Saverio Genua Medico di Famiglia Presidente S.I.M.G. Avellino

SEGNO CLINICO MALATTIA IN SÉ SINDROME CLINICA FATTORE DI RISCHIO CONDIZIONE PARAFISIOLOGICA

DEFINIZIONE DIAGNOSTICA DELL’OP

SULLA BASE DEL T-SCORE (OMS, 1994) T-SCORE (DS) da +2.5 a -1 da –1 a –2.5

<-2.5

<-2.5 + frattura/e CATEGORIA DIAGNOSTICA Normale Osteopenia Osteoporosi Osteoporosi conclamata

DATI RELATIVI ALLA DIFFUSIONE DELL'OSTEOPOROSI E DELL'OSTEOPENIA IN UN CAMPIONE DI DONNE ITALIANE DAI 40 AI 79 ANNI

Maggi S. et al., Quantitative heel ultrasound in a population-based study in Italy and its relationship with fracture history:

the ESOPO study, Osteoporos Int (2006) 17.

INCIDENZA (‰) DELLE FRATTURE DI COLLO FEMORE PER SESSO E FASCE D’ETÀ IN ITALIA

Rielaborazione dati ISTAT e Archivio SDO

STIMA DEI COSTI DELLE FRATTURE OSTEOPOROTICHE IN ITALIA NEGLI ANZIANI > 65 ANNI

ANNO 2006

FATTORI DI RISCHIO PER FRATTURA, INDIPENDENTI DALLA DENSITÀ MINERALE OSSEA

FARMACI CHE POSSONO CAUSARE UNA RIDUZIONE DELLA MASSA OSSEA E/O FRATTURE DA FRAGILITÀ

STIMA DI DONNE TRATTATE CONFRONTATE AL TOTALE DI DONNE > 50 ANNI CHE POTREBBERO GIOVARSI DI UN TRATTAMENTO

CONTROINFORMAZIONE

…la cosa più semplice era dimostrare con degli strumenti che l’osso riduce la sua densità con l’avanzare dell’età, specialmente se il paragone si fa con l’età giovanile e trovare esami che, evidenziando riduzioni di densità ossea, potessero mostrare il rischio di frattura … R. Moynihan – A. Cassels … la diminuzione della densità ossea rappresenta poco più del 15% del rischio totale di un’eventuale frattura, mentre molto più importanti sono altri fattori come la forza dei muscoli e le condizioni personali ed ambientali di rischio di caduta: i farmaci che agiscono positivamente sulla densità dell’osso possono contribuire in maniera limitata alla riduzione del rischio di frattura e comunque solo in età avanzata, quando l’osteoporosi è molto accentuata e solo quando si sono già instaurate le fratture R. Moynihan – A. Cassels

NUOVI MONDI MEDIA EDIZIONI novembre 2005

Appropriatezza diagnostica e terapeutica nella prevenzione delle fratture da fragilità da osteoporosi

n. 4, Luglio-Agosto 2010

“Proprio la medicina primaria deve essere chiamata alla responsabilità di un ruolo chiave nella lotta alle fratture da fragilità. È il medico di medicina generale che meglio di chiunque altro può contribuire

all’identificazione capillare dei soggetti a maggiore rischio di frattura, attraverso la ricerca sistematica dei fattori di rischio clinico, che richiedono un approfondimento diagnostico attraverso la densitometria ossea e le altre eventuali indagini. E quando è richiesta una terapia, è ancora il medico di medicina generale a essere nella posizione migliore per condividere con il paziente la scelta terapeutica e motivarlo a un’aderenza ottimale alle cure

”.

