Transcript Analyse van incidenten Netwerkdagen Veiligezorg® 12 en 14 mei 2009 Ineke van Nes/Peter Bolhuis.

Analyse van incidenten
Netwerkdagen Veiligezorg®
12 en 14 mei 2009
Ineke van Nes/Peter Bolhuis
Melden van incidenten is belangrijk!!
•
•
•
•
•
•
2
Waarom?
Wat?
Wie?
Wanneer?
Aan wie?
Hoe?
Waarom?
•
Opvang en nazorg van medewerkers kort na het
incident
•
•
•
•
•
3
Extra ondersteuning voor wie hulp nodig heeft
Kunnen leren uit incidenten
Nabespreken van incidenten
Verzamelen van cijfers
Aanpassen van het beleid
Wat?
Alle incidenten:
•
Agressie-incidenten, d.w.z.
- Fysieke agressie
- Intimiderend en dreigend gedrag
- Verbale agressie (!!)*)
•
•
•
•
•
4
Discriminerend gedrag
Sexuele intimidatie
Vandalisme
Gebruik van alcohol en drugs
Diefstal
*) Het is niet belangrijk wat een medewerker vindt. Het ziekenhuis bepaalt dat het
belangrijk is ook verbale agressie te melden.
Wanneer?
Altijd!
5
Wie?
Iedereen!
6
Aan wie?
Niet zo belangrijk,
als maar duidelijk is aan wie,
Bijv.
-
Teamleider beveiliging
Leidinggevende
Arbo- of veiligheidscoördinator
Adviseur arbeidsomstandigheden
Vertrouwenspersoon
Die er vervolgens mee aan de slag gaat!
- Terugkoppelen
- Opvang
- Beleid
7
Hoe?
•
•
•
Via een formulier
Via de VZ-meldingskaart
Digitaal via intranet van ziekenhuis, maar dit wel
koppelen aan een communicatietraject zodat iedereen
ervan op de hoogte is
•
8
Meldingen in ZIR/VMS, soms ook in een portal
Niet alleen melden ook registreren en
analyseren!
•
Melden is doorgeven dat er een incident is
geweest
•
Registreren is het opnemen van een incident
in een formeel registratiesysteem
•
Analyseren: systematisch en gestructureerd
onderzoeken van incidenten met als doel
- Verkennen van knelpunten, oorzaken, oplossingen
- Ontwikkelen van beleid
- Werken aan een veilige sfeer in het ziekenhuis
9
Waarom registreren?
•
•
Doelen te stellen en te evalueren
Prioriteiten te kunnen stellen op basis van feiten en
cijfers
•
Begrotingsvoorstellen te kunnen onderbouwen op basis
van feiten en cijfers
•
•
10
De voortgang van nazorg en begeleiding te bewaken
De voortgang in het ketenproces te bewaken
Wat is er in het ZIR geregistreerd in 2008?
Incidenttype
2008
2007
Bommelding
Gevaarlijke situatie
Geweld
Ordeverstoring
Schade/diefstal
Totaal
131
874
288
313
1.606
3
378
1106
328
521
2.336
Incidenttype
Bommelding
Gevaarlijke situatie
Geweld
Ordeverstoring
Schade/diefstal
Totaal
11
Soort ziekenhuisafdeling
Dag
opname
0
3
8
1
4
16
1%
Poli
kliniek
0
12
332
137
37
518
32,2%
Verpleeg
afdeling
0
46
410
90
64
610
38,0%
Totaal
Overig
0
70
124
60
208
462
28,8%
0
131
874
288
313
1.606
100%
Statistiek is een instrument van de
wet van grote getallen
12
•
Significantie en representativiteit van de gegevens voor bewijs
•
Landelijke rapportage geeft (nu nog) een beperkt beeld
- 32 deelnemende ziekenhuizen in 2008 (in 2007: 40)
- Niet allemaal evenveel:
• Aantal meldingen varieert van 1 tot 160 per instelling
•
Maak gebruik van aanvullende bronnen:
- Medewerkerstevredenheidsonderzoek Samen Beter!
•
Geen grote getallen?
13
Wat dan wel?
