolerancia
cruzada
• Reacciones
de Fase II:cloranfenicol
conjugación con glucorónico,
• Inhibidores:
Cimetidina,
sulfato, taurina o glicina
• metabolismo dependiente
del FSH: Lidocaína, morfina,
SARTD
HOSPITAL GENERAL
17-01-2006
verapamil, labetalol, CONSORCIO
propanolol
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
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Fisiopatología hepática (VII)
Fisiopatología de la enfermedad hepática
Sistema cardiovascular
• Estado hiperdinámico (RV , GC), shunts a-v, respuesta
catecolaminas
• Disfunción sistemas reguladores por desequilibrio
IECA mejora la
sustancias VD y VC + Alt función endotelial
Endotelina
NO (gravedad) (1)
Activación crónica
Sist. Simpático y SRA
reactividad
vascular en
cirróticos, sin alt
PA (2)
• Miocardiopatia del cirrótico: respuesta estrés
- Ecocardio de estrés con dobutamina
- Inh fosfodiesterasas (MILRINONA)
SARTD
(1): Laffi
G, Marra F, Complications of cirrhosis: is endothelium
guilty? J Hepatol
1999; GENERAL
30: 532-5.
CONSORCIO
HOSPITAL
17-01-2006
(2); Dillon JF, Nolan J, Thomas H, Williams BC, Neilson JM, Bouchier IA et al. The correction of autonomic dysfunction in cirrhosis by captopril. J Hepatol
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
1997; 26: 331- 335
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Fisiopatología hepática (VII)
Fisiopatología de la enfermedad hepática
Función renal
• Tendencia a flujo renal
Ascitis, edemas
• SRA, SNSimpático, Hiperaldosteronismo 2, ADH, Diuréticos
• S. Hepatorrenal
Sistema respiratorio
• Oxigenación inadecuada
• Enf vascular
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Hiperventilación
NORMOXEMIA
+ HIPOCAPNIA
-VD
S HEPATOPULMONAR (10-20%)
-VC
HIPERTENSION PULMONAR (3-4%)
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
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Fisiopatología hepática (VIII)
Fisiopatología de la enfermedad hepática
Flujo sanguíneo hepático
• Alteración autorregulación
• Compromiso O2 en zona 3
NECROSIS
CENTROLOBULILLAR
POSTQX Y FUNCIONAL
Sistema hematológico
• Anemia hipocrómica, micro/macrocítica
-Dilucional
-Microsangrado
-Malnutrición
-Hemólisis
• Coagulopatía de síntesis / consumo
Factores de síntesis hepática VII, V, IX, X, II, I
TP y TTPA
• Trombocitopenia, CID, fibrinolisis
SARTD
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CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
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Consideraciones
preanestésicas
Valoración del riesgo quirúrgico
Evaluación función hepática
Evaluación preoperatoria del
paciente
Algoritmo de actuación
preoperatoria
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Consideraciones preanestésicas (I)
Valoración del riesgo quirúrgico
Clasificación de CHILD- PUGH
• Mejor índice de valoración reserva funcional hepática
• Adecuado para cirugía derivativa
1
2
3
Encefalopatía
No
Grado I
Ascitis
No
Controlable Refractaria
B: 7-9
Bil (mg/dl)
< 1,5
1,5 – 2,5
>2,5
C: 9-15
TP
> 50%
30- 50 %
< 30%
Albúmina (g/l)
> 35
25- 27
< 27
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SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Grados 2- 4
A: 5-6
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Consideraciones preanestésicas (I)
Valoración del riesgo quirúrgico
Otros índices (1)
Mortalidad global 30 %
• En cirugía no derivativa (Qx abdominal mayor)
Fx Preoperatorios
Fx intraoperatorios
Fx postoperatorios
-Urgencia (80%)
- > 2 CH (69%)
-Ascitis (70*%)
- Plasma fresco
- Sangrado postqx
y fracaso pulmonar
-Infección (47*%)
-Malnutrición
(44*%)
-Child C (82%)
(61%)
(100%)
-Reintervención
(81%)
Valor predictivo
-Albúmina
-TP preqx
-Infección
-I Hepática (66%)
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
17-01-2006
UNIVERSITARIO
VALENCIA
(1); Garrison RN, Cryer HM, Howard DA, Polk HC. Clarification
of risk factors forDE
abdominal
operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg
1984; 199:648.
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Consideraciones preanestésicas (III)
Evaluación función hepática
Función de síntesis
• TP (fx II,V,VI,X), >3-4 seg es significativo
•Albúmina
Puede haber cirrosis
Función excretora
con alteraciones o
• Bilirrubina
inexistentes
Grado de disfunción hepatocelular
•GOT
•GPT
Necrosis hepatocelular
•Fosfatasa alcalina
•GGT , (5-NTD)
17-01-2006
Procesos colestásicos
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
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Consideraciones preanestésicas (V)
Evaluación preoperatoria
Exploración física
•Estado nutricional
•Telangiectasias (hiperdinámico)
•Nivel conciencia
•Ascitis
P. Complementarias
MANEJO ASCITIS (1)
-Dieta hiposódica
-Restricción hídrica
- Diuréticos
Inhibidores aldosterona
Furosemida/Tiazida
-Si paracentesis: reposición iv
- Estómago lleno (ISR)
• ECG: anodino; BCRDHH, HAD (signos HTP)
• Rx tórax: derrame pleural, signos HTPP…
Estudio gasométrico
• Sospecha de Enf vascular pulmonar
PFR
• Sospecha de HTP: Ecocardiograma
• Sospecha de cardiopatía: Ecocardiografía
de estrés
SARTD
17-01-2006
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
(1); Keegan M, M.B, M.R.C.P.I, Plevak DJ. Preoperative assessment
of the patientDE
withVALENCIA
liver disease. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2116-2127.