Il Ministro della Salute - Balduzzi

Aumento densità ossea Prevenzione alimentare e stili di vita

STRATEGIA GESTIONALE IN MEDICINA GENERALE

Limitare rischio di caduta nell’anziano Limitare conseguenze cliniche delle fratture

PREVENZIONE DELL’OSTEOPOROSI

La prevenzione deve essere attuata a tutte le età Adeguato apporto di Ca e vit D Astensione dal fumo Attività fisica Evitare abuso alcool …nella menopausa donna in eventuale terapia ormonale (HRT)

CIBI RICCHI IN CONTENUTO DI CALCIO

FORMAGGI (max parmigiano 1300 mg/100 g, pecorino: 1200 mg/100 g) LATTE 120 mg/100 g ORTAGGI (max cavolo 179 mg/100 g) PESCE (max sarde 150 mg/100 g, polpo 144 mg/100g FRUTTA SECCA (mandorle 234 mg/100 g Nocciole 250 mg/100 g)

Determinazione 7 giugno 2011 (GU 15 giugno 2011, n. 137): modifiche alla nota AIFA 79 di cui alla determinazione del 16 luglio 2009

soggetti di ETÀ SUPERIORE A 50 ANNI in cui sia previsto un trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri CORTICOSTEROIDI

-PREDNISONE (DELTACORTENE CP.5 E 25 MG) -TRIAMCINOLONE (KENACORT CP.4 E 8 MG) -BETAMETASONE (BENTELAN CP. 0.5, 1 E 2 MG) -DESAMETAZONE(DECADRON CP.0.5 E 0.75 MG) -DEFLAZACORT (DEFLAN CP.6 E 30 MG) -METILPREDNISOLONE (URBASON CP.4, 8 E 16 MG)

ac. alendronico - ac. risedronico - ac. alendronico + vitamina D3

Acido zoledronico

soggetti con femore PREGRESSE FRATTURE OSTEOPOROTICHE vertebrali o di soggetti di ETÀ SUPERIORE A 50 ANNI con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno falangi)

< - 4

(o < -5 per ultrasuoni soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno

< -3

(o < - 4 per ultrasuoni falangi) e con ALMENO UNO DEI SEGUENTI FATTORI DI RISCHIO AGGIUNTIVI: - storia familiare di fratture vertebrali e/o di femore - artrite reumatoide e altre connettiviti - pregressa frattura osteoporotica al polso - menopausa prima 45 anni di età - terapia cortisonica cronica

ac. alendronico - ac. alendronico + vitamina D3 - ac. risedronico - ac. ibandronico raloxifene bazedoxifene - ranelato di stronzio

Acido zoledronico

•

soggetti che INCORRONO IN UNA NUOVA FRATTURA vertebrale moderata-severa o in una frattura di femore IN CORSO DI TRATTAMENTO con uno degli altri farmaci della nota 79

(alendronato,

alendronato+vit. D3, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di

stronzio) da almeno un anno per una pregressa frattura vertebrale moderata-severa o una frattura di femore.

soggetti, anche se in precedenza mai trattati con gli altri farmaci della

nota 79 (alendronato, alendronato+vit. D3, risedronato, raloxifene,

ibandronato, ranelato di

stronzio),

che si presentano cumulativamente con:

•

3 o più pregresse fratture vertebrali severe o di femore o

•

2 fratture vertebrali severe ed una frattura femorale prossimale

teriparatide

•

ormone paratiroideo

6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi per non più di altre tre volte (max 24 mesi)

•

soggetti di ETÀ SUPERIORE A 50 ANNI in trattamento da più di 12 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri CORTICOSTEROIDI

•

e che si presentano con: una frattura vertebrale severa o

•

due fratture vertebrali moderate

teriparatide

6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi per non più di altre tre volte (max 24 mesi)

Prima di avviare la terapia con i farmaci sopraindicati, in tutte le indicazioni è raccomandato un adeguato apporto di calcio e vitamina D, ricorrendo, ove dieta ed esposizione solari siano inadeguati, a supplementi con sali di calcio e vitamina D3 (e non ai suoi metaboliti idrossilati).

La prevenzione delle fratture osteoporotiche deve anche prevedere:

•

un adeguato esercizio fisico,

•

la sospensione del fumo

•

la eliminazione di condizioni ambientali ed individuali favorenti i traumi.

Non deve essere dimenticato, infine, che tutti principi attivi non sono privi di effetti collaterali per cui va attentamente valutato il rapporto vantaggi e rischi terapeutici.

