Psykiatrisk diagnostik i primärvård Sandra af Winklerfelt, Specialist i
Download
Report
Transcript Psykiatrisk diagnostik i primärvård Sandra af Winklerfelt, Specialist i
Sandra af Winklerfelt
Specialist i Allmänmedicin
VC Kronan Sundbyberg
Trötthet
Sömnsvårigheter
Ryggont
”Stress”
Andnöd
”Utbrändhet”
Oro
Klåda
Huvudvärk
”Magkatarr”
Hjärtklappning
Smärta
????
Sjukskrivning? SSRI??? PPI (Losec)??? Värktabletter??? Sömntabletter??
Samtal??
SBU-rapporter:
2004: 70 % av vuxna patienter med
2012: Diagnostik förstämningssyndrom, värdering
ångestsyndrom finns i primärvård!
– Mer diffusa och mer somatiska symptom
– Diagnos?? Behandling???
- Samsjuklighet, överdödlighet
- En folksjukdom; punktprevalens ca17 %!!
screening- och skattningsinstrument
Kort
”Ångest = Stress”
sikt: Sympaticuspåslag, ökad
vaksamhet, fight-flight-beredskap
Lång sikt:
– Hormonella förändringar; HPA-axelnmetabola syndromet
– Hjärta, kärl, blodtryck
– Mage, tarm, hud
– Smärtreglering/hämning
– Psyke, depression
– Nedsatt immunförsvar
Ångest = Symptom
Vid
somatiska sjukdomar t ex astma
Vid depression
Vid psykoser, personlighetsstörningar
Vid missbruk
Vid ångestsyndrom
Och normalt vid t ex kriser mm
Problem:
Diagnostik?? Samsjuklighet??
Diagnostik
Anamnes: Nyckelfrågor- i vilken situation besvär!!
Katastroftanke? Veta vad man letar efter…
Rimlig somatisk utredning, status, lab, ev EKG etc
Rimlig psykiatrisk utredning: Screening och
skattning?
Fråga extra på dolda ”skamliga” besvär t ex
– Social fobi, tvångssyndrom, ätstörningar, självskadande
beteende
– Missbruk!
– Bipolär typ 2
– Neuropsykiatri?
HAD : ångest depression screen
Prime-MD: screen-diagnos allmän
PHQ9: screen-diagnos depression + skattning
AUDIT: screen alkohol
DUDIT: screen droger
MDQ: screen bipolär
BDI, BAI: screen + skattning
EPDS: screen BVC
MINI.06: diagnostisk intervju
MADRS: Depression
Y-BOCS: OCD
LSAS: Social fobi
PDSS: Paniksyndrom
CAPS: PTSD
PSWQ: GAD
Tidsåtgång?
Träning?
Tolkning?
Pedagogik?
Ett ”ledavsnitt” för varje modul
Kan anpassas efter syfte, ”veta vad man letar
efter”
Unipolär depression
Bipolär sjukdom: typ 1 och 2
Ångestsyndrom
Paniksyndrom ev + Agorafobi
GAD Generaliserat ångestsyndrom
Social fobi
Specifika fobier
OCD Tvångssyndrom
Hypokondri
PTSD
Fall 1
Kvinna
20 år: Tidigare subclaviatrombos, Nu sjukskriven pga svår
yrsel, väntar på utredning...
”Nyckelfrågor”?
Diagnos?
Man 23 år, långdragen depressivitet. Svårt att
klara utbildning, nu sjukskriven 6 månader.
Provat olika antidepressiva men inte så god
effekt.
Nyckelfrågor?
Diagnos? Diffdiagnoser?
Fall 3
35-årig kvinna, ssk-stud
IBS, smärta nacke, käkar
Oro för sjukdom, cancer
Oro för barnen och maken
Diagnos?
Behandling
Läkemedel:
SSRI, SNRI
Fysisk aktivitet
Kognitiv Beteendeterapi (KBT), visad
effekt vid:
–
–
–
–
–
Depression
Ångestsyndrom
Smärtsyndrom (bl a fibromyalgi)
Irritable bowel syndrome (IBS)
Tinnitus
KBT – ”snabbskola”
Sandra af Winklerfelt
VC Kronan
Brist
på KBT-kompetens i primärvård –
och psykiatri!
Stepped care, lägsta effektiva dos
- Psykoedukation
– Självhjälpsböcker
– Internetbehandling
– Manualiserad gruppbehandling
(Ångestskola)
ST-projekt 2003-04
Patienter
med ångest, depression,
stressrelaterade besvär, 2 grupper
med totalt 14 patienter i
gruppbehandling
Problem: diagnostik!!!
