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Suchttheorien 30.10.2012

Dr. med. Robert Hämmig Psychiatrie & Psychotherapie FMH Präsident Schw. Gesellschaft für Suchtmedizin Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht Universitäre Psychiatrische Dienste Bern Direktion Psychiatrie

Voltaire (François Marie Arouet 1694 – 1778)

• Ärzte geben Medikamente, über die sie wenig wissen, in Menschenleiber, über die sie noch weniger wissen, zur Behandlung von Krankheiten, über die sie überhaupt nichts wissen

Semiotik (

nach Charles Sanders Pierce) Patient Therapeut Referenz Interpretanz Repräsentanz Referenz Interpretanz Repräsentanz

Modelle der Sucht

• • • Es gibt kein allgemeingültiges, alleiniges Modell Modelle dienen dem Verständnis An den Modellen können die Therapiemassnahmen in Bezug auf ihren möglichen Effekt gemessen werden

Fragen der Medizin

• • Beschreibung einer Krankheit: – Was ist die Ätiologie?

– Wie ist die Pathogenese?

Ziel: Formulieren einer rationalen Therapie

New Orleans Narcotic Clinic, Louisiana 1920

• • This dispensary does not attempt to cure addicts, realizing that this problem can only be solved when addiction-disease is better understood.

Much has been written regarding addiction that has been actuated by mercenary interests.

Terry & Pellens, 1928

Fragen (revisited)

• • • Was hat die PatientIn?

– Ätiologie?

– Pathogenese?

Was meint die PatientIn dazu?

Shared decision

Standardfragen: Exploration der Semantik

• • • • • • • • • • Welche Substanz wird: wann von wem wie wie oft wo in welcher Dosierung zusammen mit wem warum mit welcher Einstellung und mit welcher Erfahrung konsumiert?

Addiction is a brain disease, and it matters! (A. I. Leshner, Science 1997 ) • • Sucht ist eine Hirnerkrankungen mit ausgeprägten psycho-sozialen Komponenten.

Sucht hat eine ausgeprägte Tendenz chronisch zu verlaufen -> Rückfall ist eher die Regel als die Ausnahme.

Einfaches Bio-psycho-soziales Modell

Brain reward (Dopaminhypothese)

C. Lüscher

The spiral of addiction C. Lüscher

Sucht & Gehirn

Neurobiology of addiction

Baler RD, Volkow ND, 2006 Kontrolle Verstärkung des Verhaltens Handlung Gedächtnis

Disease-Modell

• • Abnormale Struktur oder Funktion des ZNS führt zu Kontrollverlust Nachweisbar in Neuroimaging Volkow et al. J. Clin. Invest. 111:1444–1451 (2003).

Disease-Modell

Volkow et al. J. Clin. Invest. 111:1444–1451 (2003).

z.B. ACG (anterior cingulate gyrus)

• • ACG Funktion: – Schaltstelle – Kognitive Flexibilität – Wechsel von Idee zu Idee – Fehler Entdeckung etc.

ACG Probleme – Steckenbleiben, Inflexibilität – Groll, Neid – Obsessionen, Zwänge etc.

z.B. ACG (anterior cingulate gyrus)

• • Störungen – OCD, Angststörungen – Süchte – Essstörungen – PTSD etc.

Behandlung – 5-HTTP – Biofeedback – Kognitive Verhaltenstherapie – Aerobic – Beziehungsberatung, Wutmanagement – Diät (niedrige Protein & komplexe Kohlenhydrate)

Kokain

Breiter et al. Neuron, Vol. 19, 591–611, September, 1997,

Transmodulation Nestler EJ, Aghajanian GK, 1997 AC: Adenyl cyclase; PKA: Protein Kinase A; CREB:cAMP response element binding protein

Neuroplasticity, learning

Kalivas PW, O‘Brien C, 2008

William S. Burroughs (1914–1997)

• „Ich glaube vielmehr, dass der anhaltende Gebrauch von Junk eine bleibende Veränderung der Zellen bewirkt. Einmal Junkie, immer Junkie. Man kann mit Junk aufhören, aber nach der ersten Sucht kommt man nie mehr ganz davon los.“

