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MANEJO DEL DOLOR EN
CUIDADOS PALIATIVOS
Ana Jiménez Ballvé
Amparo Lucena Campillo


Slide 2

Dolor

“Es una experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociada con una lesión
hística presente o potencial o descrita en
términos de la misma”


Slide 3

Tipos de dolor
 Somático

 Visceral

 Neuropático


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Somático


Constante, intenso, continuo, opresivo y/o
punzante, bien localizado.



Piel, pleura, peritoneo, músculo, hueso.



Buen control con AINE y opioides.


Slide 5

Visceral


Constante, puede ser
localizado e irradiado.



Víscera hueca o no.



Buen control con opioides.

cólico,

mal


Slide 6

Neuropático


Urente, continuo o lancinante, paroxismo
punzante o eléctrico. Alteración sensorial.



SNC o SNP.



Mal control, respuesta parcial a opioides,
asociar tratamiento coadyuvante.


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TRATAMIENTO
DEL DOLOR


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Escala analgésica (OMS)
DOLOR INSOPORTABLE

TEC. ANESTÉSICAS/
QUIRÚRGICAS

DOLOR

INTENSO
DOLOR
MODERADO

DOLOR
LEVE

OPIOIDES POTENTES

± ANALGÉSICOS Y AINES ± COADYUVANTES
OPIOIDES DÉBILES
± ANALGÉSICOS Y AINES ± COADYUVANTES

ANALGÉSICOS y AINES ± COADYUVANTES


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PRIMER ESCALON

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS


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ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS
Ácido acetilsalicílico
 Paracetamol
 Ibuprofeno
 Ketorolaco
 Diclofenaco
 Indometacina
 Metamizol



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ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDEOS
CARACTERÍSTICAS


Analgésicos,antiinflamatorios,antipiréticos.



Techo terapéutico.



Dolor leve o moderado.



Potencia la acción de los opioides.


Slide 12

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDEOS
EFECTOS SECUNDARIOS









Gastrointestinales: dispepsia, pirosis, úlceras,
hemorragia y perforación.
Renal: Insuficiencia renal , nefritis intersticial,
síndrome nefrótico, necrosis papilar.
Broncoespasmo.
Discrasias sanguíneas.
Shock anafiláctico, urticaria.


Slide 13

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

ACIDO ACETILSALICILICO (AAS)

Dolores óseos.
 Aspirina® 500 mg.
 Acetilsalicilato de lisina.
Inyesprin® oral 900mg, forte 1800 mg, vial
900 mg.


900 mg acetilsalicilato de lisina = 500 mg AAS.


Dosis máxima: 4.000mg/ día


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ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

PARACETAMOL
No actividad antiinflamatoria. Alternativa a
AAS si está contraindicado.
 Efferalgan®
comp 500 mg, comp
efervescentes 1g. Perfalgan® vial 1 g.
 Toxicidad hepática (140 mg/ Kg).
 Dosis máxima: 4.000 mg/ día



Slide 15

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

IBUPROFENO

Picos de dolor.
 Hasta 3 dosis seguidas en intervalos de
30 min.
 Neobrufen® (sobres de 600mg).
 Dosis máxima: 2.400 mg/ día



Slide 16

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

KETOROLACO

Ketorolaco ampolla 30 mg
 Intramuscular
 Dosis máxima: 90 mg/ día. En ancianos y
pacientes con función renal alterada:
60mg /día.
 No se recomienda más de 5 días.



Slide 17

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

DICLOFENACO
Diclofenaco comp 50 mg, ampollas 75 mg.
 Intramuscular
 Dosis máxima: 150 mg/ día.



Slide 18

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

METAMIZOL
Uso
principal
como
antitérmico
y
analgésico.
 No útil la asociación con paracetamol.
 Dolor visceral.
 Nolotil® (cápsulas 575 mg, supositorios 1g,
supositorios 500 mg, ampollas de 2 g).
 Dosis máxima: 8.000 mg/ día



Slide 19

SEGUNDO Y TERCER ESCALÓN

ANALGÉSICOS
OPIOIDES


Slide 20

Analgésicos opioides
Poseen afinidad selectiva por los
receptores opioides, causando analgesia
de
elevada
intensidad,
producida
principalmente sobre el SNC.
Opioides menores (dolor moderado)
Opioides mayores (dolor intenso)


Slide 21

Receptores opioides


Se encuentran en muchas áreas del cerebro,
sobre todo en la sustancia periacueductal y a
través de la médula espinal.



