Transcript Généralités sur le contrôle de qualité en biochimie clinique, et en hémostase, et la bonne utilisation des résultats des CQ ProBioQual ProBioQual – 9

Généralités sur le contrôle de qualité
en biochimie clinique, et en hémostase,
et la bonne utilisation des résultats des CQ
ProBioQual
ProBioQual – 9 rue du professeur Florence – 69003 LYON
Tél : 04 72 65 34 90 - Fax : 04 78 85 97 77
Courriel : [email protected]
http ://www.probioqual.com
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Introduction
C’est au début des années 70 que les biologistes français ont pris conscience de l’importance
du contrôle de qualité des examens de laboratoire. Une réflexion de professionnels,
hospitaliers et privés, a abouti à :
– d’une part à l’organisation à Lyon en 1971 des Journées Nationales de Biologie (JNB)
pour présenter les résultats de cette réflexion, et sensibiliser l’ensemble des
biologistes à l'intérêt de cette démarche,
– d’autre part, à la constatation que pour être pleinement efficaces, les efforts
développés dans ce domaine devaient dépasser l’échelle d’un laboratoire ou d’un petit
nombre de laboratoires, pour regrouper de nombreux laboratoires géographiquement
proches.
C'est ainsi que ProBioQual a été créé en 1972 sous la forme juridique et administrative
d’une association sans but lucratif régie par la loi du 1er juillet 1901.
L'objectif était et reste de regrouper et coordonner les initiatives concourant à la promotion
de la biologie clinique, d'organiser des programmes de contrôle de qualité à l'attention des
laboratoires publics et privés ainsi que d'apporter une aide au perfectionnement des
connaissances des personnels de ces laboratoires.
Actuellement, ProBioQual compte parmi ses adhérents plus de 1500 laboratoires répartis sur
tout le territoire national dont seulement 1/3 environ en région Rhône-Alpes.
2
La place du contrôle de qualité dans la
démarche du biologiste
Lors de l'introduction d'une nouvelle technique, d'un nouvel analyseur
dans un laboratoire (ou de l'adaptation d'une nouvelle technique sur un
analyseur existant), il est important de tester cette analyseur ou cette
technique pour en connaître la qualité, les performances, et les
confronter aux exigences cliniques actuellement admises.
Validation de
=
techniques
Avant l’introduction d’une technique ou d’un analyseur en routine, il
faut définir les conditions d'exploitation, et les procédures d'entretien
régulier et systématique permettant de garantir un fonctionnement
correct et de prévenir une dégradation du fonctionnement
Maintenance
=
préventive
Il faut alors mettre en place un certain nombre d'indicateurs pour
s'assurer en permanence du maintien de la qualité des résultats et
signaler immédiatement, en temps réel, toute anomalie.
=
Contrôle de
qualité
En cas d'anomalies constatées entraînant le rejet des séries en cours, il
faudra alors mettre en oeuvre des procédures de dépannage plus ou
moins lourdes selon les cas
Maintenance
=
curative
3
Schéma général d’organisation des contrôles
Le plus souvent, la philosophie est la suivante : utiliser des
systèmes de contrôle à « double détente » , associer :
Un contrôle permanent (CQI du GBEA)
avec des préparations dont les taux sont connus des
utilisateurs (biologistes et techniciens).
Des enquêtes (CQE ou EEQ) de périodicité
variable (hebdomadaire, mensuelle, etc) en aveugle tant pour
le biologiste que pour le technicien.
Bien entendu, les contrôles ponctuels et permanents sont
complémentaires.
4
Contexte réglementaire
•
•
•
•
•
Loi sur la biologie de 1975
Décret du 7 décembre 1978
GBEA v1 : arrêté du 2 novembre 1994
Décret du 2 décembre 1994
GBEA v2 : arrêté du 26 novembre 1999
5
Conséquences : marche à suivre
• Les valeurs obtenues dans chaque laboratoire sont comparées, non à une valeur
"théorique", mais à la valeur de consensus obtenue avec l'ensemble des
données, et ceci compte tenu des techniques, appareils, etc ;
• Le droit à l'erreur existe ; il faut des anomalies "répétées" pour que le cas du
laboratoire soit examiné ;
• Le jugement porté prendra en compte les exigences cliniques (« anomalies
importantes au regard de l'utilisation médicale »).
Ceci est important pour l'établissement des limites acceptables
• L'exploitation des résultats globaux des contrôles doit conduire à tirer des
conclusions tant en ce qui concerne la qualité des techniques que des réactifs et
du matériel.
• etc.
Ceci guide les modalités d'organisation de nos contrôles
et de traitement des résultats.
6
GBEA et CQI
Le GBEA (V-3) stipule :
«Le contrôle de qualité interne est indispensable pour permettre de déceler les anomalies et
les erreurs des mesures pour y remédier immédiatement. Il est organisé par le biologiste
qualifié chargé de l'assurance de qualité.
Il comporte toutes les mesures destinées à vérifier les différentes phases de l'activité
permettant l'obtention des résultats, et notamment l'analyse d'échantillons de contrôle
effectuée dans les mêmes conditions que celles appliquées aux échantillons biologiques ».
