Fiebre Temperatura rectal ≥ 38ºC Temperatura axilar >37,5ºC Si • • • hay aspecto de gravedad: Ingreso estudio y tratamiento antibiótico empírico. Si hay foco de infección → tratamiento Pero... y si hay BEG y.
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Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 2
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 3
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 4
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 5
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 6
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 7
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 8
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 9
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 10
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 11
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 12
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 13
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 14
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 15
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 16
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 17
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 18
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 19
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 20
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 21
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 22
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 23
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 24
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 25
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 26
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 27
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 28
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 29
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 30
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 31
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 32
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 33
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 34
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 35
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 36
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 37
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 38
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 39
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 40
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 41
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 42
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 43
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 44
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 45
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 46
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 47
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 48
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 49
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 2
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 3
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 4
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 5
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 6
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 7
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 8
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 9
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 10
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 11
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 12
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 13
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 14
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 15
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 16
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 17
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 18
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 19
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 20
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 21
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 22
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 23
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 24
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 25
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 26
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 27
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 28
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 29
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 30
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 31
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 32
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 33
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 34
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 35
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 36
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 37
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 38
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 39
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 40
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 41
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 42
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 43
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 44
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 45
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 46
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 47
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 48
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.
Slide 49
Fiebre
Temperatura rectal ≥
38ºC
Temperatura axilar
>37,5ºC
Si
•
•
•
hay aspecto de gravedad:
Ingreso
estudio y
tratamiento antibiótico empírico.
Si hay foco de infección → tratamiento
Pero...
y si hay BEG y no hay foco de infección !
La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección
bacteriana grave .
DEFINICIONES
INFECCION BACTERIANA GRAVE
Sepsis
Meningitis
Neumonía
ITU
Celulitis
Artritis/Osteomielitis
Gea bacteriana en <3 meses
¿Qué es lo 1º que haremos?
3º EXPLORACION
FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis:
FIEBRE:
•desde cuando
•como se ha medido
•cuanta
•tratamientos…
Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?
Enfermedades en familia?
Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA
-
-
-
17.951 consultas pediatría en centro de
urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.
Edad media 11m.
297 (92,6%) > 90 días
12 <3m. ( 5 < 28 días)
¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan
en un Servicio de Urgencias”
Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.
Resultados:
aguda
71,5% IRA viral
7,4% ITU
9,7% S. febril autolimitado.
2,9% Neumonía
1,9% Bacteriemia/ sepsis
1,3% Meningitis bacteriana
1%
0,6%
1,6%
1,9%
Fiebre por vacuna
Kawasaki
GEA
Otros
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
ESPERAR
SELECCIONAR
según el
RIESGO
o INGRESO
ESTUDIO y
TRATAMIENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado general.
Antecedentes.
Edad.
Grado de fiebre.
Datos de laboratorio.
Estudios epidemiológicos : riesgo.
Estado de vacunación.
Posibilidad seguir la evolución.
Preferencias de los padres.
Riesgo por la EDAD
< 3 meses
3-36 meses
De 0 a 30 días: 15% IBG
30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10%
3-36 meses: B.O. 2%
VALORACIÓN DEL RIESGO
DIAGNÓSTICAS:
•Leucocitos
•Hemocultivo
•PCR
•Urocultivo
•PCT
•Cultivo LCR
•Análisis de orina
•Coprocultivo
•RX de tórax
LAB: LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES
>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)
NEUTROFILOS> 10.000
BANDAS
>500 cayados en > 3 meses
>1500 cayados en <3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales
>0,12 en 1er mes
> 0,2 en > 1 mes
LAB: PCR
<30 mg/L infección vírica
30-70 mg/L vírica o bacteriana
>70 mg/L probable infec. bacteriana.
