Slide 1

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 2

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 3

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 4

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 5

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 6

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 7

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 8

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 9

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 10

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 11

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 12

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 13

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 14

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 15

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 16

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 17

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 18

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 19

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 20

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 21

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 22

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 23

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 24

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 25

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 26

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 27

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 28

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 29

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 30

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 31

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 32

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 33

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 34

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 35

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 36

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 37

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 38

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 39

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 40

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 41

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 42

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 43

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬


Slide 44

‫מימוש הזכות לבריאות הלכה למעשה‪:‬‬
‫המשאבים‪ ,‬המדיניות‬
‫והמטופל שביניהם‬

‫אתי סממה‬
‫‪BSN ,MSW‬‬

‫נציבת הקבילות‬
‫לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת ‪1994‬‬
‫והוחל בשנת ‪.1995‬‬
‫החוק קבע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות אשר‬
‫יינתנו באמצעות ‪ 4‬קופות החולים ההיסטוריות‪.‬‬
‫המדינה אחראית על מימון סל שירותים בסיסי‬
‫אחיד אשר יינתן ע"י ‪ 4‬קופות החולים‪.‬‬

‫יעדי החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫כל תושב יהיה רשום בקופת חולים‪ ,‬מתוך בחירה‬
‫חופשית‪ ,‬ויהיה לו כיסוי רפואי ‪.‬‬
‫כל תושב ישלם בהתאם ליכולתו הכלכלית‪ ,‬מבלי שהדבר‬
‫יפגע בהיקף השירות הרפואי לו הוא זכאי‪.‬‬
‫שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה‪ ,‬תוך זמן סביר ובמרחק סביר‪ ,‬במסגרת מקורות‬
‫המימון של קופות החולים‪ ,‬תוך שמירה על כבוד האדם‪,‬‬
‫הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית‬

‫סל שירותי הבריאות‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫שירותים שנתנה קופת חולים כללית במועד הקובע‬
‫(‪" -)1.1.94‬התוספת השניה"‬
‫שירותים שנתנה המדינה‪" -‬התוספת השלישית"‬

‫טכנולוגיה רפואית‪ -‬טכנולוגיה בשרותי הבריאות‬
‫‪Medical Technology Health Care Technology‬‬

‫תרופות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬גישות אבחנתיות‬
‫וטיפוליות ‪ -‬כלליות וכירורגיות וכן‬
‫מסגרות ארגוניות בהן ניתן הטיפול‪.‬‬

‫‪Office of Technology Assessment (OTA), 1978‬‬

‫טכנולוגיה חדשה‬

‫עדכון סל שירותים‬
‫‪ ‬עלות סל השירותים‪-‬כ‪ 25.4 -‬מיליארד ‪₪‬‬
‫‪ ‬עדכון שנתי נדרש לסל‪ :‬עדכון דמוגרפי‬
‫(גידול והזדקנות האוכלוסייה)‪( 3.0% -‬כ‪ 570-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪( 2.0%‬כ‪ 380-‬מיליון ‪)₪‬‬
‫‪ ‬עדכון טכנולוגי‪-‬‬
‫(‪)2007‬‬

‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬האגף לכלכלת בריאות‬

‫עדכון הסל בפועל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ -1995‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1996‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ -1997‬לא בוצע עדכון‬
‫‪ 150 -1998‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 150 -1999‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 225 -2000‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 196 -2001‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 220 -2002‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 60 -2003/2004‬מיליון ‪₪‬‬
‫‪ 370 – 2005‬מיליון ‪(200+150+20( ₪‬תוספת מסיעת שינוי))‬
‫‪ 695 -2006‬מיליון ‪)242+217+237( ₪‬‬
‫‪ -2007‬בשלב זה אין הרחבת סל‪ .‬התקציב הוקדם ל‪2006-‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫הפצת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המבקש‬
‫הצעות לטכנולוגיות רפואיות חדשות שיש‬
‫להכלילן בסל‬

