Slide 1

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


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L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

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Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
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Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

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Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 3

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 4

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 5

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 6

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

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Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
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Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 7

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

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Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 8

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
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Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

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Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 9

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 10

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 11

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 12

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 13

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 14

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 15

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 16

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 17

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 18

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 19

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

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Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 20

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 21

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 22

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

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Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 23

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 24

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 25

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 26

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 27

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 28

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 29

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

5

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

13

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30


Slide 30

L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT
1

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (1/3)
Olivier, 19 mois
26-01-99

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite
(Sce Pneumologie).

29-01-99

- Retour à domicile

1-02-99
soirée

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

2-02-99
12 h 30

- Transfert en pneumologie (absence de place en
gastro-entérologie)
Prise en charge par R … (résidente)

2

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (2/3)
3-02-99
11 h

- . Vu par R …
. diminution du volume des perfusions
. reprise alimentation orale
. prescription d'une radiographie pulmonaire

12 h 30

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie
Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir
revu l'enfant)
- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de
consignes de surveillance (notamment, de peser
l'enfant)

13 h

après-midi -. Selles abondantes
Marbrures (dires de la mère)
. Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni
par le chef de clinique de garde

3

Hôpital TROUSSEAU
Les faits (3/3)
3-02-99
soirée

4-02-99
5 h 30
5 h 45

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les
2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les
18 lits … avec elle)
- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un
médecin, quitte le service à 23 h 30
- Appel de l'interne de garde
- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes)
Transfert en réanimation

10-02-99 - Décès des suites d'une anoxie cérébrale prolongée
4

Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)
- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une
expérience insuffisante
- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique
- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de
garde
- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE
par l'équipe de nuit
- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes
- Trop grande délégation des soins aux parents
- Défaut d'organisation du service
- Refus du personnel de nuit de participer à une formation
continue

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Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause

du chef de service de pneumologie
de la résidente
du chef de clinique de garde
de l'IDE de garde
des 2 IDE de veille
de l'aide soignante de veille
de la directrice des soins infirmiers
6

Hôpital TROUSSEAU
Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)
En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le
service de pneumologie, l'Inspection Générale de
l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille
le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur
service de telle manière que l'aide soignante assurait
seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par
sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir
même, en urgence, pour une bronchiolite
tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,
3 autres enfants.
7

Hôpital TROUSSEAU

Plainte pénale pour homicide involontaire
26 juillet 1999

8

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (1/3)
- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant
est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la
déshydratation aiguë
- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie
aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute
de la part de l'hôpital
9

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (2/3)
- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant
aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise
des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la
question soit de l'incompétence de la résidente, soit
de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé
une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat
existe quant à la définition d'un effectif suffisant.
10

Hôpital TROUSSEAU
Expertise (3/3)
- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit
et un glissement de délégation des tâches des
infirmières vers les aides soignantes a existé.
- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante
de surveiller les malades car elle n'a pas été formée
pour cela et n'en a pas les capacités.

11

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Chef de service de pneumologie
"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en
charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer
dans les termes du Code de Santé Publique, la
conduite générale de son service et à organiser son
fonctionnement technique.
Son défaut d'information, alors que des incidents
sérieux se sont produits, révèle manifestement une
carence dans l'organisation de son service (…)"
12

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Chef de service de pneumologie (suite)
"(…) La continuité des soins n'y était manifestement
pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être
vu et examiné par un "médecin senior" du service
(chef de clinique, assistant, interne) suivant des
consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de
service
Il avait investi la résidente d'une mission et d'une
charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à
ses compétences et à son expérience quasi
inexistante (…)".

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Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Résidente
"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,
comportant des imprécisions et des inexactitudes
notamment concernant le poids, la température, la
fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas
renseignés
n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre
des mesures de sécurité, sans informer le responsable
médical, sans demander à l'interne de contre-visite
de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt
qu'à l'ordinaire (…)".

14

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

IDE de garde
"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement
assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de
recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans
le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de
selles, ni la quantité de préparation orale administrée.
Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant
s'occuper des soins et du nursing.
Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé
au médecin de garde (…)".
15

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Surveillante, IDE et AS de veille
"(…) La surveillance du patient et les actes y afférents
ne relèvent pas de la compétence et de la formation
de l'aide soignante …
Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits
en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule
aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant
n'a pas été examiné de toute la nuit par une
infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors
que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".
16

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Directrice des Soins Infirmiers
"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait
d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers
et aides soignants , de prendre toute initiative
et de mettre en œuvre toute procédure de sanction
pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,
dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette
situation.
Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur
de direction, il lui appartenait non pas d'attendre
officiellement des informations mais d'aller les
chercher sur le terrain (…)".

17

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Directrice des Soins Infirmiers (suite)
"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,
elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un
tel phénomène existait depuis une dizaine d'années …
En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre
de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le
système de glissement de tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou
de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993
et la circulaire y afférent concernant la définition des
tâches infirmières (…)".
18

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Directrice de l'établissement
"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels
glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants
alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans
et dont on peut considérer légitimement que l'information
a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au
point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son
courrier du 10 février adressé au Directeur Général de
l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité
de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".
19

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Directrice de l'établissement (suite 1)
"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement
lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les
obligations de sa fonction de direction qui est également
d'aller à la recherche de l'information sur le terrain
concernant les éventuels dysfonctionnements de
la structure administrative très importante qu'elle dirige et
dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".
20

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Directrice de l'établissement (suite 2)
"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une
plus grande vigilance et une information concernant un
problème d'autant plus réel que les demandes du chef de
service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide
soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement
que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

21

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Directrice de l'établissement (suite 3)
"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la
lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé
le système de glissement des tâches perdurer, créant
ainsi un risque défini comme la violation manifestement
délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de
prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la
circulaire y afférent, concernant la définition des tâches
infirmières (…)".
22

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situation
d'organisation défectueuse. On a un maillon
qui manque, une information qui passe mal,
des consignes incomplètes. Olivier ne devait
pas mourir. Quand une institution remarquable
commet des erreurs, elle doit les assumer et je
les assume (…)".
(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

23

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Chef de service de
Pneumologie

- Homicide involontaire
(HI)

6

3 000

Résidente

- HI

6

2 000

24

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)
Reconnu coupable
de
IDE de garde

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

- HI
4

1 000

4

1 000

Cadre infirmier de
nuit

- HI
- Mise en danger
d'autrui (MDA)
- Complicité d'exercice
illégal de la profession
d'IDE (CEIPI)

IDE de nuit

- HI
- MDA
- CEIPI

4

1 000

A-soignante de nuit

- HI
- MDA
- EIPI

3

1 000
25

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Reconnu coupable
de

Emprisonnement
avec sursis (mois)

Amende
(euros)

Directrice de
l'établissement

- MDA

5

2 000

Directrice des soins

- MDA

4

2 000

AP - HP

- HI
- MDA

-

10 000

26

Hôpital TROUSSEAU
Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Chef de clinique
de garde

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment
de l'admission
- n'a, à aucun moment, été informée
d'un quelconque problème
concernant l'enfant

Cadre infirmier
supérieur
(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

-avait une responsabilité organisation-nelle et fonctionnelle, exclusive de
toute initiative concernant les soins
- n'a pu intervenir ni positivement, ni
négativement dans la gestion médicale
du traitement et de la surveillance de
l'enfant (°)

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses
fonctions)

27

Direction Générale de l'AP-HP (°)
- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs,
de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir
aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces
dysfonctionnements ne se reproduisent,
en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les
services où des problèmes sont constatés afin de les
résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

28

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place
une démarche de gestion des risques ….

29

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter
AVANT qu'après l'accident.

30