Mais, il est ambigu dans la mesure où il est avare de directives sur la
méthodologie du CQI :
«Les procédures opératoires doivent préciser la fréquence de passage des échantillons de
contrôle et les valeurs acceptables pour chaque constituant. Elles doivent également
comporter les instructions concernant les mesures à prendre en cas d'anomalies constatées. »
Et clair sur la différence entre calibrateurs et contrôles :
Il est rappelé que les échantillons de contrôle ne peuvent en aucun cas se substituer aux
échantillons de calibrage des mesures et, inversement, les échantillons de calibrage ne
peuvent être utilisés en même temps comme échantillon de contrôle. »
7
L’offre actuelle
Majoritairement des
programmes ponctuels
Nombre de
participants
en 2007
Nombre
d'analytes
Fréquence
(n par an)
Année de
création
Nombre de
participants
en 2007
Nombre
d'analytes
Biochimie sérique
1972
600
46
40 + 10
1972
350
44
Biochimie urines
1986
450
14
11
1997
150
11
Appareils de photométrie
1976
100
λ et A
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3
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1
2
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1
3
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4
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2
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/
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(stéroïdes et catécholamines)
P
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7
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3
1
5
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2
2
3
5
5
2
1
8
8
r
- analytes "courants", 1 niveau
- analytes "courants", 2 niveaux
1977
- analytes spécialisés, 2 niveaux
Hémostase
CQI
(contrôle permanent)
Année de
création
H
Biochimie
CQE
(contrôle ponctuel)
495
252
27
27
6
6
166
17
6
1977
160
43
Marqueurs sériques de la trisomie 21
2002
65
3
6
/
/
/
Hémostase "classique"
1975
670
14
8
1975
250
3
Héparine
1990
270
2
3
1990
40
2
D-Dimères – Willebrand
2000
360
2
4
/
/
/
8
L’offre actuelle en Biochimie
En biochimie, offre très large portant sur plus de 140 analytes :
• En biochimie classique (sérum et urines) :
– Électrolytes, substrats :…………………………… 20
– Enzymes :………………………………………… 8
– Protéines (y compris l'électrophorèse)……………. 17
• En biochimie "spécialisée" :
–
–
–
–
–
–
Marqueurs cardiaques, peptides natriurétiques…... 5
Marqueurs métaboliques …………………………
5
Marqueurs tumoraux……………………………... 8
Hormonologie urinaire…………………………… 11
Hormonologie sérique…………………………….. 26
Divers (vitamines, IgE, NSE)…………………….. 4
• En pharmaco- toxicologie :
– Médicaments……………………………………… 16
– Toxiques (sang)…………………………………... 2
– Toxiques (urines)…………………………………. 8
9
L’offre actuelle en hémostase
ProBioQual propose une offre très large plus de 19 analytes, en :
– hémostase classique
– contrôle des traitements à l'héparine.
Contrôles permanents
– Taux de prothrombine, Temps de Céphaline activé, Fibrinogène
– Héparine standard, Héparine de bas poids moléculaire
Contrôles ponctuels
–
–
–
–
–
Taux de prothrombine, Temps de Céphaline activé, Fibrinogène,
Facteurs différentiels du TP (II, V, VII, X),
Facteurs différentiels du TCA (VIII, IX, XI, XII),
Antithrombine, Protéines C & S.
D-Dimères, Willebrand
10
Choix des préparations de contrôle
C'est un point fondamental ; en effet, pour que les résultats des contrôles soient exploités
avec pertinence, il faut trouver des préparations de contrôle ayant un comportement le plus
proche possible de celui des spécimens de patients.
A dire vrai, c'est impossible ; on ne peut qu'essayer de s'en rapprocher et c'est pour cette
raison que nous utilisons 2 approches :
• d'une part, l'achat après établissement d'un cahier des charges détaillé de produits
fabriqués industriellement et soigneusement contrôlés avant acceptation,
• d'autre part en utilisant, essentiellement pour des contrôles ponctuels, des spécimens de
patients (sérums, urines, liquides d'épanchement) obtenus en respectant des règles
strictes et conditionnés en "nouilles".
Ces préparations font l'objet d'essais systématiques :
• D'une part généraux en vue de s'assurer de leur innocuité (recherche d'antigènes : HBV,
HCV, HIV, etc), de vérifier leurs caractéristiques générales (pH, turbidité, spectre
d'absorption UV- Visible, homogénéité) ; dans certains cas, les conditions de
reconstitution et leur stabilité avant et après reconstitution sont testées.
• D'autre part particuliers afin de vérifier leur comportement avec les principaux systèmes
analytiques du marché.
11
Utilisation d’Internet
La mise à disposition d'un site Internet offre aux laboratoires qui le
souhaitent les facilités suivantes :
•
Téléchargement des plannings des contrôles, des notes techniques, etc
•
Accès rapide aux archives.
•
Aide au codage (technique, appareil).
•
Saisie directe des résultats avec possibilité d'utiliser, pour certains programmes,
les unités traditionnelles ou les unité du système "SI". Cette saisie est possible
jusqu'à la dernière minute, en général à 12h00 du jour prévu pour le traitement.
•
Envoi d'un accusé de réception, preuve de l'enregistrement de la saisie, et qui
permet, le cas échéant la correction d'une erreur.
•
Envoi dès la fin du traitement des résultats personnalisés.
•
Archivage possible de l'ensemble des documents sur votre disque dur.
•
Mise à disposition d'une boite "archives" sur notre serveur.
12
CQI – L’apport de ProBioQual
• Choix et tests des produits de contrôle,
proposition de 3 niveaux de contrôle
• Fourniture de valeurs cibles et de limites acceptables pour les
principaux couples technique / appareil.
