深部静脈血栓症の診断

DVTのrisk factor risk factor male gender age > 60yo cancer heart Failure SLE lower limb arteriopathy odds ratio 1.7 1.6 2.4 1.8 4.4 1.9

DVTの鑑別 筋肉損傷（strain/tear/twisting） リンパ浮腫、リンパ管炎 静脈弁不全 Baker ’ s cyst 蜂窩織炎 薬剤性浮腫 JAMA The Rational Clinical Examination 1998:279;1094-1099

理学所見をとる上でのポイント Evidence-Based Physical Diagnosis 視診 健側と比較して2cm以上の下腿腫脹 大腿部腫脹 皮静脈の怒張 紅斑や足背の腫脹は有用な所見ではない 触診 非対称性の皮膚の熱感 圧痛や皮膚冷感などは有用な所見でない Homans ’ signも有用ではない LR+ 2.1

2.5

1.9

LR+ 1.4

①DVTの可能性をチェック ～clinical parameterを使用

 active cancer（治療中、6ヶ月以内、palliative)  麻痺、下肢を動かしていない  3日以上ベッド安静、4週間以内に手術  深部静脈の灌流域での局所的圧痛  下肢浮腫  健側と比較して3cm以上の下腿腫脹  pitting edema  側副皮静脈（collateral superficial vein）(nonvaricose)  DVT以上に疑わしい鑑別診断があること +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 -2 Lancet 1997:350;1795-1997

②

clinical parameterの評価  score ≧3 ⇒ high probability  score 1-2 ⇒ moderate probability  score ≦0 ⇒ low probability DVT診断の精度 score ≧3 score 1-2 score ≦0 感度 56-60% 33-34% 7-11% 特異度 94-96% 36-43% LR+ 13.2

1.0

0.16

Lancet 1997:350;1795-1997

③ DVT診断のアルゴリズム ②を基にして Low Moderate 下肢のエコー検査を行う。 High 正常 異常 正常 異常 正常 異常 DVTを除外 静脈造影 正常 異常 一週間後に 再エコ－ 正常 異常 DVT 静脈造影 正常 異常 DVT DVTを 除外 DVT DVT を 除外 DVT DVTを 除外 DVT Lancet 1997:350;1795-1997

D-ダイマーについて DVTの診断にはD-ダイマーの値は当てにならないことに注意！ 値が高くてもDVTとは言えない！ 重要なことは、normal、またはlowの結果が出たときのみ。 negative predictive valueに注目。 (NPV:陰性的中率 検査結果が陰性に出た場合DVTで無い確率 ) 一般にNPVは94％ （検査前確率55％とすると、 D-ダイマー （-）で 検査後確率は10％に下がる。） 1337例のmeta-analysisでの検討 Thromb Haemost 1994 Jan;71(1):1-6.

high risk ケース（悪性疾患合併例、術後症例）では NPVが80％ぐらいになることがある。