Huvudvärk Billingehus 2010-01-29 Carl G H Dahlöf Leg. läkare, Professor Inst. för Neurovetenskap och Fysiologi / SU Dansk Hovepinecenter, Neurologisk afdeling, Glostrup Hospital, Danmark Carl Dahlöf.
Download ReportTranscript Huvudvärk Billingehus 2010-01-29 Carl G H Dahlöf Leg. läkare, Professor Inst. för Neurovetenskap och Fysiologi / SU Dansk Hovepinecenter, Neurologisk afdeling, Glostrup Hospital, Danmark Carl Dahlöf.
Slide 1
Huvudvärk
Billingehus 2010-01-29
Carl G H Dahlöf Leg. läkare, Professor
Inst. för Neurovetenskap och Fysiologi / SU
Dansk Hovepinecenter, Neurologisk afdeling,
Glostrup Hospital, Danmark
Carl Dahlöf
Slide 2
Huvudvärk - bakgrund
Påverkar nästan alla någon gång (93% av
männen och upp till 99% av kvinnorna)
Utgör ett problem för cirka 40% av befolkningen
En av de mest vanliga orsakerna till läkarbesök
såväl inom primärvården som på neurologisk
mottagning
Representerar en stor socioekonomisk börda för
såväl individ som samhälle
Carl Dahlöf
Slide 3
Målsättning med huvudvärkskurs
Huvudvärk - smärta - bakgrund
Klassifikation – vad är vanligast
Migrän – symtom, orsak,
behandling etc.
Huvudvärk av spänningstyp (HST)
Läkemedelsassocierad kronisk
daglig huvudvärk (LKDH alt. MOH)
Farlig huvudvärk
Carl Dahlöf
Slide 4
Vad framkallar huvudvärk / smärta?
Carl Dahlöf
Slide 5
N.Trigeminus (Femte kranialnerven, NCV)
Carl Dahlöf
Slide 6
Huvudets occipitala sensoriska nerver
N occipitalis major
N occipitalis
minor
C1-3
dorsalrötter &
dorsala rami
N auricularis
magnus
N occipitalis tertius
Carl Dahlöf
Slide 7
N.Trigeminus (Femte kranialnerven, NCV)
Segmentell sensorisk innervation
Carl Dahlöf
Slide 8
Smärta - intrakraniell
Intrakraniella smärtkänsliga strukturer är
stora cerebrala artärer
meningeala artärer
durala vensinus och större kortikala vener
basalsegment av a. cerebri anterior och
a. cerebri media
basala delar av dura mater
[Ray B.S. & Wolff H.G. Archives of surgery 1940; 41:813-856]
Carl Dahlöf
Slide 9
Smärta - extrakraniell
All vävnad som täcker kraniet är mer eller mindre
känslig för smärta, i synnerhet artärerna.
Periost, muskulatur, blodkärl, hud, nerver
i skalp, nacke och ansikte
Ögon, delar av ögonhålorna
Slemhinnor i bihålor, svalg och mellanöra
Tänder och käkleder
[Ray B.S. & Wolff H.G. Archives of surgery 1940; 41:813-856]
Carl Dahlöf
Slide 10
Ingen smärta - intrakraniell
Kraniet
Mjuka hjärnhinnor
Intra-cerebrala blodkärl
Vit och grå hjärnsubstans.
Plexus chorioideus
Ependym i ventrikelsystemet
[Ray B.S. & Wolff H.G. Archives of surgery 1940; 41:813-856]
Carl Dahlöf
Slide 11
Smärtprojektion - ”Referred Pain”
Dura och durala
blodkärl
och vensinus
Basala
hjärnartärer
A. meningea
media och andra
meningeala
artärer
Basala delar
av dura mater
C-fibrer inom första
trigeminusgrenen
Uppstigande
smärtbanor
C-fibrer inom översta
cervikala dorsalrötterna
Carl Dahlöf
Kaudala
trigeminuskärnan
C1 -C2 dorsalhorn
Slide 12
International Headache Society
Diagnostik och klassifikation
The International Classification of Headache Disorders
2nd Edition
Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160
Carl Dahlöf
Slide 13
Primära huvudvärksformer
1. Migrän
2. Huvudvärk av spänningstyp
3. Hortons huvudvärk (Kluster huvudvärk) och
andra trigeminala autonoma huvudvärkar (TAC)
4. Övriga primära huvudvärkar
Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160
Carl Dahlöf
Slide 14
Sekundära huvudvärksformer
5. Huvudvärk som tillskrivs trauma mot huvudet
och/eller nacke
6. Huvudvärk som tillskrivs kraniell eller cervikal
kärlsjukdom
7. Huvudvärk som tillskrivs intrakraniell icke-vaskulär
sjukdom
8. Huvudvärk som tillskrivs substanser
eller utsättande av substanser
9. Huvudvärk som tillskrivs infektion
Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160
Carl Dahlöf
Slide 15
Sekundära huvudvärksformer
10. Huvudvärk som tillskrivs störd homeostas
11. Huvudvärk eller facial smärta som tillskrivs sjukdom i
kraniet, nacken, ögon, öron, näsa, bihålor, tänder, mun
eller andra ansikts- eller kraniella strukturer
12. Huvudvärk som tillskrivs psykiatrisk sjukdom
13. Kraniella neuralgier och centrala orsaker till
ansiktssmärta
14. Annan huvudvärk, kraniell neuralgi, central eller primär
ansiktssmärta
Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160
Carl Dahlöf
Slide 16
Diagnostiska kriterier
Primära huvudvärksformer är kliniska
diagnoser som närmast uteslutande
baseras på anamnestiska uppgifter
från patienten om huvudvärkens
symtom och egenskaper
Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160
Carl Dahlöf
Slide 17
De vanligaste huvudvärksformerna !
N=3524
MwA
Migrän
HST
MwoA
MwA + MwoA
Carl Dahlöf
Läkemedelsinducerad hv
Slide 18
Migrän - Primär Huvudvärksform
Migrän är en delvis ärftlig, kronisk, attackvis
återkommande neurovaskulär huvudvärkssjukdom som manifesterar sig i svåra
smärtanfall associerade med ökad känslighet för
ljus- och ljud samt illamående och kräkningar.
Carl Dahlöf
Slide 19
Migrän - Konsekvenser för individen
Det är i det närmaste ogörligt att förmedla den
smärta, ångest och övrigt lidande som individen
upplever under anfallet till någon som aldrig haft
migrän.
WHOs utvärdering av alla sjukdomar med DALY
(years lived with disability) visar att migrän
kommer på plats 19 (9 bland enbart kvinnor )
Carl Dahlöf
Slide 20
Migrän - Konsekvenser för individen
Svårighetsgrad (efter WHO 2000)
1
Pigmentbrist (vitiligo) i ansiktet, låg kroppsvikt (<2 SD)
2
Diarré, halsinfektion, svår blodbrist (anemi)
3
Gipsad handledsfraktur, infertilitet, erektionsproblem, kärlkramp
4
Amputation nedom knät, dövhet
5
Mild mental retardation, Down´s syndrom, fistel i underlivet (rektovaginal)
6
Depression (unipolär), blindhet, förlamning i benen (paraplegi)
7
förlamning i armar + ben (quadriplegi), demens, aktiv psykos
Carl Dahlöf
Slide 21
Diagnostiska kriterier
Migrän utan aura (IHS 1.1 )
Migrän med aura (IHS 1.2 )
Typisk aura med migränhuvudvärk (IHS 1.2.1)
Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160
Carl Dahlöf
Slide 22
Migrän utan aura (IHS 1.1)
A. Minst 5 attacker vilka uppfyller kriterierna B-D
B. Huvudvärksattacker vilka varar 4-72 timmar (obehandlade eller
icke framgångsrikt behandlade)
C. Huvudvärk som har åtminstone 2 av följande karakteristika:
1) ensidig lokalisation
2) pulserande karaktär
3) måttlig till svår intensitet
4) försämring eller undvikande av normal fysisk
aktivitet ( t ex promenera eller gå i trappor)
D. Under huvudvärken åtminstone ett av följande:
1) illamående och/eller kräkningar
2) ljus- och ljudöverkänslighet
E. Tillskrivs ingen annan sjukdom
Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160
Carl Dahlöf
Slide 23
Migrän med typisk aura (IHS 1.2.1)
A. Minst 2 attacker vilka uppfyller kriterierna B-D
B. Aura som har åtminstone ett av följande karakteristika men ingen
motorisk svaghet:
1) helt reversibla visuella symtom inklusive positiva egenskaper
( t ex ljusflimmer, punkter och linjer) och/eller negativa
egenskaper ( t ex förlorad synförmåga)
2) helt reversibla sensoriska symtom inklusive positiva
egenskaper ( t ex stickningar) och/eller negativa egenskaper
( t ex domningar)
3) helt reversibla talstörningar
C. Åtminstone två av följande:
1) Homonyma visuella symtom och/eller ensidiga sensoriska
symtom
2) Minst ett aurasymtom som utvecklas gradvis under ≥ 5
minuter och/eller olika aurasymtom som uppträder i följd
under ≥ 5 minuter
3) Varje symtom varar under ≥ 5 minuter och ≤ 60 minuter
D. Huvudvärk vilken uppfyller kriterierna B-D för 1.1 Migrän utan aura som
börjar under auran eller inom 60 minuter efter auran
E. Tillskrivs ingen annan sjukdom
Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160
Carl Dahlöf
Slide 24
Migrän - Ärftlighet
Rapporterat av 3000 patienter vid GMK
% 100
75
80
60
40
19
20
6
0
Ja
Nej
Carl Dahlöf
Vet ej
Slide 25
Migrän - Ärftlighet
Rapporterat av 3000 patienter vid GMK
100
Patienter (%)
80
59
60
40
22
19
20
0
Mödernet
Fädernet
Carl Dahlöf
Syskon/barn
Slide 26
Populationsbaserade tvillingundersökningar
Population
USA
Norway
Sweden
Australia
Finland
Denmark
Denmark
Author
Corey et al.
(1991)
Corey et al.
(1991)
Larsson
(1995)
Merikangas et al.
(1994)
Honkasalo et al.
(1995)
Gervil et al.
(1999)
Ulrich et al.
(1999)
IHS
Migraine
type
-
Migraine
0.35
0.17
0.36
-
Migraine
0.32
0.18
0.28
+
Migraine
0.48
0.31
0.39-0.58
+
Migraine
0.44
0.24
0.36
-
Migraine
0.28
0.12
0.34-0.51
+
MwoA
0.43
0.31
0.61
+
MwA
0.34
0.12
0.65
Carl Dahlöf
Probandwise
concordance
MZ
DZ
Heritability
Slide 27
Incidens
(antal per 1000 personer och år)
Migränincidens
10% 90%
17 18
25
17
15
20
10
5
15
0
1
6
0
9
7
2
10
5
9
4
8
0 Kvinnor
2
10
8
5
3
4
2
1
1
0
27
30
33
Män
40% 60%
0
0
3
6
9
12
15
18
21
24
Debutålder år
Carl Dahlöf
36
39
42
Slide 28
Debutålder (GMK N=3000)
Patienter (%)
50
40
30
20
10
0
0 - 9 10 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79
Åldersintervall - år
Carl Dahlöf
Slide 29
Hur vanligt är migrän?
13,2% av vuxna
svenskar har migrän
Dahlof C, Linde M. Cephalalgia 2001;21(6):664-71.
Carl Dahlöf
Slide 30
Migränprevalens
(Svensk epidemiologisk undersökning, N=1668)
Ettårsprevalens
= 13 ± 2%*
Kvinnor
= 16,7%
Män
=
9,5%
Kvinna : Man
=
2:1
* (Strikt tidsintervall på 4-72 timmar)
Dahlof C, Linde M. Cephalalgia 2001;21(6):664-71.
Carl Dahlöf
Slide 31
Migränprevalens
(Svensk epidemiologisk undersökning, N=1668)
Migraine prevalence
% Adult Population
50
T1/2 cirka 15 år!
Female
40
Male
30
20
10
0
0
10
20
30
40
Age (years)
Carl Dahlöf
50
60
70
Slide 32
Migränanfallets profil
5 faser under migränattacken:
försymtom (prodromalsymtom)
auran (distinkt början och avslutning)
huvudvärken
upplösningen (resolutionen)
återhämtningen (postdromalfasen).
