Transcript Cas cliniques Troubles des conduites Pr Charles AUSSILLOUX Dr Hélène DENIS Montpellier, France Barcelone, 24 janvier 2007 Eric est suivi dans le service depuis l’âge de.

Cas cliniques
Troubles des conduites
Pr Charles AUSSILLOUX
Dr Hélène DENIS
Montpellier, France
Barcelone, 24 janvier 2007
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Eric est suivi dans le service depuis l’âge de 10 ans.
Situation familiale
Issu d'une relation d'adultère
Un frère de 4 ans de moins issu également d'une union
illégitime.
La mère est isolée sur le plan social et affectif
La famille est suivie par les services sociaux. Les
conditions socio-économiques sont précaires et les conditions
matérielles de vie sont déplorables.
Eric maintient des contacts réguliers avec ses grands
parents.
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Capacités intellectuelles et difficultés d’apprentissage
Dès la première classe du primaire, Eric est en échec, il est
intégré dans une classe de perfectionnement.
Le retard scolaire est majeur : niveau CP/ CE1
Sur le plan psychologique, QI Total homogène 80, QI
Performance 90 et QI Verbal 78
Dyslexie majeure
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Histoire du trouble
A 8 ans, troubles du comportement à type d'opposition,
d'agressivité verbale essentiellement, d'instabilité psychomotrice,
de transgression des règles, détresse affective perceptible.
La relation mère/enfant est qualifiée de fusionnelle avec
des discordances éducatives et un cadre peu contenant, très
permissif.
Le médecin du service social préconise un suivi psychothérapique et éducatif.
A 9 ans, Eric est exclus de la classe de perfectionnement
pour des difficultés relationnelles majeures avec ses pairs, une
agressivité majeure avec violence sur un élève. Il est alors
déscolarisé et placé en famille d'accueil.
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Histoire de la prise en charge scolaire, familiale et
psychologique
Un suivi psychologique est en place dès qu'il a 8 ans, mais les
rendez vous sont très souvent manqués par la mère.
Diagnostic de troubles des conduites depuis son entrée à l'école
primaire (7 ans).
La relation à la mère est très peu individuée. Il existe un rapport de
force permanent. Les tentatives de travail avec la maman ont été
vaines et stériles.
Lorsqu' il a 10 ans, une évaluation globale a lieu dans notre
service: Son niveau scolaire est faible avec un retard de plus de
d'un an. Eric montre des signes de dépression, une pauvreté des
affects.
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Prise en charge en hospitalisation de jour
Placement social en famille d'accueil
Scolarité dans un établissement médico-social (institution
thérapeutique éducatif pédagogique ou ITEP)
Confié à une famille d'accueil pendant une année, qui s'arrête du
fait de vols répétés au domicile.
Structure collective du secteur social pendant une année d'où il est
exclus pour des troubles du comportement et des conduites.
Le week end et vacances : il y est livré à lui-même, il retrouve une
bande de copains aux comportements prédélinquants, il participe à
des vols, agressions,…
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Il est confié à l'âge de 12 ans à une autre famille d 'accueil.
Celle-ci s'investie beaucoup sur le plan éducatif et affectif avec Eric
qui malgré son manque d'expression d'affect respecte ce qui est mis
en place au sein de la maison. Par contre, des conflits éclatent entre
la mère et la famille d 'accueil, les liens sont tendus ce qui
compliquent les mises en place des week end.
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Evolution
En hospitalisation de jour : valorisation et l'amélioration de
l'estime de soi avec un atelier manuel où Eric se montre intéressé et
compétent à partir du moment où il ne lui est pas demandé de lire ni
d'écrire.
Eric investit peu ou pas les séances de psychothérapie individuelle
destinées à verbaliser ses émotions.
Des temps en petit groupe autour d'une activité ludique sont prévus
afin de travailler l'échange avec ses pairs, les moyens de
communication, les relations interpersonnelles : difficiles.
L'adhésion d'Eric aux soins est fluctuante. Globalement, il est plus à
l'aise et réceptif dans les temps individuels avec un homme. Il
rejette toute activité qui fait appel à ses compétences scolaires.
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En ITEP : très difficile
Eric n'adhère à rien et multiplie les troubles du
comportement et des conduites.
Lorsqu'il a plus de 13 ans, Eric désinvestit toute prise en charge,
quelles qu'elles soient. Il multiplie les passages à l'acte : vols,
agressions, dans une attitude quasi indifférente.
La scolarisation est interrompue, l'hospitalisation de jour
également.
La famille d'accueil qui le fait travailler à son domicile, ce qu'il
accepte.