Inoltre la loro associazione è potenzialmente pericolosa e va pertanto evitata.

Per l’applicazione della Nota 79, la valutazione della massa ossea con tecnica DXA o ad ultrasuoni deve essere fatta

QUANDO RICHIEDERE LA DENSITOMETRIA OSSEA ?

Definisce le condizioni di erogabilità di alcune prestazioni incluse nell'allegato 2B del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 (densitometria ossea e chirurgia refrattiva); tale intervento, oltre a garantire l'appropriatezza

prescrittiva delle due prestazioni, rende uniformi sull'intero territorio nazionale le modalita' di erogazione delle stesse, eliminando le disomogeneita' presenti, fino ad oggi, nelle discipline adottate dalle diverse regioni (art. 4);

Art. 4.

Modifiche all'allegato 2B 1. All'allegato 2B "Prestazioni parzialmente escluse dai LEA in quanto erogabili solo secondo specifiche indicazioni cliniche di seguito indicate" sono apportate le seguenti modifiche: a) la lettera b) e' sostituita dalla seguente: "a) densitometria ossea, ad

intervalli di tempo non inferiori a diciotto mesi

, limitatamente ai soggetti che presentino i fattori di

rischio indicati nell'allegato 2Bb;";

Allegato 2Bb

Fattori di rischio per l'erogazione delle prestazioni di densitometria ossea  :

1. Per soggetti di ogni eta' di sesso femminile e maschile:

a) precedenti fratture da fragilità (causate da trauma minimo) o riscontro radiologico di fratture vertebrali; b) riscontro radiologico di osteoporosi; c) terapie croniche (attuate o previste): • cortico-steroidi sistemici (per piu' di tre mesi a posologie >/= 5 mg/die di equivalente prednisonico); • levotiroxina (a dosi soppressive); • antiepilettici; • anticoagulanti (eparina); • immunosoppressori; • antiretrovirali; • sali di litio; • agonisti del GnRH (analoghi LHRH); • chemioterapia in eta' pediatrica (1); • radioterapia in eta' pediatrica (2);

(1) La chemioterapia e' prevista quale criterio di accesso nell'eta' adulta solo se associata a tre o piu' criteri minori.

(2) La Radioterapia e' prevista quale criterio di accesso nell'eta' adulta solo se associata a 3 o piu' criteri minori.

d) patologie a rischio di osteoporosi:

• malattie endocrine con rilevante coinvolgimento osseo (amenorrea primaria non trattata, amenorrea secondaria per oltre un anno, ipogonadismi, iperparatiroidismo, ipertiroidismo, sindrome di Cushing, acromegalia, deficit di GH, iperprolattinemia, diabete mellito tipo 1); • rachitismi/osteomalacia; • sindromi da denutrizione, compresa l'anoressia nervosa e le sindromi correlate; • celiachia e sindromi da malassorbimento; • malattie infiammatorie intestinali croniche severe; • epatopatie croniche colestatiche; • fibrosi cistica; • insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica, nefrotubulopatie croniche e ipercalciuria idiopatica; • emopatie con rilevante coinvolgimento osseo (mieloma, linfoma, leucemia, thalassemia, drepanocitosi, mastocitosi); • artrite reumatoide (incluso Morbo di Still), spondilite anchilosante, artropatia psoriasica, • connettiviti sistemiche; • patologie genetiche con alterazioni metaboliche e displasiche dell'apparato scheletrico; • trapianto d'organo; • allettamento e immobilizzazioni prolungate > tre mesi); • paralisi cerebrale, distrofia muscolare, atrofia muscolare e spinale.

 2. Limitatamente a donne in menopausa: a) anamnesi familiare materna di frattura osteoporotica in eta' inferiore a 75 anni; b) menopausa prima di 45 anni; c) magrezza: indice di massa corporea < 19 kg/m^2.

L'indagine densitometrica e', inoltre, indicata in presenza di:  3 o più fattori di rischio minori per le donne in menopausa: 1. eta' superiore a 65 anni; 2. periodi superiori a 6 mesi di amenorrea premenopausale; 3. anamnesi familiare per severa osteoporosi; 4. inadeguato apporto di calcio <1200 mmg/die); 5. fumo > 20 sigarette/die; 6. abuso alcolico (> 60 g/die di alcool).



3 o più fattori di rischio minori per gli uomini di eta' superiore a 60 anni:

1. anamnesi familiare per severa osteoporosi; 2. magrezza (indice di massa corporea < a 19 Kg/m2); 3. inadeguato apporto di calcio (<1200 mg/die); 4. fumo > 20 sigarette/die; 5. abuso alcolico (> 60 g/die di alcool).

La prescrizione va fatta nel rispetto delle indicazioni e delle avvertenze della scheda tecnica dei singoli farmaci.

FARMACO AC. ALENDRONICO

ADRONAT – ALENDROS – ALENIC – ASTON – BONASOL – DORYX – DRALENOS – DRONAL – FOSAMAX – GENALEN – GLAMOR – LOSS – NEADRALE – NOFRATTIL – OSTEUM – PORODRON – REALEN -

AC. ALENDRONICO + VIT D3

ADROVANCE – FOSAVANCE – VANTAVO -

RISEDRONATO

ACRIDON – ACTONEL – AVESTRA – BENCOMIN – CEDRAVIS – FODREN – MEDEOROS – OPTINATE – RILOVANS – RISECEUS – RISENCAL – TRIMMER VESNAR

AC. IBANDRONICO

BONDRONAT – BONVIVA -

INDICAZIONI TERAPEUTICHE dai FOGLIETTI INFORMATIVI

Trattamento dell’osteoporosi delle donne in età postmenopausale. L’alendronato riduce il rischio delle fratture delle vertebre e dell’anca .

È indicato per il trattamento dell’osteoporosi postmenopausale in donne che non sono in trattamento con integratori di vitamina D e sono a rischio di insufficienza di vitamina D. Riduce il rischio di fratture vertebrali e dell’anca.

Trattamento dell’osteoporosi postmenopausale per ridurre il rischio di fratture vertebrali. Trattamento dell’osteoporosi postmenopausale manifesta per ridurre il rischio di fratture dell’anca. Prevenzione dell’osteoporosi postmenopausale nelle donne ad aumentato rischio di osteoporosi. Mantenimento o aumento della massa ossea nelle donne in postmenopausa in terapia corticosteroidea sistemica per periodi prolungati (oltre i tre mesi) con una dose uguale o superiore a 7,5 mg/die di prednisone o composti equivalenti.

Trattamento dell’osteoporosi in donne in postmenopausa ad elevato rischio di frattura.

E’ stata dimostrata una riduzione del rischio di fratture vertebrali; non è stata stabilita l’efficacia sulle fratture del collo del femore.

Comunicazione AIFA n. n.

STDG/1684-P

del 5 novembre 2010 relativa alla nota n. 79.

PRESCRIVIBILITÀ A SOGGETTI DI SESSO MASCHILE, E CONSEGUENTE RIMBORSABILITÀ DA PARTE DEL SSN, DEI FARMACI A BASE DI Le note AIFA non modificano né possono modificare le informazioni contenute nella scheda tecnica delle singole specialità medicinali; d'altra parte la Commissione Consultiva Tecnico Scientifica, nella riunione del 27 e 28 ottobre 2010, ha chiarito che la prescrizione dei medicinali contenenti alendronato, sia da 10 che da 70 mg, nei soggetti di sesso maschile a carico del SSN è conciliabile sia con le indicazioni autorizzate del medicinale di riferimento ("Trattamento dell'osteoporosi post-menopausale. Riduce il rischio di fratture vertebrali e dell'anca") sia con la prescrizione della Nota 79 in quanto: - esistono anche studi clinici di equivalenza terapeutica nell'osteoporosi maschile tra alendronato 10 mg e alendronato 70 mg; - nel prodotto americano contenente alendronato i dosaggi di 10 mg per sette giorni e di 70 mg una volta alla settimana sono considerati equivalenti nei maschi.

