„MUF-DeLuxe“ - Erlanger Verfahren der modifizierten Ultrafiltration Münch F., Vestweber- Wilmes E., Bretzger J., Hakami L., Cesnjevar R., Weyand M., Zentrum für.
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„MUF-DeLuxe“ - Erlanger Verfahren der modifizierten Ultrafiltration
Münch F., Vestweber- Wilmes E., Bretzger J., Hakami L., Cesnjevar R., Weyand M.,
Zentrum für Herzchirurgie der Friedrich Alexander Universität Erlangen-Nürnberg
Zentrum für Herzchirurgie Erlangen - Nürnberg
Universitätsklinikum Erlangen
Zusammenfassung
Logo
Die modifizierte Ultrafiltration (MUF) ist in der Kinder- und
Säuglingschirurgie ein anerkanntes Verfahren zur Elimination von
überschüssigem Gewebewasser nach herzchirurgischen Eingriffen unter
Zuhilfenahme der HLM. Hierbei wird arterielles Blut aus der Aortenkanüle
entnommen und nach Passage eines Hämofilters in den rechten Vorhof
zurückgegeben.
Somit wird nicht nur filtriert, die Lungenstrombahn wird auch mit
„sauerstoffreichem“ Blut perfundiert und der pulmonalarterielle Druck
infolge
des
erhöhten
Sauerstoffpartialdruckes
gesenkt.
Hämatokriterhöhung, Ödemrückbildung und Senkung des PAP führen zu
einem Anstieg des arteriellen Drucks bei gleichzeitig reduzierter
Volumenbelastung des Herzens.
Die modifizierte Ultrafiltration nach Elliott wurde 2001 im Zentrum für
Herzchirurgie Erlangen – Nürnberg eingeführt. Bei deren Umsetzung sind
wir auf einige technische Schwierigkeiten gestoßen, die auch in der
Literatur beschrieben sind.
Mit diesen Problemen konfrontiert, vereinfachten wir das von M. Elliott
beschriebene MUF-System, zu der von uns sogenannten „MUF-DeLuxe“,
welche alle technischen Probleme eliminierte und die gewünschten Effekte
bei maximaler Patientensicherheit erzielte.
Technische Schwierigkeiten
Bei der Einführung der MUF nach Elliott 2001 hatten wir, technische
Schwierigkeiten die uns zum Abbruch der MUF zwangen.
So einen stand uns nicht immer eine „Hotline“ (Infusionserwärmer) zur
Verfügung, so das das zurückgeführtes Blut unsere kleinen Patienten z.T.
auskühlte. Bei zyanotischen Vitien nach Palliationen (z.B. Norwood-I-OP)
war die Sauerstoffkonzentration nach dem Hämofilter so gering, dass der
uns so wichtige O2-vermittelte Effekt ausblieb. Die in der Literatur als
häufigste Komplikation beschriebe Luftansammlung in der arteriellen Linie,
die durch Ansaugen der arteriellen Kanüle entsteht, war auch bei uns des
Öfteren aufgetreten. Große systemische Druckschwankungen traten bei
Volumennachgaben aus dem Reservoir ebenso auf. Dies hatte zur Folge
das während der MUF, das komplette Team sehr viel nachregeln musste
um den Patienten stabil zu halten.
Diese Probleme bewogen uns, dass von Elliott beschriebene System in
seinem Aufbau anwenderfreundlicher und sicherer zu gestalten. Wir tauften
das neue System aufgrund seiner Effektivität und Einfachheit im
Klinikbereich daraufhin „MUF-DeLuxe“.
Wir entnehmen nach wie vor das Patientenblut vor dem arteriellen Filter.