•
Trendanalyse zegt meer dan momentanalyse
Incidenttype
Geweld
Schade/diefstal
Ordeverstoring
Gevaarlijke situatie
Bommelding
Totaal
14
2008
54,4%
19,5%
17,9%
8,2%
100%
2007
47,0%
22,6%
14,1%
16,1%
0,1%
100%
2006
40,0%
29,5%
15,6%
14,9%
*
100%
2005
51,8%
33,2%
6,8%
8,2%
*
100%
2004
42,0%
34,8%
10,8%
12,4%
*
100%
2003
89,3%
10,0%
0,4%
0,2%
*
100%
Wat dan wel??
•
Casuïstiek
- Aandacht op kwalitatieve gegevens is belangrijk
• BHV -incidenten werden in 2007 ook als
gevaarlijke situaties ingevoerd, in 2008 niet meer
• Andere manier van registreren gestart (VMS)
• Toename aantal meldingen door het beschikbaar
stellen van het meldingsformulier via intranet
•
15
Let op mogelijkheid te koppelen aan R, I & E arbo
Voorbeeldvragen voor analyse
16
•
•
•
•
•
•
Wat voor type incidenten komen voor?
•
•
•
•
Wanneer komen ze vaker voor?
Waar komen de incidenten voor?
Waar komen ze vaker voor?
Wie zijn de slachtoffers?
Wie zijn de veroorzakers?
Wanneer komen de incidenten voor? Op welke tijdstippen en
op welke dagen in de week?
Wat is de aanleiding van de incidenten?
Komen bepaalde incidenten meer voor dan andere?
Zijn er locaties waar aanpassingen nodig zijn op
elektronisch/bouwkundig gebied?
Accuraat registreren is belangrijk!
Incidenttype
Bommelding
Gevaarlijke situatie
Geweld
Ordeverstoring
Schade/diefstal
Totaal
17
Soort ziekenhuisafdeling
Dag
opname
0
3
8
1
4
16
1%
Poli
kliniek
0
12
332
137
37
518
32,2%
Verpleeg
afdeling
0
46
410
90
64
610
38,0%
Totaal
Overig
0
70
124
60
208
462
28,8%
0
131
874
288
313
1.606
100%
Accuraat registreren is belangrijk!!
Afdelingsspecificatie
Activiteitenruimte
Gang
Geen specificatie
Lift
Patiëntenkamer
Rookkamer
Toiletten
Trappenhuis
Wachtruimte
Woonkamer/huis
Overige
Totaal
18
2008
n
%
4
0,9%
35
7,6%
114 24,7%
4
0,9%
11
2,4%
5
1,1%
2
0,4%
2
0,4%
24
5,2%
261 56,5%
462 100%
2007
n
34
133
150
6
14
1
6
8
27
2
476
857
2006
n
53
133
322
6
25
4
7
2
25
3
434
1.014
2005
n
5
132
465
5
40
3
2
1
12
3
56
724
2004
n
1
148
366
2
9
7
5
2
1
0
21
562
%
periode 04-07
2,9%
17,3%
41,3%
0,6%
2,8%
0,5%
0,6%
0,4%
2,1%
0,3%
31,3%
100%
Accuraat registreren is belangrijk!!!
19
Hoe kunnen we het melden
en registreren verbeteren
zodat we beter kunnen
analyseren?
20
Antwoorden:
•
•
•
•
•
•
•
21
Goede meldingen en het blijven melden zijn afhankelijk
van een goede leidinggevende
Terugkoppeling en follow up van leidinggevende draagt
bij aan beter melden
Aandacht vragen/geven aan het melden: opleiding,
introductie nieuwe medewerkers, werkvloer en leiding
Blijven herhalen
Combineren met de uitleg over BHV
Werken vanuit cultuurverandering
Zoveel als mogelijk verplichte invulvelden
•
•
•
•
22
Melden is belangrijk!!
Meldingsbereidheid
- Hoe staat het met de cultuur omtrent melden?
- Hoe worden incidenten ervaren
• bv ziektebeeld gerelateerde agressie
Meldingsfaciliteiten
- Formulieren / procedures
- Mogelijkheid tot aangifte bij politie
Follow up van de meldingen
- Terugkoppeling naar melder / nazorg
- Inschakeling justitie / mogelijk
- Maatregelen ter voorkoming van herhaling
Communicatie
Vragen??????
•
23
Dank voor uw aandacht