Carl Dahlöf
Slide 33
Den kliniska bilden av ett typiskt migränanfall
(efter Blau, 1982)
Aptit
Vakenhet/sömn
Ljus
Ljud
tolerans
Lukt
Vätskebalans
I
Normal
Begränsad aptit
Trött
Begär
Gäspning
Ökad
varseblivning
Vätskeretention
Känslig
Upprymd
Nedstämd
Diures
II
Prodrom Aura
III
IV
Huvudvärk
Carl Dahlöf
Resolution
Aptit
Vakenhet/sömn
Ljus
Ljud tolerans
Lukt
Vätskebalans
V
Återhämtande / Normal
Slide 34
Stadium 1: Prodromalen
Upp till ett dygn före huvudvärken
Begär efter sötsaker/matleda
Svängningar i humöret
Okontrollerade gäspningar
Törst
Ökad ljuskänslighet - photophobi
Ökad ljudkänslighet – phonophobi
Ökad luktkänslighet - osmoophobi
Trötthet, muskelvärk, blekhet
Carl Dahlöf
Slide 35
Stadium 2: Auran
Övergående neurologiska störningar.
Symptomen utvecklas under > 4 minuter och
varar <1 timma
Visuella störningar
flimrande ljusfläckar/ljusbågar
mörka fläckar i synfältet
zig-zag linjer
Talstörningar
Nedsatt känsel, muskelsvaghet
Carl Dahlöf
Slide 36
Typisk progress av ”teikopsi”*
En randzon av retning
(flimmer)...
...efterlämnar bortfall
(skotom)
Auran förmodas utifrån
dylika beskrivningar
spridas i synkortex (som
utslätad är ~ 6 cm) med
hastigheten 2-3 mm / min
Gammal teckning av K.S. Lashley (1941)
* = Flimmerskotom homonymt i ena synfältshalvan under 5-60 minuter
Carl Dahlöf
Slide 37
Carl Dahlöf
Slide 38
Hur yttrar sig migränaura?
Hildegard von Bingen, cirka 1180
Okänd konstnär (från British Migraine Ass.), 1998
Carl Dahlöf
Slide 39
Visuell migränaura - patienteckning
Carl Dahlöf
Slide 40
Sensorisk migränaura
Bild från Carls bok (s.69) med cheiloorala
parestesier
Bild från Dahlöf et al 1999
Carl Dahlöf
Slide 41
Stadium 3: Huvudvärken
Svår
Ensidig
Pulserande/dunkande
Varar 4–72 timmar
Förstärks av fysisk ansträngning
Ackompanjeras av illamående, kräkningar,
photophobi och phonophobi
Carl Dahlöf
Slide 42
Stadium 4: Resolutionen
Kräkningar
Sömn
Behandling
Carl Dahlöf
Slide 43
Stadium 5: Postdromalen
‘Som en svår baksmälla’
Trött
Utlakad
Svängningar i humöret (deprimerad/euforisk)
Matleda
Carl Dahlöf
Slide 44
Den överkänsliga hjärnan
Carl Dahlöf
Slide 45
Migränhjärnan hyperexcitabel*
*Jfr. ljus- och
ljudkänslighet samt
allodyni under anfall
men även
överkänslighet för
triggerfaktorer
interiktalt (mellan).
Schoenen S. & Thomsen L.L. (2000)
Carl Dahlöf
Slide 46
Den överkänsliga hjärnan
Låg magnesiumjonkoncentration i CSF
Höjda nivåer av excitatoriska aminosyror i plasma
och trombocyter hos migräniker mellan attacker,
med ytterligare ökningar under huvudvärken
Migräniker har ändrat neurofysiologiskt svar
på olika stimuli t ex ljud mellan attacker
Huggande huvudvärk - “ice-pick pains ” är vanligare
bland migräniker (40% vs 5%)
Carl Dahlöf
Slide 47
Migränsjukdomens patofysiologi
Cortex
CSD
Thalamus
Hypohalamus
Blood-Brain-Barriar
Dorsal raphe nucleus
Locus ceruleus
Superior salivatory nucleus
Magnus raphe nucleus
Migraine generator
Trigeminal ganglion and nerves
Meningeal blood vessels
Facialisnervens
petrosusgren
Pterygopalatine ganglion
Carl Dahlöf
Trigeminal nucleus caudalis
(C1 och C2 levels of spianl cord)
Slide 48
Migrän - Neuropeptider
* p < 0.05
Goadsby PJ et al. Ann Neurol. 1990.
Carl Dahlöf
Slide 49
Migrän:
En neurovaskulär huvudvärkssjukdom !
En överkänslig hjärna som inte kan adaptera till stimuli
Migränanfall är förknippade med frisättning av
calcitonin gene-related peptide (CGRP) från trigeminala
nervterminaler
CGRP är en av kroppens mest potenta kärldilaterare
CGRP receptorer finns på meningeala och cerebral artärer
En CGRP receptor antagonist normaliserar dilaterade blodkärl och
motverkar sensitiseringsprocessen och smärta
Migrän förefaller vara ett primärt neurogent fenomen
med sekundära konsekvenser för hjärnans blodkärl
Carl Dahlöf
Slide 50
Observerationer inom migrän
Samsjuklighet med andra sjukdomar
Depession / Ångest
IBS – Colon irritabile
Epilepsi
Paroxysmal Supraventrikulär Tackykardi
Raynauds sjukdom
Astma
Ambitiösa individer som ställer ställer stora krav
Carl Dahlöf
Slide 51
Migrän - Triggerfaktorer
Mottagligheten för ett migränanfall kan variera
beroende på individen 'migräntröskel', dvs
individens känslighet för ett antal
anfallsutlösande faktorer s k 'triggerfaktorer'.
Carl Dahlöf
Slide 52
Carl Dahlöf
5
Citrusfrukter
12
Kryddor
15
Ost
16
Choklad
20
Speciell mat/annat
29
Lukter
34
Starkt/blinkande ljus
40
Väderomslag
54
Alkohol
76
Hunger/
oregulbundna vanor
60
Menstruation/
ägglossning (hormoner)
80
Stress
100 %
Triggerfaktorer
Rapporterat av 3000 patienter vid GMC
50
42
23
2
0
Slide 53
”Kvinnligt”
Menarche
Ovulation
Menstruation
Graviditet
Menopaus
P-piller
Hormonsubstitution
Carl Dahlöf
Slide 54
Tröskelteorin
”Migräntröskel”
Starkt ljus
Väderleksförändring
Avslappning efter stress
Östrogenbortfall
Sömnbrist
MacGregor E.A. Cephalalgia 1996;16:11-21
Carl Dahlöf
Interna och externa
faktorer samt medicinering
påverkar neuronal excitabilitet
och därigenom tröskelns nivå
Slide 55
Migrän - sammmanfattning
Påverkar 12-16% of the befolkningen ( I Sverige
har cirka 1,2 miljoner 15 miljoner anfall per år)
Drabbar 3 ggr fler kvinnor än män (Var femte
kvinna i fertil ålder har migrän)
Mest besvärlig under sena tonåren fram till tidig
medelålder (40-50-tals åren)
Förekommer även hos barn och äldre
Står för 1/3 av den totala kostnaden för alla
neurologiska sjukdomar i Europa !
Carl Dahlöf
Slide 56
Migränbehandling
Symtomatisk anfallsbehandling
Akut ospecifik behandling
Akut migränspecifik behandling
Förebyggande behandling
Icke-farmakologisk behandling
Läkemedelsbehandling
Carl Dahlöf
Slide 57
Migränbehandling
Symtomatisk anfallsbehandling vid migrän
Analgetika NSAIDs
Opiater
Carl Dahlöf
5-HT 1B/1D
agonister
Anti emetika
Slide 58
De mest viktiga egenskaperna….
Effektiv smärtlindring
Snabbt insättande smärtlindring
Läkemedlet kan användas var och när
som helst
Konsekvent behandlingseffekt
MacGregor EA, Brandes J, Eikermann A. Headache 2003;43(1):19-26.
Carl Dahlöf
Slide 59
Måttlig migränhuvudvärk med
illamående
Metoklopramid
Tablett 10-20 mg eller
suppositorium 20 mg x 1-2
ASA + Metoklopramid
Dospulver 900 mg ASA +
10 mg Metoklopramid
ASA
Brustablett 0,5-1 g x 1-4
Paracetamol
Brustablett eller
suppositorium 0,5-1 g x 1-4
NSAID-preparat
Diklofenak-Kalium Tablett 50-100 mg
eller suppositorium 50-100 mg x 1-2
Ibuprofen Tablett 400-600 mg x 1-3
Ketoprofen Tablett 50-100 mg eller
suppositorium 50-100 mg x 1-2
Naproxen Tablett 250-750 mg eller
suppositorium 250-500 mg x 1-2
Carl Dahlöf
Slide 60
Svår migränhuvudvärk med illamående
Migränspecifika läkemedel
Ergotaminer
Triptaner
Carl Dahlöf
Slide 61
Triptanernas möjliga angreppspunkter
inom det trigeminovaskulära systemet
Carl Dahlöf
Goadsby PJ, Lipton RB and Ferrari MD, N Eng J Med 2002;346:257-270
Slide 62
Triptaner & Beredningsformer
- Selektiva 5-HT1B/1D agonister
Triptans
Oral
Almotriptan
X
Eletriptan
X
Frovatriptan
X
Naratriptan
X
Rizatriptan
X
Sumatriptan
X
Zolmitriptan
X
ODT
NS
Supp.
SC
X
X
X
X
X
Carl Dahlöf
X
Slide 63
Tid till att smärtlindring startar
Tablett
Nässpray
Subkutan injektion
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Önskemål om insättande effekt (min)
Carl Dahlöf
Slide 64
Varför skall man behandla tidigt?
Pre-HA
Migränanfallets faser
Headache
Mild
Premonitory/
Prodrome
Aura
Post-HA
Moderate
to Severe
Headache
Time
Behandla under mild smärtintensitet
Carl Dahlöf
Adapted from Cady RK. Clin Cornerstone. 1999;1(6):21-32.
Postdrome
Slide 65
Försämrad tömning under migränanfall
Kaufman & Levine, 1936.
Carl Dahlöf
Slide 66
Olika beredningsformers beroende av
tidig behandling för effekt
ODT/Tablet
Formulation
Supp
Nasal
S.C.
I.V.
0
1
2
3
Relative degree of dependence on
early treatment for efficacy
Carl Dahlöf
Dahlöf CG. Current Pain and Headache Reports 2006;10:231-238.
4
5
Slide 67
Individ- och attackindividualisering
Migränanfall:
som man vaknar av
med illamående / kräkning
som är snabbt insättande
som kommer vid menstruationen
som är långsamt insättande
som varar länge
Carl Dahlöf
Slide 68
Principer vid akut anfallsbehandling
“Alla” är i behov av akut anfallsbehandling
Behandla tidigt under huvudvärksfasen
Använd korrekt dos och beredningsform
Behandla maximalt 2-3 dagar per vecka
Överväg förebyggande behandling
Carl Dahlöf
Slide 69
Förebyggande LM-behandling
Indikationer:
1. Hög anfallsfrekvens
> 3 attacker per månad alt.
> 10 dagar med migrän per månad.
Använd huvudvärksdagbok!
2. Otillfredsställande anfallskuperande behandling
a) smärtlindring
b) biverkningar
Carl Dahlöf
Slide 70
Förebyggande LM-behandling
MÅLSÄTTNING:
Minska anfallsfrekvensen
Minska symtomintensiteten
Öka effekten av anfallskuperande behandling
Carl Dahlöf
Slide 71
Icke - farmakologisk migränprofylax
Ändrad livsstil
Eliminera utlösande faktorer
Regelbundna vanor avseende sömn, mat
Sjukgymnastik
Avspänning, akupunktur, m.m.
Sjukskrivning
Korttid, deltid (slippa karensdag)
Psykoterapi
Carl Dahlöf
Slide 72
Förebyggande LM-behandling
Beta-blockerare
Kalciumkanalblockerare
Serotoninantagonister
Antiepileptika
Antidepressiva
NSAID
Carl Dahlöf
Slide 73
Förebyggande LM-behandling
Verkningsmekanismerna för dessa
profylaktiska preparat vid migrän är inte helt
kartlagda, och användningen baseras primärt
på information från kliniska undersökningar.
Dokumentationen är bäst för propranolol,
metoprolol, flunarizin, naproxen, topiramat
och amitriptylin.
Carl Dahlöf
Slide 74
Förebyggande LM-behandling
PRAKTISK TILLVÄGAGÅNG:
Start med lägsta dosen och öka långsamt,
under de första veckorna
Använd optimal dos under minst två
månader och utvärdera effekten med hjälp
av huvudvärksdagbok
Sätt ut den förebyggande behandlingen
efter 6 - 9 månader. Utvärdera resultatet.
Carl Dahlöf
Slide 75
Förebyggande LM-behandling
Effekten av profylaktisk behandling av migrän
varierar i olika kliniska prövningar, men i
genomsnitt tycks ungefär hälften av
patienterna erhålla en cirka 50-procentig
reduktion av attackfrekvensen.
Carl Dahlöf
Slide 76
Förstahandsalternativ:
Propranolol (Propranolol, Inderal, Inderal Retard)
Tablett 20-80 mg x 1-2
Metoprolol (Seloken, Seloken ZOC)
Tablett 100-200 mg x 1-2
Atenolol (Atenolol, Tenormin)
Tablett 50-100 mg x 1-2
Carl Dahlöf
Slide 77
Andrahandsalternativ:
Amitriptylin (Saroten, Tryptizol)
Tablett 10-75 mg x 1
Pizotifen (Sandomigrin 0,5 mg)
Tablett 0,5-1mg x 1-3
Topiramat Topimax
Tablet 25-50 mg x 1-2
Flunarizin (Sibelium 5 mg, licenspreparat)
Tablett 5-10 mg x 1
Naproxen (Alproxen, Naproxen, Naprosyn, Pronaxen)
Tablett 250-750 mg X 1-2
Carl Dahlöf
Slide 78
Tredjehandsalternativ:
Candesartsan (Atacand 8 mg)
Tablett 8 mg x 1-2
Metysergid (Deseril 1 mg, licenspreparat Novartis)
Tablett 1-2 mg x 2-3
Valproat (Absenor, Ergenyl, Ergenyl Retard, Orifil)
Tablett 300-600 mg x 2-3
Cyproheptadin (Periactin 4 mg)
Tablett 4 mg x 2-4
Verapamil (Isoptin, Isoptin Retard, Verapamil)
Tablett 120-180 mg x 2
Carl Dahlöf
Slide 79
Bra migränbehandling kräver
ett integrerat synsätt
Eliminera anfallssymtom och reducera anfallsfrekvens
Anfallsbehandling
(migränspecifika lkml)
•
•
Symtomatisk
Påverka det
trigeminovaskulära
systemet
Eliminera smärta
och minska
handikappsgrad
Förebyggande lklm
•
Beteende
Förebyggande
Påverka känsligheten
för migrän inom CNS
Förebyggande • Minska
anfallsfrekvens och
symtomintensitet
Beteendeterapi
•
Minska stresskänsligheten för migrän inom CNS och
även hur man mentalt påverkas av migränsjukdomen
Carl Dahlöf
Slide 80
Huvudvärk av spänningstyp (HST)
Vanligaste huvudvärkstypen
Liten könsskillnad
Senaste året 63% män / 86% kvinnor
Rasmussen B.K. J-Clin-Epidemiol 1991;44:1147-57
Carl DahlöfCarl Dahlöf
Slide 81
Episodisk huvudvärk av spänningstyp
(IHS 2.1) - Beskrivning
HST är diffust lokaliserad, ibland fläckvis
koncentrerad mitt på huvudet, i panna,
tinningar eller nacke, dubbelsidig hos 80-90%.
Den beskrivs som tryckande (hos 80%),
tyngande, som ett stramande band kring
huvudet, sprängande, dovt molande, ihållande,
från 30 min till dygnet runt.
Hos ca 25 % finns pulserande inslag.
Carl Dahlöf
Slide 82
Frekvent episodisk huvudvärk av
spänningstyp (IHS 2.2)
A. Minst 10 (5) * episoder på ≥ 1 dag men <15 dagar per månad under
minst 3 månader (≥ 12 och <180 dagar per år) och uppfyller
kriterierna B-D
B. Huvudvärk som varar mellan 30 min och 7 dagar – (4-72 timmar) *
C. Huvudvärk som har åtminstone två av följande karakteristika:
1. dubbelsidig lokalisation - (ensidig) *
2. molande, tryckande - (pulserande) *
3. lätt till måttlig intensitet - (måttlig till svår) *
4. förvärras inte av normal fysisk aktivitet som promenad
eller trappgång – (försämring eller undvikande) *
D. Bägge av följande:
1. inget illamående eller kräkningar ( matleda får
förekomma) – (illamående och/eller kräkningar) *
2. inte mer än ett av ljus- eller ljudöverkänslighet – (ljus- och
ljudöverkänslighet) *
E. Tillskrivs ingen annan sjukdom
Carl Dahlöf
* jämfört med migrän
Slide 83
Episodisk huvudvärk av spänningstyp
(IHS 2.1) - Beskrivning
Kortvariga, stickande smärtor eller krypningar i
hårbotten beskrivs ofta utöver den djupare
belägna värkupplevelsen.
Intensiteten varierar, men patienten kan
vanligen trots värken sköta sina
arbetsuppgifter, vilket är jämförelsevis ovanligt
under pågående migränhuvudvärk.
Carl Dahlöf
Slide 84
Huvuvdvärk av SpänningsTyp
[HST, (IHS 2)]
(Dansk epidemiologisk undersökning)
Totalprevalens =
78%
Kvinna : Man
5:4
=
Rasmussen, BK & Olesen, J. Cephalalgia 1992;12:221-228
Carl Dahlöf
Slide 85
Diagnostiska kriterier
Det internationella systemet för
klassifikation och diagnosticering av
huvudvärk upplyser inte om vilka kliniska
symtom och egenskaper som är mest
betydelsefulla för att fastställa eller
utesluta primära huvudvärksformer
Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160
Carl Dahlöf
Slide 86
Patienter med diagnosen Migrän eller Huvuvärk av
spänningstyp med olika kliniska symtom
Procentandel av individer med
Migrän eller Huvudvärk av
spänningstyp
100
81
73
80
79
81
67
65
60
40
25
18
22
20
14
4
Smetana, GW. Arch Intern Med 2000;160:2729-2737
Carl Dahlöf
Fo
to
fo
bi
Fo
no
fo
bi
H
al
vs
id
ig
P
ul
se
ra
Fö
nd
rs
e
tä
rk
s
av
fy
s.
Ill
am
åe
nd
e
0
13
Slide 87
Mest sensitiva och specifika symtom
för diagnosen migrän
Symtom/egenskap
Sensitivitet
Specificitet
Positiv
sannolikhetskvot
Illamående
82%
96%
20,5
Fotofobi
79%
87%
6,1
Fonofobi
69%
87%
5,3
Huvudvärk förstärks av
lätt fysisk aktivitet
81%
78%
3,7
Dunkande/pulserande
76%
77%
3,3
Halvsidig huvudvärk
66%
78%
3,1
Duration 4-24 timmar
57%
67%
1,7
Duration 24-72 timmar
13%
91%
1,4
Ärftlighet: sensitivitet = 58%, specificitet = 88%, positiv sannolikhetskvot = 5,0
Carl Dahlöf
Slide 88
“The Landmark Study”
En öppen, prospektiv undersökning på 128
primärvårdsenheter i 15 länder (England, Finland,
Frankrike, Grekland,, Sydafrika, Tyskland, Ungern, USA,
etc.).
Patienter som sökt läkare pga. episodisk huvudvärk och
bedömts ha normal somatiskt och neurologiskt status
erhöll huvudvärksdagbok för att skriva upp kliniska
symtom under 3 månader eller upp till 6
huvudvärksattacker.
En expertpanel, som var ovetande om aktuell diagnos,
gick igenom huvudvärksdagböckerna för att fastställa
diagnos på varje attack och patient.
Tepper SJ, Dahlof CG, Dowson A, Newman L, Mansbach H, Jones M, et al. Headache 2004;44:856-64
Carl Dahlöf
Slide 89
Förekomst av Primära
huvudvärksformer i primärvården
baserad på genomgång av dagböcker
Trolig Migrän
(N=67)
18%
HST
(N=11)
3%
Icke-klassificerbar
(N=11)
3%
Migrän
(N=288)
76%
Tepper SJ, Dahlof CG, Dowson A, Newman L, Mansbach H, Jones M, et al. Headache 2004;44:856-64
Carl Dahlöf
Slide 90
Konklusioner från “The Landmark Study”
Den absoluta majoriteten av individer som kommer
till primärvården och klagar över episodisk
huvudvärk och vilka uppvisar ett normalt status
besväras av Migrän (94%)
Få individer (3%) med Huvudvärk av spänningstyp
söker för detta.
Tepper SJ, Dahlof CG, Dowson A, Newman L, Mansbach H, Jones M, et al. Headache 2004;44:856-64
Carl Dahlöf
Slide 91
Kronisk huvudvärk av spänningstyp
(IHS 2.3)
Kodad på annat håll som 4.8 nytillkommen daglig huvudvärk
A. Huvudvärk ≥15 dagar/månad, i genomsnitt under > 3månader
( ≥ 180 dagar per år ) och som uppfyller kriterierna B-D
B. Huvudvärk som varar i timmar eller kan vara kontinuerlig
C. Huvudvärk som har minst två av följande karakteristika:
1. dubbelsidig lokalisation
2. molande, tryckande (inte pulserande)
3. lätt till måttlig intensitet
3. förvärras inte av normal fysisk aktivitet som promenad eller
trappgång
D. Bägge av följande:
1. Högst ett av följande: lätt illamående, ljus- eller
ljudöverkänslighet
2. Varken måttligt eller svårt illamående eller kräkningar
E. Tillskrivs ingen annan sjukdom
Carl Dahlöf
Slide 92
Huvudvärk av spänningstyp
Patofysiologi
Sammanfattningsvis talar mycket för att
individuellt varierande, emotionella
stressmekanismer och därtill relaterad ökad
och förlängd muskelspänning är betydelsefulla
för uppkomsten av huvudvärk av spänningstyp.
Även ökad muskelspänning av annan genes, t
ex dysfunktion i tuggapparaten kan utgöra
orsaksfaktor.
Carl Dahlöf
Slide 93
Huvudvärk av spänningstyp
Behandling:
Livsstilsrådgivning i första hand (stressa mindre,
sova och äta regelbundet, rensa bort orsaker till
själsligt illabefinnande).
Individuell sjukgymnastik (ergonomiska råd,
avslappning, biofeedback, värme/köldbehandling,
ultraljud, akupunktur, massage etc.)
Smärtstillande farmaka i undantagsfall
(paracetamol, ASA, NSAID)
Tricykliskt antidepressivum om kronisk HST
Carl Dahlöf
Slide 94
Läkemedelsassocierad kronisk
daglig huvudvärk (LKDH alt. MOH)
Begränsad mängd data om LKDH
3-5% av befolkningen har
kronisk daglig huvudvärk (KDH)
utan närmare specifikation
Efter migrän LKDH andra vanligaste
huvudvärkstypen på kliniken
Rapoport A. Headache 1996;36(1):14-19
Castillo J. Headache 1999;39:190-196
Carl DahlöfCarl Dahlöf
Slide 95
8. Huvudvärk som tillskrivs substanser eller
utsättande av substanser [G44.4 eller G44.83]
Kort beskrivning:
Huvudvärk som uppträder under daglig användning
av symtomatisk huvudvärksmedicinering eller
kroniskt intag av andra substanser liksom huvudvärk
vilken uppträder under utsättningsfasen efter
användning av sådana substanser.
Frekvent medicinering mot ursprunglig huvudvärk
leder till en paradoxal försämring med ökat antal
huvudvärksdagar och ändrad karaktär.
Huvudvärken är daglig eller närmast daglig och
försvinner inom några veckor efter utsättandet.
Carl Dahlöf
Slide 96
Samband mellan kronisk, daglig huvudvärk
och ökad användning av analgetika
Schweizaren Moeschlin påpekade 1957 att
ökad användning av fenacetin tycktes vara
associerad med ökad huvudvärksfrekvens.
Samma år noterade schweizaren Isler att
utsättandet av analgetika reducerade
anfallsfrekvensen
Carl Dahlöf
Slide 97
Hur mycket är för mycket?
På 'The City of London Migraine Clinic' anser man att
huvudvärk sekundärt till ” missbruk” analgetika skall
övervägas hos varje patient som tar analgetika
regelbundet under 3 eller fler dagar per vecka.
Vad gäller risk för ergotaminberoende och därtill
relaterad huvudvärk anser många auktoriteter att fler
än två doseringstillfällen per vecka innebär ökad risk.
Carl Dahlöf
Slide 98
LKDH (MOH) - Patofysiologi
Patofysiologin okänd.
Psykologiska faktorer, sensibilisering av nervsystemet
och minskad hämning av smärtimpulser har föreslagits.
Individer som lider av migrän och/eller HST har större
benägenhet utveckla LKDH genom daglig medicinering jmf
med individer med andra smärtsyndrom.
Förmodligen kan alla akutmediciner som används
regelbundet mot migrän och/eller HST leda till utveckling
av LKDH.
Efter avgiftning i regel tydligare vad som är ”äkta”
huvudvärk.
Ref.
1. Silberstein SD Neurol-Clin 1998;16(1):107-23
2. Diener H and Dahlöf C The Headaches, Lippincott Williams
& Wilkins 2000
Carl Dahlöf
Slide 99
Åtgärd vid missbruk/överkonsumtion
Patienterna bör ”AVGIFTAS”
Medicinfria under en månad eller två
Efter avgiftningsperioden rätt diagnostisering
Återstående huvudvärk behandlas på lämpligt sätt.
Ref: Linton-Dahlöf P, Linde M & Dahlöf C Cephalalgia 2000;20:658-662
Linton-Dahlöf P, Linde M & Dahlöf C Läkartidningen 2001;26/27:3128-31
Carl Dahlöf
Slide 100
Läkemedelsavgiftning
1. Diagnos, information och motivation. En god patient-läkarrelation.
Introduktion av huvudvärksdagbok.
2. Vid en tidpunkt som passar patienten påbörjas abrupt start av
avgiftning med god möjlighet för patienten att kunna få kontakt med
ansvarig sjuksköterska på kliniken för uppmuntran och stöd.
Eventuellt får ”räddningsmedicin” (annan än patientens vanliga)
användas någon gång per vecka alt. I ”skydd” av kortisonkur.
3. Återbesök efter en till två månader för utvärdering. Om patienten
förbättrats fortsätter avgiftningen enligt planerna. Om patienten inte
förbättrats påbörjas behandling med amitriptylin i upptrappande
dosering till natten.
4. Efter avgiftning diagnostiseras kvarstående huvudvärk varvid
individuell behandling och uppföljning planeras.
Ref: Linton-Dahlöf P, Linde M & Dahlöf C Cephalalgia 2000;20:658-662
Linton-Dahlöf P, Linde M & Dahlöf C Läkartidningen 2001;26/27:3128-31
Carl Dahlöf
Slide 101
Läkemedelsavgiftning
Per cent of the
headache population
100
100
N=101
80
60
41.1
36.8
40
22.1
20
0
Baseline
Group I
1-10 days
Group II
Group III
11-20 days 21-30 days
Days with headache per month
after withdrawal therapy
Linton-Dahlöf P, Linde M, Dahlöf C. Cephalalgia 2000;20(7):658-62.
Carl Dahlöf
Slide 102
Uppföljning - Behandling
Undvika att patienten hamnar i samma situation som
tidigare med överkonsumtion av analgetika eller
migränläkemedel (ergotamin)
Instruera noga om dosering och uppgift om maximal
dosering per anfall, alternativt tidsenhet.
Om patienten efter avgiftning fortfarande har täta
migränanfall bör profylaktisk behandling övervägas
Carl Dahlöf
Slide 103
Varningssignaler för sekundär huvudvärk:
Huvudvärk - nytillkommen eller progredierande
huvudvärk, speciellt i medelåldern (>50 år), signifikant
förändring av tidigare huvudvärk
Huvudvärk - tillsammans med neurologiska symtom
(fokala) eller onormalt undersökningsfynd
Huvudvärk -systempåverkan (mulskelvärk, feber,
sjukdomskänsla, viktnedgång, tuggclaudicatio, etc.)
Huvudvärk - urakut, sekundsnabbt, ”åskknall”, etc.
Huvudvärk - efter slag mot huvudet
Carl Dahlöf
Slide 104
Farlig sekundär huvudvärk
Intrakraniella tumörer
Epilepsi är ett kardinalsymptom
Fokalneurologiska tecken förekommer ofta
Medvetandeförlust skall tas mycket allvarligt
Orsakar sällan huvudvärk förrän de blivit ganska stora
Diagnosen svårare om förändringen sitter inom frontallobernas neurologiskt
“tysta områden”
Meningiter
Förekommer vanligen tillsammans med feber och nackstyvhet
Huvudvärken kan vara generaliserad eller frontal (ibland utstrålande mot nacken)
Illamående och påverkat medvetande kan senare förekomma tillsammans med
huvudvärken
Carl Dahlöf
Slide 105
Farlig sekundär huvudvärk
Metastaser
Meningeom
Carl Dahlöf
Slide 106
Farlig sekundär huvudvärk 2
Subaraknoidalblödning (SAH)
Vanligen plötsligt insättande mycket svår “explosiv” huvudvärk
Nackstyvhet - kan ta timmar på sig för att manifesteras
Klassiska tecken och symtom kan saknas hos äldre
Missbedöms ibland som plötsligt insättande migrän eller annan
“åskknallshuvudvärk”
Subaraknoidalblödningens allvarliga konsekvenser gör att den måste uteslutas
vid plötsligt insättande svår “explosiv” huvudvärk
Temporalisarterit (TA)
Misstänks vid ny huvudvärk hos patient >50 år
Huvudvärk förekommer tillsammans med markant skalpömhet
Huvudvärken är ihållande men kan ofta förvärras under natten
Tuggklaudikatio är i det närmaste patognomont för TA
Carl Dahlöf
Slide 107
Åskknallshuvudvärk
Primär
Primär hosthuvuvdvärk
Primär ansträngningsutlöst
huvudvärk
Primär huvudvärk i anslutning
till sexuell aktivitet
Primär åskknallshuvudvärk
Sekundär
Subarachnoidalblödning
Orupturerat intrakraniellt
aneurysm
Cerebral ventrombos (Sinus
trombos)
Arteriell dissektion
Kolloidcysta i tredje ventrikeln
Hypofysapoplexi
Akut sinuit vid tryckförändringar
Intrakraniell hypotension
(likvorläckage)
Akut hypertensive kris
Call-Fleming syndrom
Dodick D W. In: Purdy A, Rapoport A, Sheftell F, Tepper S,Carl
editors.
Dahlöf
Advanced Therapy of Headache. 2nd ed. Hamilton: BC Decker Inc; 2005. p. 41-46.
Slide 108
Åskknallshuvudvärk
Prevalens av intrakraniella aneurysm
Prospektiva obduktionsstudier – 3,6 % 1
Prospektiva angiografistudier – 6,0 % 1
5 000 per 100 000 (20 st. per år motsvarar 0,4%)
Incidens av SAB
16 – 27 (6 -10) per 100 000 och år 2
En prospektiv undersökning av 137 konsekutiva
patienter med åskknallshuvudvärk visade att 11,3%
hade CT och ev. LP påvisbar SAB 3
1. White PM, Wardlaw JM. J Neuroradiol. 2003 Dec;30(5):336-50
2. Hamada J, Morioka M, Yano S, Kai Y, Ushio Y. Neurosurgery. 2004 Jan;54(1):31-7
3. Landtblom AM, Fridriksson S, Boivie J, Hillman J, Johansson G, Johansson I.
Carl Dahlöf
Cephalalgia. 2002 Jun;22(5):354-60
Slide 109
Farlig sekundär huvudvärk 3
Primärt trångvinkelglaukom
Ovanligt före medelåldern
Huvudvärken och smärtan i ögat kan vara dramatisk eller episodisk och mild
Idiopathiskt intrakraniell hypertension (IIH – “pseudotumor
cerebri)
Ovanlig orsak, vanligtvis hos överviktiga unga kvinnor
Anamnes tyder på förhöjt intrakraniellt tryck
Papillödema är patognomont hos vuxna
Diagnosen konfirmeras genom likvor(CSF) tryckmätning
Kolmonoxid(CO)förgiftning
Huvudvärken är ett symtom på subakut förgiftning
Ovanligt men potentiellt dödligt
Carl Dahlöf
Slide 110
7.1.1 Huvudvärk som tillskrivs idiopatisk
intrakraniell hypertension (IIH)
Diagnoskriterier:
A. Tilltagande huvudvärk med åtminstone ett av följande karakteristika och uppfyller kriterier C och D.
1. daglig förekomst
2. diffus och/eller konstant (icke pulserande) smärta
3. försämras av hosta eller ansträngning
B. Intrakraniell hypertension uppfyller följande kriterier:
1. vaken patient med antigen normal neurologisktstatus eller uppvisar någon av följande avvikelser
a) papillödem
b) blinda fläcken förstorad
c) synfältsdefekt (försämras utan behandling)
d) pares av sjätte kranialnerven (N.C. Abducens)
2. ökat likvortryck (>20 cm H2O hos icke överviktiga, >25 cm H2O hos överviktiga) uppmätt vid
lumbalpunktion i liggande ställning eller vid epidural eller intraventikulär tryckmonitorering
3. normal protein och cellförekomst i likvor (låg CSF-protein kan accepteras)
4. intrakraniella sjukdomar (inklusive sinustrombos) utesluts genom lämpliga undersökningar
5. ingen metabolisk, toxisk eller hormonal orsak till intrakraniell hypertension
C. Huvudvärk utvecklas i nära tidssamband med ökat intrakraniellt tryck
D. Huvudvärk förbättras efter likvortappning som minskar trycket till 12-17 cm H2O och försvinner inom 72
timmar vid bestående normalisering av det intrakraniella trycket.
Carl Dahlöf
Slide 111
Farlig sekundär huvudvärk
Kolloidcysta i III:e ventrikeln
Carl Dahlöf
Slide 112
Huvudvärk som tillskrivs jättecellsarterit
(IHS 6.4.1)
A. Varje ny pågående huvudvärk som uppfyller kriterierna B-D
B. Huvudvärk som har åtminstone 1 av följande karakteristika:
1. svullen ömmande skalpartär med förhöjd SR och CRP
2. temporalartärbiopsi visar jättecellsarterit
C. Huvudvärk utvecklas i nära tidssamband med andra symtom och
tecken på jättecellsarterit
D. Huvudvärken försvinner eller förbättras mycket inom 3 dgr efter
påbörjad högdosbehandling med kortison
Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160
Carl Dahlöf
Slide 113
1990 kriterier för jättecellsarterit
Kriterium
Ålder vid sjukdomsdebut > 50 år
Ny huvudvärk
Onormal temporalisartär
Förhöjd SR
Patologisk temporalisartärbiopsi
Definition
Debut av symtom och tecken på
sjukdomen starar vid 50 års ålder
eller äldre
Ny tillkomst eller ny lokalisation av
smärta i huvudet
Palpationsöm temporalisartär eller
minskad pulsation i frånvaro av
arteriosklerotisk sjukdom
Biopsi visar bild av vaskulit med
infiltration av mononukleära celler
eller granulomatös inflammation,
vanligen med multinukleära
jätteceller
Hunder, G.G. et al. Arthritis Rheum 1990; 33: 1122-1128
Carl Dahlöf
Slide 114
Mest sensitiva och specifika symtom
för diagnosen jättecellsarterit
Symtom/egenskap
Sensitivitet
(95 % C.I.)
Positiv sannolikhetskvot
(95 % C.I.)
Förtjockad temporalisartär
47 % (40-54)
4,3 (2,1-8,9)
Tuggclaudicatio
34 % (29-41)
4,2 (2,8-6,2)
Dubbelseende
9 % (7-13)
3,4 (1,3-8,6)
Huvudvärk
76 % (72-79)
1,2 (1,1-1,4)
Förhöjd SR
96 % (93-97)
1,1 ( 1,0-1,2)
Weyand, C. & Goronzy, J. Ann Int Med 2003;139:505-515
Carl Dahlöf
Slide 115
Behandling av jättecellsarterit
Tabletter Prednisolon 10 mg enligt dosering nedan där
tabletterna intas 08:00 + [Zantac Brus 150 mg, 1
tablett till kvällen som skydd för magen]
6 – 8 tabletter dag till symtomförbättring
därefter nedtrappning med vägledning av symtom
och SR
Carl Dahlöf
Slide 116
Sekundär huvudvärk hos migräniker
Percent of Patients
0,18%
En stor meta-analys visar att
0,18% of patienter
med migrän och normalt
neurologiskt status har någon
signifikant
99,82%
intrakraniell patologi.
Adapted from Frishberg BM, et al.
www.aan.org. 1999
Primary
Secondary
Carl Dahlöf
Slide 117
Tack för uppmärksamheten!
Carl Dahlöf
Huvudvärk
Billingehus 2010-01-29
Carl G H Dahlöf Leg. läkare, Professor
Inst. för Neurovetenskap och Fysiologi / SU
Dansk Hovepinecenter, Neurologisk afdeling,
Glostrup Hospital, Danmark
Carl Dahlöf
Slide 2
Huvudvärk - bakgrund
Påverkar nästan alla någon gång (93% av
männen och upp till 99% av kvinnorna)
Utgör ett problem för cirka 40% av befolkningen
En av de mest vanliga orsakerna till läkarbesök
såväl inom primärvården som på neurologisk
mottagning
Representerar en stor socioekonomisk börda för
såväl individ som samhälle
Carl Dahlöf
Slide 3
Målsättning med huvudvärkskurs
Huvudvärk - smärta - bakgrund
Klassifikation – vad är vanligast
Migrän – symtom, orsak,
behandling etc.
Huvudvärk av spänningstyp (HST)
Läkemedelsassocierad kronisk
daglig huvudvärk (LKDH alt. MOH)
Farlig huvudvärk
Carl Dahlöf
Slide 4
Vad framkallar huvudvärk / smärta?
Carl Dahlöf
Slide 5
N.Trigeminus (Femte kranialnerven, NCV)
Carl Dahlöf
Slide 6
Huvudets occipitala sensoriska nerver
N occipitalis major
N occipitalis
minor
C1-3
dorsalrötter &
dorsala rami
N auricularis
magnus
N occipitalis tertius
Carl Dahlöf
Slide 7
N.Trigeminus (Femte kranialnerven, NCV)
Segmentell sensorisk innervation
Carl Dahlöf
Slide 8
Smärta - intrakraniell
Intrakraniella smärtkänsliga strukturer är
stora cerebrala artärer
meningeala artärer
durala vensinus och större kortikala vener
basalsegment av a. cerebri anterior och
a. cerebri media
basala delar av dura mater
[Ray B.S. & Wolff H.G. Archives of surgery 1940; 41:813-856]
Carl Dahlöf
Slide 9
Smärta - extrakraniell
All vävnad som täcker kraniet är mer eller mindre
känslig för smärta, i synnerhet artärerna.
Periost, muskulatur, blodkärl, hud, nerver
i skalp, nacke och ansikte
Ögon, delar av ögonhålorna
Slemhinnor i bihålor, svalg och mellanöra
Tänder och käkleder
[Ray B.S. & Wolff H.G. Archives of surgery 1940; 41:813-856]
Carl Dahlöf
Slide 10
Ingen smärta - intrakraniell
Kraniet
Mjuka hjärnhinnor
Intra-cerebrala blodkärl
Vit och grå hjärnsubstans.
Plexus chorioideus
Ependym i ventrikelsystemet
[Ray B.S. & Wolff H.G. Archives of surgery 1940; 41:813-856]
Carl Dahlöf
Slide 11
Smärtprojektion - ”Referred Pain”
Dura och durala
blodkärl
och vensinus
Basala
hjärnartärer
A. meningea
media och andra
meningeala
artärer
Basala delar
av dura mater
C-fibrer inom första
trigeminusgrenen
Uppstigande
smärtbanor
C-fibrer inom översta
cervikala dorsalrötterna
Carl Dahlöf
Kaudala
trigeminuskärnan
C1 -C2 dorsalhorn
Slide 12
International Headache Society
Diagnostik och klassifikation
The International Classification of Headache Disorders
2nd Edition
Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160
Carl Dahlöf
Slide 13
Primära huvudvärksformer
1. Migrän
2. Huvudvärk av spänningstyp
3. Hortons huvudvärk (Kluster huvudvärk) och
andra trigeminala autonoma huvudvärkar (TAC)
4. Övriga primära huvudvärkar
Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160
Carl Dahlöf
Slide 14
Sekundära huvudvärksformer
5. Huvudvärk som tillskrivs trauma mot huvudet
och/eller nacke
6. Huvudvärk som tillskrivs kraniell eller cervikal
kärlsjukdom
7. Huvudvärk som tillskrivs intrakraniell icke-vaskulär
sjukdom
8. Huvudvärk som tillskrivs substanser
eller utsättande av substanser
9. Huvudvärk som tillskrivs infektion
Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160
Carl Dahlöf
Slide 15
Sekundära huvudvärksformer
10. Huvudvärk som tillskrivs störd homeostas
11. Huvudvärk eller facial smärta som tillskrivs sjukdom i
kraniet, nacken, ögon, öron, näsa, bihålor, tänder, mun
eller andra ansikts- eller kraniella strukturer
12. Huvudvärk som tillskrivs psykiatrisk sjukdom
13. Kraniella neuralgier och centrala orsaker till
ansiktssmärta
14. Annan huvudvärk, kraniell neuralgi, central eller primär
ansiktssmärta
Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160
Carl Dahlöf
Slide 16
Diagnostiska kriterier
Primära huvudvärksformer är kliniska
diagnoser som närmast uteslutande
baseras på anamnestiska uppgifter
från patienten om huvudvärkens
symtom och egenskaper
Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160
Carl Dahlöf
Slide 17
De vanligaste huvudvärksformerna !
N=3524
MwA
Migrän
HST
MwoA
MwA + MwoA
Carl Dahlöf
Läkemedelsinducerad hv
Slide 18
Migrän - Primär Huvudvärksform
Migrän är en delvis ärftlig, kronisk, attackvis
återkommande neurovaskulär huvudvärkssjukdom som manifesterar sig i svåra
smärtanfall associerade med ökad känslighet för
ljus- och ljud samt illamående och kräkningar.
Carl Dahlöf
Slide 19
Migrän - Konsekvenser för individen
Det är i det närmaste ogörligt att förmedla den
smärta, ångest och övrigt lidande som individen
upplever under anfallet till någon som aldrig haft
migrän.
WHOs utvärdering av alla sjukdomar med DALY
(years lived with disability) visar att migrän
kommer på plats 19 (9 bland enbart kvinnor )
Carl Dahlöf
Slide 20
Migrän - Konsekvenser för individen
Svårighetsgrad (efter WHO 2000)
1
Pigmentbrist (vitiligo) i ansiktet, låg kroppsvikt (<2 SD)
2
Diarré, halsinfektion, svår blodbrist (anemi)
3
Gipsad handledsfraktur, infertilitet, erektionsproblem, kärlkramp
4
Amputation nedom knät, dövhet
5
Mild mental retardation, Down´s syndrom, fistel i underlivet (rektovaginal)
6
Depression (unipolär), blindhet, förlamning i benen (paraplegi)
7
förlamning i armar + ben (quadriplegi), demens, aktiv psykos
Carl Dahlöf
Slide 21
Diagnostiska kriterier
Migrän utan aura (IHS 1.1 )
Migrän med aura (IHS 1.2 )
Typisk aura med migränhuvudvärk (IHS 1.2.1)
Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160
Carl Dahlöf
Slide 22
Migrän utan aura (IHS 1.1)
A. Minst 5 attacker vilka uppfyller kriterierna B-D
B. Huvudvärksattacker vilka varar 4-72 timmar (obehandlade eller
icke framgångsrikt behandlade)
C. Huvudvärk som har åtminstone 2 av följande karakteristika:
1) ensidig lokalisation
2) pulserande karaktär
3) måttlig till svår intensitet
4) försämring eller undvikande av normal fysisk
aktivitet ( t ex promenera eller gå i trappor)
D. Under huvudvärken åtminstone ett av följande:
1) illamående och/eller kräkningar
2) ljus- och ljudöverkänslighet
E. Tillskrivs ingen annan sjukdom
Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160
Carl Dahlöf
Slide 23
Migrän med typisk aura (IHS 1.2.1)
A. Minst 2 attacker vilka uppfyller kriterierna B-D
B. Aura som har åtminstone ett av följande karakteristika men ingen
motorisk svaghet:
1) helt reversibla visuella symtom inklusive positiva egenskaper
( t ex ljusflimmer, punkter och linjer) och/eller negativa
egenskaper ( t ex förlorad synförmåga)
2) helt reversibla sensoriska symtom inklusive positiva
egenskaper ( t ex stickningar) och/eller negativa egenskaper
( t ex domningar)
3) helt reversibla talstörningar
C. Åtminstone två av följande:
1) Homonyma visuella symtom och/eller ensidiga sensoriska
symtom
2) Minst ett aurasymtom som utvecklas gradvis under ≥ 5
minuter och/eller olika aurasymtom som uppträder i följd
under ≥ 5 minuter
3) Varje symtom varar under ≥ 5 minuter och ≤ 60 minuter
D. Huvudvärk vilken uppfyller kriterierna B-D för 1.1 Migrän utan aura som
börjar under auran eller inom 60 minuter efter auran
E. Tillskrivs ingen annan sjukdom
Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160
Carl Dahlöf
Slide 24
Migrän - Ärftlighet
Rapporterat av 3000 patienter vid GMK
% 100
75
80
60
40
19
20
6
0
Ja
Nej
Carl Dahlöf
Vet ej
Slide 25
Migrän - Ärftlighet
Rapporterat av 3000 patienter vid GMK
100
Patienter (%)
80
59
60
40
22
19
20
0
Mödernet
Fädernet
Carl Dahlöf
Syskon/barn
Slide 26
Populationsbaserade tvillingundersökningar
Population
USA
Norway
Sweden
Australia
Finland
Denmark
Denmark
Author
Corey et al.
(1991)
Corey et al.
(1991)
Larsson
(1995)
Merikangas et al.
(1994)
Honkasalo et al.
(1995)
Gervil et al.
(1999)
Ulrich et al.
(1999)
IHS
Migraine
type
-
Migraine
0.35
0.17
0.36
-
Migraine
0.32
0.18
0.28
+
Migraine
0.48
0.31
0.39-0.58
+
Migraine
0.44
0.24
0.36
-
Migraine
0.28
0.12
0.34-0.51
+
MwoA
0.43
0.31
0.61
+
MwA
0.34
0.12
0.65
Carl Dahlöf
Probandwise
concordance
MZ
DZ
Heritability
Slide 27
Incidens
(antal per 1000 personer och år)
Migränincidens
10% 90%
17 18
25
17
15
20
10
5
15
0
1
6
0
9
7
2
10
5
9
4
8
0 Kvinnor
2
10
8
5
3
4
2
1
1
0
27
30
33
Män
40% 60%
0
0
3
6
9
12
15
18
21
24
Debutålder år
Carl Dahlöf
36
39
42
Slide 28
Debutålder (GMK N=3000)
Patienter (%)
50
40
30
20
10
0
0 - 9 10 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79
Åldersintervall - år
Carl Dahlöf
Slide 29
Hur vanligt är migrän?
13,2% av vuxna
svenskar har migrän
Dahlof C, Linde M. Cephalalgia 2001;21(6):664-71.
Carl Dahlöf
Slide 30
Migränprevalens
(Svensk epidemiologisk undersökning, N=1668)
Ettårsprevalens
= 13 ± 2%*
Kvinnor
= 16,7%
Män
=
9,5%
Kvinna : Man
=
2:1
* (Strikt tidsintervall på 4-72 timmar)
Dahlof C, Linde M. Cephalalgia 2001;21(6):664-71.
Carl Dahlöf
Slide 31
Migränprevalens
(Svensk epidemiologisk undersökning, N=1668)
Migraine prevalence
% Adult Population
50
T1/2 cirka 15 år!
Female
40
Male
30
20
10
0
0
10
20
30
40
Age (years)
Carl Dahlöf
50
60
70
Slide 32
Migränanfallets profil
5 faser under migränattacken:
försymtom (prodromalsymtom)
auran (distinkt början och avslutning)
huvudvärken
upplösningen (resolutionen)
återhämtningen (postdromalfasen).
Carl Dahlöf
Slide 33
Den kliniska bilden av ett typiskt migränanfall
(efter Blau, 1982)
Aptit
Vakenhet/sömn
Ljus
Ljud
tolerans
Lukt
Vätskebalans
I
Normal
Begränsad aptit
Trött
Begär
Gäspning
Ökad
varseblivning
Vätskeretention
Känslig
Upprymd
Nedstämd
Diures
II
Prodrom Aura
III
IV
Huvudvärk
Carl Dahlöf
Resolution
Aptit
Vakenhet/sömn
Ljus
Ljud tolerans
Lukt
Vätskebalans
V
Återhämtande / Normal
Slide 34
Stadium 1: Prodromalen
Upp till ett dygn före huvudvärken
Begär efter sötsaker/matleda
Svängningar i humöret
Okontrollerade gäspningar
Törst
Ökad ljuskänslighet - photophobi
Ökad ljudkänslighet – phonophobi
Ökad luktkänslighet - osmoophobi
Trötthet, muskelvärk, blekhet
Carl Dahlöf
Slide 35
Stadium 2: Auran
Övergående neurologiska störningar.
Symptomen utvecklas under > 4 minuter och
varar <1 timma
Visuella störningar
flimrande ljusfläckar/ljusbågar
mörka fläckar i synfältet
zig-zag linjer
Talstörningar
Nedsatt känsel, muskelsvaghet
Carl Dahlöf
Slide 36
Typisk progress av ”teikopsi”*
En randzon av retning
(flimmer)...
...efterlämnar bortfall
(skotom)
Auran förmodas utifrån
dylika beskrivningar
spridas i synkortex (som
utslätad är ~ 6 cm) med
hastigheten 2-3 mm / min
Gammal teckning av K.S. Lashley (1941)
* = Flimmerskotom homonymt i ena synfältshalvan under 5-60 minuter
Carl Dahlöf
Slide 37
Carl Dahlöf
Slide 38
Hur yttrar sig migränaura?
Hildegard von Bingen, cirka 1180
Okänd konstnär (från British Migraine Ass.), 1998
Carl Dahlöf
Slide 39
Visuell migränaura - patienteckning
Carl Dahlöf
Slide 40
Sensorisk migränaura
Bild från Carls bok (s.69) med cheiloorala
parestesier
Bild från Dahlöf et al 1999
Carl Dahlöf
Slide 41
Stadium 3: Huvudvärken
Svår
Ensidig
Pulserande/dunkande
Varar 4–72 timmar
Förstärks av fysisk ansträngning
Ackompanjeras av illamående, kräkningar,
photophobi och phonophobi
Carl Dahlöf
Slide 42
Stadium 4: Resolutionen
Kräkningar
Sömn
Behandling
Carl Dahlöf
Slide 43
Stadium 5: Postdromalen
‘Som en svår baksmälla’
Trött
Utlakad
Svängningar i humöret (deprimerad/euforisk)
Matleda
Carl Dahlöf
Slide 44
Den överkänsliga hjärnan
Carl Dahlöf
Slide 45
Migränhjärnan hyperexcitabel*
*Jfr. ljus- och
ljudkänslighet samt
allodyni under anfall
men även
överkänslighet för
triggerfaktorer
interiktalt (mellan).
Schoenen S. & Thomsen L.L. (2000)
Carl Dahlöf
Slide 46
Den överkänsliga hjärnan
Låg magnesiumjonkoncentration i CSF
Höjda nivåer av excitatoriska aminosyror i plasma
och trombocyter hos migräniker mellan attacker,
med ytterligare ökningar under huvudvärken
Migräniker har ändrat neurofysiologiskt svar
på olika stimuli t ex ljud mellan attacker
Huggande huvudvärk - “ice-pick pains ” är vanligare
bland migräniker (40% vs 5%)
Carl Dahlöf
Slide 47
Migränsjukdomens patofysiologi
Cortex
CSD
Thalamus
Hypohalamus
Blood-Brain-Barriar
Dorsal raphe nucleus
Locus ceruleus
Superior salivatory nucleus
Magnus raphe nucleus
Migraine generator
Trigeminal ganglion and nerves
Meningeal blood vessels
Facialisnervens
petrosusgren
Pterygopalatine ganglion
Carl Dahlöf
Trigeminal nucleus caudalis
(C1 och C2 levels of spianl cord)
Slide 48
Migrän - Neuropeptider
* p < 0.05
Goadsby PJ et al. Ann Neurol. 1990.
Carl Dahlöf
Slide 49
Migrän:
En neurovaskulär huvudvärkssjukdom !
En överkänslig hjärna som inte kan adaptera till stimuli
Migränanfall är förknippade med frisättning av
calcitonin gene-related peptide (CGRP) från trigeminala
nervterminaler
CGRP är en av kroppens mest potenta kärldilaterare
CGRP receptorer finns på meningeala och cerebral artärer
En CGRP receptor antagonist normaliserar dilaterade blodkärl och
motverkar sensitiseringsprocessen och smärta
Migrän förefaller vara ett primärt neurogent fenomen
med sekundära konsekvenser för hjärnans blodkärl
Carl Dahlöf
Slide 50
Observerationer inom migrän
Samsjuklighet med andra sjukdomar
Depession / Ångest
IBS – Colon irritabile
Epilepsi
Paroxysmal Supraventrikulär Tackykardi
Raynauds sjukdom
Astma
Ambitiösa individer som ställer ställer stora krav
Carl Dahlöf
Slide 51
Migrän - Triggerfaktorer
Mottagligheten för ett migränanfall kan variera
beroende på individen 'migräntröskel', dvs
individens känslighet för ett antal
anfallsutlösande faktorer s k 'triggerfaktorer'.
Carl Dahlöf
Slide 52
Carl Dahlöf
5
Citrusfrukter
12
Kryddor
15
Ost
16
Choklad
20
Speciell mat/annat
29
Lukter
34
Starkt/blinkande ljus
40
Väderomslag
54
Alkohol
76
Hunger/
oregulbundna vanor
60
Menstruation/
ägglossning (hormoner)
80
Stress
100 %
Triggerfaktorer
Rapporterat av 3000 patienter vid GMC
50
42
23
2
0
Slide 53
”Kvinnligt”
Menarche
Ovulation
Menstruation
Graviditet
Menopaus
P-piller
Hormonsubstitution
Carl Dahlöf
Slide 54
Tröskelteorin
”Migräntröskel”
Starkt ljus
Väderleksförändring
Avslappning efter stress
Östrogenbortfall
Sömnbrist
MacGregor E.A. Cephalalgia 1996;16:11-21
Carl Dahlöf
Interna och externa
faktorer samt medicinering
påverkar neuronal excitabilitet
och därigenom tröskelns nivå
Slide 55
Migrän - sammmanfattning
Påverkar 12-16% of the befolkningen ( I Sverige
har cirka 1,2 miljoner 15 miljoner anfall per år)
Drabbar 3 ggr fler kvinnor än män (Var femte
kvinna i fertil ålder har migrän)
Mest besvärlig under sena tonåren fram till tidig
medelålder (40-50-tals åren)
Förekommer även hos barn och äldre
Står för 1/3 av den totala kostnaden för alla
neurologiska sjukdomar i Europa !
Carl Dahlöf
Slide 56
Migränbehandling
Symtomatisk anfallsbehandling
Akut ospecifik behandling
Akut migränspecifik behandling
Förebyggande behandling
Icke-farmakologisk behandling
Läkemedelsbehandling
Carl Dahlöf
Slide 57
Migränbehandling
Symtomatisk anfallsbehandling vid migrän
Analgetika NSAIDs
Opiater
Carl Dahlöf
5-HT 1B/1D
agonister
Anti emetika
Slide 58
De mest viktiga egenskaperna….
Effektiv smärtlindring
Snabbt insättande smärtlindring
Läkemedlet kan användas var och när
som helst
Konsekvent behandlingseffekt
MacGregor EA, Brandes J, Eikermann A. Headache 2003;43(1):19-26.
Carl Dahlöf
Slide 59
Måttlig migränhuvudvärk med
illamående
Metoklopramid
Tablett 10-20 mg eller
suppositorium 20 mg x 1-2
ASA + Metoklopramid
Dospulver 900 mg ASA +
10 mg Metoklopramid
ASA
Brustablett 0,5-1 g x 1-4
Paracetamol
Brustablett eller
suppositorium 0,5-1 g x 1-4
NSAID-preparat
Diklofenak-Kalium Tablett 50-100 mg
eller suppositorium 50-100 mg x 1-2
Ibuprofen Tablett 400-600 mg x 1-3
Ketoprofen Tablett 50-100 mg eller
suppositorium 50-100 mg x 1-2
Naproxen Tablett 250-750 mg eller
suppositorium 250-500 mg x 1-2
Carl Dahlöf
Slide 60
Svår migränhuvudvärk med illamående
Migränspecifika läkemedel
Ergotaminer
Triptaner
Carl Dahlöf
Slide 61
Triptanernas möjliga angreppspunkter
inom det trigeminovaskulära systemet
Carl Dahlöf
Goadsby PJ, Lipton RB and Ferrari MD, N Eng J Med 2002;346:257-270
Slide 62
Triptaner & Beredningsformer
- Selektiva 5-HT1B/1D agonister
Triptans
Oral
Almotriptan
X
Eletriptan
X
Frovatriptan
X
Naratriptan
X
Rizatriptan
X
Sumatriptan
X
Zolmitriptan
X
ODT
NS
Supp.
SC
X
X
X
X
X
Carl Dahlöf
X
Slide 63
Tid till att smärtlindring startar
Tablett
Nässpray
Subkutan injektion
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Önskemål om insättande effekt (min)
Carl Dahlöf
Slide 64
Varför skall man behandla tidigt?
Pre-HA
Migränanfallets faser
Headache
Mild
Premonitory/
Prodrome
Aura
Post-HA
Moderate
to Severe
Headache
Time
Behandla under mild smärtintensitet
Carl Dahlöf
Adapted from Cady RK. Clin Cornerstone. 1999;1(6):21-32.
Postdrome
Slide 65
Försämrad tömning under migränanfall
Kaufman & Levine, 1936.
Carl Dahlöf
Slide 66
Olika beredningsformers beroende av
tidig behandling för effekt
ODT/Tablet
Formulation
Supp
Nasal
S.C.
I.V.
0
1
2
3
Relative degree of dependence on
early treatment for efficacy
Carl Dahlöf
Dahlöf CG. Current Pain and Headache Reports 2006;10:231-238.
4
5
Slide 67
Individ- och attackindividualisering
Migränanfall:
som man vaknar av
med illamående / kräkning
som är snabbt insättande
som kommer vid menstruationen
som är långsamt insättande
som varar länge
Carl Dahlöf
Slide 68
Principer vid akut anfallsbehandling
“Alla” är i behov av akut anfallsbehandling
Behandla tidigt under huvudvärksfasen
Använd korrekt dos och beredningsform
Behandla maximalt 2-3 dagar per vecka
Överväg förebyggande behandling
Carl Dahlöf
Slide 69
Förebyggande LM-behandling
Indikationer:
1. Hög anfallsfrekvens
> 3 attacker per månad alt.
> 10 dagar med migrän per månad.
Använd huvudvärksdagbok!
2. Otillfredsställande anfallskuperande behandling
a) smärtlindring
b) biverkningar
Carl Dahlöf
Slide 70
Förebyggande LM-behandling
MÅLSÄTTNING:
Minska anfallsfrekvensen
Minska symtomintensiteten
Öka effekten av anfallskuperande behandling
Carl Dahlöf
Slide 71
Icke - farmakologisk migränprofylax
Ändrad livsstil
Eliminera utlösande faktorer
Regelbundna vanor avseende sömn, mat
Sjukgymnastik
Avspänning, akupunktur, m.m.
Sjukskrivning
Korttid, deltid (slippa karensdag)
Psykoterapi
Carl Dahlöf
Slide 72
Förebyggande LM-behandling
Beta-blockerare
Kalciumkanalblockerare
Serotoninantagonister
Antiepileptika
Antidepressiva
NSAID
Carl Dahlöf
Slide 73
Förebyggande LM-behandling
Verkningsmekanismerna för dessa
profylaktiska preparat vid migrän är inte helt
kartlagda, och användningen baseras primärt
på information från kliniska undersökningar.
Dokumentationen är bäst för propranolol,
metoprolol, flunarizin, naproxen, topiramat
och amitriptylin.
Carl Dahlöf
Slide 74
Förebyggande LM-behandling
PRAKTISK TILLVÄGAGÅNG:
Start med lägsta dosen och öka långsamt,
under de första veckorna
Använd optimal dos under minst två
månader och utvärdera effekten med hjälp
av huvudvärksdagbok
Sätt ut den förebyggande behandlingen
efter 6 - 9 månader. Utvärdera resultatet.
Carl Dahlöf
Slide 75
Förebyggande LM-behandling
Effekten av profylaktisk behandling av migrän
varierar i olika kliniska prövningar, men i
genomsnitt tycks ungefär hälften av
patienterna erhålla en cirka 50-procentig
reduktion av attackfrekvensen.
Carl Dahlöf
Slide 76
Förstahandsalternativ:
Propranolol (Propranolol, Inderal, Inderal Retard)
Tablett 20-80 mg x 1-2
Metoprolol (Seloken, Seloken ZOC)
Tablett 100-200 mg x 1-2
Atenolol (Atenolol, Tenormin)
Tablett 50-100 mg x 1-2
Carl Dahlöf
Slide 77
Andrahandsalternativ:
Amitriptylin (Saroten, Tryptizol)
Tablett 10-75 mg x 1
Pizotifen (Sandomigrin 0,5 mg)
Tablett 0,5-1mg x 1-3
Topiramat Topimax
Tablet 25-50 mg x 1-2
Flunarizin (Sibelium 5 mg, licenspreparat)
Tablett 5-10 mg x 1
Naproxen (Alproxen, Naproxen, Naprosyn, Pronaxen)
Tablett 250-750 mg X 1-2
Carl Dahlöf
Slide 78
Tredjehandsalternativ:
Candesartsan (Atacand 8 mg)
Tablett 8 mg x 1-2
Metysergid (Deseril 1 mg, licenspreparat Novartis)
Tablett 1-2 mg x 2-3
Valproat (Absenor, Ergenyl, Ergenyl Retard, Orifil)
Tablett 300-600 mg x 2-3
Cyproheptadin (Periactin 4 mg)
Tablett 4 mg x 2-4
Verapamil (Isoptin, Isoptin Retard, Verapamil)
Tablett 120-180 mg x 2
Carl Dahlöf
Slide 79
Bra migränbehandling kräver
ett integrerat synsätt
Eliminera anfallssymtom och reducera anfallsfrekvens
Anfallsbehandling
(migränspecifika lkml)
•
•
Symtomatisk
Påverka det
trigeminovaskulära
systemet
Eliminera smärta
och minska
handikappsgrad
Förebyggande lklm
•
Beteende
Förebyggande
Påverka känsligheten
för migrän inom CNS
Förebyggande • Minska
anfallsfrekvens och
symtomintensitet
Beteendeterapi
•
Minska stresskänsligheten för migrän inom CNS och
även hur man mentalt påverkas av migränsjukdomen
Carl Dahlöf
Slide 80
Huvudvärk av spänningstyp (HST)
Vanligaste huvudvärkstypen
Liten könsskillnad
Senaste året 63% män / 86% kvinnor
Rasmussen B.K. J-Clin-Epidemiol 1991;44:1147-57
Carl DahlöfCarl Dahlöf
Slide 81
Episodisk huvudvärk av spänningstyp
(IHS 2.1) - Beskrivning
HST är diffust lokaliserad, ibland fläckvis
koncentrerad mitt på huvudet, i panna,
tinningar eller nacke, dubbelsidig hos 80-90%.
Den beskrivs som tryckande (hos 80%),
tyngande, som ett stramande band kring
huvudet, sprängande, dovt molande, ihållande,
från 30 min till dygnet runt.
Hos ca 25 % finns pulserande inslag.
Carl Dahlöf
Slide 82
Frekvent episodisk huvudvärk av
spänningstyp (IHS 2.2)
A. Minst 10 (5) * episoder på ≥ 1 dag men <15 dagar per månad under
minst 3 månader (≥ 12 och <180 dagar per år) och uppfyller
kriterierna B-D
B. Huvudvärk som varar mellan 30 min och 7 dagar – (4-72 timmar) *
C. Huvudvärk som har åtminstone två av följande karakteristika:
1. dubbelsidig lokalisation - (ensidig) *
2. molande, tryckande - (pulserande) *
3. lätt till måttlig intensitet - (måttlig till svår) *
4. förvärras inte av normal fysisk aktivitet som promenad
eller trappgång – (försämring eller undvikande) *
D. Bägge av följande:
1. inget illamående eller kräkningar ( matleda får
förekomma) – (illamående och/eller kräkningar) *
2. inte mer än ett av ljus- eller ljudöverkänslighet – (ljus- och
ljudöverkänslighet) *
E. Tillskrivs ingen annan sjukdom
Carl Dahlöf
* jämfört med migrän
Slide 83
Episodisk huvudvärk av spänningstyp
(IHS 2.1) - Beskrivning
Kortvariga, stickande smärtor eller krypningar i
hårbotten beskrivs ofta utöver den djupare
belägna värkupplevelsen.
Intensiteten varierar, men patienten kan
vanligen trots värken sköta sina
arbetsuppgifter, vilket är jämförelsevis ovanligt
under pågående migränhuvudvärk.
Carl Dahlöf
Slide 84
Huvuvdvärk av SpänningsTyp
[HST, (IHS 2)]
(Dansk epidemiologisk undersökning)
Totalprevalens =
78%
Kvinna : Man
5:4
=
Rasmussen, BK & Olesen, J. Cephalalgia 1992;12:221-228
Carl Dahlöf
Slide 85
Diagnostiska kriterier
Det internationella systemet för
klassifikation och diagnosticering av
huvudvärk upplyser inte om vilka kliniska
symtom och egenskaper som är mest
betydelsefulla för att fastställa eller
utesluta primära huvudvärksformer
Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160
Carl Dahlöf
Slide 86
Patienter med diagnosen Migrän eller Huvuvärk av
spänningstyp med olika kliniska symtom
Procentandel av individer med
Migrän eller Huvudvärk av
spänningstyp
100
81
73
80
79
81
67
65
60
40
25
18
22
20
14
4
Smetana, GW. Arch Intern Med 2000;160:2729-2737
Carl Dahlöf
Fo
to
fo
bi
Fo
no
fo
bi
H
al
vs
id
ig
P
ul
se
ra
Fö
nd
rs
e
tä
rk
s
av
fy
s.
Ill
am
åe
nd
e
0
13
Slide 87
Mest sensitiva och specifika symtom
för diagnosen migrän
Symtom/egenskap
Sensitivitet
Specificitet
Positiv
sannolikhetskvot
Illamående
82%
96%
20,5
Fotofobi
79%
87%
6,1
Fonofobi
69%
87%
5,3
Huvudvärk förstärks av
lätt fysisk aktivitet
81%
78%
3,7
Dunkande/pulserande
76%
77%
3,3
Halvsidig huvudvärk
66%
78%
3,1
Duration 4-24 timmar
57%
67%
1,7
Duration 24-72 timmar
13%
91%
1,4
Ärftlighet: sensitivitet = 58%, specificitet = 88%, positiv sannolikhetskvot = 5,0
Carl Dahlöf
Slide 88
“The Landmark Study”
En öppen, prospektiv undersökning på 128
primärvårdsenheter i 15 länder (England, Finland,
Frankrike, Grekland,, Sydafrika, Tyskland, Ungern, USA,
etc.).
Patienter som sökt läkare pga. episodisk huvudvärk och
bedömts ha normal somatiskt och neurologiskt status
erhöll huvudvärksdagbok för att skriva upp kliniska
symtom under 3 månader eller upp till 6
huvudvärksattacker.
En expertpanel, som var ovetande om aktuell diagnos,
gick igenom huvudvärksdagböckerna för att fastställa
diagnos på varje attack och patient.
Tepper SJ, Dahlof CG, Dowson A, Newman L, Mansbach H, Jones M, et al. Headache 2004;44:856-64
Carl Dahlöf
Slide 89
Förekomst av Primära
huvudvärksformer i primärvården
baserad på genomgång av dagböcker
Trolig Migrän
(N=67)
18%
HST
(N=11)
3%
Icke-klassificerbar
(N=11)
3%
Migrän
(N=288)
76%
Tepper SJ, Dahlof CG, Dowson A, Newman L, Mansbach H, Jones M, et al. Headache 2004;44:856-64
Carl Dahlöf
Slide 90
Konklusioner från “The Landmark Study”
Den absoluta majoriteten av individer som kommer
till primärvården och klagar över episodisk
huvudvärk och vilka uppvisar ett normalt status
besväras av Migrän (94%)
Få individer (3%) med Huvudvärk av spänningstyp
söker för detta.
Tepper SJ, Dahlof CG, Dowson A, Newman L, Mansbach H, Jones M, et al. Headache 2004;44:856-64
Carl Dahlöf
Slide 91
Kronisk huvudvärk av spänningstyp
(IHS 2.3)
Kodad på annat håll som 4.8 nytillkommen daglig huvudvärk
A. Huvudvärk ≥15 dagar/månad, i genomsnitt under > 3månader
( ≥ 180 dagar per år ) och som uppfyller kriterierna B-D
B. Huvudvärk som varar i timmar eller kan vara kontinuerlig
C. Huvudvärk som har minst två av följande karakteristika:
1. dubbelsidig lokalisation
2. molande, tryckande (inte pulserande)
3. lätt till måttlig intensitet
3. förvärras inte av normal fysisk aktivitet som promenad eller
trappgång
D. Bägge av följande:
1. Högst ett av följande: lätt illamående, ljus- eller
ljudöverkänslighet
2. Varken måttligt eller svårt illamående eller kräkningar
E. Tillskrivs ingen annan sjukdom
Carl Dahlöf
Slide 92
Huvudvärk av spänningstyp
Patofysiologi
Sammanfattningsvis talar mycket för att
individuellt varierande, emotionella
stressmekanismer och därtill relaterad ökad
och förlängd muskelspänning är betydelsefulla
för uppkomsten av huvudvärk av spänningstyp.
Även ökad muskelspänning av annan genes, t
ex dysfunktion i tuggapparaten kan utgöra
orsaksfaktor.
Carl Dahlöf
Slide 93
Huvudvärk av spänningstyp
Behandling:
Livsstilsrådgivning i första hand (stressa mindre,
sova och äta regelbundet, rensa bort orsaker till
själsligt illabefinnande).
Individuell sjukgymnastik (ergonomiska råd,
avslappning, biofeedback, värme/köldbehandling,
ultraljud, akupunktur, massage etc.)
Smärtstillande farmaka i undantagsfall
(paracetamol, ASA, NSAID)
Tricykliskt antidepressivum om kronisk HST
Carl Dahlöf
Slide 94
Läkemedelsassocierad kronisk
daglig huvudvärk (LKDH alt. MOH)
Begränsad mängd data om LKDH
3-5% av befolkningen har
kronisk daglig huvudvärk (KDH)
utan närmare specifikation
Efter migrän LKDH andra vanligaste
huvudvärkstypen på kliniken
Rapoport A. Headache 1996;36(1):14-19
Castillo J. Headache 1999;39:190-196
Carl DahlöfCarl Dahlöf
Slide 95
8. Huvudvärk som tillskrivs substanser eller
utsättande av substanser [G44.4 eller G44.83]
Kort beskrivning:
Huvudvärk som uppträder under daglig användning
av symtomatisk huvudvärksmedicinering eller
kroniskt intag av andra substanser liksom huvudvärk
vilken uppträder under utsättningsfasen efter
användning av sådana substanser.
Frekvent medicinering mot ursprunglig huvudvärk
leder till en paradoxal försämring med ökat antal
huvudvärksdagar och ändrad karaktär.
Huvudvärken är daglig eller närmast daglig och
försvinner inom några veckor efter utsättandet.
Carl Dahlöf
Slide 96
Samband mellan kronisk, daglig huvudvärk
och ökad användning av analgetika
Schweizaren Moeschlin påpekade 1957 att
ökad användning av fenacetin tycktes vara
associerad med ökad huvudvärksfrekvens.
Samma år noterade schweizaren Isler att
utsättandet av analgetika reducerade
anfallsfrekvensen
Carl Dahlöf
Slide 97
Hur mycket är för mycket?
På 'The City of London Migraine Clinic' anser man att
huvudvärk sekundärt till ” missbruk” analgetika skall
övervägas hos varje patient som tar analgetika
regelbundet under 3 eller fler dagar per vecka.
Vad gäller risk för ergotaminberoende och därtill
relaterad huvudvärk anser många auktoriteter att fler
än två doseringstillfällen per vecka innebär ökad risk.
Carl Dahlöf
Slide 98
LKDH (MOH) - Patofysiologi
Patofysiologin okänd.
Psykologiska faktorer, sensibilisering av nervsystemet
och minskad hämning av smärtimpulser har föreslagits.
Individer som lider av migrän och/eller HST har större
benägenhet utveckla LKDH genom daglig medicinering jmf
med individer med andra smärtsyndrom.
Förmodligen kan alla akutmediciner som används
regelbundet mot migrän och/eller HST leda till utveckling
av LKDH.
Efter avgiftning i regel tydligare vad som är ”äkta”
huvudvärk.
Ref.
1. Silberstein SD Neurol-Clin 1998;16(1):107-23
2. Diener H and Dahlöf C The Headaches, Lippincott Williams
& Wilkins 2000
Carl Dahlöf
Slide 99
Åtgärd vid missbruk/överkonsumtion
Patienterna bör ”AVGIFTAS”
Medicinfria under en månad eller två
Efter avgiftningsperioden rätt diagnostisering
Återstående huvudvärk behandlas på lämpligt sätt.
Ref: Linton-Dahlöf P, Linde M & Dahlöf C Cephalalgia 2000;20:658-662
Linton-Dahlöf P, Linde M & Dahlöf C Läkartidningen 2001;26/27:3128-31
Carl Dahlöf
Slide 100
Läkemedelsavgiftning
1. Diagnos, information och motivation. En god patient-läkarrelation.
Introduktion av huvudvärksdagbok.
2. Vid en tidpunkt som passar patienten påbörjas abrupt start av
avgiftning med god möjlighet för patienten att kunna få kontakt med
ansvarig sjuksköterska på kliniken för uppmuntran och stöd.
Eventuellt får ”räddningsmedicin” (annan än patientens vanliga)
användas någon gång per vecka alt. I ”skydd” av kortisonkur.
3. Återbesök efter en till två månader för utvärdering. Om patienten
förbättrats fortsätter avgiftningen enligt planerna. Om patienten inte
förbättrats påbörjas behandling med amitriptylin i upptrappande
dosering till natten.
4. Efter avgiftning diagnostiseras kvarstående huvudvärk varvid
individuell behandling och uppföljning planeras.
Ref: Linton-Dahlöf P, Linde M & Dahlöf C Cephalalgia 2000;20:658-662
Linton-Dahlöf P, Linde M & Dahlöf C Läkartidningen 2001;26/27:3128-31
Carl Dahlöf
Slide 101
Läkemedelsavgiftning
Per cent of the
headache population
100
100
N=101
80
60
41.1
36.8
40
22.1
20
0
Baseline
Group I
1-10 days
Group II
Group III
11-20 days 21-30 days
Days with headache per month
after withdrawal therapy
Linton-Dahlöf P, Linde M, Dahlöf C. Cephalalgia 2000;20(7):658-62.
Carl Dahlöf
Slide 102
Uppföljning - Behandling
Undvika att patienten hamnar i samma situation som
tidigare med överkonsumtion av analgetika eller
migränläkemedel (ergotamin)
Instruera noga om dosering och uppgift om maximal
dosering per anfall, alternativt tidsenhet.
Om patienten efter avgiftning fortfarande har täta
migränanfall bör profylaktisk behandling övervägas
Carl Dahlöf
Slide 103
Varningssignaler för sekundär huvudvärk:
Huvudvärk - nytillkommen eller progredierande
huvudvärk, speciellt i medelåldern (>50 år), signifikant
förändring av tidigare huvudvärk
Huvudvärk - tillsammans med neurologiska symtom
(fokala) eller onormalt undersökningsfynd
Huvudvärk -systempåverkan (mulskelvärk, feber,
sjukdomskänsla, viktnedgång, tuggclaudicatio, etc.)
Huvudvärk - urakut, sekundsnabbt, ”åskknall”, etc.
Huvudvärk - efter slag mot huvudet
Carl Dahlöf
Slide 104
Farlig sekundär huvudvärk
Intrakraniella tumörer
Epilepsi är ett kardinalsymptom
Fokalneurologiska tecken förekommer ofta
Medvetandeförlust skall tas mycket allvarligt
Orsakar sällan huvudvärk förrän de blivit ganska stora
Diagnosen svårare om förändringen sitter inom frontallobernas neurologiskt
“tysta områden”
Meningiter
Förekommer vanligen tillsammans med feber och nackstyvhet
Huvudvärken kan vara generaliserad eller frontal (ibland utstrålande mot nacken)
Illamående och påverkat medvetande kan senare förekomma tillsammans med
huvudvärken
Carl Dahlöf
Slide 105
Farlig sekundär huvudvärk
Metastaser
Meningeom
Carl Dahlöf
Slide 106
Farlig sekundär huvudvärk 2
Subaraknoidalblödning (SAH)
Vanligen plötsligt insättande mycket svår “explosiv” huvudvärk
Nackstyvhet - kan ta timmar på sig för att manifesteras
Klassiska tecken och symtom kan saknas hos äldre
Missbedöms ibland som plötsligt insättande migrän eller annan
“åskknallshuvudvärk”
Subaraknoidalblödningens allvarliga konsekvenser gör att den måste uteslutas
vid plötsligt insättande svår “explosiv” huvudvärk
Temporalisarterit (TA)
Misstänks vid ny huvudvärk hos patient >50 år
Huvudvärk förekommer tillsammans med markant skalpömhet
Huvudvärken är ihållande men kan ofta förvärras under natten
Tuggklaudikatio är i det närmaste patognomont för TA
Carl Dahlöf
Slide 107
Åskknallshuvudvärk
Primär
Primär hosthuvuvdvärk
Primär ansträngningsutlöst
huvudvärk
Primär huvudvärk i anslutning
till sexuell aktivitet
Primär åskknallshuvudvärk
Sekundär
Subarachnoidalblödning
Orupturerat intrakraniellt
aneurysm
Cerebral ventrombos (Sinus
trombos)
Arteriell dissektion
Kolloidcysta i tredje ventrikeln
Hypofysapoplexi
Akut sinuit vid tryckförändringar
Intrakraniell hypotension
(likvorläckage)
Akut hypertensive kris
Call-Fleming syndrom
Dodick D W. In: Purdy A, Rapoport A, Sheftell F, Tepper S,Carl
editors.
Dahlöf
Advanced Therapy of Headache. 2nd ed. Hamilton: BC Decker Inc; 2005. p. 41-46.
Slide 108
Åskknallshuvudvärk
Prevalens av intrakraniella aneurysm
Prospektiva obduktionsstudier – 3,6 % 1
Prospektiva angiografistudier – 6,0 % 1
5 000 per 100 000 (20 st. per år motsvarar 0,4%)
Incidens av SAB
16 – 27 (6 -10) per 100 000 och år 2
En prospektiv undersökning av 137 konsekutiva
patienter med åskknallshuvudvärk visade att 11,3%
hade CT och ev. LP påvisbar SAB 3
1. White PM, Wardlaw JM. J Neuroradiol. 2003 Dec;30(5):336-50
2. Hamada J, Morioka M, Yano S, Kai Y, Ushio Y. Neurosurgery. 2004 Jan;54(1):31-7
3. Landtblom AM, Fridriksson S, Boivie J, Hillman J, Johansson G, Johansson I.
Carl Dahlöf
Cephalalgia. 2002 Jun;22(5):354-60
Slide 109
Farlig sekundär huvudvärk 3
Primärt trångvinkelglaukom
Ovanligt före medelåldern
Huvudvärken och smärtan i ögat kan vara dramatisk eller episodisk och mild
Idiopathiskt intrakraniell hypertension (IIH – “pseudotumor
cerebri)
Ovanlig orsak, vanligtvis hos överviktiga unga kvinnor
Anamnes tyder på förhöjt intrakraniellt tryck
Papillödema är patognomont hos vuxna
Diagnosen konfirmeras genom likvor(CSF) tryckmätning
Kolmonoxid(CO)förgiftning
Huvudvärken är ett symtom på subakut förgiftning
Ovanligt men potentiellt dödligt
Carl Dahlöf
Slide 110
7.1.1 Huvudvärk som tillskrivs idiopatisk
intrakraniell hypertension (IIH)
Diagnoskriterier:
A. Tilltagande huvudvärk med åtminstone ett av följande karakteristika och uppfyller kriterier C och D.
1. daglig förekomst
2. diffus och/eller konstant (icke pulserande) smärta
3. försämras av hosta eller ansträngning
B. Intrakraniell hypertension uppfyller följande kriterier:
1. vaken patient med antigen normal neurologisktstatus eller uppvisar någon av följande avvikelser
a) papillödem
b) blinda fläcken förstorad
c) synfältsdefekt (försämras utan behandling)
d) pares av sjätte kranialnerven (N.C. Abducens)
2. ökat likvortryck (>20 cm H2O hos icke överviktiga, >25 cm H2O hos överviktiga) uppmätt vid
lumbalpunktion i liggande ställning eller vid epidural eller intraventikulär tryckmonitorering
3. normal protein och cellförekomst i likvor (låg CSF-protein kan accepteras)
4. intrakraniella sjukdomar (inklusive sinustrombos) utesluts genom lämpliga undersökningar
5. ingen metabolisk, toxisk eller hormonal orsak till intrakraniell hypertension
C. Huvudvärk utvecklas i nära tidssamband med ökat intrakraniellt tryck
D. Huvudvärk förbättras efter likvortappning som minskar trycket till 12-17 cm H2O och försvinner inom 72
timmar vid bestående normalisering av det intrakraniella trycket.
Carl Dahlöf
Slide 111
Farlig sekundär huvudvärk
Kolloidcysta i III:e ventrikeln
Carl Dahlöf
Slide 112
Huvudvärk som tillskrivs jättecellsarterit
(IHS 6.4.1)
A. Varje ny pågående huvudvärk som uppfyller kriterierna B-D
B. Huvudvärk som har åtminstone 1 av följande karakteristika:
1. svullen ömmande skalpartär med förhöjd SR och CRP
2. temporalartärbiopsi visar jättecellsarterit
C. Huvudvärk utvecklas i nära tidssamband med andra symtom och
tecken på jättecellsarterit
D. Huvudvärken försvinner eller förbättras mycket inom 3 dgr efter
påbörjad högdosbehandling med kortison
Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160
Carl Dahlöf
Slide 113
1990 kriterier för jättecellsarterit
Kriterium
Ålder vid sjukdomsdebut > 50 år
Ny huvudvärk
Onormal temporalisartär
Förhöjd SR
Patologisk temporalisartärbiopsi
Definition
Debut av symtom och tecken på
sjukdomen starar vid 50 års ålder
eller äldre
Ny tillkomst eller ny lokalisation av
smärta i huvudet
Palpationsöm temporalisartär eller
minskad pulsation i frånvaro av
arteriosklerotisk sjukdom
Biopsi visar bild av vaskulit med
infiltration av mononukleära celler
eller granulomatös inflammation,
vanligen med multinukleära
jätteceller
Hunder, G.G. et al. Arthritis Rheum 1990; 33: 1122-1128
Carl Dahlöf
Slide 114
Mest sensitiva och specifika symtom
för diagnosen jättecellsarterit
Symtom/egenskap
Sensitivitet
(95 % C.I.)
Positiv sannolikhetskvot
(95 % C.I.)
Förtjockad temporalisartär
47 % (40-54)
4,3 (2,1-8,9)
Tuggclaudicatio
34 % (29-41)
4,2 (2,8-6,2)
Dubbelseende
9 % (7-13)
3,4 (1,3-8,6)
Huvudvärk
76 % (72-79)
1,2 (1,1-1,4)
Förhöjd SR
96 % (93-97)
1,1 ( 1,0-1,2)
Weyand, C. & Goronzy, J. Ann Int Med 2003;139:505-515
Carl Dahlöf
Slide 115
Behandling av jättecellsarterit
Tabletter Prednisolon 10 mg enligt dosering nedan där
tabletterna intas 08:00 + [Zantac Brus 150 mg, 1
tablett till kvällen som skydd för magen]
6 – 8 tabletter dag till symtomförbättring
därefter nedtrappning med vägledning av symtom
och SR
Carl Dahlöf
Slide 116
Sekundär huvudvärk hos migräniker
Percent of Patients
0,18%
En stor meta-analys visar att
0,18% of patienter
med migrän och normalt
neurologiskt status har någon
signifikant
99,82%
intrakraniell patologi.
Adapted from Frishberg BM, et al.
www.aan.org. 1999
Primary
Secondary
Carl Dahlöf
Slide 117
Tack för uppmärksamheten!
Carl Dahlöf