Depuis quelques années, afin d'éviter des périodes probatoires longues et fastidieuses,
et pour permettre au plus grand nombre de disposer de valeurs cibles en adéquation
avec les techniques utilisés – c'est à dire aux couples réactif/appareil – nous avons
choisi de faire passer les produits de contrôle destinés à nos contrôles permanents lors
d'enquêtes inter laboratoires quelques semaines avant. Cette approche permets une très
bonne consolidation des valeurs cibles, sur un échantillon plus important que celui de
l'utilisateur de ces contrôles permanents. Un souci actuel est l'apparition en cours de
nouveaux systèmes analytiques, ou de changement important sur un système existant
• Exploitation longitudinale régulière
avec tests de justesse et de fidélité
• Exploitation cumulative annuelle
13
Contrôle interne (CQI), ou contrôle permanent
Choix des niveaux de contrôle
Le nombre et le profil des sérums de contrôle doivent être adaptés
en fonction des caractéristiques analytiques des techniques
surveillées :
– domaine de mesure, contamination, procédures de calibrage, etc;
– et en fonction des applications diagnostiques : notion de "niveau de
décision".
En effet, il faut choisir des contrôles efficaces c'est à dire aptes à
déceler le plus précocement possible une anomalie et, par
conséquent :
– ne pas utiliser un niveau unique proche du niveau de calibration,
– préférer 2 niveaux, un taux bas et un taux élevé, voire 3 ;
14
CQI : choix des niveaux de contrôle
Pour une meilleure
efficacité, éviter un
contrôle unique proche du
niveau de calibration.
Préférer 3 niveaux :
–Un contrôle bas
–Un contrôle "normal »
ou subnormal »
(niveau de décision)
–Un contrôle haut
Valeurs trouvées
Cal
B
Plus efficace
en cas de non linéarité
M
E Valeurs théoriques
Intérêt d'un contrôle à 2 ou 3 niveaux de concentration
15
CQI – choix des niveaux de contrôle
Signal
E
E
Signal
M
M
B
B
3 niveaux
B, M, E
Concentration
Concentration
DÉCALAGE DE ZÉRO
ERREUR DE CALIBRATION
Contrôle à 2 ou 3 niveaux de concentration
Utilité du taux Bas et du taux Elevé .
Plus efficace en cas de décalage de zéro
(par exemple, dérive du blanc réactif)
Plus efficace en cas de problèmes de calibration
(erreurs de calibrage de causes diverses)
16
CQI – Limites acceptables
Choix des valeurs cibles
Depuis quelques années, afin d'éviter des périodes probatoires longues et
fastidieuses, et pour permettre au plus grand nombre de disposer de valeurs cibles en
adéquation avec les techniques utilisés – c'est à dire aux couples réactif/appareil –
nous avons choisi de faire passer les produits de contrôle destinés à nos contrôles
permanents lors d'enquêtes inter laboratoires quelques semaines avant.
Cette approche permets une très bonne consolidation des valeurs cibles, sur un
échantillon plus important que celui de l'utilisateur de ces contrôles permanents. Un
souci actuel est l'apparition en cours de nouveaux systèmes analytiques, ou de
changement important sur un système existant
Choix des limites acceptables
Nous suivons le plus souvent les indications du protocole VALTEC, et du document
"Analyses de Biologie médicale : spécifications et normes d'acceptabilité à l'usage de
la validation de techniques". (Voir référence à la fin)
17
Sér um, r eprendre par 5 ml H2O
AD26 / Calcium (mmol/L)
Groupes techniq ues/apparei ls
ENSEMBLE DES RESULTATS
CQI
Exemple
de
résultats
COLORIMETRIE BLEU METHYL
THYMOL
COLORIMETRIE CRESOL PHTALEINE
DIRECTE
- dont Rf. et App. Abx Pentra
- dont Rf. et App. Bayer Advi a
- dont Rf. et App. Dade Dimension
- dont Rf. Hycel
- dont Rf. et App. Olympus
- dont Rf. et App. Roche Hitachi
- dont Rf. et App. Roche Hit Std 2006
- dont app. Roche Integ ra/Cobas 6000
COLORIMETRIE DIVERS ( Arsenazo III)
- dont Rf. et App. Abbott Archi tect
- dont Rf. Beckman, App. CX-DX-LX
- dont Rf. et App. Konél ab
- dont Rf. et App. Olympus
Techniq ues avec lecture r éfl ecto
ELECTRODES SELECTIVES (Beckman
CX- DX- LX)
Limites acceptables à ± 3,2 % (Valtec)
Pér emption : 01/05/2010
Codag e
Histog ramme
n
Cible
CV
Lim. accept.
530
2,447
2,5
2,36 - 2,53
574
2, 445
3, 5
19
2,464
2,9
19
2, 464
2, 9
269
2,444
2,5
293
2, 445
3, 2
6
2,510
4,0
6
2, 510
4, 0
EU
DTY, DTL
10
2,452
2,5
11
2, 468
3, 2
EJ
DF
70
2,410
2,2
76
2, 414
2, 7
EY
8
2,473
6,1
8
2, 473
6, 1
EC
DE
11
2,455
1,1
13
2, 426
3, 4
EF
DW
68
2,489
2,3
73
2, 477
2, 9
35
2,470
1,9
39
2, 470
2, 4
75
2,426
2,1
83
2, 429
3, 0
126
2,457
2,7
136
2, 448
4, 6
TA
DZH, DZI
17
2,394
1,4
19
2, 348
7, 9
TB
DC
18
2,417
2,8
18
2, 417
2, 8
TK
DB
34
2,522
1,9
39
2, 519
2, 7
TC
DE
31
2,471
2,2
31
2, 471
2, 2
3K
FK
72
2,452
1,8
81
2, 458
2, 7
9C
DC
38
2,404
1,8
42
2, 402
2, 3
E
K
E
E4
DAP
EF
DW
AA
EZ
DQI, DQH, DQL, DQP
T
18
2,38 - 2,55
2,36 - 2,53
2,42 - 2,59
2,37 - 2,53
2,33 - 2,49
2,37 - 2,54
2,40 - 2,57
2,39 - 2,55
2,34 - 2,51
2,37 - 2,54
2,31 - 2,47
2,33 - 2,50
2,44 - 2,61
2,39 - 2,55
2,37 - 2,53
2,32 - 2,48
CQI – Fréquence des contrôles
Par définition, le contrôle permanent est l'introduction dans chaque série d'analyse d'un ou plusieurs
échantillons de concentration connue ; la valeur trouvée est confrontée à la "valeur cible" et à des limites
acceptables ce qui permet au technicien et au biologiste de valider ou de rejeter, en temps réel, la série
d'analyses.