La Nota 79, pur richiamando i ben noti limiti delle evidenze cliniche disponibili per la popolazione maschile, fa esplicito riferimento all'utilità dell'alendronato nella prevenzione delle fratture nei soggetti di sesso maschile; ad esempio, nelle "Evidenze disponibili" della nota 79 si legge: "Nel maschio l'efficacia terapeutica è stata valutata in trials controllati e randomizzati per ALENDRONATO e RISEDRONATO ai quali pertanto si riferisce la nota".

Inoltre si ritiene che la prescrizione di alendronato 70 mg nei soggetti maschili non rappresenta un danno economico per il SSN; infatti un mese di terapia con alendronato 10 mg, secondo il corrente prezzo al pubblico, ha un costo superiore rispetto a quello dell'alendronato 70 mg per una terapia della stessa durata.

FARMACO RALOXIFENE

EVISTA OPTRUMA

BAZEDOXIFENE

CONBRIZA

RANELATO DI STRONZIO

OSSEOR - PROTELOS

INDICAZIONI TERAPEUTICHE dai FOGLIETTI INFORMATIVI

è indicato per il trattamento e la prevenzione dell’osteoporosi nelle donne dopo la menopausa. Riduce significativamente il rischio di fratture vertebrali da osteoporosi, ma non quelle femorali.

Nel determinare la scelta di raloxifene o di altre terapie, inclusa quella con estrogeni, per una singola donna in post-menopausa, si devono considerare i sintomi della menopausa, gli effetti sui tessuti uterino e mammario, i rischi e benefici cardiovascolari è indicato per il trattamento dell’osteoporosi postmenopausale in donne con aumentato rischio di fratture. È stata dimostrata una significativa riduzione nell’incidenza delle fratture vertebrali; non è stata stabilita l’efficacia sulle fratture dell’anca.

Quando si deve scegliere tra bazedoxifene o altre terapie, incluse le estrogeniche, per una singola donna in postmenopausa, si devono prendere in considerazione i sintomi della menopausa, gli effetti sui tessuti uterini e mammari ed ai rischi e benefici cardiovascolari Trattamento dell’osteoporosi nelle donne in postmenopausa per ridurre il rischio di fratture vertebrali e dell’anca.

Trattamento dell’osteoporosi negli uomini adulti che presentano un aumentato rischio di frattura.

FARMACO TERIPARATIDE

FORSTEO

ORMONE PARATIROIDEO

PREOTACT

INDICAZIONI TERAPEUTICHE dai FOGLIETTI INFORMATIVI

È indicato negli adulti.

Trattamento dell’osteoporosi nelle donne in postmenopausa e negli uomini ad aumentato rischio di frattura. Nelle donne in postmenopausa, è stata dimostrata una riduzione significativa nell’incidenza delle fratture vertebrali e non vertebrali, ma

non delle fratture femorali

.

Trattamento dell’osteoporosi indotta da una prolungata terapia con glucocorticoidi per via sistemica nelle donne e negli uomini ad aumentato rischio di frattura È indicato per il trattamento dell’osteoporosi in donne in postmenopausa ad alto rischio di fratture.

E’ stata dimostrata una riduzione significativa nella incidenza di fratture vertebrali, ma

non di fratture dell’anca

.

FARMACO

DENOSUMAB

PROLIA

ACIDO ZOLEDRONICO

ACLASTA ZOMETA

ACIDO PAMIDRONICO

TEXPAMI

ACIDO NERIDRONICO

NERIXIA

FARMACI PER L’OSTEOPOROSI AL DI FUORI DELLA NOTA 79

INDICAZIONI TERAPEUTICHE dai FOGLIETTI INFORMATIVI Trattamento dell’osteoporosi in donne in post–menopausa ad aumentato rischio di fratture.

Riduce significativamente il rischio di fratture vertebrali, non vertebrali

e di femore.

Trattamento della perdita ossea associata a terapia ormonale ablativa in uomini con cancro alla prostata ad aumentato rischio di fratture. Negli uomini con cancro alla prostata in trattamento con terapia ormonale ablativa, riduce significativamente il rischio di fratture vertebrali.