UNIVERSITARIO
Slide 20
Consideraciones preanestésicas (VI)
Evaluación preoperatoria
Laboratorio
• H. Leve ó Qx menor: Gluc, iones, urea, creat,
coag, hemograma, plaq, trans, bil
• H. severa ó Qx mayor ó hepatectomía: bil
dir/ind, colesterol, alb, FA
No es necesario
estudio rutinario de
función hepática en
pacientes
asintomáticos y sin
factores de riesgo.(1)
Optimización del paciente
• Mantener tratamiento habitual, s.t -bloq
• Evitar desencadenantes de la encefalopatía
(Lactulosa / Neomicina)
• Dieta restrictiva en Na+ (2g/d), prots(2040g/d) y agua(1500-2000ml/d)
• Evitar disfunción renal: peso <0,5Kg/d
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
• Optimización
de la coagulación
17-01-2006
(1); Rizvon MK, Chou CL. Surgery in the patient with liver disease. Med Clin North Am 2003; 87 (1):211-27
-TP
Admon
de Vit. K (10mg/24h iv)
3días
-TP (>3,5-4 seg) ó
<3 días
Admon
de plasma fresco
-Plaq < 50.000
Transfusión 1 pool
Slide 21
Consideraciones preanestésicas (VI)
Algoritmo de actuación preoperatoria(1)
Asintomático
Analítica alterada
H. no filiada
H. aguda
Hepatitis
aguda
Cirugía
electiva
Cirugía urgente
vital
H. crónica
cirrosis
Hepatitis
fulminante
Cirugía
electiva
CHILD
C
Diferir
Dgco
previo a
Cirugía
17-01-2006
Optimización
preoperatoria
Considerar
TX hepático
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO
VALENCIA
(1);Patel T. Surgery in the patient with liver disease. Mayo Clin
Proc 1999;74 (6): DE
593-9.
No
cirrosis
B
A
Cirugía
Considerar
alternativas
a Qx
Slide 22
Periodo
intraoperatorio
Manejo anestésico en
las distintas técnicas
anestésicas
Complicaciones
Slide 23
Periodo intraoperatorio (I)
Tratamiento anestésico
La técnica anestésica adecuada
• Tipo intervención
• Morbilidad del paciente
• Deberá facilitar adecuada reposición de
volemia, accesos venosos adecuados
Las fármacos anestésicos serán elegidos en función de:
• Vía de metabolización
• Mínimo efecto sobre resistencias vasculares
• acción sobre la síntesis
SARTD de PG
17-01-2006
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
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Periodo intraoperatorio (II)
Tratamiento anestésico
Profilaxis broncoaspiración
Sueroterapia
• Aporte exógeno de glucosa ( glucógeno)
• Evitar fuentes energéticas alternativas
• Restricción aporte de Na+, s.t S.HR y Child B y C
• Derivados hemáticos y albúmina contienen Na+
• Restricción sustancias con lactato
-Hidratación con S. Glucosado 5 %
17-01-2006
SARTD
- Coloides:CONSORCIO
Albúmina
5%
HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
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Periodo intraoperatorio (III)
Tratamiento anestésico
Monitorización
• Individualizada a cada paciente según tipo intervención y paciente
• Importancia monitorizar diuresis
• LiMON (PULSION Medical Systems)
-Método no invasivo de monitorización de la función
hepática y perfusión esplácnica
-Múltiples indicaciones
-Basado en la eliminación de la sustancia
ICG-PULSION (Verde de indocianina)
-Parámetros:
oPDR (Plasma dissappearance rate)
oR15 (retention Rate 15 min)
SARTD
17-01-2006
oSpO2, FC
oCB (Blood Clear)
oBV (Circulating Blood Vol)
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
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Periodo intraoperatorio (IV)
Tratamiento anestésico: A. General
Ventilación mecánica
• Mto normocapnia
• Presión positiva
Alt CO2
r.venoso y GC
FSH
Et Co2
• Hipoxemia
Premedicación
BZD
Cirrosis núm receptores de GABA
sensibilidad a BZD
Lorazepam (mb
glucorónico): vida ½
normal
Pacientes CHILD C no está SARTD
indicada la admon de BZD,
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
17-01-2006
preferible la admon de
Clometiazol
oral (Distraneurine)
UNIVERSITARIO
DE VALENCIA
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Periodo intraoperatorio (V)
Tratamiento anestésico: A. General
Inducción
Propofol
• Mb alterado
CHILD B y C
Colestasis
• Alteraciones PA ( VC y inotropismo)
Uso limitado
en cirróticos
avanzados
Ketamina
• Mb enzimas hepáticos
• VC sobre circulación sistémica, no la esplácnica
• Interacción NMDA: transmisión nociceptiva del
glutamato
SARTD
17-01-2006
Recomendable
en la DE
inducción
anestésica
UNIVERSITARIO
VALENCIA
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
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Periodo intraoperatorio (VI)
Manejo anestésico
Tratamiento
anestésico: A. General
Agentes inhalatorios
• flujo sang portal, Iso, sevo Desflurano flujo art hepática.
• Desflurano: mto flujo esplácnico
• Sevoflurano < alt transaminasas
Opiáceos
Desflurano y
Sevoflurano
mantienen FSH.
• Sensibilidad
• Posible espasmo esfinter de Oddi
Bloqueantes neuromusculares
• Monitorización
• colinesterasa plasmática
• BNM no desp, ( mb viaCONSORCIO
de Hoffman)
HOSPITAL GENERAL
17-01-2006
SARTD
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Cisatracurio
y Atracurio
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Periodo intraoperatorio (VII)
Tratamiento anestésico: A. Locoregional
Anestésicos locales
Amidas: Hidrólisis hepática, vida ½ : riesgo tx.