Le contrôle doit donc être systématique, concerner chaque série d'analyses pour assurer la fiabilité des
résultats.
La notion de série doit être précisée :
– Autrefois, en particulier au début de l'automatisation avec les analyseurs en flux continu, on considérait qu'une
série incluait une séquence d'étalonnage ; comme on étalonnait pour chaque série (chaque jour ou plusieurs fois
par jour), on insérait dans chaque série au moins un échantillon de contrôle.
– Aujourd'hui, avec les analyseurs modernes, l'étalonnage, ou plutôt la calibration, est stable plusieurs semaines
voire plusieurs mois.
Il a donc fallu adapter la pratique et considérer que la série est l'intervalle de temps ou le nombre
d'analyses pendant lequel on peut compter que la justesse et la fidélité du système
analytique demeurent stables.
Ainsi, en fonction de sa pratique, chaque biologiste doit ajuster cette durée en prenant en compte :
– la nécessité d'analyser les résultats des contrôles avant que les résultats des patients soient validés,
– et la nécessité de réexaminer les résultats des patients obtenus depuis le contrôle précédent si un contrôle ne
respecte pas les règles édictées.
.
19
CQI – fréquence des contrôles
Il faut bien distinguer :
– le contrôle d'étalonnage, réalisé après un étalonnage, donc dans des conditions
particulières et qui fournit une estimation "optimisée" de l'incertitude de mesure,
– Le contrôle aléatoire, les échantillons de contrôle étant analysés au hasard, et qui
fournit une estimation plus réaliste de l'incertitude de mesure.
Enfin, la plupart des laboratoires passent un ou plusieurs contrôles en début de travail,
souvent après les opérations de maintenance, pour valider le bon fonctionnement de
l'analyseur ; de la même manière, en garde, les opérateurs (techniciens, internes) passent
volontiers des contrôles pour se rassurer sur le bon fonctionnement des systèmes analytiques ;
cette pratique est favorisée par l'apparition de systèmes, par exemple les analyseurs "étendus"
de gaz du sang, qui proposent des contrôles embarqués particulièrement faciles à utiliser.
20
Exploitation longitudinale
Les pages suivantes en donnent l’illustration :
• Exploitation longitudinale régulière avec tests de justesse et de fidélité.
Chaque mois ou selon une périodicité choisie par l’utilisateur, nous faisons des
« calculs statistiques individuels » avec comparaison de la moyenne à la valeur
cible (en fonction de la technique) et du CV à des valeurs seuils.
L’utilisation des couleurs et des signes +, =, -, /, permet de visualiser rapidement
la tendance.
• Exploitation cumulative annuelle :
En fin d’année, une édition récapitulative synthétise ces informations.
21
Contrôle permanent, exploitation mensuelle
22
Contrôle permanent : exploitation annuelle
23
Objectifs dans l’organisation du CQE
• Utiliser des échantillons de contrôle les plus appropriés
possibles.
• Faire la distinction claire entre des caractéristiques de
performance inhérentes à un dispositif et celles imputables
aux utilisateurs.
• Assurer un traitement rapide des données en respectant les
calendriers préétablis.
• Retourner les résultats aux participants des rapports
clairement interprétés selon des critères établis.
• Assurer un suivi des performances non satisfaisantes par
un service de conseil assuré par des praticiens experts dans
leur domaine.
24
Fonctionnement des enquêtes inter laboratoires (CQE)
1. Distribution des spécimens de contrôle
sérums, urines, spécimens frais.
2. Réalisation des analyses
–
–
soit dans les meilleures conditions possibles selon ProBioQual
soit dans les conditions habituelles, « participation loyale », selon le GBEA
3. Transmission des résultats
Internet, Fax, Courrier
4. Exploitation statistique
Édition de graphiques :
Exemple : Contrôles Chimie urinaire : histogrammes et Youden personnalisés.