‫שליחת הצעות להכללת טכנולוגיות‬
‫חדשות בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫חולים ועמותות‬
‫רופאים‬
‫הר"י‬
‫חברות מסחריות‬
‫קופות חולים‬
‫מועצות לאומיות‬
‫בתי חולים‬
‫נציבת קבילות הציבור‬
‫יוזמת המינהל לטכנולוגיות‬

‫תהליך קליטת ההצעות לטכנולוגיות‬
‫חדשות‬
‫מוגשות בממוצע כ‪ 400-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫‪ 2/3‬תרופות‬

‫‪ 1/3‬פרוצדורות‬

‫עלות סך הבקשות‪ -‬למעלה ממיליארד ‪₪‬‬
‫גובה התקציב הממוצע– כ‪ 190-‬מיליוני ‪₪‬‬

‫תהליך הרחבת הסל‬
‫איסוף החומר ועיבוד משלים במינהל הטכנולוגיות‬
‫בסיוע יחידות נוספות במשרד‪:‬‬
‫* האגף לתימחור ותיקצוב‬
‫* אגף הרוקחות‬
‫* יחידת אמ"ר‬
‫* הלשכה המשפטית ועוד‪.‬‬

)drug interactions( ‫תרופות‬-‫תגובות בין‬

‫הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מינוי חברי הוועדה ע"י שר הבריאות‬
‫הגשת חומר הרקע אודות הטכנולוגיות לעיון חברי‬
‫הוועדה‬
‫דיוני הוועדה הציבורית להרחבת הסל‬
‫תיעדוף הטכנולוגיות החדשות שהוצעו‬
‫קביעת סדר קדימויות להכללת הטכנולוגיות בסל‬
‫הגשת המלצה להכללת הטכנולוגיות הנבחרות בסל‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הצלת חיים עם הבראה מלאה‪ ,‬או מניעת המחלה‪/‬תמותה‬
‫הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר‬
‫שיפור איכות חיים משמעותי‪ ,‬בעיקר בהיבט תפקוד עצמאי‬
‫מניעת סבל‪ -‬טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה שגורמת סבל‬
‫רב לחולה שאין לה חלופה טיפולית‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות חלשות‬
‫מתן מענה לאוכלוסיות גדולות‬
‫קיומה ‪/‬אי קיומה של חלופה טיפולית‬

‫קוים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית‬
‫(המשך)‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר מהכנסתה למערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬בטווח הקצר‪/‬ארוך‪ ,‬גבוה מעלותה‬
‫עדויות וניסיון בשימוש בטכנולוגיה בארץ ובעולם‬
‫טכנולוגיה יקרה לפרט שעלותה לחברה סבירה‬

‫המלצות כלליות של הוועדה‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫הוספה של כ‪ 100-30-‬טכנולוגיות חדשות‬
‫קריאה להוספת תקציב נוסף להרחבת הסל נוכח‬
‫הצרכים הקיימים‬

‫‪ ‬עיגון התקציב לעדכון סל השירותים‬

‫דוגמאות להמלצות להכללת טכנולוגיות‬
‫בסל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שתל קוכליארי לטיפול בחרשות עד גיל ‪18‬‬
‫הרצפטין לטיפול משלים בסרטן שד שאינו גרורתי‬
‫בדיקת דימות במכשיר ‪ PET‬עם ‪ FDG‬במחלות ממאירות‬
‫מזון תרופתי לחולים עם מחלות מטבוליות‬
‫מערכת קיצוב לב דו‪-‬חדרי לחולי אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ GONAL F‬לטיפול בבעיות פריון‬
‫משאבת אינסולין לחולי סוכרת לא מאוזנים‬
‫טיפול פוטודינאמי לחולים עם ‪( AMD‬ניוון מאקולרי של‬
‫הרשתית) למניעת עיוורון‬

‫שתל השבלול למבוגרים‬

‫‪Myozyme‬‬
‫טיפול במחלת פומפה‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫מחלה גנטית הנובעת מחוסר באנזים‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית בגיל‬
‫הינקות והילדות‬
‫מוות צפוי עד גיל שלוש‬
‫הטיפול באנזים מונע הופעת תסמיני המחלה‪ ,‬מונע תחלואה‬
‫ומוות‬
‫עלות לשנה ליילוד השוקל ‪ 5‬ק"ג‪₪ 100,000 -‬‬
‫עלות לבוגר כ‪ ₪ 1,000,000-‬לשנה‬
‫‪ -COST/ QALY‬מעל ‪ - $ 250,000‬עלות לא יעילה‬