• • • Re-exposure Drug Stress Cues

(Re-)lapse

Rezeptor-Kandidaten für Pharmakotherapie • • • • • • • • • CRHR1 corticotropin releasing hormone 1 receptor (Depression, Angst) NPY1R Neuropeptid Y1 receptor (Appetit, Angst) kappa-opioid receptor (Dysphorie) Orexin / hypocretin (Schlaf) Adenosine A2 receptor (Modulation von cAMP) ORL1 opiate receptor like receptor 1 / orphanin FQ / nociceptin receptor (Modulation Dopamin Transport) sigma receptor (Antagonist: anti-konvulsiv, anti-psychotisch?) mGluR 2 / 3 / 5 metabotropic glutamate receptor GABA-A α1 / α5 receptor (Angst, Sucht?)

Pharmakotherapie, z.B. Alkohol

• • Amethystische Wirkung • Aufhebung der Wirkung: Wunschdenken Anti-Dipsotropische Wirkung – Aversiv • Disulfiram • Calcium Carbimid – Verringerter Reward • Naltrexon • Nalmifen

Pharmakotherapie, z.B. Alkohol

• Anti-Dipsotropische Wirkung (Fortsetzung) – Modulation der Neurotransmission • Zimelidin SSRI • Fluoxetin SSRI • Bromocryptin DA-Agonist • Acamprosat NMDA & GABA-A Modulation • Baclofen GABA-Modulation – Isoflavone • Kudzu (Pueria lobata)

Der Mythos Sucht

• • • Sucht ist ein Mythos und dient besonderen gesellschaftlichen Funktionen Süchtige üben aus ihren Lebensumständen verständliche und rationale Präferenzen aus Sucht dient auch anderen Leuten (Behandler, Familien, Politikern, Gelehrten etc.) West R. Theory of addiction, 2006

Modell: RISC Rational Informed Stable Choice • • • Sucht als Kosten-Nutzen-Analyse Nutzen überwiegt die negativen Konsequenzen Unter den aktuellen gegebenen Umständen ist das Gewählte die beste Offerte West R. Theory of addiction, 2006

Theorie der Rationalen Sucht

• • • • Rationalität: konsistenter Plan, den Nutzen über die Zeit zu optimieren Konsum ist ein „Gut“ und Sucht Folge des vergangenen Konsums In schädlichen Süchten (z.B. Drogensucht) werden die zukünftigen Folgen missachtet Nutzen wird kleiner über die Zeit, aber der Konsum bleibt besser als der Nicht-Konsum

Selbstmedikations-Modell

• • Individuen sind empfänglich für Sucht, wenn sie unter unangenehmen affektiven Zuständen und psychiatrischen Störungen leiden.

Linderung von kurzzeitigen situativen wie auch langfristigen chronischen „state“ & „trait“-Problemen West R. Theory of addiction, 2006

Medikation - Selbstmedikation

Medikation 1.

2.

3.

4.

Entscheidung der Therapeuten Mitentscheidung des Patienten (Compliance) Peer Group Kritik Kulturelle Ausnahme (Stigma) + Skepsis Durch Patienten "nicht" kontrollierbar/ teilweise kontrollierbar 5.

6.

7.

8.

Nebenwirkungen nicht kontrollierbar/ teilweise kontrollierbar "Dysfunktionalität am Anfang" Krankheitsattribuierung Problematisierung offen 9.

Familiäre Skepsis 10. Pharmakogene Konfliktregulation effektiv Selbstmedikation Gegen Widerstand des Therapeuten Alleinentscheidung des Patienten Peer Group Akzeptanz oder Teil der Kultur Identitätsstiftend in der Subkultur Weitgehend kontrollierbar Nebenwirkungen beeinflussbar Dysfunktionalität am Ende Teil von Lebensqualität bzw. Lebensweise Problematisierung im medizinischen System Familiär oft verankert Pharmakogene Konfliktregulation effektiv Michael Krausz, Hamburg 1998

Koob GF et al., 2004

Modell: 2 Opponent Process

• Ein positiv erlebter A-Prozess wird durch einen negativen B-Prozess überlagert Koob & Le Moal. Science 1997 A: opponent process. B: sensitation. C: continous use. D: residual.