Éster: Mb por colinesterasa plasmática: tb vida ½
Técnica anestésica
• Según coagulación y plaquetas
• riesgo de hematoma epidural en pacientes CHILD B y C.
• INTERFERON (1)
17-01-2006
-Plaquetopenia
sangrado
- granulocitos
infecciones
SARTD
-Alt
neurológicas
Diagnóstico diferencial
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO
DEanestésico
VALENCIA
(1); Rabanall JM, Gutiérrez García M, Maguregui J, del Moral
I, Placer J.R. Manejo
del hepatópata. Impllicaciones aestésicas. Act anest reanim.
2001; 11 (2): 45-62.
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Periodo intraoperatorio (VIII)
Complicaciones
• Existen complicaciones en 20 % de los casos
• Complicaciones respiratorias
-Atelectasias
-Embolia gaseosa
-Paresias diafragmáticas
- Derrame pleural...
• Complicaciones quirúrgicas
- Insuficiencia hepatocelular postoperatoria
- Hemorragia
- Insuficiencia renal
- Derrame biliar
17-01-2006
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
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Periodo intraoperatorio (IX)
Complicaciones
Insuficiencia hepatocelular
Necrosis centrolobulillar por alt FSH
En cirugía hepática, posibilidad de embolización 1
mes antes (Rx intervencionista), no útil en cirrosis
graves.
Límites de resección aceptados:
(1)
-Hígado sano:75%
-CHILD A: 50%
-CHILD B: 25%
-CHILD C: 0%
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
17-01-2006
(1) Melendez J, Ferri E, Zwilliam M, Fischer M, DeMatteo R, Leung D et al. Extended hepatic resection: a 6-year retrospective study of risk factors for
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
preoperative mortality. J Am Coll Surg. 2001; 192:47-53
Slide 32
Periodo intraoperatorio (X)
Complicaciones
Hemorragia
Accesos venosos de grueso calibre
Transfusión de hemoderivados
Perfusor rápido de volumen
Niveles Hb/hto adecuados para mantenimiento del FSH,
CHILD A : Hto > 25%
Corrección
morbimortalidad (1)
CHILD B, C: Hto > 28%
ttnos coagulación.
CHILD B y C: tendencia
Antifribinolíticos
fibrinolisis
(2)
FACTOR VII (rF-VIIa Novoseven )
(1); Garrison RN, Cryer HM, Howard DA, Polk HC. Clarification of risk factorsSARTD
for abdominal operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg 1984; 199:648.
CONSORCIO
HOSPITAL
GENERAL
17-01-2006
(2); Bersntein
DE, Jeffers L, Erhartsen E, et al. Recombinant
factor VIIa corrects
prothrombin
time in cirrhotic patients: a preliminary study. Gastroenterol 1997;
113: 1930-7
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Slide 33
Consideraciones
postoperatorias
Tratamiento
postoperatorio
Complicaciones
Slide 34
Consideraciones postoperatorias (I)
Mismas recomendaciones generales que en el intraoperatorio
Hidratación con Glucosado 5% entre 100- 150 g, ±
Insulina
Profilaxis HAD, st en HTPortal
Ranitidina 50mg + Somatostatina 0,5mg + Metoclopramida 10mg
Vigilancia de función renal. Administrar tratamiento
diurético previo si lo había.
Si ascitis previa, en cirugía abdominal hay pérdida de
ésta, tendencia hipotensión y oligoanuria.
• Reposición volumen plasmático
SARTDequivalente en 24- 48h
17-01-2006
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Slide 35
Consideraciones postoperatorias (II)
-Hb/hto
Mantenimiento buena oxigenación hepática, -Pa O2
Monitorización de la coagulación y función hepática en
relación a agresión quirúrgica y estado del paciente,
(monit LiMON)
Evitar pautas analgésicas que provoquen somnolencia
excesiva (encefalopatía).
Deberá evitarse el uso de AINEs ( riesgo de IR en
cirróticos)
Profilaxis antibiotica
Control posibles complicaciones
17-01-2006
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Slide 36
Anestesia de la cirugía del
quiste hidatídico
Generalidades
Evaluación
intraoperatoria
Manejo intraoperatorio
Manejo postoperatorio
Slide 37
Anestesia del quiste hidatídico (I)
Generalidades
Parasitosis causada por la tenia Echinococcus
granulosus
Afectación hepática (50-70%), pulmón (20-30%), otras
localizaciones (bazo, riñones, corazón…)
Evolución natural del quiste hidatídico variable
Calcificación, sin complicaciones
Fistulización a vías biliares, vasos, tubo digestivo, peritoneo…
Compresión estructuras vecinas (HTPortal, S.B-Chiari, ictericia)
riesgos
perioperatorios
-Sangrado
-Embolia hidatídica
-Reacción alérgica por migración
17-01-2006
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
-Ins Hepática postoperatoria
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Anestesia del quiste hidatídico (II)
Evaluación preoperatoria
Valoración estado evolutivo, localización e
impacto sobre estructuras vecinas del quiste.
• Pruebas
hepáticas
• TAC
Descartar localizaciones secundarias
Pulmón
• Rx tórax + clínica compatible: tos /hemoptisis
Optimización del paciente
•Antibioticoterapia
Infección o sospecha
Profilaxis anafilaxia controvertida
Prescripción preop de antiparasitarios (2)
•Antihistamínicos +/- Corticoides (1), (2)
•Mebendazol
•Albendazol
•?
SARTD
(1); Kamban JR, Dymond R, Krestow M, Efficacy of histamne
H1 and H2 receptor
blockers
en the anesthetic management during operation for hysatid cysts of
CONSORCIO
HOSPITAL
GENERAL
17-01-2006
liver and lungs. South MedJ 1988; 81: 1013-5- .
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
(2); Boussofara M, Sallem MR, Raucoules-Aimé M. Anestesia de la cirugía del quiste hidatídico hepáico. EMC, Anestesia–Reanimación, 36-565-A-10, 2005.