Il est reçu en consultation en individuel et avec la famille d'accueil.
Le contact est bon, il exprime peu d'affects mais accepte de le
travailler. L'investissement éducatif et affectif de la famille
d'accueil reste bon mais fragile.
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Il reprend brièvement une formation en apprentissage dans un
établissement spécialisé mais il ne tient pas et produit à nouveau
des passages à l'acte graves : il est exclu.
La situation se dégrade aussi dans la famille d 'accueil.
A 14 ans, lors d'une audience chez le juge des enfants, il est
décidé qu' Eric soit confié à sa mère en l'absence d'autre
possibilité de prise en charge à ce moment là. Les services
judiciaires sont seuls en place.
Eric revient un an et demi après, accompagné par un éducateur
judiciaire pour une demande de suivi : il a multiplié les vols,
agression, vit dans la rue, il s’alcoolise, consomme des produits
illicites,…
Eric erre alors dans un foyer de jeunes délinquants sans aucun
affect, ni projet personnel. Il arrêtera de venir aux rendez vous
rapidement. Nous perdons à nouveau sa trace.
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Dans ce cas, nous n’avons pas réussi à établir une véritable
alliance thérapeutique avec ce jeune.
Lorsqu’il était plus en lien, son investissement était vite
bloqué par ces difficultés d’apprentissages et de compréhension.
L’absence total de travail avec la mère a été un élément de
mauvais pronostic.
Ce jeune actuellement âgé de 16 ans entre dans la catégorie
des délinquants.
Notre action, bien que prolongée, n’a pas pu éviter cette
évolution.
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Caroline est arrivée dans le service en urgence à l’âge de 14
ans pour des troubles du comportement de type opposition et
troubles des conduites avec des conduites suicidaires.
Situation familiale
Milieu aisé
Père : médecin généraliste
Mère infirmière.
Sœur de 3 ans de moins qu'elle qui va bien.
On note des antécédents de troubles de l'humeur dans la
famille (tante et grand oncle).
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Capacités intellectuelles et difficultés d’apprentissage
Bilan psychologique WISC III QI Verbal 101
QI performance 93
QI Total 96
Résultats homogènes
Pas de difficulté d'apprentissage, niveau scolaire moyen avec un
retard d'une demi année par rapport à son âge.
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Histoire du trouble
Suivie en consultation par une pédopsychiatre depuis un an
Depuis plus d’un an: troubles graves du comportement à
type d'impulsivité, de prises de risque, d'école buissonnière, de
violences physiques avec ses pairs au collège, d'oppositions
majeures à ses parents, de consommation de cannabis et d'autres
toxiques, de vols et de mensonges.
Son arrivée à l'hôpital est due à une tentative de suicide
qu'elle relie plus à l'envie de tester ses propres limites qu'à l'envie de
mourir. Elle est alors hospitalisée quelques jours, aucun élément
dépressif n'est observé, elle sort avec une indication
d'hospitalisation de jour de 2 séances hebdomadaires et un suivi
familial rapproché en consultation.
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La famille rapporte le début des troubles graves du comportement
à plus d'un an avec une évolution croissante en intensité et en
fréquence des troubles et passages à l'acte.
Ils ont débuté par une chute des résultats scolaires, des
problèmes relationnels avec ses pairs et une agressivité avec ses
parents.
La situation devient très difficile quelques mois après
lorsque Caroline à sa demande change de collège.
Elle finit par être exclue, à être en conflit permanent avec
ses parents et à fuir la maison à toutes occasions.
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Histoire de la prise en charge scolaire, familiale et
psychologique
Etude des relations familiales : Caroline était désignée
comme la honte de la famille par les parents et les grands-parents
du fait de ses difficultés scolaires présentes depuis longtemps.
Secret de famille lui a été révélé par sa mère peu de temps
avant l'apparition des troubles graves : la mère avait été mariée
avant de rencontrer son père, son mari l'avait trompé juste après le
mariage et elle avait divorcé très rapidement. Caroline s'est alors
engagé dans la recherche effrénée du premier mari de sa mère afin,
dit-elle, de la venger.
Relations mère/fille sont décrites sur un mode
d'attachement insécure
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Prise en charge familiale :
soutenir les parents dans leur rôle éducatif
faire tiers dans la relation, (les parents étant
parfois à l'origine de provocation)
corriger la discordance éducative.
Le thérapeute essayait de soutenir à la fois les parents dans leur
difficultés et l'adolescente, faisant à chaque fin de séance un
projet de tâche à réaliser à la fois dans la demande des parents
mais aussi dans la demande de l'adolescente
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En hospitalisation de jour :
mettre en place une alliance
Une relation privilégiée a pu être établie avec une infirmière et
ensuite elle a accepté un temps de psychothérapie en individuelle
hebdomadaire avec la psychologue du service.