Trattamento del morbo di Paget osseo. Prevenzione di eventi correlati all´apparato scheletrico (fratture patologiche, schiacciamenti vertebrali, radioterapia o interventi chirurgici all’osso, ipercalcemia neoplastica) in pazienti affetti da tumori maligni allo stadio avanzato che interessano l’osso. Trattamento dell´ipercalcemia neoplastica (TIH) Metastasi ossee prevalentemente litiche e mieloma multiplo.

Osteolisi neoplastica con ipercalcemia.

Osteogenesi imperfetta. Malattia ossea di Paget.

PARTICOLARI AVVERTENZE

BIFOSFONATI

osteonecrosi delle ossa del cavo orale • igiene orale e profilassi antibiotica in caso di interventi dentari cruenti • bonifica cavo orale prima di avviare terapia

RALOXIFENE RANELATO DI STRONZIO

significativo aumento del rischio di ictus e trombo embolismo venoso effetto neutro sul rischio cardio-vascolare incremento del rischio di trombo-embolismo venoso reazioni allergiche gravi (sindrome DRESS)

TERIPARATIDE

Il trattamento cronico provoca nei ratti la comparsa di osteosarcomi

CONTROVERSIE SULL’APPLICAZIONE DELLA NOTA 79

PREVENZIONE PRIMARIA:

La Nota non fa riferimento a specifici strumenti. Pertanto, tutti quelli in commercio debbono essere considerati accettabili, purché in grado di misurare la BMD femorale o la massa ossea con tecnica a ultrasuoni a livello di falangi o calcagno.

La Nota non dà ragguagli sulla .

Si ritiene comunque di raccomandare le seguenti norme: • la BMD deve essere misurata con tecnica DXA specifica (non da total body) e ai siti “collo femorale” o “femore prossimale totale” (non quindi regione inter-trocanterica o triangolo di • Ward); per le tecniche ultrasonografiche vanno utilizzati parametri per i quali siano ottenibili valori espressi in T-score.

Le indagini densitometriche possono essere effettuate presso Si ritiene che per strutture convenzionate si debba far riferimento

servizio di densitometria sia convenzionato

una convenzione con il SSN)

solo a quelle in cui un

(e non qualsiasi struttura sanitaria con in atto

PANEL DI ESPERTI REGIONI EMILIA ROMAGNA – LOMBARDIA - TRIVENETO

DIAGNOSI DI FRATTURA VERTEBRALE E NOTA 79: Il metodo di Genant • nessuna precisazione sulle caratteristiche delle pregresse fratture (rimborsabilità in prevenzione secondaria per ac. alendronico, ac. alendronico + vitamina D3, ac. risedronico, ac. ibandronico,, raloxifene, bazedoxifene, ranelato di stronzio) -> • riduzione >50% delle altezze dei corpi vertebrali rispetto alle equivalenti altezze dei corpi vertebrali adiacenti (pregresse fratture per teriparatide)

PANEL DI ESPERTI REGIONI EMILIA ROMAGNA – LOMBARDIA - TRIVENETO

Entità frattura

LIEVI MODERATE SEVERE CALCOLO GRAVITÀ FRATTURA VERTEBRALE SEC. GENANT

Riduzione altezza corpi vertebrali sec-. GENANT Nota 79 Riduzione di altezza rispetto a vertebre adiacenti (muro posteriore della stessa vertebra o della prima vertebra integra sottostante)

20-25% > 25 < 40% > 40% 25 – 35% > 35 < 50% > 50%

Qualora fossero presenti moltissime deformità vertebrali o fosse comunque difficile riconoscere un corpo vertebrale integro, appare ragionevole considerare come riferimento (3,3 cm)

CARTA DEL RISCHIO DI OSTEOPOROSI

telopeptide C-terminale

http://www.torrinomedica.it/studio/Nota79/dati_Nota79.asp#axzz2UFSMMvN9

INTERNISTA ENDOCRINOLOGO REUMATOLOGO NEFROLOGO ORTOPEDICO MMG GINECOLOGO ONCOLOGO GASTROENTEROLOGO RADIOLOGO