LAB PCT
<0,6 ngr/ml infección viral
0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada
>2 ngr/ml
infección bacteriana invasora
Prueba
Cut-off
Sensib
Especif
VPN
VPP
PCT
>0,5ng/ml
93%
74%
96%
60%
PCR
40mg/L
79%
79%
90%
61%
Leucos
>15.000
52%
74%
78%
45%
Bandas
>1.500
11%
93%
72%
38%
Leucos
Bandas
>15.000 o
>1500
55%
72%
80%
46%
YIOS
>10
23%
82%
76%
30%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
n
LR
Probabilidad
post-test (%)
PCT
<0,5ng/ml
0,5-2
>2
54
26
19
0,09
2,8
5,2
3
54
68
PCR
<40G/L
40-100
>100
61
22
16
0,26
2
14,5
10
45
86
Leucos
<15.000
15-20.000
>20.000
66
15
18
0,65
1,6
2,4
21
40
49
Probabilidad pre-test del 29%
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
◦¿Por qué?
◦¿Cómo?
◦¿ A quién?
Cateterización:
Niños con MEG.
Antecedente de ITU de o malformaciones
De alto riesgo.
Alteración en tira de orina.
Prueba
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP %
VPN %
Leucocituria
90,8
70,5
75,2
78,6
Nitrituria
46
96,6
93
64,4
Tinción de
Gram
80,5
98,9
98,6
83,7
Leucocituria
o nitrituria
93,1
68,2
74,3
90,9
Leucocituria
o Gram
94,3
70,5
75,9
92,5
Leucocituria
+nitrituria
86,4
98,4
97,4
90,9
Leucocituria
+ Gram
93,1
98,4
98,5
92,5
En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:
◦ Historia de ITU.
◦ Temperatura>39ºC
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor suprapúbico a la palpación
Apariencia de enfermedad
Fiebre > 24h
Ser caucásico/hispano
(sensibil 95% y Espef: 31%)
¿Este niño tiene una infección de orina?
Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols.
Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684
Estará indicado en sospecha de
◦ Sepsis,
◦ Meningitis y
◦ B.O.
Siempre antes de iniciar antibiótico
Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos
En < 3 meses de edad con riesgo.
Niños con
◦ aspecto séptico
◦ alteración del nivel de conciencia
◦ convulsiones repetidas o
◦ exantema purpúrico .
PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos
< 1 MES
<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo,
Hemocultivo y cultivo del LCR.
15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo,
Hemocultivo.
•Si bajo riesgo: Ingreso observación.
•Si riesgo medio como en < de 15 días.
CRITERIOS DE BAJO RIESGO:
◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)
Identificar
niños
de
BAJO
RIESGO
◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no
Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia
inexplicada.
Criterios
deinfección
Rochester
◦ 3.No foco de
evidente a la explor física.
◦ 4.Pruebas
de laboratorio
normales
•Buen estado
general
*Leucos entre 5.000-15.000/mm3
•No
antecedentes
*Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3
•No
foco atotales<10.000/mm3
la exploración
*Neutrófilos
*PCR <3mg/dl y normal
PCT < 0,6 ng/ml
•Laboratorio
*<5L/campo en sedimento de orina
*Heces con < 5L/C si diarrea
Pueden ir a su domicilio si los padres
parecen fiables.
Contacto en 24h posible para
hemocultivo.
Visita por su pediatra en 24h.
No tratamiento antibiótico.
Niños
de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal.
Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica
Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7).
Edad > 15 días vida. Exploración normal.
Buen estado general. (YIOS < 7)
Edad < 15 días vida
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis
orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios
NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO
NIÑOS SIN CRITERIOS
BAJO RIESGO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO IV
NIÑOS 15-30 DIAS
INGRESO
OBSERVACION
NIÑOS > 1 MES
DOMICILIO
REVISION POR SU
PEDIATRA
CON FOCO:
INFECCION
URINARIA.
INFECCION
RESPIRATORIA
SIN FOCO
ANALISIS
LCR
INGRESO
INGRESO
TTO ANTIBIOTICO
IV
TTO
ANTIBIOTICO IV
1.- Para valorar el estado general
utilizaremos la Escala de Yale.
