Transcript Psykiatrisk diagnostik i primärvård Sandra af Winklerfelt, Specialist i

Sandra af Winklerfelt
Specialist i Allmänmedicin
VC Kronan Sundbyberg
Trötthet
Sömnsvårigheter
Ryggont
”Stress”
Andnöd
”Utbrändhet”
Oro
Klåda
Huvudvärk
”Magkatarr”
Hjärtklappning
Smärta
????
Sjukskrivning? SSRI??? PPI (Losec)??? Värktabletter??? Sömntabletter??
Samtal??
SBU-rapporter:

2004: 70 % av vuxna patienter med

2012: Diagnostik förstämningssyndrom, värdering
ångestsyndrom finns i primärvård!
– Mer diffusa och mer somatiska symptom
– Diagnos?? Behandling???
- Samsjuklighet, överdödlighet
- En folksjukdom; punktprevalens ca17 %!!
screening- och skattningsinstrument
 Kort
”Ångest = Stress”
sikt: Sympaticuspåslag, ökad
vaksamhet, fight-flight-beredskap
 Lång sikt:
– Hormonella förändringar; HPA-axelnmetabola syndromet
– Hjärta, kärl, blodtryck
– Mage, tarm, hud
– Smärtreglering/hämning
– Psyke, depression
– Nedsatt immunförsvar
Ångest = Symptom
 Vid
somatiska sjukdomar t ex astma
 Vid depression
 Vid psykoser, personlighetsstörningar
 Vid missbruk
 Vid ångestsyndrom
 Och normalt vid t ex kriser mm
 Problem:
Diagnostik?? Samsjuklighet??
Diagnostik




Anamnes: Nyckelfrågor- i vilken situation besvär!!
Katastroftanke? Veta vad man letar efter…
Rimlig somatisk utredning, status, lab, ev EKG etc
Rimlig psykiatrisk utredning: Screening och
skattning?
Fråga extra på dolda ”skamliga” besvär t ex
– Social fobi, tvångssyndrom, ätstörningar, självskadande
beteende
– Missbruk!
– Bipolär typ 2
– Neuropsykiatri?

HAD : ångest depression screen
Prime-MD: screen-diagnos allmän
PHQ9: screen-diagnos depression + skattning
AUDIT: screen alkohol
DUDIT: screen droger
MDQ: screen bipolär
BDI, BAI: screen + skattning
EPDS: screen BVC

MINI.06: diagnostisk intervju













MADRS: Depression
Y-BOCS: OCD
LSAS: Social fobi
PDSS: Paniksyndrom
CAPS: PTSD
PSWQ: GAD






Tidsåtgång?
Träning?
Tolkning?
Pedagogik?
Ett ”ledavsnitt” för varje modul
Kan anpassas efter syfte, ”veta vad man letar
efter”

Unipolär depression

Bipolär sjukdom: typ 1 och 2
Ångestsyndrom
 Paniksyndrom ev + Agorafobi
 GAD Generaliserat ångestsyndrom
 Social fobi
 Specifika fobier
 OCD Tvångssyndrom
 Hypokondri
 PTSD
Fall 1
 Kvinna
20 år: Tidigare subclaviatrombos, Nu sjukskriven pga svår
yrsel, väntar på utredning...
 ”Nyckelfrågor”?
 Diagnos?

Man 23 år, långdragen depressivitet. Svårt att
klara utbildning, nu sjukskriven 6 månader.
Provat olika antidepressiva men inte så god
effekt.

Nyckelfrågor?

Diagnos? Diffdiagnoser?
Fall 3
 35-årig kvinna, ssk-stud
 IBS, smärta nacke, käkar
 Oro för sjukdom, cancer
 Oro för barnen och maken
 Diagnos?
Behandling
 Läkemedel:
SSRI, SNRI
 Fysisk aktivitet
 Kognitiv Beteendeterapi (KBT), visad
effekt vid:
–
–
–
–
–
Depression
Ångestsyndrom
Smärtsyndrom (bl a fibromyalgi)
Irritable bowel syndrome (IBS)
Tinnitus
KBT – ”snabbskola”


Sandra af Winklerfelt
VC Kronan
 Brist
på KBT-kompetens i primärvård –
och psykiatri!
 Stepped care, lägsta effektiva dos
- Psykoedukation
– Självhjälpsböcker
– Internetbehandling
– Manualiserad gruppbehandling
(Ångestskola)
ST-projekt 2003-04
 Patienter
med ångest, depression,
stressrelaterade besvär, 2 grupper
med totalt 14 patienter i
gruppbehandling
 Problem: diagnostik!!!
 Ny
manual för primärvården utarbetad
med ”bredare” perspektiv
Resultat
MADR-S: 33% påtaglig minskning
 BAI: 33% påtaglig minskning
 Funktion: 50% påtagligt förbättrade, övriga
mindre förbättringar
+ inga panikattacker, minskad ångestnivå
+ förbättrad vardaglig funktion
+ avsluta läkemedel: SSRI (4/4) och PPI (5/5)
+ förbättrad arbetsförmåga (för
korttidssjukskrivna)
+ minskat vårdutnyttjande (2/2 med mkt
täta kontakter)

Pågående projekt
 Utvärdera
metoden avseende:
– Självskattad hälsa, depression, ångest,
kroppsliga symtom, funktionsförmåga
och livstilsfaktorer genom enkät
– Biologiska markörer: bl a stresshormoner,
cytokiner och andra blodvärden
Mätning vid start, efter behandling samt
efter 6 och 12 mån.
Resultat hittills 10 grupper, 61
pat
%
Minskat Minskat
mycket något
Oföränd Ökat
Ångest
54,1
34,4
9,8
1,6
Förväntansoro
31,7
53,3
15,0
0,0
Nedstämdhet 35,0
40,0
25,0
0,0
KBT i korthet
 Evidensbaserad
 Målfokuserad
= mätbar
 Hemuppgifter centralt
 Utgångspunkt att händelser bakåt i
tiden inte kan påverkas, inriktning till
nu och framåt
 Oftast korta behandlingar 8-12 ggr
KBT
Tankar
Fysiologi
Beteende
Manualbaserad
gruppbehandling
Bedömningssamtal först, diagnos,
patientmotivation? Ev
kontraindikationer
 Grupp 6-8 patienter, ”regler”
tystnadsplikt etc
 7 tillfällen à 2 tim 1 g/v
 Genomgång av hemuppgifter
 Textmaterial i manual skrivet till
patient
 ”Boostersession” efter ca 1 mån
Fysiologi
 Teori;
– Förklaringsmodell, autonoma
nervsystemet, exempelvis vid
panikattack
– Livsstilsfaktorer, stresshantering, kost,
motion
 Praktik;
– Interoceptiv exponering, t ex
hyperventilera, framkalla symptom
– Andnings- och avslappningsträning –
OBS! Risk för säkerhetsbeteende,
undvikande!!!
Tankar
 Situation
 Känsla
 Situation
 Tolkning/Tanke  Känsla
 Negativa
Automatiska Tankar (NAT)
– Identifiera!! + koppling till känsla
– Registrera, ifrågasätt schematiskt
– Tankeexponering!
Situation Känsla
Kropp
Sympt
om
Tankar
Bevis/ Beteende
motbe /Impuls
vis
NAT: Tankefällor
 Känslotänkande:
Skilja tanke/känsla
 Katastroftankar – ”Vad är det värsta
som kan hända?”
 Allt eller inget- tänkande
 Övergeneralisering (”typiskt”, ett
mönster)
 Diskvalificering av det positiva
 Tankeläsning
Beteende
 Bryta
undvikande av ångestskapande
situationer (t ex sjukskrivning!)
 Klargör säkerhetsbeteenden
 Vänd ond spiral av ökande ångest,
undvikanden och inskränkningar i livet
 Klargör hierarki och exponera enl plan
 Habituering, ”In-vivo-exponering”
Ångest
1
2
Ångest
Tid
Ångest
Tid
Tid
Medveten närvaro (mindfullness)
 Vidareutveckling
av KBT inspirerad av
buddism, meditation
 Perception utan värdering
 Acceptans
Fall 4
 Man
30 år, IT-konsult, ”utbränd”
sedan 1 år, beskriver ögonsymtom,
yrsel, stresskänslig
 Sjukskriven
heltid, provat Qigong,
återkommit i deltids anpassat arbete,
nu försämring
Diagnos?
Fall 5

Kvinna 50 år: Hel sjukpension sedan mitten
av 90-talet för fibromyalgi. Övervikt, typ-2diabetes och hypertoni.
”Tjockjournalspatient”.

Nyckelfrågor?

Diagnos?
Resultat forts




97 % av patienterna anser att ”KBT-grupper” ska
finnas på vårdcentralen
55 % av patienterna anser sig vara i behov av
uppföljande samtal
Vi väntar på insamling och analys blodprover
Kurser för distriktsläkare i diagnostik och metod
för Provinsialläkarstiftelsen, hittills 3 vårdcentraler
ute i landet som använder manualen i
gruppbehandling.
Sammanfattning
Nyckelfrågor: När symptom? Katastroftanke?
Dolda ”skamliga” besvär
Intervjuformulär: MINI 06
Grundpsykiatri och diagnoser i första hand Nya diagnoser utmattning, mindre vanligt
Lägsta effektiva dos: psykoedukation,
strategier, självhjälpsböcker
Inte bidra till ökat undvikande, överutredning,
sjukskrivning etc , ”curlingsjukvård”








”Fri från oro, ångest och fobier”. Farm
Larsson,Wisung
”Vem är det som bestämmer i ditt liv?” Nilsonne
”Att leva ett liv – inte vinna ett krig” Kåver
”Att välja glädje” Pollak
”Självkänsla nu!” Törnblom
”Ingen panik”, ”Social fobi”
”Sov gott” Jernelöv
Hej Ångest! Körskola till livet
TACK!!
[email protected]