Exemple : Contrôle Immunodosages avec marqueur : histogramme
25
PRO.BIO. QUAL
CONTROLE MENSUEL
Acide Urique (mmol/L)
CALCULS ST ATIST IQUES (LA : 21,0 %)
N
Moy tr
ET t r
CV t r %
R03/ 07/ CMU
BIOCHIMI E URINAIRE
02/2007
Urine : 7U02
Valeur rendue : 0,90 Ecart / cible générale : -2,0 %
Note général e : T B Note par tec hnique : TB
Labo XXX
Codes SFBC
U T ech App Et
85
E N
URICASE POD CHROMOGENE + AOD
54
185
0, 881
0, 054
6, 1
37
( Limites accept ables : 0, 696 - 1,066 )
1
- dont Rf. Roche sur App. Cobas 6000
Exemple
d’histogramme
d’un contrôle
ponctuel :
CMU
13
0, 849
0, 034
4
3
1
E NB DQP
E NG DQP
4, 0
( Limites accept ables : 0, 671 - 1,027 )
6
6
1
E NB DW
- dont Rf. Roche sur App. Hitachi
61
0, 825
0, 032
3, 9
39
17
( Limites accept ables : 0, 652 - 0,998 )
4
72
0, 911
0, 021
1
E NG DQH
E NG DQI
E NG DQL
- dont Rf. Roche sur App. Integra
47
2, 3
( Limites accept ables : 0, 720 - 1,102 )
E NJ
17
6
1
1
DB
- dont Rf. et App. T hermo Scientific
25
0, 942
0, 033
3, 5
( Limites accept ables : 0, 744 - 1,140 )
8
E 3K
15
1
1
FK
T ech. avec lecture réf lectomét rique (Vit ros)
43
0, 929
0, 030
3, 2
18 24
( Limites accept ables : 0, 734 - 1,124 )
1
E SI
DF
URICASE 293 nm, Rf et app. Dade Dimension
56
0, 987
0, 055
5, 6
26
( Limites accept ables : 0, 780 - 1,194 )
2
148
E
14
7
6
1
143
ENSEMBLE DES RESULTATS
425
0, 918
0, 064
7, 0
( Limites accept ables : 0, 725 - 1,111 )
65
44
2
< -0,03
26
0, 13
0, 29
0, 45
0, 61
11
8
0, 77
2
0, 93
1, 09
1
1, 25
1
1, 41
1, 57
1, 73
1, 89
>
Exemple d’un diagramme de Youden « personnalisé »
R03/ 07/ CMU
7U03
Diagramme de Youden :
micro Albumine (mg/L)
119,9
NEPHELOMET RIE Beckman (APS, Immage)
(95, 8 %)
NEPHELOMET RIE Dade Behring (BNA, BN 100,
BLN) (89,2 %)
T URBIDIMET RIE Abbot t sur Archit ect (93,8 %)
98,6
T URBIDIMET RIE Bayer (DCA 2000) (77, 8 %)
T URBIDIMET RIE Dade Behring sur Dimension
(100, 0 %)
T URBIDIMET RIE Dade Behring sur Turbitimer
(84,6 %)
77,3
T URBIDIMET RIE Olympus (86,7 %)
T URBIDIMET RIE Randox (54,5 %)
T URBIDIMET RIE Roche Cobas 6000 (80, 0 %)
56,0
T URBIDIMET RIE Roche T inaquant, app. Hit achi
(73,7 %)
T URBIDIMET RIE Roche Integra (98,4 %)
T URBIDIMET RIE Thermo Scient ific (Konélab
(21, 4 %)
34,6
13,3
2,1
Laboratoire XXX
9,8
7U02
17,4
25,0
32,7
40,3
Valeurs rendues : 22,4 ( Urine 7U02), 71,4 ( Ur ine 7U03)
par techniq ue Behr ing ( DADE BEHRING) sur BN 2 néphélemètre ( DADE BEHRING)
Plus d’explications sur les diagrammes de Youden
27
Exemple d’histogramme
(ID avec marqueurs)
Sur cet histogramme, on distingue 3 zones
1.
Histogramme général toutes
techniques confondues sur lequel
figurent la moyenne tronquée et les
valeurs à ± 2 écarts-types.
2.
Représentation des quantiles
Le 50ème quantile (médiane) est
représenté par un rectangle blanc.
les quantiles 2,5 – 16 – 84 et 97,5 par
des rectangles noirs.
3.
Données chiffrées de chaque
technique :
effectif, effectif en % du total, effectif
tronqué, écart type tronqué,
moyenne tronquée, moyenne en % de
la moyenne générale,
limites acceptables,
% de laboratoires hors limites.
28
Fonctionnement CQE (suite)
5. Appréciation des résultats
Choix des limites acceptables
Notation
6. Diffusion des résultats :
Exemple : Contrôle hebdomadaire de Biochimie
7. Études complémentaires
8. Aide au suivi par mise à disposition d’imprimés
(exemple)
9. Exploitation longitudinale et cumulative
29
Choix des limites acceptables
La conférence internationale de Stockholm de 1999 a établi une hiérarchie de modèles
applicables. En descendant depuis le sommet de cette hiérarchie, les modèles proposés
reposent sur :
– les exigences cliniques ; des objectifs précis sont définis par des cliniciens
sur certains analytes.
Compte tenu de l’hétérogénéité des besoins cliniques, cette approche est limitée à
de trop rares cas (Cholestérol total, Triglycérides, HbA1c).
– les variations biologiques ;
des formules proposées par CG Fraser permettent de calculer une erreur totale
acceptable que l’on peut employer par extension comme limite acceptable.
– l’état de l’art ; il s’agit du reflet des performances obtenues par l’ensemble
des laboratoires. C'est, par définition, une donnée en perpétuelle évolution.
En pratique, nous nous appuyons sur l'état de l'art en nous inspirant largement du travail
coordonné par Anne Vassault et auquel nous avions largement participé, mais en prenant
en compte aussi les exigences cliniques. Ces limites sont indiquées clairement dans les
notes techniques diffusées avec chaque programme.
30
retour
Appréciation des résultats : notation
On apprécie la performance du laboratoire par rapport à la valeur-cible, et avec des
bornes d'acceptabilité. La zone acceptable est divisée en 1/2 zones ; ainsi, on
obtient :
TB, B+, B- = résultats acceptables
-1, -2, -3, +1, +2, +3 = résultats inacceptables
Limites acceptables
-3
-2
-1
B-
TB
B+
Valeur cible
31
+1
+2
+3
Exemple de
rendu de
résultats du
contrôle
hebdomadaire
de Biochimie
32
Exploitation longitudinale des CQE
Ordre
L'exemple ci-contre
concerne le contrôle
hebdomadaire en
biochimie.
En fin d'année, une
édition récapitulative
des notes est réalisée
et un tableau est
dressé classant les
laboratoires selon
leurs performances.