Dort etablierten wir zusätzlich eine Druckmessung, um eine Kontrolle des
Drucks in der Aortenkanüle zu haben. So verhindern wir das Ansaugen der
Aortenkanüle an der Aortenwand. Mit der „MUF-Pumpe“ saugen wir
maximal 8% - 10% des HZV aus der Aortenkanüle und pumpen es
anschließend aktiv in den Hämofilter. Diese max. 10 % des HZV sind
festgelegt damit kein „coronary - steal“ Effekt hervorgerufen wird. Das
„coronary - steal“-Phänomens tritt bei zu starkem Volumenentzug aus der
Aorta auf. Die Koronarien werden dann nicht mehr ausreichend perfundiert,
so dass Ischämien hervorgerufen werden können. Nach der Passage des
Hämofilters, führen wir das Blut zwischen arterieller Pumpe und
Oxygenator zurück und retransfundieren es aufgewärmt und oxygeniert
über eine Standardinfusionsleitung, welche mit der venösen Kanüle
konnektiert wird, in den rechten Vorhof. Außerdem ist es uns während der
MUF möglich mit der arteriellen Pumpe aus dem Reservoir Volumen
nachzugeben. Das so beschriebene System setzen wir bei allen Kinderund Säuglingseingriffen, Herztransplantationen sowie bei Patienten mit
schlechter EF, erhöhtem PAP nach der EKZ für 20 min. ein. In dieser Zeit
wird durch Gabe von FFP parallel dazu die Gerinnung stabilisiert. Die in der
MUF enthaltene Hämofiltration entfernt überschüssiges Gewebewasser,
wodurch der Hämatokrit des Patienten ansteigt. Dies bewirkt nicht nur eine
Hb-Erhöhung, sondern auch einen Anstieg des onkotischen Druckes,
wodurch zusätzlich überschüssiges Wasser aus dem Gewebe gezogen
wird. Ödemrückbildung und Senkung des PAP führen zu einer
Nachlastsenkung des rechten Herzens mit Vorlasterhöhung für den linken
Ventrikel, was wiederum eine Erhöhung des Schlagvolumens und damit
des Herzzeitvolumens zur Folge hat. Meist steigt in dieser Phase auch der
arterielle Mitteldruck (MAD) bei Reduktion der Katecholaminen.
Frank Münch ECCP
Zentrum für Herzchirurgie Erlangen-Nürnberg
Krankenhausstr. 12
91056 Erlangen
Tel. 09131/85-33242
e-mail:[email protected]
Schema der „MUF-DeLuxe“
Bei der „MUF-DeLuxe“ wird das Blut aus der Aorta mittels MUF Pumpe
entnommen. Zwischen arteriellem Filter und Abnahmestelle setzen wir
vorher eine Klemme und konnektieren eine separate Heidelberger
Verlängerung auf den arteriellen Filter. Diese wird anschließend direkt
mit der venösen Kanüle verbunden. Des Weiteren überwachen wir den
Druck in der arteriellen Linie. Dadurch vermeiden wir ein Ansaugen der
Kanüle, was uns im Extremfall (Luft in der arteriellen Linie) zur
sofortigen Beendigung der MUF zwingen würde. Die MUF Pumpe zieht
mit 8 bis 10% des HZV Blut aus der Aorta und drückt es in den
Hämofilter. Hier kommt es meist zu einer Sauerstoffelimination mit
Verschlechterung der Sättigung (siehe Farben).
Dieses Blut geben wir dann nach der arteriellen Pumpe, aber noch vor
dem Oxygenator wieder ins System. Das von der MUF Pumpe
geförderte Blut wird dann im Oxygenator aufgesättigt und erwärmt
(Gasblendereinstellung Fluß 0,2 – 0,3 L/min / FIO2 100 %) . Das
hochaufgesättigte Blut geht über den arteriellen Filter direkt in den
rechten Vorhof. Volumennachgaben erfolgen mittels der arteriellen
Pumpe direkt aus dem Reservoir, ohne Veränderungen der MUF
Pumpe oder des Sets.
Kreislaufwirksame Effekte der MUF - DeLuxe
Pulmonalvaskulärer
Widerstand ↓
Arterieller
Blutdruck ↑
Systemvaskulärer
Widerstand ↓
Cardiac
output ↑
Pulmonalarterieller
Druck ↓
Herzfüllung ↑
Enddiastolischer
Druck ↓
Hämatokrit
steigt ↑
Schlussfolgerung
Durch die o.g. Änderungen erhielten wir ein Setup das uns in die Lage
versetzt eine hocheffiziente Ultrafiltration nach EKZ durchzuführen. Wir
erreichen immer das hochaufgesättigtes, warmes Blut in die
Lungenstrombahn gelangt um den PAP zu senken ohne ein Auskühlen
der Patienten zu riskieren. Durch die Volumensteuerung des
zirkulierenden Volumens mit zwei getrennt voneinander arbeitenden
Rollerpumpen
haben
wir
keinerlei
volumenabhängige
Druckschwankungen mehr zu verzeichnen. Ein Ansaugen der
Aortenkanüle, durch Kontrolle des Sogs in der arteriellen Linie, kam
nicht mehr vor und so haben wir eine der Hauptkomplikation eliminiert.
Die „MUF-DeLuxe“ ist so einfach in ihrer Handhabung, dass wir eine
deutliche hämodynamische Verbesserung bei maximaler Sicherheit für
den Patienten erreichen. Ein weiterer Effekt der „MUF-DeLuxe“ - der in
der heutigen Zeit nicht zu vernachlässigen ist, durch ihre Anwendung
werden keine nennenswerten extra Kosten verursacht.
Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
„MUF-DeLuxe“ - Erlanger Verfahren der modifizierten Ultrafiltration
Münch F., Vestweber- Wilmes E., Bretzger J., Hakami L., Cesnjevar R., Weyand M.,
Zentrum für Herzchirurgie der Friedrich Alexander Universität Erlangen-Nürnberg
Zentrum für Herzchirurgie Erlangen - Nürnberg
Universitätsklinikum Erlangen
Zusammenfassung
Logo
Die modifizierte Ultrafiltration (MUF) ist in der Kinder- und
Säuglingschirurgie ein anerkanntes Verfahren zur Elimination von
überschüssigem Gewebewasser nach herzchirurgischen Eingriffen unter
Zuhilfenahme der HLM. Hierbei wird arterielles Blut aus der Aortenkanüle
entnommen und nach Passage eines Hämofilters in den rechten Vorhof
zurückgegeben.
Somit wird nicht nur filtriert, die Lungenstrombahn wird auch mit
„sauerstoffreichem“ Blut perfundiert und der pulmonalarterielle Druck
infolge
des
erhöhten
Sauerstoffpartialdruckes
gesenkt.
Hämatokriterhöhung, Ödemrückbildung und Senkung des PAP führen zu
einem Anstieg des arteriellen Drucks bei gleichzeitig reduzierter
Volumenbelastung des Herzens.
Die modifizierte Ultrafiltration nach Elliott wurde 2001 im Zentrum für
Herzchirurgie Erlangen – Nürnberg eingeführt. Bei deren Umsetzung sind
wir auf einige technische Schwierigkeiten gestoßen, die auch in der
Literatur beschrieben sind.
Mit diesen Problemen konfrontiert, vereinfachten wir das von M. Elliott
beschriebene MUF-System, zu der von uns sogenannten „MUF-DeLuxe“,
welche alle technischen Probleme eliminierte und die gewünschten Effekte
bei maximaler Patientensicherheit erzielte.
Technische Schwierigkeiten
Bei der Einführung der MUF nach Elliott 2001 hatten wir, technische
Schwierigkeiten die uns zum Abbruch der MUF zwangen.
So einen stand uns nicht immer eine „Hotline“ (Infusionserwärmer) zur
Verfügung, so das das zurückgeführtes Blut unsere kleinen Patienten z.T.
auskühlte. Bei zyanotischen Vitien nach Palliationen (z.B. Norwood-I-OP)
war die Sauerstoffkonzentration nach dem Hämofilter so gering, dass der
uns so wichtige O2-vermittelte Effekt ausblieb. Die in der Literatur als
häufigste Komplikation beschriebe Luftansammlung in der arteriellen Linie,
die durch Ansaugen der arteriellen Kanüle entsteht, war auch bei uns des
Öfteren aufgetreten. Große systemische Druckschwankungen traten bei
Volumennachgaben aus dem Reservoir ebenso auf. Dies hatte zur Folge
das während der MUF, das komplette Team sehr viel nachregeln musste
um den Patienten stabil zu halten.
Diese Probleme bewogen uns, dass von Elliott beschriebene System in
seinem Aufbau anwenderfreundlicher und sicherer zu gestalten. Wir tauften
das neue System aufgrund seiner Effektivität und Einfachheit im
Klinikbereich daraufhin „MUF-DeLuxe“.
Wir entnehmen nach wie vor das Patientenblut vor dem arteriellen Filter.
