Transcript Casa di Cura Nuova Itor I corso di aggiornamento Meeting n°6 Sala convegni Hotel Rouge et Noir Roma, 13 ottobre 2008 L’ITTERO OSTRUTTIVO LA COLANGIO RM G.F.

Casa di Cura Nuova Itor
I corso di aggiornamento
Meeting n°6
Sala convegni Hotel Rouge et Noir
Roma, 13 ottobre 2008
L’ITTERO OSTRUTTIVO
LA COLANGIO RM
G.F. Gualdi, L. Bertini
Policlinico “Umberto I”
Università “La Sapienza” di Roma
Colangiografia a risonanza magnetica (CPRM):
• Tecnica RM di studio dell’albero biliare e pancreatico
• Impiega sequenze fortemente pesate in T2
• Fluidi statici iperintensi rispetto alle altre strutture
Vantaggi rispetto alla CPRE:
• non invasiva
• economica
• non utilizza RX
• non richiede anestesia
• poco operatore dipendente
• visualizza i dotti prossimali
e distali ad un’ostruzione
• valutazione patologie extrabiliari
• no rischio di pancreatite
Colangiografia a risonanza magnetica (CPRM):
Requisiti:
• Scanner 1,5 T
• Gradienti performanti
• Bobine 8 ch. e catena RF
alta qualità
• Imaging parallelo (ASSET)
• Nuove sequenze
APPLICAZIONI
•
•
•
•
•
•
Ittero ostruttivo
Anomalie congenite VB e dei dotti pancreatici
Valutazione preoperatoria (laparoscopia)
Valutazione post-operatoria (anast. bilio-dig.)
Pancreatite cronica (stimolo con secretina)
CPRE difficoltosa, incompleta o controindicata
Ostruzione biliare
La CPRM è paragonabile alla CPRE nella valutazione
delle ostruzioni biliari
Sens. 91-100%
Spec. 80-100%
Acc. 94%
=
Valutazione sede dell’ostruzione nell’85-100% dei casi
Guibaud et al, Radiology 1995; Mendler et al Am J Gatroent 1998
Ostruzione biliare: coledocolitiasi
2D SSFSE ax
2D SSFSE cor
2D SSFSE slab
Coledocolitiasi
CPRM = paragonabile alla CPRE e alla US-endo
CPRM = superiore alla TC ed alla US
calcoli piccoli (< 2mm) non provocano dilatazione e sono meglio
visualizzati sulle immagini assiali
Sens: 81-100%
Spec: 85-100%
VPP: 82-100%
VPN: 94-100%
esclusione di coledocolitiasi
no CPRE inutili
Demartines et al, Arch Surg 2000; Hartman et al, Clin N Am 2001; Aubè et al, AJR 2005
Litiasi biliare
SSFSE ax
SSFSE ax
SSFSE cor
S. di Mirizzi
“La RM è risultata superiore agli US nell’individuazione dei calcoli incuneati nel
colletto e nel cistico”
Park et al, Radiology 1998
Ostruzione biliare: ca. testa pancreas
2D SSFSE
2D SSFSE cor
LAVA 3D post Gd.
Ostruzione biliare
3D FRFSE MinIP
2D SSFSE ax
3D LAVA post Gd
Ca. colecisti infiltrante il coledoco
Stenosi neoplastiche
Causate da :
• ca. pancreas
• colangioca.
• Metastasi
• linfoadenopatie
Presenza
Sede
Valutazione:
• della sede
• del grado
• dell’estensione prossimale
(non valutabile da CPRE)
Sens.
100%
100%
Spec.
97.6%
100%
Acc.