2.- El riesgo de B.O.
3.- Depende: grado de fiebre
vacunación
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Estado general
Alerta
Obnubilado
No responde
Respuesta a
estímulos
Sonríealerta
Respuesta breve
Inexpresivo
Llanto
Fuerte
Quejumbroso
Débil
Reacción con
los padres
Contento
Llanto intermitente
Llanto continuo
Color
Rosado
Acrocianosis
Pálido-grisáceo
Hidratación
Normal
Mucosas secas
Signo del pliegue
(+)
* >16 riesgo de enfermedad grave
Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.
◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)
◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)
◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)
1 - 4% MENINGITIS
7 - 13% MENINGITIS
Practicar
estudio 3m-3 años si:
Tº > 39ºC 39,5 ºC
Leucos > 15,000 L
Dx:
Hemo, Uro
Tx: Antibiótico empírico
En 1990 vacunación por Hib.
En el año 2000 se inicia la vacunación con la
PCV-7.
La PCV-7) 67-71% ENI.
80% meningitis.
40% resistencia intermedia o alta a la
penicilina y un 25% a la Cefotaxima.
En conclusión, si el niño está vacunado con
PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF
puede ser más conservadora.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
ENI
Serotipos
vacunales
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
Efecto
160/100.000
59/100.000
-80%
Disminución 90%
Serotipos no
vacunales
1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA
CONSIDERACIONES DE VACUNACION
ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
de la vacuna.
Cobertura de la vacuna desconocida aprox50%
(85% en Madrid )
La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que
provocan ENI.
Tras iniciarse la vacunación se inicia un
seguimiento de serotipos en ENI.
93 niños:
◦ 65 vacunados
◦ 11 no datos
◦ 2 incompleta
69,8%
Si descontamos los 11 sin datos : 79%
vacunados.
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios
1997-2001
2002-2006
ENI
32,4/100000
51/100000
BO o sepsis
45%
42%
Meningitis
35%
21%
Neumonía
10%
25%
Otros
10%
12%
+58%
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna
VPC-7
Post-vacuna
VPC-7
ENI
11,3/100.000
26,5/100.000
+135 %
Neumonía
3,6/100.000
15,1/100.000
+320%
Varios estudios CCAA españolas
Neumonía
similar
Meningitis
- 57%
Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos
que provocan ENI.
Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,.
La VPC-10 cubre 40-50%.
La VPC-13 cubre 84%.
En > de 2 años hasta el 90%.
Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños
de 2-5 años.
“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
Repercusión de la vacuna antineumocócica
en la guía de práctica clínica
si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con
implantación de PCV-7).
No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si
leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat
antibiótico empírico.
Mejor estrategia: no hacer estudio y control
evolutivo
Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5
Leucos
B.O.
Meningitis (3% BO)
< 15.000
> 15.000
1%
10%
3/10.000
3/1.000
0,3/1.000
1/333
Niños
de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general
SÍ
NO
Estudio completo de sepsis
Ingreso
Antibiótico intravenoso
Temperatura>39ºC
Temperatura <39ºC
Análisis de
orina
Domicilio
Tto antitérmico
Normal
Temperatura >40ºC, no
inmunizado con VCN7*
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Tº a<40ºC,
Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de la fase aguda
Hemocultivo
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000,
Domicilio
Tratamiento antitérmico
Sospecha de
infección urinaria
PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml
NO
SÍ
Domicilio
Riesgo de
bacteremia oculta
Tratamiento
antitérmico
Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día
Síntomas respiratorios o
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Valorar
Rx tórax
La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No
se ha de tener en cuenta.
Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar
todos.
En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado
de fiebre y vacunación PCV-13.
Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más
frecuente.
Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio
de un médico experimentado puede evitar muchos
estudios y tratamientos innecesarios.
Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres.
Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.