Dort etablierten wir zusätzlich eine Druckmessung, um eine Kontrolle des
Drucks in der Aortenkanüle zu haben. So verhindern wir das Ansaugen der
Aortenkanüle an der Aortenwand. Mit der „MUF-Pumpe“ saugen wir
maximal 8% - 10% des HZV aus der Aortenkanüle und pumpen es
anschließend aktiv in den Hämofilter. Diese max. 10 % des HZV sind
festgelegt damit kein „coronary - steal“ Effekt hervorgerufen wird. Das
„coronary - steal“-Phänomens tritt bei zu starkem Volumenentzug aus der
Aorta auf. Die Koronarien werden dann nicht mehr ausreichend perfundiert,
so dass Ischämien hervorgerufen werden können. Nach der Passage des
Hämofilters, führen wir das Blut zwischen arterieller Pumpe und
Oxygenator zurück und retransfundieren es aufgewärmt und oxygeniert
über eine Standardinfusionsleitung, welche mit der venösen Kanüle
konnektiert wird, in den rechten Vorhof. Außerdem ist es uns während der
MUF möglich mit der arteriellen Pumpe aus dem Reservoir Volumen
nachzugeben. Das so beschriebene System setzen wir bei allen Kinderund Säuglingseingriffen, Herztransplantationen sowie bei Patienten mit
schlechter EF, erhöhtem PAP nach der EKZ für 20 min. ein. In dieser Zeit
wird durch Gabe von FFP parallel dazu die Gerinnung stabilisiert. Die in der
MUF enthaltene Hämofiltration entfernt überschüssiges Gewebewasser,
wodurch der Hämatokrit des Patienten ansteigt. Dies bewirkt nicht nur eine
Hb-Erhöhung, sondern auch einen Anstieg des onkotischen Druckes,
wodurch zusätzlich überschüssiges Wasser aus dem Gewebe gezogen
wird. Ödemrückbildung und Senkung des PAP führen zu einer
Nachlastsenkung des rechten Herzens mit Vorlasterhöhung für den linken
Ventrikel, was wiederum eine Erhöhung des Schlagvolumens und damit
des Herzzeitvolumens zur Folge hat. Meist steigt in dieser Phase auch der
arterielle Mitteldruck (MAD) bei Reduktion der Katecholaminen.
Frank Münch ECCP
Zentrum für Herzchirurgie Erlangen-Nürnberg
Krankenhausstr. 12
91056 Erlangen
Tel. 09131/85-33242
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Schema der „MUF-DeLuxe“
Bei der „MUF-DeLuxe“ wird das Blut aus der Aorta mittels MUF Pumpe
entnommen. Zwischen arteriellem Filter und Abnahmestelle setzen wir
vorher eine Klemme und konnektieren eine separate Heidelberger
Verlängerung auf den arteriellen Filter. Diese wird anschließend direkt
mit der venösen Kanüle verbunden. Des Weiteren überwachen wir den
Druck in der arteriellen Linie. Dadurch vermeiden wir ein Ansaugen der
Kanüle, was uns im Extremfall (Luft in der arteriellen Linie) zur
sofortigen Beendigung der MUF zwingen würde. Die MUF Pumpe zieht
mit 8 bis 10% des HZV Blut aus der Aorta und drückt es in den
Hämofilter. Hier kommt es meist zu einer Sauerstoffelimination mit
Verschlechterung der Sättigung (siehe Farben).
Dieses Blut geben wir dann nach der arteriellen Pumpe, aber noch vor
dem Oxygenator wieder ins System. Das von der MUF Pumpe
geförderte Blut wird dann im Oxygenator aufgesättigt und erwärmt
(Gasblendereinstellung Fluß 0,2 – 0,3 L/min / FIO2 100 %) . Das
hochaufgesättigte Blut geht über den arteriellen Filter direkt in den
rechten Vorhof. Volumennachgaben erfolgen mittels der arteriellen
Pumpe direkt aus dem Reservoir, ohne Veränderungen der MUF
Pumpe oder des Sets.
Kreislaufwirksame Effekte der MUF - DeLuxe
Pulmonalvaskulärer
Widerstand ↓
Arterieller
Blutdruck ↑
Systemvaskulärer
Widerstand ↓
Cardiac
output ↑
Pulmonalarterieller
Druck ↓
Herzfüllung ↑
Enddiastolischer
Druck ↓
Hämatokrit
steigt ↑
Schlussfolgerung
Durch die o.g. Änderungen erhielten wir ein Setup das uns in die Lage
versetzt eine hocheffiziente Ultrafiltration nach EKZ durchzuführen. Wir
erreichen immer das hochaufgesättigtes, warmes Blut in die
Lungenstrombahn gelangt um den PAP zu senken ohne ein Auskühlen
der Patienten zu riskieren. Durch die Volumensteuerung des
zirkulierenden Volumens mit zwei getrennt voneinander arbeitenden
Rollerpumpen
haben
wir
keinerlei
volumenabhängige
Druckschwankungen mehr zu verzeichnen. Ein Ansaugen der
Aortenkanüle, durch Kontrolle des Sogs in der arteriellen Linie, kam
nicht mehr vor und so haben wir eine der Hauptkomplikation eliminiert.
Die „MUF-DeLuxe“ ist so einfach in ihrer Handhabung, dass wir eine
deutliche hämodynamische Verbesserung bei maximaler Sicherheit für
den Patienten erreichen. Ein weiterer Effekt der „MUF-DeLuxe“ - der in
der heutigen Zeit nicht zu vernachlässigen ist, durch ihre Anwendung
werden keine nennenswerten extra Kosten verursacht.
Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg