Transcript Dikke knie…. MRI of nie? - Ziekenhuis Gelderse Vallei

Dikke knie
MRI….. Of nie ????
Maxim Tettelaar, huisarts
Paul Kapitein, orthopedisch chirurg
Inleiding
DIKKE KNIE
-Inleiding
-Waarom interessant:
Wisselende indicatoren
Wie doet wat
Zin en onzin
-CASUS 1
-behandeling in ZGV
-CASUS 2
-take home message
CASUS 1
Mw V 29 jaar
Tijdens judotraining aantal malen vanuit hurkstand opgestaan en
met name de R knie hiermee belast . Voelde al een paar keer een
vreemd gevoel aan de buiten/ achterzijde van de knie alsof er iets
knel zat ,maar wel gewoon doorgetraind . Kan nu savonds (HAP)de
knie niet meer goed belasten en loopt met krukken , Geen gevoel
van instabiliteit of slotklachten eerder.
Onderzoek : Inspectie : hydrops- , stand goed ,
Verder : geen warme of rode knie ,geen "dense patellaire" , volle
extensie mogelijk flexie tot 90gr. mogelijk , Valgus en varus stress
zeer pijnlijk . Zeer pijnlijke laterale collaterale band bij palpatie ,
kruisbanden lijken intact , (schuiflade testen normaal ), neurovasc. :
gda
Wat doen ?
CASUS 1
Mw V 29 jaar
Tijdens judotraining aantal malen vanuit hurkstand opgestaan en
met name de R knie hiermee belast . Voelde al een paar keer een
vreemd gevoel aan de buiten/ achterzijde van de knie alsof er iets
knel zat ,maar wel gewoon doorgetraind . Kan nu savonds (HAP)de
knie niet meer goed belasten en loopt met krukken , Geen gevoel
van instabiliteit of slotklachten eerder.
Onderzoek : Inspectie : hydrops- , stand goed ,
Verder : geen warme of rode knie ,geen "dense patellaire" , volle
extensie mogelijk flexie tot 90gr. mogelijk , Valgus en varus stress
zeer pijnlijk . Zeer pijnlijke laterale collaterale band bij palpatie ,
kruisbanden lijken intact , (schuiflade testen normaal ), neurovasc. :
gda
Wat doen ?
CASUS 1
Herbeoordeling na 3 dagen bij eigen HA
Ongeveer zelfde beeld
Advies rust /pcm / ibuprofen
8 dagen na de bewuste training nog steeds dezelfde pijnklachten ,
loopt nog steeds met krukken vanwege niet goed kunnen belasten .
Nog steeds flectie pijn / drukpijn coll. laterale band en varus en
valgus stress pijn , over laterale gewrichtsspleet lijkt bij endorotatie
voet en extensie ( mc Murray) knoep voelbaar .
Wat nu ??
X-foto /MRI / doorverwijzing fysio /orthopeed ???
CASUS 1
-X foto:
weinig toegevoegde waarde, letsel te gering voor
fractuur, leeftijd te jong voor gonarthrose.
-NHG
Vraag bij twijfel aan de diagnose fractuur en één of meerdere van de
volgende criteria een röntgenfoto aan:
niet in staat om direct na het trauma en in de spreekkamer vier
stappen te lopen;
gelokaliseerde drukpijn op de patella of het fibulakopje;
onmogelijkheid de knie actief tot 90 graden te buigen;
leeftijd 55 jaar of ouder
CASUS 1
-X foto:
weinig toegevoegde waarde, letsel te gering voor
fractuur, leeftijd te jong voor gonarthrose.
-MRI:
waarschijnlijk zinvol, verdacht voor meniscus laesie.
Maar wat doe je als huisarts met de al dan niet evidente uitslag.
CASUS 1
-X foto:
weinig toegevoegde waarde, letsel te gering voor
fractuur, leeftijd te jong voor gonarthrose.
-MRI:
waarschijnlijk zinvol, verdacht voor meniscus laesie.
-Fysio:
afhankelijk van beloop bij verbetering overwegen ( je
doet niet zoveel mis aan een paar weken afwachten).
CASUS 1
-X foto:
weinig toegevoegde waarde, letsel te gering voor
fractuur, leeftijd te jong voor gonarthrose.
-MRI:
waarschijnlijk zinvol, verdacht voor meniscus laesie.
-Fysio:
afhankelijk van beloop bij verbetering overwegen ( je
doet niet zoveel mis aan een paar weken afwachten).
-Orthopeed: Altijd goed, maar alleen zinvol als een operatie
wordt overwogen.
CASUS 1
-X foto:
weinig toegevoegde waarde, letsel te gering voor
fractuur, leeftijd te jong voor gonarthrose.
-MRI:
waarschijnlijk zinvol, verdacht voor meniscus laesie.
-Fysio:
afhankelijk van beloop bij verbetering overwegen ( je
doet niet zoveel mis aan een paar weken afwachten).
-Orthopeed: Altijd goed, maar alleen zinvol als een operatie
wordt overwogen.
NHG
Overweeg verwijzing naar een orthopedisch chirurg bij aanhoudende
instabiliteitklachten, pijn, beperkingen of ballottement door een
mogelijk meniscus- of kruisbandletsel en bij recidiverende
patellaluxaties.
Verwijs direct bij het vermoeden van: een fractuur, (gereponeerde)
patellaluxatie met ernstige klachten (niet kunnen belasten van het
been, vermoedelijk intra-articulair letsel) of een slotstand
CASUS 1
Behandeling in ZGV
Traumatisch knieletsel, dikke knie
2 groepen
Jonge patient ( < 50)
Oudere patient ( >50)
Behandeling in ZGV
2 groepen
Jonge patient ( < 50)
minder arthrose
kans op osteochondritis dissecans
vkb ruptuur vaker consequenties
fanatieker sporten, vaker collaterale bandlaesie
MRI vaak conclusief
Oudere patient ( >50)
vaker (pre-)arthrose
grotere kans op fracturen
MRI vaak niet bijdragend aan verdere beleid.
Behandeling in ZGV
2 groepen
Jonge patient ( < 50)
traumatisch begin
strekbeperking
hydrops
anders
Scopie knie overwegen
MRI aanvragen*
Oudere patient ( >50)
weinig arthrose veel mechanische klachten
arthrose nauwelijks mechanische klachten
Scopie knie overwegen
conservatief
Gestroomlijnde, planbare operatieve behandelingen
Onderdeel van Ziekenhuis Gelderse Vallei
De voordelen van Focuszorg:
Binnen twee dagen een afspraak op de polikliniek
Snelle diagnostiek
Binnen tien dagen na vaststellen van de diagnose,
een operatie
Maatwerk: keuze dag, tijdstip, (orthopedisch)
chirurg
Gespecialiseerde medisch specialistische teams
Focuszorg goed georganiseerd
Hoera!
Focuszorg goed georganiseerd
CASUS 2
Casus 2
65 jarige man , hardlopen 2keer /week 5 -7 km
Na een misstap een pijn en zwelling in de R knie gekregen , pijn zit mn
aan mediale kant ,
geen slotklachten , wel meer pijn bij max. extensie en volle flexie
O/ knie inderdaad lichte zwelling zichtbaar , geen bewegingsbeperking
wel pijn bij mn exorotatie voet over mediale gewrichtspleet en
varusstress . Knoep ? , Tevens pijn bij mediale bandstress , geen
duidelijke retropatellaire pijn .
Wat te doen ?
CASUS 2
Casus 2
65 jarige man , hardlopen 2keer /week 5 -7 km
Na een misstap een pijn en zwelling in de R knie gekregen , pijn zit mn
aan mediale kant ,
geen slotklachten , wel meer pijn bij max. extensie en volle flexie
O/ knie inderdaad lichte zwelling zichtbaar , geen bewegingsbeperking
wel pijn bij mn exorotatie voet over mediale gewrichtspleet en
varusstress . Knoep ? , Tevens pijn bij mediale bandstress , geen
duidelijke retropatellaire pijn .
Wat te doen ?
CASUS 2
-Ouder dan 50
-Traumatisch begin
-Geen strekbeperking
CASUS 2
-Ouder dan 50
-Traumatisch begin
-Geen strekbeperking
-Volgens NHG indicatie voor x –knie ( >55jr)
-in eerste instantie vanwege afwezigheid van duidelijke mechanische
klachten en waarschijnlijk milde of matige degeneratieve afwijkingen
expectatief.
CASUS 2
Na een week rust ,
Vrijwel zelfde beeld , iets minder pijn ,maar nog steeds zwelling en
McMurray pijnlijk maar knoep niet duidelijk voelbaar , mediale band
pijnlijk bij stress .
Patient zegt dat hij zich zorgen maakt en wil liefst een MRI scan om te
kijken of er niks ernstigs aan de hand is , want hij wil liefst zo snel
mogelijk weer gaan sporten .
Wat nu ?
CASUS 2
-Nog altijd geen evidente mechanische klachten
-Vanwege leeftijd MRI niet erg bijdragend
CASUS 2
-Nog altijd geen evidente mechanische klachten
-Vanwege leeftijd MRI niet erg bijdragend
-Verwijzing naar orthopedie overwegen
-Beoordelen mate arthrose* en aanwezige mechanische klachten
-Conservatief: nsaid?, infiltratie corticosteroid?
-Operatief:
arthroscopie bij persisteren mechanische klachten maar
verwachtingen beperken (zie eerdere literatuur
verwijzing)
Take home message
-Klinisch onderzoek van de knie blijft onmisbaar
-Patienten jonger dan 50 vaak mri (indicatoren)
-Patienten ouder dan 50 meestal geen mri
-Degeneratief meniscusletsel slecht voorspelbaar resultaat bij
arthroscopie
-Stroomlijn van zorgpad in focuszorg
De resultaten:
Focuszorg goed georganiseerd
Voor meer informatie:
www.focuszorg.nl
Focuszorg goed georganiseerd