Slide 39
Anestesia del quiste hidatídico (III)
Manejo intraoperatorio
Implicaciones anestésicas
Monitorización
Si riesgo hemorrágico, migración, quistes rotos
- PVC
- S-Ganz / ETE
Monitorización
hemodinámica
invasiva
Quistes cerca VCI ó VSH
Técnica anestésica
A. General / A. Combinada ( morbimortalidad ) (1)
Quistes hidatídicos rotos
IOT selectiva
(posible migración a pulmón derecho)
17-01-2006
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
(1); Boussofara M, Sallem MR, Raucoules-Aimé M. Anestesia de la cirugía del quiste hidatídico hepáico. EMC, Anestesia–Reanimación, 36-565-A-10, 2005.
Slide 40
Anestesia del quiste hidatídico (IV)
Complicaciones peroperatorias
Accidentes anafilácticos
Absorción sistémica del líquido hidatídico intraquístico
mecanismos inmunológicos descritos implicados
Clínica variada: signos cutáneos broncoespasmo, shock
anafiláctico
Frecuentemente tras esterilización o evacuación del quiste
Tratamiento sintomático.
Profilaxis es principalmente quirúrgica (1)
- No manipular quiste
- Vaciar quiste antes de inyectar escolicida
- No admon escolicida
a alta presión
SARTD
17-01-2006
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
(1), Berrada S, Essadki B, Zerouali NO, Kyste hydatique du foie.
Traitment par resection
du dome saillant. Notre expérience a propos d,une série de 495 cas.
UNIVERSITARIO
DE VALENCIA
Ann Chir 1993; 47: 510-12
Slide 41
Anestesia del quiste hidatídico (V)
Complicaciones peroperatorias
Accidentes hemorrágicos
Depende del grado de destrucción del parénquima
hepático, agresividad quirúrgica y relación del quiste con
los grandes vasos.
Accidentes cardiovasculares
• Origen anafiláctico, hemorrágico
• Origen tóxico por escolicida
• Embolia pulmonar hidatídica (1)
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
17-01-2006
(1), Rothlin MA. Fatal intraoperative pulmonary embolism from
a hepatic cust. Am DE
J Gastroenterol
1998; 93: 2606 -7.
UNIVERSITARIO
VALENCIA
Slide 42
Anestesia del quiste hidatídico (VI)
Manejo postoperatorio
Destino postquirúrgico
UCC
Control hemodinámico
Control respiratorio
Control sangrado
Mortalidad
(1)
20%
Morbilidad
(2)
1- 14 %
(1); Khoury G, Khoury SJ, Soueidi A, Nabbout G, Baraka A. Anaphylactic shock
complicating laparascopic treatment of hydatid cysts of the liver. Surg endosc
SARTD
1998; 12:452-4.
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
17-01-2006
(2); Chigot JP, Riquet M, Clot JP, Ghesquière F, Mercadier M.
Diagnostic et taitment
kyste hydatique du foie: a pròpos de 54 cas. Ann Chir 1980: 34: 333-9.
UNIVERSITARIO
DEduVALENCIA
Slide 43
Gracias !
ANESTESIA EN
CIRUGÍA HEPÁTICA
Dra.M. Murcia
Dra. A. Gimeno
Dr. C. L. Errando
Dr. F. J. Montull
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA,
REANIMACIÓN Y TRATAMIENTO DEL
DOLOR.
17 de Enero de 2006
Slide 2
Anestesia en cirugía hepática
Generalidades
Fisiopatología hepática y anestesia
Consideraciones preanestésicas
Manejo intraoperatorio
Consideraciones postoperatorias
Anestesia del quiste hidatídico
17-01-2006
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Slide 3
Generalidades (I)
La anestesia y la cirugía tienen un efecto descompensador
de la enfermedad hepática
Morbimortalidad
35% si cirugía relacionada con la enfermedad
20- 25% si cirugía no relacionada con la enfermedad
Principales indicaciones en cirugía hepática
Adenocarcinoma
Exéresis metástasis
Exéresis tumores benignos
Traumatismos hepáticos
Cirugía del hígado cirrótico
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Cirugía del quiste hidatídico
17-01-2006
Slide 4
Generalidades (II)
Clasificación de las resecciones hepáticas
Hepatectomia mayor
> 3 segmentos
Hepatectomia
derecha: V, VI, VII, VIII
Hepatectomia
izquierda: I, II, III, IV
Lobectomía derecha
HD + IV
Lobectomía
izquierda: I, II, III
Hepatectomia
17-01-2006
central:
I, IV, V, VIII
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Slide 5
Fisiopatología
hepática y anestesia
Anatomofisiología hepática
Fisiopatología de la
enfermedad hepática
Slide 6
Fisiopatología hepática (I)
Anatomía funcional
Peso : 1500 – 1600 g
Unidad anatómica : LOBULILLO
Unidad funcional : ACINO
Distribución zonal con distinta oxigenación: Zona 1 >z2 >z3
17-01-2006Lobulillo hepático
SARTD
Acino
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
hepático
Slide 7
Fisiopatología hepática (II)
Funciones vasculares del hígado
Control del flujo sanguíneo hepático (FSH)
• Flujo sanguíneo hepático normal: 1500 mL/min
-50
25-30
% O2:
%:A.
A.Hepática
Hepática
• Representa el 25-30 % del GC
- 7050 %
75O2:
%: V.