LABO
<
-2
-1
B-
TB
B
+1
+2
>
% DLA
n
1
310
0
0
0
14
341
6
0
0
0
100,0
361
2
688
0
0
0
8
214
11
0
0
0
100,0
233
3
103
0
0
1
28
272
17
0
0
0
99,7
318
4
1627
0
0
0
14
318
10
1
0
0
99,7
343
5
1256
0
0
1
14
238
4
0
0
0
99,6
257
6
322
1
0
1
13
321
16
0
0
0
99,4
352
7
454
0
0
1
9
339
9
1
0
0
99,4
359
8
966
0
0
1
18
338
14
2
0
0
99,2
373
9
2223
0
0
2
12
229
5
0
0
0
99,2
248
10
179
0
0
1
10
311
10
2
0
0
99,1
334
11
296
0
0
2
7
326
9
1
0
0
99,1
345
12
1924
0
0
0
21
186
21
2
0
0
99,1
230
13
143
0
0
1
18
251
18
1
1
0
99,0
290
14
306
0
0
1
23
339
19
2
1
0
99,0
385
Le laboratoire 310 a répondu 361 fois ; il a obtenu 341 fois la note TB, 14 fois la note B- et 6 fois la note B+.
Le laboratoire 688 a répondu 233 fois ; il a obtenu 214 fois la note TB, 8 fois la note B- et 11 fois la note B+.
Il s'agit d'un indicateur précieux et pertinent pour juger de la performance d'un laboratoire, de l'effort de l'ensemble
de l'équipe du laboratoire.
33
Exploitation cumulative des CQE
ProBioQual réalise des études cumulatives sur plusieurs années pour apprécier l'évolution des performances ("état de
l'art"). Dans l'exemple ci-dessus, emprunté au CQH, on voit clairement qu'entre 1998 et 2005, le nombre de résultats
à l'intérieur des limites acceptables a favorablement et significativement augmenté : en 1998, environ 58 % des
laboratoires avaient 90 % de leurs résultats (cumul des intervalles 90 à 95 et 95 à 100) dans les limites acceptables ;
ce nombre passe à plus de 62 % en 2003, et atteint 73 % en 2005. L'amélioration de la qualité est incontestable
d'autant plus que nos limites acceptables ne sont pas figées mais se resserrent au fil des années.
34
Exploitation cumulative des CQE :
Ce type de diagramme est une carte de contrôle
destinée au suivi de la variable Z (Z-score) sur
les enquêtes annuelles (il est utilisé pour les
immunodosages avec marqueur).
3
2
1
Sérum 1
0
Sérum 2
Pour chaque spécimen de contrôle, on calcule
cette variable en retranchant à la valeur trouvée
par le laboratoire la moyenne tronquée
(générale et de la technique utilisée), et en
divisant la différence par l'écart type de la
distribution.
-1
Ainsi, la variable Z est une expression de
l'erreur systématique du laboratoire par rapport
à la moyenne générale ; son unité est l'écart
type.
2
Ce diagramme permet à chaque laboratoire de
suivre l'évolution de ses résultats au cours du
temps et notamment après un changement de
technique.
Z-SCORE
-2
-3
0
1
2
3
4
5
6
3
1
Série1
0
Série2
-1
-2
-3
0
1
2
3
4
5
6
Dans l'exemple ci-dessus, on voit en haut d'excellents résultats
alors qu‘en dessous l'erreur systématique est importante.
35
Conclusion
ProBioQual a plus de 35 ans d'existence. Le développement de nombreux programmes,
la croissance importante du nombre de participants montre que les approches utilisées
rendent service à de nombreux confrères :
– nous avons commencé en proposant simultanément un programme permanent et un programme
ponctuel en Biochimie "classique" (électrolytes, substrats, enzymes) ;
– puis, progressivement, nous avons suivi le développement de notre discipline et aussi celui de
l'hémostase en développant des programmes nouveaux, en ajoutant des analytes.
L'approche des fournisseurs sur les systèmes analytiques a changé ; pour différentes raisons
liées à la complexité croissante des systèmes et aussi aux contraintes et exigences des
systèmes d'assurance de la qualité auxquels ils sont soumis, le contrôle permanent a été
progressivement inclus dans les coffrets de réactifs, et les systèmes analytiques.
Autrement dit, il est devenu "captif ". Certains parlent de « contrôle de trousse ».
Pour ces raisons, nous proposons actuellement beaucoup plus de programmes de
contrôle ponctuels que permanents.
Nous pensons que notre approche et notre liberté d'expression sont utiles aux biologistes et
aussi aux industriels.
36
Pour en savoir plus
•
DUMONTET M. Mise en oeuvre, utilisation et exploitation du contrôle de qualité afin d'assurer la
validation analytique, la maîtrise métrologique des instruments d'analyses et la détermination de l'incertitude
de mesure. Spectra Biologie, 2007,26, n° 157 : 37-35
•
DUMONTET M. Problématique de la maîtrise métrologique des instruments d'analyse automatique. Spectra
Biologie, 2005,24, n° 147 : 35-39
•
MOLLARD J.F., NAUDIN C . et coll - Dictionnaire des termes à l'usage de la validation de techniques Ann. Biol. Clin. 1986, 44: 679-85.