Sistemas supraespinales receptores 1, 3 y 2.



Nivel espinal receptores 2, 1 y 1.


Slide 22

Receptores opioides
Receptor

Respuesta



Analgesia, depresión respiratoria,
miosis, euforia,  motilidad GI



Analgesia, disforia, efectos
psicomiméticos, miosis y depresión
respiratoria



Analgesia


Slide 23

Clasificación de los opioides


Agonistas puros



Agonistas-antagonistas mixtos



Agonistas parciales



Antagonistas


Slide 24

Agonistas puros
 Se comportan como agonistas muy preferentes
y, en ocasiones, selectivos sobre receptores μ,
mostrando la máxima actividad intrínseca.
 No tienen efecto techo como analgésicos.
 Morfina, codeína, tramadol, petidina, metadona,
fentanilo.


Slide 25

Agonistas parciales
 Actúan sobre los receptores μ con actividad
intrínseca inferior a la de los agonistas puros.
 En presencia de un agonista puro pueden
comportarse como antagonista, causando
una
reducción
clara
de
la
acción
farmacológica. Riesgo de síndrome de
abstinencia agudo.
 Buprenorfina.


Slide 26

Agonistas-antagonistas mixtos
 Actuan sobre μ y k.

k > agonistas
μ > agonistas parciales o antagonistas
Si se administran junto a un agonista puro, los
efectos antagonistas de los receptores pueden
desencadenar un síndrome de abstinencia
agudo.
Pentazocina.


Slide 27

Antagonistas
Tienen afinidad por los receptores opioides
(sobre todo por los μ), pero carecen de
actividad intrínseca.
Interfieren la acción de un agonista.

Naloxona, naltrexona.


Slide 28

Opioides menores
Codeína
 Dihidrocodeína
 Tramadol
 Dextropropoxifeno



Slide 29

Opioides menores







Agonistas puros con potencia analgésica
menor que los mayores.
Dolor moderado o que no cede con primer
escalón.
Potencian su acción asociados a analgésicos no
opioides.
Techo terapeútico marcado por los efectos
secundarios.
Nunca asociar con opioides potentes.
Efectos secundarios: estreñimiento, nauseasvómitos, mareo, somnolencia.


Slide 30

OPIOIDES MENORES

CODEÍNA
Codeisan comp 30 mg; Codeisan® jarabe
1,2 mg/ ml; Cod-efferalgan® (paracetamol
500mg/ codeina 30 mg)
 Codeína: morfina oral ---- 12 : 1


Duración efecto analgésico: 4 - 6 h



Vía ORAL.




Dosis máxima 60 mg/ 4 h

EA: estreñimiento


Slide 31

OPIOIDES DÉBILES

TRAMADOL
Adolonta® caps 50 mg, solución 100mg/ ml,
ampollas 100 mg/ 2ml.


Incrementa la actividad de los sistemas
serotoninérgicos y noradrenérgicos troncoespinales.



Tramadol: morfina oral ---- 5 :1

 Duración efecto analgésico: 4 - 6 h

 Dosificación ORAL, IM, IV,SC, RECTAL:
Dosis máx 400 mg/d
 Menos estreñimiento.


Slide 32

Opioides mayores


Morfina



Fentanilo



Buprenorfina


Slide 33

OPIOIDES MAYORES

MORFINA








Agonista puro.
Primera elección en dolor intenso, que no cede
con escalones previos.
Potencia su acción asociados a primer escalón.
Nunca asociar con opioides débiles.
Otros usos: disnea, tos.
No techo analgésico.


Slide 34

OPIOIDES MAYORES

MORFINA
Administración ORAL de 1ª elección.
 Subcutánea, intravenosa, rectal?,
nebulizada?.
 EQUIVALENCIAS:


Oral : Rectal 1:1
 Oral : Subcutánea
 Oral : Intravenosa


2:1
3:1


Slide 35

Vías que no se han de utilizar para la morfina

Sublingual

Transbucal

Parches

BUPRENORFINA
BUPRENORFINA

FENTANILO

FENTANILO


Slide 36

MORFINA

Efectos secundarios



Estreñimiento: Laxantes
Nauseas y vómitos:
metoclopramida,
domperidona, haloperidol,
clorpromacina




Astenia: metilfenidato?
Sudoración: esteroides?