98.2%
100%
Fulcker et al, 1998
DD LITIASI-NEOPLASIA-FLOGOSI:
morfologia della stenosi
LITIASI:
Convessità endoluminale
NEOPLASIA:
Amputazione
FLOGOSI
Immagine a coda di topo
Ostruzione biliare
2D SSFSE cor
2D SSFSE ax
Diverticolo duodenale
Ostruzione biliare: intraepatica
Calcolosi intraepatica
Calcolosi intraepatica
Sensibilità
Specificità
CP-RM
97%
93%
CPRE
59%
97%
“La Colangio RM è una metodica diagnostica più efficace
rispetto alla CPRE per la valutazione della calcolosi
intraepatica”
Kim et al, AJR 2002
Ostruzione biliare: intraepatica
Colangiocarcinoma
Colangiocarcinoma
Sensibilità
 Estensione della stenosi:
 Coinvolg. vascolare:
 Coinvolg. parenchimale:
92%
79%
80%
Specificità
93%
92%
100%
Valutazione dell’incremento tardivo dei dotti biliari indice
di diffusione neoplastica
Valutazione dell’atrofia parenchimale: in 6/15 pts (40%)
Masselli et al, ICIS 2004
Colangiocarcinoma
T1 FS volumetrica post Gd: incremento tardivo
Colangiocarcinoma: valutazione 3D
Sequenze volumetriche
Valutazione pre-operatoria: anomalie congenite
• Confluenza dotto epatico posteriore dx nell’epatico comune
• Pancreas divisum
• Pancreatite cronica pancreas minus
CONCLUSIONI
Con la colangio RM è possibile studiare l’albero biliopancreatico:
In modo non invasivo
Senza erogare RX
Distinguendo le stenosi maligne da quelle benigne
Stadiando correttamente l’estensione prossimale delle lesioni
neoplastiche
Senza pericolo di complicanze
La colangiografia RM è l’esame di primo impiego in tutte le
patologie bilio-pancreatiche di tipo ostruttivo
rappresentando nella maggior parte dei casi l’esame
conclusivo per la diagnosi
FINE
Pancreatite cronica
p. cronica grado severo
Studio dopo stimolo con secretina
Basale
1 min.
5 min.
7 min.
3 min.
10 min.
Studio con secretina: reperti normali
• Visualizzazione dei dotti
secondari
• Valutazione riserva esocrina
pancreatica
Manfredi et al, Radiology 2000
Cappeliez et al, Radiology 2000
Manfredi et al, Radiology 2002
Pancreatite cronica con secretina
Condiz. basali
Dopo Secretina
Pancreatite cronica con secretina
Aumento della visualizzazione dei dotti secondari di circa 20
volte dopo stimolo con secretina
Manfredi et al, Radiology 2000
Nella valutazione della riserva esocrina pancreatica è stata
registrata una sens. del 72% ed una spec. del 87%
Cappeliez et al, Radiology 2000
La CPRM dopo stimolo con secretina aumenta la sensibilità
della CPRM nella valutazione dei dotti secondari dilatati (che
passa dal 50% al 100%)
Manfredi et al, Radiology 2002
Protocollo di studio
• 2D SSFSE strato sottile
 cor. e ax.
 4 mm-no gap
 1s per acq.
 matrix 512 X 320
• 2D SSFSE FS strato spesso (thick slab)
 cor. oblique radiali (6-12)
 spessore: 30-50 mm
 3s per acq.
 matrix 512 X 320
Alta risoluzione di contrasto
Alta risoluzione temporale
Protocollo di studio
3D FRFSE
• trigger/ breath hold
• unico pacch. coronale
• Fat Saturation
• spessore: 2 mm
• tempo di acq.: 20-30s/ 2-3 min
completamento con ric.
MIP rotazionali e VR
Alta risoluzione spaziale
Bassa risoluzione temporale
Pancreatite cronica: studio dopo stimolo con secretina
Protocollo:
1. 2D SSFSE (ASSET) cor e ax 4 mm-no gap
2. 2D SSFSE FS Thick Slab radial (40 mm)
3. Scelta piano/i migliori
4. Somm.ne di Gd+H2O per os
5. Somm.ne Secretina per e.v.
6. 2D SSFSE Thick Slab ogni 30 sec. per 10 min.