V. Porta
Porta
• Regulación del FSH
Regulación Intrínseca
-Autorregulación arterial
postpandrial (no ayuno)
-Control metabólico
Regulación extrínseca
-Control nervioso
SNA VC A.Hepática
-A.Hepática: α y β
-V. Porta: α
-Buffer de la A. Hepática
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
17-01-2006
(Adenosina)
-Factores
hormonales
UNIVERSITARIO DE
VALENCIA
Slide 8
Fisiopatología hepática (III)
Funciones vasculares
Función de reservorio
Presión V. Porta: 7- 10 mm Hg
Volumen sanguíneo hepático 450 ml (10% del total)
En HEMORRAGIA: Desplazamiento de hasta 300 ml de
sangre de venas y sinusoides hepáticos.
En INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA: retirada
de la circulación de hasta 1 l de sangre
Función depuración de sangre
Células KUPFER, sistema monocito- macrófago
17-01-2006
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Slide 9
Fisiopatología hepática (IV)
Funciones metabólicas
Metabolismo de los H. Carbono
Papel esencial homeostasis de la glucemia
RIESGO DE
En hepatopatía: niveles de glucógeno,
HIPOGLUCEMIA
neoglucogénesis, sensibilidad hormonal PERIOPERATORIA
Metabolismo de las Grasas
β-Ox Ác. grasos en cuerpos cetónicos.
Fosfolípidos, Colesterol, lipoproteinas
SARTD
17-01-2006
Metabolismo proteico
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Slide 10
Fisiopatología hepática (V)
Funciones metabólicas
Metabolismo proteico
Transformación del amonio en UREA
Síntesis de ALBÚMINA,
Si : F.libre fármacos lipofílicos
(BARBITURICOS, BZD…)
aclaramiento vida ½
- 10-15g/ día
-Vida ½: 15-20 d
Síntesis FACTORES DE COAGULACIÓN
-Vit K Dep (II, VII, IX, X)
-Vit K No dep (V,XI,XII,XIII,Fbng)
Si tras admon vit K iv no mejora
TP: Grave disfunción hepática
Síntesis de COLINESTERASA PLASMÁTICA
SUCCINILCOLINA, MIVACURIO,
A.LOCALES
ÉSTER
CONSORCIO HOSPITAL
GENERAL
17-01-2006
SARTD
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Slide 11
Fisiopatología hepática (VI)
Excreción de bilirrubina
Bil indirecta
glucoronoconjugación
Bil directa
Circulación
enterohepática
Biotranformación de fármacos
productos lipo en hidrosolubles
Cit• Transformación
P-450
• Reacciones
de Fase
I: red-ox,desaminación…
• Inductores:
etanol,
barbitúricos,
ketamina, BZD…Cit P-450
Posible txTolerancia
en determinados
fármacos,
(halotano?)
y tolerancia
cruzada
• Reacciones
de Fase II:cloranfenicol
conjugación con glucorónico,
• Inhibidores:
Cimetidina,
sulfato, taurina o glicina
• metabolismo dependiente
del FSH: Lidocaína, morfina,
SARTD
HOSPITAL GENERAL
17-01-2006
verapamil, labetalol, CONSORCIO
propanolol
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Slide 12
Fisiopatología hepática (VII)
Fisiopatología de la enfermedad hepática
Sistema cardiovascular
• Estado hiperdinámico (RV , GC), shunts a-v, respuesta
catecolaminas
• Disfunción sistemas reguladores por desequilibrio
IECA mejora la
sustancias VD y VC + Alt función endotelial
Endotelina
NO (gravedad) (1)
Activación crónica
Sist. Simpático y SRA
reactividad
vascular en
cirróticos, sin alt
PA (2)
• Miocardiopatia del cirrótico: respuesta estrés
- Ecocardio de estrés con dobutamina
- Inh fosfodiesterasas (MILRINONA)
SARTD
(1): Laffi
G, Marra F, Complications of cirrhosis: is endothelium
guilty? J Hepatol
1999; GENERAL
30: 532-5.
CONSORCIO
HOSPITAL
17-01-2006
(2); Dillon JF, Nolan J, Thomas H, Williams BC, Neilson JM, Bouchier IA et al. The correction of autonomic dysfunction in cirrhosis by captopril. J Hepatol
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
1997; 26: 331- 335
Slide 13
Fisiopatología hepática (VII)
Fisiopatología de la enfermedad hepática
Función renal
• Tendencia a flujo renal
Ascitis, edemas
• SRA, SNSimpático, Hiperaldosteronismo 2, ADH, Diuréticos
• S. Hepatorrenal
Sistema respiratorio
• Oxigenación inadecuada
• Enf vascular
17-01-2006
Hiperventilación
NORMOXEMIA
+ HIPOCAPNIA
-VD
S HEPATOPULMONAR (10-20%)
-VC
HIPERTENSION PULMONAR (3-4%)
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Slide 14
Fisiopatología hepática (VIII)
Fisiopatología de la enfermedad hepática
Flujo sanguíneo hepático
• Alteración autorregulación
• Compromiso O2 en zona 3
NECROSIS
CENTROLOBULILLAR
POSTQX Y FUNCIONAL
Sistema hematológico
• Anemia hipocrómica, micro/macrocítica
-Dilucional
-Microsangrado
-Malnutrición
-Hemólisis
• Coagulopatía de síntesis / consumo
Factores de síntesis hepática VII, V, IX, X, II, I
TP y TTPA
• Trombocitopenia, CID, fibrinolisis
SARTD
17-01-2006
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Slide 15
Consideraciones
preanestésicas
Valoración del riesgo quirúrgico
Evaluación función hepática
Evaluación preoperatoria del
paciente
Algoritmo de actuación
preoperatoria
Slide 16
Consideraciones preanestésicas (I)
Valoración del riesgo quirúrgico
Clasificación de CHILD- PUGH
• Mejor índice de valoración reserva funcional hepática
• Adecuado para cirugía derivativa
1
2
3
Encefalopatía
No
Grado I
Ascitis
No
Controlable Refractaria
B: 7-9
Bil (mg/dl)
< 1,5
1,5 – 2,5
>2,5
C: 9-15
TP
> 50%
30- 50 %
< 30%
Albúmina (g/l)
> 35
25- 27
< 27
17-01-2006
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Grados 2- 4
A: 5-6
Slide 17
Consideraciones preanestésicas (I)
Valoración del riesgo quirúrgico
Otros índices (1)
Mortalidad global 30 %
• En cirugía no derivativa (Qx abdominal mayor)
Fx Preoperatorios
Fx intraoperatorios
Fx postoperatorios
-Urgencia (80%)
- > 2 CH (69%)
-Ascitis (70*%)
- Plasma fresco
- Sangrado postqx
y fracaso pulmonar
-Infección (47*%)
-Malnutrición
(44*%)
-Child C (82%)
(61%)
(100%)
-Reintervención
(81%)
Valor predictivo
-Albúmina
-TP preqx
-Infección
-I Hepática (66%)
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
17-01-2006
UNIVERSITARIO
VALENCIA
(1); Garrison RN, Cryer HM, Howard DA, Polk HC. Clarification
of risk factors forDE
abdominal
operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg
1984; 199:648.