Après un mois de prise en charge, nous avons évoqué en plus du
diagnostic de troubles des conduites, un épisode dépressif et nous
avons prescrit un antidépresseur pendant 3 mois. Son humeur s'est
améliorée, l'impulsivité a régressé.
Travail sur un nouveau projet scolaire, en faisant accepter
aux parents l'idée d'une scolarité adaptée dans un lycée professionnel
en internat à plus de 100km de chez eux.
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Mise en place un travail multidisciplinaire avec l'équipe
pédagogique et sociale du lycée. Les rendez vous familiaux étaient
conservés de façon bimensuelle, la psychothérapie de façon
hebdomadaire.
La situation s'est apaisée dans un premier temps
Evolution
Au début de son intégration dans le nouveau lycée avec
internat, tout s'est bien passé.
Puis le comportement s'est à nouveau dégradé de façon
progressive et croissante avec absentéisme, vols, mensonges,
passages à l'acte violents, consommation de cannabis, d'eau
écarlate ou d'alcool. Par contre les relations familiales sont restées
bonnes et soutenantes.
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Prescription d’un traitement par antipsychotique, elle avait arrêté
d'elle même l'antidépresseur quelques mois auparavant.
Le suivi multidisciplinaire a été laborieux, long et par moment
épuisant.
Huit mois après son entrée dans le service, Caroline va
globalement mieux, il y a beaucoup moins de passages à l'acte, les
résultats scolaires sont moyens mais elle est acceptée dans une
école privée pour faire une formation d'éducatrice!!
Elle a un petit copain. Les relations avec les parents sont
meilleures.
Le suivi s'espace mais la psychothérapie individuelle et les
entretiens familiaux sont conservés de façon espacé, le traitement
par antipsychotique réduit.
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A la rentrée suivante, elle intègre la nouvelle structure avec
beaucoup d'enthousiasme et d'ambition. Elle retourne vivre à plein
temps chez ses parents. Ses résultats scolaires sont très bons.
Juste avant Noël, les troubles réapparaissent.
Lors des entretiens, on évalue l'apparition d'un épisode dépressif
franc.
Nous posons alors le diagnostic de trouble bipolaire.
Les parents acceptent avec soulagement ce diagnostic, Caroline le
refuse et ne prend pas de traitement.
Le suivi est actuellement confié à un psychiatre adulte du fait de
son âge.
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A posteriori, nous faisons donc le diagnostic de trouble de
l'humeur bipolaire ayant mimer un troubles des conduites
pendant 2 ans.
Nous mettons en évidence dans cette situation que le travail
avec la famille a permis qu'on puisse faire la part des choses
entre les conflits familiaux et la fluctuation de l'humeur de cette
adolescente.
Aurions nous eu la même démarche diagnostique avec une
famille moins coopérante?
L'évolution n'aurait-elle pas été alors très différente?
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Jean Charles est suivi depuis 3 ans dans le service pour des
troubles du comportement de type troubles des conduites et
d'opposition associées à des difficultés relationnelles avec sa mère.
Situation familiale
Enfant d'origine Tahitienne, adopté à sa naissance.
Sa mère était alors célibataire (histoire familiale et affective très
douloureuse)
Depuis 4 ans, la mère a un compagnon qui s'entend très bien avec
JC.
JC connaît sa famille biologique, il est allé les rencontrer à l'âge de
8 ans.
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Capacités intellectuelles et difficultés d’apprentissage
Aucun trouble spécifique des apprentissage
Test WISC III QI total 112 homogène
Histoire du trouble
A 3 ans, présente des troubles du comportement à type
d'opposition, de provocation, de vols et mensonges associés à
des difficultés scolaires.
De nombreuses consultations ont été demandées en pédiatrie, en
neurologie, en psychiatrie.
Un traitement par méthylphénidate a été proposé lorsqu'il avait 8
ans mais il s'est révélé sans effet.
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Lors de son voyage à Tahiti à 8 ans, il s'apaise et en même temps
semble prendre conscience de sa différences (couleur de peau,
difficultés scolaires, statut d'enfant adopté,…).
Puis réapparition des troubles : s'opposeà la maison comme à l'école.
Il ne rentre dans aucun apprentissage. Il est exclus de plusieurs
écoles. Il ment et vole très souvent. Il menace ses pairs de violence
pour obtenir ce qu'il veut. Il peut fuguer quelques heures de la
maison.