‫נציב קבילות לחוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫סמכויותיו וסקירת פעילות‬
‫הנציבות‬

‫הצורך בנציב קבילות‬
‫מקצועי ייחודי‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫החוק הוא ניסיון להשיג איזון בין הרצון לתת שירות‬
‫רפואי נאות‪ ,‬לבין הצורך להתחשב בצרכים חברתיים‬
‫ובמגבלות תקציביות של המדינה‪.‬‬
‫כאשר האיזון מופר‪ ,‬הדבר מקבל ביטוי בתלונות אותן‬
‫יש לברר‪.‬‬
‫האופי המיוחד של שירותי רפואה‪ ,‬הדחיפות והמשמעות‬
‫הגורלית של עיכוב‪ ,‬הביאו למינוי נציב ייחודי לחוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬שתפקידו יהיה לברר את‬
‫הקבילות‪.‬‬

‫סמכויות הנציב‬
‫לצורך מילוי תפקידו‪ ,‬ניתנו לנציב סמכויות רחבות‪,‬‬
‫שאפשרו לו לדרוש את המידע הדרוש לבירור הקבילה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬כל אדם או גוף‪ ,‬או עובד שעליו התלונה‬
‫("נילון")‪ ,‬חייב להשיב על שאלותיו‪ ,‬ולהמציא לו כל‬
‫מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע‬
‫בבירור הקבילה‪.‬‬

‫הגשת תלונה‬
‫החוק קבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד‬
‫קופת חולים‪ ,‬נותן שירותים‪ ,‬עובד מעובדיהם או כל מי‬
‫שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם‪.‬‬

‫תוצאות בירור הקבילה‬
‫• קבילה מוצדקת‪/‬קבילה לא מוצדקת ‪ -‬קבילות אשר בירורם הסתיים‬
‫ונקבעות ע”י הנציבה כקבילות מוצדקת‪/‬לא מוצדקות‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• קבילה שלא ניתן להיענות לה ‪ -‬מאחר והשירות אינו כלול בסל‪/‬אינו‬
‫כלול בסל להתוויה הנדרשת למבוטח‪/‬אינו כלול בסל עפ”י הקריטריונים‬
‫המגבילים בהם הוכנס לסל‬
‫• אין תוצאה ‪ -‬אין מספיק מידע‪/‬אין אפשרות למיצוי הבירור‬
‫• קבילה שאינה בסמכות הנציבה‬

‫בית הדין לעבודה כערכאה‬
‫השיפוטית לחוק‬
‫עד לשינוי החוק ‪ -‬במידה והנציב קבע כי קבילה היא‬
‫מוצדקת‪ ,‬ולמרות זאת הקופה סירבה לממן את השירות‪,‬‬
‫יכול היה המבוטח לפנות לבית הדין לעבודה לו הייתה‬
‫הסמכות הייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין‪.‬‬
‫לאור פנית מבוטחים לסעד משפטי בבית הדין לעבודה‬
‫ללא ייצוג משפטי‪ ,‬החליטה הנהלת בתי הדין לעבודה כי‬
‫בכל תביעה של תושב המדינה נגד קופות החולים‪ ,‬תצורף‬
‫המדינה כמשיבה וזאת באמצעות פרקליטות המדינה‪.‬‬

‫תוספת הסמכויות לנציב הקבילות‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‬
‫ב‪ 1-‬בינואר ‪ 2006‬הוחל סעיף חדש בחוק‪ ,‬אשר מקנה‬
‫סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫סמכויות אלו ניתנו למנכ"ל משרד הבריאות‪ ,‬אשר עליו‬
‫לאכוף את קביעות הנציב‪.‬‬