Mioclonías: clonazepam
Confusión-obnubilación:
bajar dosis



Delirio: bajar dosis,
haloperidol



Depresion respiratoria:
naloxona


Slide 37

Morfina oral


Liberación inmediata: Sevredol® 10 mg,
20 mg
se puede partir
 titular la dosis
 dolor irruptivo o incidental(“rescate”).
 vida media 4 horas



Slide 38

Morfina oral


Liberación controlada: MST continus® 10
mg, 30 mg, 100 mg
administración cada 12 horas
 no se puede partir
 tratamiento de mantenimiento



Slide 39

Morfina parenteral


Cloruro mórfico 1% (10 mg/1ml), 2% (400
mg/ 20 ml), 4% (400 mg/ 10 ml).

I.v.:Bolos o Bomba de infusión en 24
horas
 S.c.: Bolos o Bomba de infusión en 24
horas
 Rescate: 10 % dosis total diaria



Slide 40

OPIOIDES MAYORES

FENTANILO


Opioide sintético puro.



No techo analgésico.



Potencia 80-100 superior a morfina.



Transdérmico, transmucosa, intravenoso


Slide 41

Fentanilo transdérmico
Durogesic® 25, 50, 100 (mcg/h).
 Sintomatología estable. Nunca dolor
agudo.


¡No se

puede cortar!


Slide 42

Fentanilo transdérmico
Liberación continuada durante 72 h.
 Cambio cada 3 días.
 Tarda 10-15 h en alcanzar niveles.
 Calor sobre el parche
la liberación



Slide 43

Fentanilo transdérmico
 Dosificación:
sin tto opioide potente previo: Parche 25 y
rescates con fentanilo citrato transbucal
(ACTIQ®) o con morfina de liberación
inmediata .

Con tto opioide potente previo: equianalgesia.


Slide 44

Tabla de conversión
M o rfin a o ra l
(m g / d ía )

F e n ta n ilo T T S
(m cg / h )

3 0 -9 0

25

9 1 -1 5 0

50

1 5 1 -2 1 0

75

2 1 1 -2 7 0

100

2 7 1 -3 3 0

125


Slide 45

Buprenorfina transdérmica
Opioide agonista parcial.
 Síndrome de abstinencia.
 Dolor débil-moderado sobre todo no
oncológico
 Sintomatología estable. No tto de dolor
agudo.
 Techo analgésico.



Slide 46

Buprenorfina transdérmica
 Transtec® 35 (mcg/ h).
 Cambio a los 3 días.
 Rescates con buprenorfina sublingual o
tramadol o morfina.
¡Se puede
cortar!


Slide 47

TITULACIÓN DE LA DOSIS


Slide 48


Slide 49

COADYUVANTES


Slide 50

Coadyuvantes



Medicamentos cuya indicación principal
es otra diferente a la del dolor pero que
ejercen una acción analgésica en
determinados dolores.


Slide 51

Coadyuvantes
Corticoides
 Antidepresivos
 Anticonvulsivantes
 Bifosfonatos
 Fenotiazinas



Slide 52

Corticoides


USOS GENERALES:
aumentan el apetito
 aumentan la fuerza
 aumentan sensación de bienestar
 aumentan el ánimo
 antieméticos



Slide 53

Corticoides
Aumento de presión intracraneal
 Compresión nerviosa y medular
 Síndrome de vena cava superior
 Dolor óseo
 Hepatomegalia
 Linfedema



Slide 54

Corticoides


EFECTOS SECUNDARIOS:
 Candidiasis oral
 Insomnio
 Hemorragias digestivas
 Dosificación dexametasona:
• 2-4 mg/24h --- procesos menores
• 16-24 mg/24h --- procesos mayores


Slide 55

Antidepresivos







Dolor neuropático.
Efecto analgésico tras varios días.
Efectos secundarios: anticolinérgicos,
cardiovasculares, neurológicos.
Amitriptilina(Triptizol®)


Slide 56

Anticonvulsivantes


Dolor neuropático.

Carbamazepina (Tegretol® )
 Gabapentina (Neurontin® )



Slide 57

Bifosfonatos
Adyuvantes en dolor óseo refractario
tratamiento con AAS o Radioterapia.

al

Respuesta tras primer ciclo
Administración PARENTERAL preferiblemente

Pamidronato
Clodronato
Zoledronato


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Fenotiazinas


Usos
como
antiemético,
sedante
nocturno, dolor por tenesmo rectal, hipo.



Efectos secundarios:
somnolencia.



Clorpromacina(Largactil®)

anticolinérgicos,


Slide 59

“El dolor propio siempre es insufrible
y el ajeno siempre exagerado”