Ny
manual för primärvården utarbetad
med ”bredare” perspektiv
Resultat
MADR-S: 33% påtaglig minskning
BAI: 33% påtaglig minskning
Funktion: 50% påtagligt förbättrade, övriga
mindre förbättringar
+ inga panikattacker, minskad ångestnivå
+ förbättrad vardaglig funktion
+ avsluta läkemedel: SSRI (4/4) och PPI (5/5)
+ förbättrad arbetsförmåga (för
korttidssjukskrivna)
+ minskat vårdutnyttjande (2/2 med mkt
täta kontakter)
Pågående projekt
Utvärdera
metoden avseende:
– Självskattad hälsa, depression, ångest,
kroppsliga symtom, funktionsförmåga
och livstilsfaktorer genom enkät
– Biologiska markörer: bl a stresshormoner,
cytokiner och andra blodvärden
Mätning vid start, efter behandling samt
efter 6 och 12 mån.
Resultat hittills 10 grupper, 61
pat
%
Minskat Minskat
mycket något
Oföränd Ökat
Ångest
54,1
34,4
9,8
1,6
Förväntansoro
31,7
53,3
15,0
0,0
Nedstämdhet 35,0
40,0
25,0
0,0
KBT i korthet
Evidensbaserad
Målfokuserad
= mätbar
Hemuppgifter centralt
Utgångspunkt att händelser bakåt i
tiden inte kan påverkas, inriktning till
nu och framåt
Oftast korta behandlingar 8-12 ggr
KBT
Tankar
Fysiologi
Beteende
Manualbaserad
gruppbehandling
Bedömningssamtal först, diagnos,
patientmotivation? Ev
kontraindikationer
Grupp 6-8 patienter, ”regler”
tystnadsplikt etc
7 tillfällen à 2 tim 1 g/v
Genomgång av hemuppgifter
Textmaterial i manual skrivet till
patient
”Boostersession” efter ca 1 mån
Fysiologi
Teori;
– Förklaringsmodell, autonoma
nervsystemet, exempelvis vid
panikattack
– Livsstilsfaktorer, stresshantering, kost,
motion
Praktik;
– Interoceptiv exponering, t ex
hyperventilera, framkalla symptom
– Andnings- och avslappningsträning –
OBS! Risk för säkerhetsbeteende,
undvikande!!!
Tankar
Situation
Känsla
Situation
Tolkning/Tanke Känsla
Negativa
Automatiska Tankar (NAT)
– Identifiera!! + koppling till känsla
– Registrera, ifrågasätt schematiskt
– Tankeexponering!
Situation Känsla
Kropp
Sympt
om
Tankar
Bevis/ Beteende
motbe /Impuls
vis
NAT: Tankefällor
Känslotänkande:
Skilja tanke/känsla
Katastroftankar – ”Vad är det värsta
som kan hända?”
Allt eller inget- tänkande
Övergeneralisering (”typiskt”, ett
mönster)
Diskvalificering av det positiva
Tankeläsning
Beteende
Bryta
undvikande av ångestskapande
situationer (t ex sjukskrivning!)
Klargör säkerhetsbeteenden
Vänd ond spiral av ökande ångest,
undvikanden och inskränkningar i livet
Klargör hierarki och exponera enl plan
Habituering, ”In-vivo-exponering”
Ångest
1
2
Ångest
Tid
Ångest
Tid
Tid
Medveten närvaro (mindfullness)
Vidareutveckling
av KBT inspirerad av
buddism, meditation
Perception utan värdering
Acceptans
Fall 4
Man
30 år, IT-konsult, ”utbränd”
sedan 1 år, beskriver ögonsymtom,
yrsel, stresskänslig
Sjukskriven
heltid, provat Qigong,
återkommit i deltids anpassat arbete,
nu försämring
Diagnos?
Fall 5
Kvinna 50 år: Hel sjukpension sedan mitten
av 90-talet för fibromyalgi. Övervikt, typ-2diabetes och hypertoni.
”Tjockjournalspatient”.
Nyckelfrågor?
Diagnos?
Resultat forts
97 % av patienterna anser att ”KBT-grupper” ska
finnas på vårdcentralen
55 % av patienterna anser sig vara i behov av
uppföljande samtal
Vi väntar på insamling och analys blodprover
Kurser för distriktsläkare i diagnostik och metod
för Provinsialläkarstiftelsen, hittills 3 vårdcentraler
ute i landet som använder manualen i
gruppbehandling.
Sammanfattning
Nyckelfrågor: När symptom? Katastroftanke?
Dolda ”skamliga” besvär
Intervjuformulär: MINI 06
Grundpsykiatri och diagnoser i första hand Nya diagnoser utmattning, mindre vanligt
Lägsta effektiva dos: psykoedukation,
strategier, självhjälpsböcker
Inte bidra till ökat undvikande, överutredning,
sjukskrivning etc , ”curlingsjukvård”
”Fri från oro, ångest och fobier”. Farm
Larsson,Wisung
”Vem är det som bestämmer i ditt liv?” Nilsonne
”Att leva ett liv – inte vinna ett krig” Kåver
”Att välja glädje” Pollak
”Självkänsla nu!” Törnblom
”Ingen panik”, ”Social fobi”
”Sov gott” Jernelöv
Hej Ångest! Körskola till livet
TACK!!
[email protected]