‫הסיבות שהביאו למתן סמכויות‬
‫אכיפה לנציבה‬
‫‪ (1‬מבוטחים רבים לא הגישו תביעה לבית הדין לעבודה למרות קביעת‬
‫הנציבה כי קבילתם מוצדקת‪ .‬ביניהם חולים קשים‪ ,‬חולים‬
‫פסיכיאטריים‪ ,‬עולים חדשים ועוד‬
‫‪ )2‬קופות החולים הגיעו לפשרה עם המבוטח שתבע‪ ,‬ועל כן טענו כי אין‬
‫בכך משום תקדים‪ ,‬ואילו מבוטחים אשר לא פנו לסעד משפטי לקבלת‬
‫אותו השירות‪ ,‬לא קבלו אותו‪.‬‬
‫‪ )3‬מבוטחים רבים אשר הגישו תביעה לבית הדין לעבודה‪ ,‬התקשו‬
‫בביצוע התהליך ללא עורך דין‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬
‫תיקון החוק‪ ,‬מקנה סמכויות אכיפה לקביעות נציב הקבילות‪.‬‬
‫להלן עיקרי תיקון החוק‬
‫קבע הנציב כי הקבילה מוצדקת‪ ,‬לקופת החולים ‪ 21‬יום‪:‬‬
‫‪ .1‬להישמע לקביעת הנציב‬
‫‪ .2‬להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד קביעת הנציבה‬
‫‪ .3‬לא למלא את הוראת הנציב ולא לבקש פסיקה‪.‬‬

‫עיקרי תיקון החוק‬

‫במקרה מסוג ‪ ,3‬לאחר ‪ 21‬יום יכול המבוטח לבקש מהמנכ"ל‬
‫להחזיר לו את מימון השירות‪ ,‬במידה ורכש אותו לאחר קביעת‬
‫הנציבה‪.‬‬

‫במידה והמבוטח פנה למנכ"ל‪ ,‬יורה המנכ"ל למוסד לביטוח‬
‫לאומי על מימון השירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופת‬
‫החולים‪.‬‬

‫הנושאים העיקריים שעליהם‬
‫קובל ציבור המבוטחים‬
‫• סל השירותים ‪-‬מהווה את הרוב המכריע של הקבילות (עזרה‬
‫בקבלת תרופות‪ ,‬בדיקות‪ ,‬טיפולים ואישפוזים)‬
‫• טיפול מינהלי ‪( -‬בחירת נותן שירותים‪ ,‬חוסר שירות ופגיעה‬
‫בזכויות החולה)‬
‫• בקשות למעבר מקופה לקופה שלא על פי הנהלים‬
‫• חסרי קופת חולים‬
‫• איכות טיפול מקצועי והתנהגות‬
‫• שירותי בריאות נוספים של קופות החולים‬
‫• הצעות חוק‬

‫רישום ומעבר‬
‫בין קופות החולים‬
‫‪ .1‬רישום לקופת החולים ומעבר בין הקופות מבוצע באמצעות רישום‬
‫בדואר ותמורת אגרה‬
‫‪ .2‬ניהול קובץ הבריאות מצוי באחריות ובסמכות המוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫‪ .3‬המעבר בין הקופות מתבצע אחת לרבעון (כל שלושה חודשים)‬
‫‪ .4‬ניתן להירשם למעבר או לבטלו עד ‪ 45‬יום טרם התחלת רבעון‬
‫‪ .5‬לא ניתן לעבור קופה טרם חברות בה למשך חצי שנה לפחות‬
‫‪ .6‬שינוי כפול מעכב ביצוע ברבעון‬
‫‪ .7‬השגה בנושא מעברים בין קופות מוגש לנציבות הקבילות‬

‫האם כדאי לי לעבור קופת‬
‫חולים????‬
‫ההחלטה היא אישית וצריכה להיבחן באופן מושכל‬
‫יש לשים לב‪.......‬‬
‫סל השירותים הבסיסי הינו אחיד ושווה בין הקופות‬
‫שיעור ההשתתפות העצמית בקבלת שירותי בריאות עלול להיות שונה‬