A 13 ans, il vient en consultation dans le service : des entretiens avec
une psychologue s'organisent toutes les 2 semaines.
L'alliance est bonne, il explique assez facilement ses affects
notamment au sujet de sa mère (amour/rejet).
La mère est également reçue dans l'objectif de travailler la relation
mère/fils.
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Un projet de réorientation scolaire vers une structure plus
professionnelle permet à JC de raccrocher la scolarité
Reprise de graves troubles du comportement : il est violent à la
maison, menace sa mère, il fait des vols avec violence avec une
bande de copains étiquetés "délinquants", il ne va plus à l'école.
Placement dans une structure social à temps complet à la demande
de la mère. Il commet à nouveau des actes violents, des vols, des
fugues. Il menace également de se tuer, s'automutile.
Les relations à la mère sont très tendues et ambivalentes : JC
réclamant sa mère et ensuite la menaçant de violence. La mère
avoue avoir peur de lui et évite les relations duelles.
Il est hospitalisé en urgence suite à plusieurs actes suicidaires : un
traitement par antidépresseurs, antipsychotique et anxiolytiques est
prescrit.
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Histoire de la prise en charge scolaire, familiale et
psychologique
Mise en place d’une hospitalisation de jour une fois par semaine
Un temps de psychothérapie avec la psychologue qui le
suivait auparavant
Des temps de relation duelle avec un éducateur référent
Quelques activités valorisantes avec d'autres jeunes.
Le contact est bon, l'alliance assez facile à mettre en place dans un
premier temps, JC demande une attention constante.
Humeur dépressive et fluctuante, traits de personnalité narcissique.
JC reste très impulsif, intolérant à la frustration.
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La mère est reçue toutes les 2 semaines, un travail est réalisé
autour de la verbalisation de la peur de son fils.
Le suivi s'établit sur un travail multidisciplinaire entre les services
sociaux, la mère et notre institution.
Suite à des vols et violence sur un lieu de vie, il est exclus du foyer
et est envoyé brutalement en famille d'accueil à plus de 200km.
Au bout de 2 jours, JC pénètre dans un collège par effraction et
vole des ordinateurs, puis il se scarifie tout le corps et réclame en
pleurant de revoir sa mère.
Il est renvoyé chez sa mère ensuite et depuis il vit chez sa mère.
Les relations sont meilleures.
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L'hôpital de jour se poursuit. JC continue à adhérer aux soins mis en
place, par contre il refuse ou oublie très régulièrement son traitement
médicamenteux .
JC n'est pas scolarisé, il erre avec une bande de copains dans la rue
toute la journée. Il semble qu'il consomme régulièrement des
toxiques et de l'alcool. Mais il respecte les séances d'hôpital de jour.
La situation reste gérable.
Quelques mois plus tard, lors d'une altercation banale avec sa mère,
il menace brutalement de se défenestrer : le compagnon l'arrête de
justesse à la suite d'une bagarre violente. JC est amené aux urgences
et hospitalisé une nuit.
Le lendemain, nous allons faire le point avec la mère qui est
découragée et demande à ce qu'il reste à l'hôpital, mais elle refuse
qu'il aille en secteur fermé.
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Nous faisons alors un contrat moral avec JC : nous lui proposons de
rentrer chez lui avec un traitement antipsychotique injectable retard
qu'il viendra faire chaque 15 jours, nous lui demandons de venir à
chaque séance d'hospitalisation de jour et de respecter les horaires
que ses parents lui donnent.
Comprenant qu'il risque l'enfermement, il accepte ce contrat.
Evolution
Le comportement de JC s'est bien amélioré, il n'y a plus
d'impulsivité grave, plus de violence, plus de passage à l'acte
"délinquant".
Il reste assez désœuvré la journée, un programme de formation
professionnelle démarrera prochainement. Les relations à la mère
sont bonnes.
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Cela fait 5 mois que JC n'a pas commis de violence, de vols ou ni de
dégradation, que son humeur est stable et que son comportement est
en adéquation avec la société dans laquelle il vit.
Nous aurions pu pourtant penser au départ que nous n’arriverions pas
à améliorer ce jeune.
L’élément favorable, en plus du travail intensif fait avec la mère, a été
l’alliance mise en place avec ce jeune qui rapidement a accepté notre
aide, s’est montré motivé pour changer.
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A travers ses 3 cas cliniques, nous pouvons apporter des
exemples différents de troubles des conduites qui ont eu une
évolution différente malgré un similitude des moyens
thérapeutiques mis en place.
Il semble que ce sont les conditions environnementales et plus
particulièrement familiales qui change le pronostic de ces
jeunes.
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Merci pour votre
attention !!
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