Transcript מתן פרוטמין בחולה בדיאליזה • בן 78 בניתוח לב .AVR- • ברקע ,ESRD : בדיאליזה , אחרונה יום לפני הניתוח Creat.= . 4.5 mg% • בניתוח נמצא Pericarditis משמעותית ובוצע.

‫מתן פרוטמין בחולה בדיאליזה‬
‫•‬
‫בן ‪ 78‬בניתוח לב ‪.AVR-‬‬
‫•‬
‫ברקע‪ ,ESRD :‬בדיאליזה‪ ,‬אחרונה יום לפני הניתוח‪Creat.= .‬‬
‫‪4.5 mg%‬‬
‫•‬
‫בניתוח נמצא ‪ Pericarditis‬משמעותית ובוצע גם‬
‫‪Pericardiectomy‬‬
‫•‬
‫‪Baseline ACT= 141 sec.‬‬
Baseline ‫תרשים‬
‫במהלך הניתוח החולה נזקק למינון גבוה של הפרין לשמור ערכי ‪ACT‬‬
‫בתחום הרצוי לניתוח‪.‬‬
‫בס"ה קיבל ‪ 820‬מ"ג (‪ 82,000‬יחידות) של הפרין‬
‫• בסיום הניתוח ניתן ‪200 mg Protamine‬‬
‫• לאחר מתן פרוטמין נלקח ‪ ACT‬ונעשה ‪TEG‬‬
‫• ה‪ ACT -‬היה ‪ 158‬שניות‪ .‬ה‪ TEG -‬בשקף הבא‬
‫בדיקה ראשונה אחרי פרוטמין‬
‫‪Post Protamine K-H‬‬
‫• שארית הפרין משמעותית‬
‫‪Post Protamine K-K‬‬
‫• אין הפרעת קרישה משמעותית‬
‫בעקבות ה‪ ACT -‬הארוך ניתנה תוספת של ‪50‬‬
‫מ"ג פרוטמין‪ .‬החולה מדמם והמנתח מתעניין‬
‫בתחום הטרומבוציטים‪ .‬ה‪ TEG -‬שולל בעיה‬
‫בתחום זה‪ .‬החולה לא קיבל טרומבוציטים‬
‫בדיקת ה‪ ACT -‬השנייה= ‪ 140‬שניות‪ ,‬זהה‬
‫לבדיקת ה‪( Baseline -‬שהייתה ‪,)141‬‬
‫מכאן שהחולה לא זקוק לתוספת פרוטמין‪.‬‬
‫הדמם נמשך‪.‬‬
‫בוצע ‪ TEG‬נוסף‬
‫בדיקה שניה אחרי תוספת פרוטמין‬
‫למרות ‪ ACT‬זהה לערך ה‪-‬‬
‫‪ ,Baseline‬ה‪ TEG -‬מראה‬
‫שארית משמעותית של הפרין‬
‫בשלב זה הדמם נמשך‪ .‬החולה קיבל עוד ‪ 4‬מנות דם‬
‫(ס"ה ‪ 6‬מתחילת הניתוח) ו‪ .FFP 2 -‬בגלל הדמם‬
‫והממצא ב‪ ,TEG -‬ולמרות ה‪ ACT -‬התקין‪ ,‬ניתנה‬
‫תוספת של ‪ 100‬מ"ג פרוטמין‪.‬‬
‫לאחר מכן בוצע ‪ ACT‬ו‪ TEG -‬נוסף‬
‫למרות תוספת עוד ‪ 100‬מ"ג פרוטמין‪,‬‬
‫ה‪ ACT -‬בשלב זה עלה ל‪ 279 -‬שניות‪.‬‬
‫את תרשים ה‪ TEG -‬שנעשה באותו זמן‬
‫ניתן לראות בשקף הבא‬
‫בדיקה שלישית אחרי תוספת שניה של פרוטמין‬
‫‪Post Protamine 3 K-H‬‬
‫למרות ‪ ACT‬של ‪ ,279‬ה‪TEG -‬‬
‫מראה שכמעט ולא קיים יותר‬
‫הפרין בדם‬
‫‪Post Protamine 3 K-K‬‬
‫החולה הועבר למחלקה והדמם פסק בהדרגה‬
‫בתרשים הבא ניתן לראות את שתי בדיקות ה‪ TEG -‬עם‬
‫‪ ,Heparinase‬שנעשו אחרי מתן הפרוטמין‪.‬‬
‫בין שתי הבדיקות קרו מספר דברים‪:‬‬
‫‪ .1‬עברו ‪ 82‬דקות‬
‫‪ .2‬החולה דימם וקיבל ‪ 4‬מנות דם‬
‫‪ .3‬החולה קיבל שתי מנות ‪FFP‬‬
‫שתי בדיקות הפרינאז אחרי מתן פרוטמין‬
‫בדיקת ‪ Post Protamine K-H‬ראשונה‬
‫בדיקת ‪ Post Protamine K-H‬שניה‬
‫• יש שני הבדלים בולטים בין הבדיקות‪:‬‬
‫– קטע ‪ R‬קצר יותר בבדיקה השנייה‪ .‬ההסבר לכך הוא‬
‫בעובדה שהחולה קיבל שתי מנות ‪FFP‬‬
‫– קטע ‪ MA‬גדול יותר בבדיקה הראשונה‪ .‬הגורם לירידה‬
‫בתפקוד הטרומבוציטים בבדיקה השנייה הוא הדימום של‬
‫החולה ומתן ‪ 4‬מנות דם מבנק הדם‪ .‬מן הסתם‪ ,‬סביר להניח‬
‫שאם החולה היה ממשיך לדמם‪ ,‬תפקוד הטרומבוציטים היה‬
‫ממשיך להידרדר והוא היה נזקק גם לעירוי טרומבוציטים‬