‫ספקי השירות הרפואי שונים והרצף הטיפולי עלול להיפגע‬
‫לכל קופה יש מבחר שירותים שונים הניתנים מעבר לסל הבסיסי‬
‫הזכאות לחלק משירותי הביטוח המשלים תלויה בתקופת אכשרה‬
‫הנגישות לביטוח סיעודי עלולה להתבטל‬

‫בחירת נותן שירותי בריאות‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫הקופה מחויבת לספק את השירות הרפואי בפועל למבוטח ולא‬
‫את שוויו הכספי‬
‫הקופה מחויבת לפרסם את הסדרי הבחירה‬
‫לקופה זכות להעדיף טיפול בקהילה על פני טיפול באשפוז‬
‫לקופה זכות להעדיף מתקנים בבעלותה על פני רכישת‬
‫שירותים‬
‫קיום מרכז מתמחה ארצי מחייב את הקופה לאפשר לחולה‬
‫טיפול בו‬
‫על המבוטח לברר טרם קבלת טיפול מי נותן השרות מטעם‬
‫הקופה‬
‫טיפולי חרום במערכת הציבורית נבחנים כחריג‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫משטר הטיפול‪:‬‬
‫)‪MABTHERA (RITUXIMAB‬‬
‫"‪ .1‬לימפומה מסוג ‪ B-cell non Hodgking‬בדרגה נמוכה ‪(low‬‬
‫)‪ grade‬חוזרת או רפרקטורית (עמידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפומה מסוג ‪non Hodgkins‬אגרסיבית מסוג ‪CD-20‬‬
‫‪.positive diffusel large B-cell‬‬
‫‪ .3‬לימפומה ‪ Non hosgkins‬מסוג ‪ B‬פוליקולרית כקו טיפולי‬
‫ראשון"‪.‬‬
‫ההגבלה היחידה על טיפול זה הינה כי הטיפול ייעשה רק על‬
‫פי מרשם של רופא מומחה באונקולוגיה או בהמטולוגיה‪.‬‬
‫הקופות טענו כי יש להגביל את מספר הטיפולים ל‪ 4-‬כפי שהיה‬
‫במועד הקובע‪ .‬עמדת הנציבות ומשרד הבריאות שנתקבלה‬
‫הייתה שאין הגבלה על מספר ומשטר הטיפולים‪.‬‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‬
‫רצף טיפולי‪ -‬אין להפסיק טיפול‬
‫עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית‬
‫הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם הוחל‬
‫בטעות‪ ,‬כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית‪.‬‬
‫אין לראות במקרה מסוג זה משום תקדים‪.‬‬

‫דוגמא לטיפול שהופסק–‬
‫‪ EPREX‬לחולה עם נויטרופניה לאחר תשע שנות טיפול !!‬

‫דוגמאות לקבילות שנקבעו על ידי‬
‫הנציבה כקבילות מוצדקות‪-‬‬
‫בדיקות וטיפולים‬
‫בדיקות ‪-MRI‬‬
‫כבדיקה שנתית לנשים נשאיות ‪BRCA‬‬
‫בדיקת ‪-PET-FDG‬‬
‫לחולה עם לימפומה שלא הוכחה בבדיקה פתולוגית‬
‫השתלת מח עצם‪-‬‬
‫בחולה עם לוקמיה (‪ )CLL‬מעל גיל ‪65‬‬
‫טיפולי הידרותרפיה‪-‬‬
‫לילדים ומבוגרים כחלק מטיפולי פיזיותרפיה‬