•
SZYMANOWICZ A., BOURGNE M.O., DENIS I., NEYRON M.-J. Optimisation de la gestion du contrôle
de qualité. Partie I, l'approche méthodologique. Spectra Biologie, 2005,24, n° 147 : 40-48
•
SZYMANOWICZ A., BOURGNE M.O., DENIS I., NEYRON MJ. Optimisation de la gestion du contrôle
de qualité. Partie II, les résultats. Spectra Biologie, 2005,24, n° 147 : 49-58
•
Document LAB GTA 06 - Les contrôles de la qualité analytique en biologie médicale. Révision 00 – Juillet
2005
•
VASSAULT A. , GRAFMEYER D. et les membres de la commission Validation de Techniques - Protocole
de validation de techniques - Ann. Biol. Clin. 1986, 44 : 686-745.
•
VASSAULT A, GRAFMEYER D, De GRAEVE J, COHEN R, BEAUDONNET A, BIENVENU J :
Analyses de biologie médicale : spécifications et normes d’acceptabilité à l’usage des validations de
techniques .Ann Biol Clin 1999 ; 57 : 685-95
37
Retour
Merci de votre attention
Vous trouverez des informations complémentaires
sur notre site internet
www.probioqual.com
Les diapositives suivantes correspondent aux annexes appelées dans le
texte par des liens hypertextes
38
Analytes contrôlés (1) – Biochimie classique
• Électrolytes
– Potassium, Sodium, Chlorures, Bicarbonate
– Calcium, Phosphates, Magnésium
• Substrats
– Acide Urique, Bilirubine totale et directe
– Glucose, Lactates, Créatinine, Urée
– Cholestérol, triglycérides
• Enzymes
– Amylase, Lipase
– ALAT, ASAT, GammaGT, Phosphatases alcalines
– CK, LDH
39
retour
Analytes contrôlés (2) – Biochimie classique
• Protéines
– Électrophorèse
– Protéines « spécifiques »
Albumine
ApoA1 et ApoB
Complément C3 et C4
CRP
Ferritine
Haptoglobine
Microalbumine
Préalbumine
Lp(a)
Orosomucoïde
Transferrine
IgA, IgG, IgM
40
retour
Analytes contrôlés (3) - Biochimie spécialisée
• Marqueurs cardiaques, peptiques natriurétiques
Troponine I
Troponine T
Myoglobine
BNP
NT-proBNP
• Marqueurs métaboliques
β2 microglobuline
Folates
Vitamine B12
Insuline
Ferritine
• Marqueurs tumoraux
ACE
AFP
Carbohydrates (CA 15-3, CA 125, CA 19-9)
PSA total
PSA libre
41
retour
Analytes contrôlés – Hormonologie plasmatique
• Fertilité :
• Thyroïde :
• Stéroïdes :
FSH, hCG, LH, Prolactine
TSH, T3libre, T4libre
Cortisol, Estradiol,
Progestérone, Testotérone
• Autres :
17α OH-Progestérone
ACTH
ARP
Calcitonine
Gastrine
hGH
Parathormone
SBP (ou Te BG)
Δ4 Androstènedione
Aldostérone
C-peptide
DHEA-Sulfate
Glucagon
IGF 1 (somatomédine C)
Rénine
Testostérone libre
42
retour
Analytes contrôlés – Hormonologie urinaire
– Catécholamines :
5 HIA,
Ac. Homovanillique, Ac. Vanylmandélique,
Catécholamines libres, Dérivés méthoxylés.
– Stéroïdes :
17 céto,17OH ; chromatographie des 17 céto,
Cortisol libre, Prégnadiol, Prégnantriol
43
retour
Analytes contrôlés
Pharmacologie / Toxicologie
• Médicaments
Acide Valproïque
Carbamazépine
Gentamicine
Paracétamol
Teïcoplanine
Vancomycine
Amikacine
Ciclosporine
Lithium
Phénobarbital
Théophylline
Caféine
Digoxine
Méthotrexate
Phénytoïne
Tobramycine
• Toxicologie sérique
Antidépresseurs tricycliques
Benzodiazépines
• Toxicologie urinaire
Amphétamines
Barbituriques
Cocaïne
Antidépresseurs tricycliques
Benzodiazépines
Cannabis
Méthadone
Opiacés
44
retour
Décret du 7 décembre 1978
L’article 12 précisait :
« Des contrôles de qualité des analyses peuvent
être organisés régionalement dans le but
d’apporter aux laboratoires une assistance
technique, et de promouvoir un contrôle
permanent de leur bon fonctionnement ».
Ces associations étaient pour la plupart, agréés par le Ministère des
Affaires Sociales et de l’Emploi pour le « contrôle de qualité
facultatif des analyses de Biologie Médicale ».
45
retour
GBEA v2 (novembre 1999)
Chapitre III – 3
Validation des résultats
« …La validation analytique des examens doit être soumise à des
procédures précises écrites. Elle ne doit être effectuée qu’après
avoir vérifié les indicateurs de bon fonctionnement des instruments
et pris connaissance des résultats du contrôle de qualité interne ….
Chapitre V.-2.2. Autres contrôles externes de qualité :
« Il est recommandé que le laboratoire participe à des contrôles de
qualité externes organisés par des sociétés scientifiques, des
groupements de biologistes ou tout autre organisme présentant les
garanties nécessaires »
46
retour
Décret du 2 décembre 1994
Art 1 - Le contrôle de qualité a pour but de déterminer la valeur des résultats des
analyses exécutées par chacun des laboratoires qui est soumis, compte tenu des
techniques, des réactifs et du matériel employé, en les comparant, le cas échéant,
avec les résultats obtenus par l'ensemble des laboratoires habilités à exécuter ces
mêmes catégories d'analyses.«
Il tend d'une part à assurer la fiabilité et le perfectionnement des analyses de
biologie médicale dans l'intérêt général de la santé publique et d'autre part, à
permettre à chaque laboratoire de vérifier la valeur de ses techniques et son bon
fonctionnement.