Allostatic State

CRF, corticotropin-releasing factor; GABA, γ-aminobutyric acid; NPY, neuropeptide Y Koob GF. European Neuropsychopharmacology 13 (2003) 442–452

„White‘s Multiple Memory System“ Theorie der Sucht

West R. Theory of addiction, 2006

Die psychischen Wirkungen der Rauschgifte

(Sandor Rado 1926) A) Hilfe a) Reizschutz nach innen (Analgetische, sedative, hypnotische, narkotische Wirkungen) b) Förderung der Ichfunktionen (Stimulierende Wirkungen) B) Lust Pharmakotoxischer Orgasmus (Rauschwirkungen)

Entlastung des Ichs nach innen im Dienste der Realität Unterjochung des Ichs durch das Es Zerstörung seiner Beziehung zur Realität

Rado S. Die psychischen Wirkungen der Rauschgifte. Versuch einer psychoanalytischen Theorie der Süchte. Internationale Zeitschrift für Psychoanalyse 1926; 12: 540-56

Das „Es“

(Sigmund Freud 1856- 1939

)

• Chaos, Kessel voll brodelnder Erregung • • • • Keine Organisation Befriedigung der Triebbedürfnisse Ausschaltung der Logik Aufhebung von Widersprüchen, Raum, Zeit und Moral Freud S . XXXI. Vorlesung: Die Zerlegung der psychischen Persönlichkeit. Gesammelte Werke. Fünfzehnter Band: Neue Folge der Vorlesungen zur Einführung in die Psychoanalyse . Frankfurt a. M.: Fischer Taschenbuch Verlag ; 1999 ; 62 – 86.

Adoleszenzkrise

• • • Drogenkonsum und Sucht als Adoleszenkrise?

Evidenz dafür Evidenz dagegen

Rites de passage (Übergangsriten) 1909 Arnold van Gennep (1873–1957)

• • • • Riten, die einen Orts Zustands Positions- oder Altersgruppenwechsel begleiten .

Kategorien der „Rites de Passages“ Arnold van Gennep 1909

• • • Trennungsriten „rites de séparation“ Schwellen- bzw. Umwandlungsriten „rites de marge“ Angliederungsriten „rites d‘agrégation“

Rites de passage

Wiederein gliederungs Phase Schwellenphase Trennungsphase

Schwellenzustand / Statussystem

Victor Witter Turner (1920-1983) • • • • • •

Übergang

Totalität Communitas Gleichheit Nacktheit oder uniforme Kleider Schweigen Hinnahme von Schmerz und Leid • • • •

Zustand

Struktur Partialität Ungleichheit Kleidungsunterschiede • • Sprechen Vermeidung von Schmerz und Leid

Subjektive Wirkung von Drogen

• • • • • • Ruhe Wärme Beseitigung von Zweifel Emotionale Ausgeglichenheit Lebensenergie und zentraler Aspekt Spirituelles Erleben

Apollinisch - Dionysisch

(Friedrich Nietzsche) • • • • • • Traum Höhere Wahrheit Vollkommenheit Massvolle Begrenzung Freiheit von wilderen Regungen Principium individuationis • • • • • Rausch Selbstvergessenheit Versöhnung mit der Natur Aufhebung der Abgrenzungen Weltenharmonie Nietsche F. Die Geburt der Tragödie aus dem Geiste der Musik.

Friedrich Nietzsche: „Also sprach Zarathustra III. Das andere Tanzlied“ O Mensch! Gib acht!

Was spricht die tiefe Mitternacht?

„Ich schlief, ich schlief -, „Aus tiefem Traum bin ich erwacht: „Die Welt ist tief, „Und tiefer als der Tag gedacht.

„Tief ist ihr Weh -, „Lust – tiefer noch als Herzeleid: „Weh spricht: Vergeh!

„Doch alle Lust will Ewigkeit -, „- will tiefe, tiefe Ewigkeit!“