Slide 18
Consideraciones preanestésicas (III)
Evaluación función hepática
Función de síntesis
• TP (fx II,V,VI,X), >3-4 seg es significativo
•Albúmina
Puede haber cirrosis
Función excretora
con alteraciones o
• Bilirrubina
inexistentes
Grado de disfunción hepatocelular
•GOT
•GPT
Necrosis hepatocelular
•Fosfatasa alcalina
•GGT , (5-NTD)
17-01-2006
Procesos colestásicos
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Slide 19
Consideraciones preanestésicas (V)
Evaluación preoperatoria
Exploración física
•Estado nutricional
•Telangiectasias (hiperdinámico)
•Nivel conciencia
•Ascitis
P. Complementarias
MANEJO ASCITIS (1)
-Dieta hiposódica
-Restricción hídrica
- Diuréticos
Inhibidores aldosterona
Furosemida/Tiazida
-Si paracentesis: reposición iv
- Estómago lleno (ISR)
• ECG: anodino; BCRDHH, HAD (signos HTP)
• Rx tórax: derrame pleural, signos HTPP…
Estudio gasométrico
• Sospecha de Enf vascular pulmonar
PFR
• Sospecha de HTP: Ecocardiograma
• Sospecha de cardiopatía: Ecocardiografía
de estrés
SARTD
17-01-2006
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
(1); Keegan M, M.B, M.R.C.P.I, Plevak DJ. Preoperative assessment
of the patientDE
withVALENCIA
liver disease. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2116-2127.
UNIVERSITARIO
Slide 20
Consideraciones preanestésicas (VI)
Evaluación preoperatoria
Laboratorio
• H. Leve ó Qx menor: Gluc, iones, urea, creat,
coag, hemograma, plaq, trans, bil
• H. severa ó Qx mayor ó hepatectomía: bil
dir/ind, colesterol, alb, FA
No es necesario
estudio rutinario de
función hepática en
pacientes
asintomáticos y sin
factores de riesgo.(1)
Optimización del paciente
• Mantener tratamiento habitual, s.t -bloq
• Evitar desencadenantes de la encefalopatía
(Lactulosa / Neomicina)
• Dieta restrictiva en Na+ (2g/d), prots(2040g/d) y agua(1500-2000ml/d)
• Evitar disfunción renal: peso <0,5Kg/d
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
• Optimización
de la coagulación
17-01-2006
(1); Rizvon MK, Chou CL. Surgery in the patient with liver disease. Med Clin North Am 2003; 87 (1):211-27
-TP
Admon
de Vit. K (10mg/24h iv)
3días
-TP (>3,5-4 seg) ó
<3 días
Admon
de plasma fresco
-Plaq < 50.000
Transfusión 1 pool
Slide 21
Consideraciones preanestésicas (VI)
Algoritmo de actuación preoperatoria(1)
Asintomático
Analítica alterada
H. no filiada
H. aguda
Hepatitis
aguda
Cirugía
electiva
Cirugía urgente
vital
H. crónica
cirrosis
Hepatitis
fulminante
Cirugía
electiva
CHILD
C
Diferir
Dgco
previo a
Cirugía
17-01-2006
Optimización
preoperatoria
Considerar
TX hepático
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO
VALENCIA
(1);Patel T. Surgery in the patient with liver disease. Mayo Clin
Proc 1999;74 (6): DE
593-9.
No
cirrosis
B
A
Cirugía
Considerar
alternativas
a Qx
Slide 22
Periodo
intraoperatorio
Manejo anestésico en
las distintas técnicas
anestésicas
Complicaciones
Slide 23
Periodo intraoperatorio (I)
Tratamiento anestésico
La técnica anestésica adecuada
• Tipo intervención
• Morbilidad del paciente
• Deberá facilitar adecuada reposición de
volemia, accesos venosos adecuados
Las fármacos anestésicos serán elegidos en función de:
• Vía de metabolización
• Mínimo efecto sobre resistencias vasculares
• acción sobre la síntesis
SARTD de PG
17-01-2006
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Slide 24
Periodo intraoperatorio (II)
Tratamiento anestésico
Profilaxis broncoaspiración
Sueroterapia
• Aporte exógeno de glucosa ( glucógeno)
• Evitar fuentes energéticas alternativas
• Restricción aporte de Na+, s.t S.HR y Child B y C
• Derivados hemáticos y albúmina contienen Na+
• Restricción sustancias con lactato
-Hidratación con S. Glucosado 5 %
17-01-2006
SARTD
- Coloides:CONSORCIO
Albúmina
5%
HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Slide 25
Periodo intraoperatorio (III)
Tratamiento anestésico
Monitorización
• Individualizada a cada paciente según tipo intervención y paciente
• Importancia monitorizar diuresis
• LiMON (PULSION Medical Systems)
-Método no invasivo de monitorización de la función
hepática y perfusión esplácnica
-Múltiples indicaciones
-Basado en la eliminación de la sustancia
ICG-PULSION (Verde de indocianina)
-Parámetros:
oPDR (Plasma dissappearance rate)
oR15 (retention Rate 15 min)
SARTD
17-01-2006
oSpO2, FC
oCB (Blood Clear)
oBV (Circulating Blood Vol)
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Slide 26
Periodo intraoperatorio (IV)
Tratamiento anestésico: A. General
Ventilación mecánica
• Mto normocapnia
• Presión positiva
Alt CO2
r.venoso y GC
FSH
Et Co2
• Hipoxemia
Premedicación
BZD
Cirrosis núm receptores de GABA
sensibilidad a BZD
Lorazepam (mb
glucorónico): vida ½
normal
Pacientes CHILD C no está SARTD
indicada la admon de BZD,
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
17-01-2006
preferible la admon de
Clometiazol
oral (Distraneurine)
UNIVERSITARIO
DE VALENCIA
Slide 27
Periodo intraoperatorio (V)
Tratamiento anestésico: A. General
Inducción
Propofol
• Mb alterado
CHILD B y C
Colestasis
• Alteraciones PA ( VC y inotropismo)
Uso limitado
en cirróticos
avanzados
Ketamina
• Mb enzimas hepáticos
• VC sobre circulación sistémica, no la esplácnica
• Interacción NMDA: transmisión nociceptiva del
glutamato
SARTD
17-01-2006
Recomendable
en la DE
inducción
anestésica
UNIVERSITARIO
VALENCIA
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
Slide 28
Periodo intraoperatorio (VI)
Manejo anestésico
Tratamiento
anestésico: A. General
Agentes inhalatorios
• flujo sang portal, Iso, sevo Desflurano flujo art hepática.
• Desflurano: mto flujo esplácnico
• Sevoflurano < alt transaminasas
Opiáceos
Desflurano y
Sevoflurano
mantienen FSH.
• Sensibilidad
• Posible espasmo esfinter de Oddi
Bloqueantes neuromusculares
• Monitorización
• colinesterasa plasmática
• BNM no desp, ( mb viaCONSORCIO
de Hoffman)
HOSPITAL GENERAL
17-01-2006
SARTD
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Cisatracurio
y Atracurio
Slide 29
Periodo intraoperatorio (VII)
Tratamiento anestésico: A. Locoregional
Anestésicos locales
Amidas: Hidrólisis hepática, vida ½ : riesgo tx.
Éster: Mb por colinesterasa plasmática: tb vida ½
Técnica anestésica
• Según coagulación y plaquetas
• riesgo de hematoma epidural en pacientes CHILD B y C.
• INTERFERON (1)
17-01-2006
-Plaquetopenia
sangrado
- granulocitos
infecciones
SARTD
-Alt
neurológicas
Diagnóstico diferencial
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO
DEanestésico
VALENCIA
(1); Rabanall JM, Gutiérrez García M, Maguregui J, del Moral
I, Placer J.R. Manejo
del hepatópata. Impllicaciones aestésicas. Act anest reanim.
2001; 11 (2): 45-62.
Slide 30
Periodo intraoperatorio (VIII)
Complicaciones
• Existen complicaciones en 20 % de los casos
• Complicaciones respiratorias
-Atelectasias
-Embolia gaseosa
-Paresias diafragmáticas
- Derrame pleural...
• Complicaciones quirúrgicas
- Insuficiencia hepatocelular postoperatoria
- Hemorragia
- Insuficiencia renal
- Derrame biliar
17-01-2006
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Slide 31
Periodo intraoperatorio (IX)
Complicaciones
Insuficiencia hepatocelular
Necrosis centrolobulillar por alt FSH
En cirugía hepática, posibilidad de embolización 1
mes antes (Rx intervencionista), no útil en cirrosis
graves.
Límites de resección aceptados:
(1)
-Hígado sano:75%
-CHILD A: 50%
-CHILD B: 25%
-CHILD C: 0%
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
17-01-2006
(1) Melendez J, Ferri E, Zwilliam M, Fischer M, DeMatteo R, Leung D et al. Extended hepatic resection: a 6-year retrospective study of risk factors for
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
preoperative mortality. J Am Coll Surg. 2001; 192:47-53
Slide 32
Periodo intraoperatorio (X)
Complicaciones
Hemorragia
Accesos venosos de grueso calibre
Transfusión de hemoderivados
Perfusor rápido de volumen
Niveles Hb/hto adecuados para mantenimiento del FSH,
CHILD A : Hto > 25%
Corrección
morbimortalidad (1)
CHILD B, C: Hto > 28%
ttnos coagulación.
CHILD B y C: tendencia
Antifribinolíticos
fibrinolisis
(2)
FACTOR VII (rF-VIIa Novoseven )
(1); Garrison RN, Cryer HM, Howard DA, Polk HC. Clarification of risk factorsSARTD
for abdominal operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg 1984; 199:648.
CONSORCIO
HOSPITAL
GENERAL
17-01-2006
(2); Bersntein
DE, Jeffers L, Erhartsen E, et al. Recombinant
factor VIIa corrects
prothrombin
time in cirrhotic patients: a preliminary study. Gastroenterol 1997;
113: 1930-7
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Slide 33
Consideraciones
postoperatorias
Tratamiento
postoperatorio
Complicaciones
Slide 34
Consideraciones postoperatorias (I)
Mismas recomendaciones generales que en el intraoperatorio
Hidratación con Glucosado 5% entre 100- 150 g, ±
Insulina
Profilaxis HAD, st en HTPortal
Ranitidina 50mg + Somatostatina 0,5mg + Metoclopramida 10mg
Vigilancia de función renal. Administrar tratamiento
diurético previo si lo había.