‫תר שי ם‬
‫מ ס' ‪3‬‬

‫סך כל ה ק בילו ת ל טי פול ב שני ם ‪2 0 0 1 -2 0 0 5‬‬

‫‪6 ,0 8 5‬‬

‫‪7 ,0 0 0‬‬
‫‪5 ,7 5 3‬‬
‫‪5 ,2 6 8‬‬

‫‪6 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,5 9 6‬‬
‫‪1 ,6 4 6‬‬

‫‪4 ,2 1 5‬‬

‫‪4 ,0 9 6‬‬

‫‪4 ,2 7 6‬‬

‫‪5 ,0 0 0‬‬

‫‪729‬‬

‫‪1 ,0 0 3‬‬

‫‪4 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,1 4 9‬‬
‫‪741‬‬

‫הו עב רו ל שנ ה הב א ה‬

‫‪3 ,0 0 0‬‬

‫נ סג רו ב מ ש ך ה שנ ה‬
‫‪4 ,4 8 9‬‬

‫‪4 ,1 0 7‬‬

‫‪4 ,1 1 9‬‬
‫‪3 ,4 7 4‬‬

‫‪3 ,3 6 7‬‬

‫‪3 ,2 7 3‬‬

‫‪2 ,0 0 0‬‬

‫‪1 ,0 0 0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪2004‬‬
‫שני ם‬

‫‪2002‬‬

‫‪2001‬‬

‫מ ס פר‬
‫ק בילו ת‬

‫קבילות מוצדקות נגד קופות החולים ל‪ 10,000-‬נפשות מתוקננות‬
‫השוואת שנים ‪ 2001-2006‬לפי קופת חולים‬
‫‪2‬‬

‫‪1.78‬‬

‫‪1.611.65‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.32 1.28‬‬
‫‪1.16‬‬
‫‪1.08‬‬

‫‪1.14‬‬
‫‪0.9‬‬

‫‪1.45‬‬
‫‪1.24‬‬
‫‪1.07 1.14‬‬

‫‪1.23‬‬
‫‪0.93‬‬
‫‪0.78 0.74‬‬

‫‪0.82‬‬

‫‪0.78‬‬

‫‪0.66‬‬

‫‪1.5‬‬
‫‪1.16 1.2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0.5‬‬

‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬

‫מאוחדת‬

‫לאומית‬

‫מכבי‬

‫‪2001 2002 2003 2004 2005 2006‬‬

‫כללית‬

‫סך הקבילות שהתקבלו בנושא סל השירותים בשנים ‪2002-2006‬‬
‫‪3,600‬‬

‫‪3,283‬‬

‫‪3,244‬‬

‫‪4000‬‬
‫‪2,311‬‬

‫‪2,550‬‬
‫‪1,151‬‬
‫‪1,048‬‬

‫‪1,129‬‬

‫‪1,187‬‬
‫‪1,029‬‬

‫‪986‬‬
‫‪1,122‬‬

‫‪661‬‬

‫‪3000‬‬
‫‪2000‬‬

‫‪684‬‬
‫‪784‬‬

‫‪1000‬‬
‫‪0‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪2003‬‬

‫סה"כ קבילות בנושא החזרים כספיים עזרה בקבלת תרופה‬

‫‪2002‬‬

‫הנתונים לשנת ‪2006‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫מתוך ‪ 21%‬הקבילות שנקבעו כמוצדקות לאחר התדיינות עם‬
‫הקופה‪ ,‬כ‪ 90%-‬נענות בחיוב‬
‫הוצאו כ‪ 55-‬התראות אשר הקופות נענו להן‪ ,‬חלקן תחת‬
‫מחאה‪.‬‬
‫הוצאו כ‪ 35-‬ניירות עמדה באותן קבילות בהן עמדה הקופה‬
‫בסירובה‬
‫במקרה אחד הופעל מנגנון החוק לאכיפת קביעת הנציב‪.‬‬
‫במקרה אחד תבעה הקופה את המבוטח וזאת טרם פנה‬
‫בבקשה למנכ"ל לאכוף את החלטת הנציבה‪.‬‬

‫דרכי הפניה‬
‫לנציבות הקבילות‬
‫ניתן לפנות לנציבות הקבילות באמצעים הבאים‪:‬‬

‫בדואר לכתובת ‪ -‬נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬רח' רבקה ‪ ,29‬ירושלים‪.91010 ,‬‬
‫בפקס שמספרו‪.02-6714308 :‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪[email protected]:‬‬
‫מענה לבירורים ניתן להתקשר בשעות ‪ -13:00‬ל‪ 15:00‬בימי‬
‫עבודה‪ ,‬לטלפון ‪.02-5681257‬‬

‫"סוף"‬

‫תודה על ההקשבה !!!‬