Si ascitis previa, en cirugía abdominal hay pérdida de
ésta, tendencia hipotensión y oligoanuria.
• Reposición volumen plasmático
SARTDequivalente en 24- 48h
17-01-2006
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Slide 35
Consideraciones postoperatorias (II)
-Hb/hto
Mantenimiento buena oxigenación hepática, -Pa O2
Monitorización de la coagulación y función hepática en
relación a agresión quirúrgica y estado del paciente,
(monit LiMON)
Evitar pautas analgésicas que provoquen somnolencia
excesiva (encefalopatía).
Deberá evitarse el uso de AINEs ( riesgo de IR en
cirróticos)
Profilaxis antibiotica
Control posibles complicaciones
17-01-2006
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Slide 36
Anestesia de la cirugía del
quiste hidatídico
Generalidades
Evaluación
intraoperatoria
Manejo intraoperatorio
Manejo postoperatorio
Slide 37
Anestesia del quiste hidatídico (I)
Generalidades
Parasitosis causada por la tenia Echinococcus
granulosus
Afectación hepática (50-70%), pulmón (20-30%), otras
localizaciones (bazo, riñones, corazón…)
Evolución natural del quiste hidatídico variable
Calcificación, sin complicaciones
Fistulización a vías biliares, vasos, tubo digestivo, peritoneo…
Compresión estructuras vecinas (HTPortal, S.B-Chiari, ictericia)
riesgos
perioperatorios
-Sangrado
-Embolia hidatídica
-Reacción alérgica por migración
17-01-2006
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
-Ins Hepática postoperatoria
Slide 38
Anestesia del quiste hidatídico (II)
Evaluación preoperatoria
Valoración estado evolutivo, localización e
impacto sobre estructuras vecinas del quiste.
• Pruebas
hepáticas
• TAC
Descartar localizaciones secundarias
Pulmón
• Rx tórax + clínica compatible: tos /hemoptisis
Optimización del paciente
•Antibioticoterapia
Infección o sospecha
Profilaxis anafilaxia controvertida
Prescripción preop de antiparasitarios (2)
•Antihistamínicos +/- Corticoides (1), (2)
•Mebendazol
•Albendazol
•?
SARTD
(1); Kamban JR, Dymond R, Krestow M, Efficacy of histamne
H1 and H2 receptor
blockers
en the anesthetic management during operation for hysatid cysts of
CONSORCIO
HOSPITAL
GENERAL
17-01-2006
liver and lungs. South MedJ 1988; 81: 1013-5- .
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
(2); Boussofara M, Sallem MR, Raucoules-Aimé M. Anestesia de la cirugía del quiste hidatídico hepáico. EMC, Anestesia–Reanimación, 36-565-A-10, 2005.
Slide 39
Anestesia del quiste hidatídico (III)
Manejo intraoperatorio
Implicaciones anestésicas
Monitorización
Si riesgo hemorrágico, migración, quistes rotos
- PVC
- S-Ganz / ETE
Monitorización
hemodinámica
invasiva
Quistes cerca VCI ó VSH
Técnica anestésica
A. General / A. Combinada ( morbimortalidad ) (1)
Quistes hidatídicos rotos
IOT selectiva
(posible migración a pulmón derecho)
17-01-2006
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
(1); Boussofara M, Sallem MR, Raucoules-Aimé M. Anestesia de la cirugía del quiste hidatídico hepáico. EMC, Anestesia–Reanimación, 36-565-A-10, 2005.
Slide 40
Anestesia del quiste hidatídico (IV)
Complicaciones peroperatorias
Accidentes anafilácticos
Absorción sistémica del líquido hidatídico intraquístico
mecanismos inmunológicos descritos implicados
Clínica variada: signos cutáneos broncoespasmo, shock
anafiláctico
Frecuentemente tras esterilización o evacuación del quiste
Tratamiento sintomático.
Profilaxis es principalmente quirúrgica (1)
- No manipular quiste
- Vaciar quiste antes de inyectar escolicida
- No admon escolicida
a alta presión
SARTD
17-01-2006
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
(1), Berrada S, Essadki B, Zerouali NO, Kyste hydatique du foie.
Traitment par resection
du dome saillant. Notre expérience a propos d,une série de 495 cas.
UNIVERSITARIO
DE VALENCIA
Ann Chir 1993; 47: 510-12
Slide 41
Anestesia del quiste hidatídico (V)
Complicaciones peroperatorias
Accidentes hemorrágicos
Depende del grado de destrucción del parénquima
hepático, agresividad quirúrgica y relación del quiste con
los grandes vasos.
Accidentes cardiovasculares
• Origen anafiláctico, hemorrágico
• Origen tóxico por escolicida
• Embolia pulmonar hidatídica (1)
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
17-01-2006
(1), Rothlin MA. Fatal intraoperative pulmonary embolism from
a hepatic cust. Am DE
J Gastroenterol
1998; 93: 2606 -7.
UNIVERSITARIO
VALENCIA
Slide 42
Anestesia del quiste hidatídico (VI)
Manejo postoperatorio
Destino postquirúrgico
UCC
Control hemodinámico
Control respiratorio
Control sangrado
Mortalidad
(1)
20%
Morbilidad
(2)
1- 14 %
(1); Khoury G, Khoury SJ, Soueidi A, Nabbout G, Baraka A. Anaphylactic shock
complicating laparascopic treatment of hydatid cysts of the liver. Surg endosc
SARTD
1998; 12:452-4.
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
17-01-2006
(2); Chigot JP, Riquet M, Clot JP, Ghesquière F, Mercadier M.
Diagnostic et taitment
kyste hydatique du foie: a pròpos de 54 cas. Ann Chir 1980: 34: 333-9.
UNIVERSITARIO
DEduVALENCIA
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