Art 9 - Lorsque les résultats d'un laboratoire présentent des anomalies répétées
ou importantes au regard de leur utilisation médicale, le cas du laboratoire est
soumis anonymement à la commission de contrôle de qualité qui se prononce sur
le caractère de gravité de ces anomalies. Lorsque celles-ci sont jugées graves, le
laboratoire est obligatoirement signalé par le directeur général de l'Agence du
médicament au ministre chargé de la santé à qui il communique les résultats, en
vue de réaliser un contrôle prévu...
47
retour
Participation selon ProBioQual
Nous demandons avec insistance aux participants d'analyser les échantillons de contrôle
avec le plus grand soin, et non au hasard dans les séries.
En effet, nous considérons que le but de ces programmes n'est pas de révéler des défaillances
humaines, mais qu'il faut, au contraire, essayer de juger tous les autres facteurs :
valeur des méthodes employées,
fiabilité des appareils
qualité des étalons au moment de leur utilisation, etc.
Il faut donc exiger de l'opérateur qu'il travaille avec le maximum de soin, pour réduire,
autant que possible l'influence du facteur humain.
Cette exigence est, en outre, justifiée par le fait bien connu que les contrôles de ce type (sur
des préparations inconnues) subissent en général un traitement "de faveur" dans les
laboratoires.
Nous pensons qu'il est donc préférable de se placer, volontairement, dans les meilleures
conditions possibles.
L'interprétation des résultats qui sera donnée pour chaque contrôle suppose que les
conditions de travail sont celles qui précèdent, et ceci explique, dans certains cas, la sévérité
apparente de nos limites acceptables.
48
retour
Participation « loyale » du GBEA
"Une participation loyale est indispensable pour qu'elle soit
utile. Cette participation doit être un reflet exact de la
pratique. Une optimisation artificielle des résultats du
contrôle est inutile pour le laboratoire et nuisible pour la
collectivité.
Une participation rigoureuse, reflétant la pratique du
laboratoire, est indispensable pour l'utilité de cette
évaluation. Les résultats de celle-ci seront en effet très
importants pour l'analyse globale qui sera effectuée au
niveau national".
retour
49
Organisation des traitements statistiques
A partir du fichier de données (saisie Internet, ou saisie ProBioQual des Fax et
des courriers), la séquence des opérations est la suivante :
• Premier traitement destiné à dépister des anomalies éventuelles; valeurs
aberrantes ; anomalies de codage dont certaines peuvent être corrigées en
fonction d'une cohérence technique / appareil, d'antériorités, etc.
• Utilisation d'un fichier de tri pré établi, dont l'actualité est vérifiée par édition
d'un document "popularité" conduisant, le cas échéant à des modifications par
l'apparition de nouvelles techniques, c'est-à-dire, le plus souvent, de nouveaux
couples technique / appareil.
Ceci est important en début d'année, plus rare ensuite.
• Traitement définitif :
–
–
–
–
–
calcul des valeurs cibles et des limites acceptables ;
sortie des histogrammes de fréquence ;
établissement d'une liste des laboratoires hors limites ;
si l'enquête comportait deux niveaux, sortie de diagrammes de Youden.
Enfin, appréciation par laboratoire, par apport à l'ensemble des techniques et pour la
technique utilisée, de la qualité des résultats rendus.
retour
50
Exemple d’imprimé
Exemple d’imprimé mis à disposition
pour suivre les résultats des contrôles (ici le CMU)
51
Retour
Diagramme de Youden
Taux élevé
Limites acceptables
Ligne de distribution
normale
Zone des valeurs
acceptables
Limites acceptables
Taux bas
52
suite
Youden
Limites acceptables
Taux élevé
Zones des problèmes
de justesse
Limites acceptables
53
Taux bas
suite
A propos des limites d’acceptabilité
1. Il n’est pas de qualité sans définition des besoins, c’est-à-dire de
limites quantitatives d’acceptabilité.
2. Il n’y a pas de consensus sur la définition des ces limites.
– Selon les cas, c’est l’art du possible (état de l’art).
– D’autres visent un état idéal mais d’atteinte souvent impossible (« aider le plus
possible à la décision clinique ») ;
– Le plus souvent, il s’agit de compromis à mi chemin de ces approches.
3. In fine, c’est la responsabilité du biologiste de faire le choix des
LA en fonction des requêtes des cliniciens.
54
GBEA et CQE
Évaluation externe de la Qualité ou E.E.Q. : antérieurement connu sous le nom de contrôle
externe de qualité, l'E.E.Q. correspond au contrôle, par un organisme extérieur, de la
qualité des résultats fournis par un laboratoire. Ce contrôle rétrospectif permet une
confrontation inter laboratoires en vue d'améliorer la qualité du travail de l'ensemble des
participants. L'organisme extérieur adresse les mêmes échantillons aux différents
laboratoires, collationne les résultats obtenus, les analyse et les transmet avec commentaires
aux laboratoires participants."
Il s'agit donc de contrôles ponctuels (enquêtes), de "sondages"qui permettent aux biologistes,
régulièrement et en aveugle, de confronter leurs résultats, et surtout de savoir si la réponse
fournie est "bonne" ou "mauvaise" en appréciant la différence constatée entre cette réponse et
la valeur théorique, ou du moins la "valeur cible".
Et, au chapitre V.2.2 , le GBEA précise" Le laboratoire peut participer à des contrôles de
qualité externes organisés par des sociétés scientifiques, des groupements de biologistes ou
tout autre organisme présentant les garanties nécessaires".
La participation à ces contrôles est recommandée dans la norme ISO 15189 qui précise que
"le laboratoire doit participer à des comparaisons inter laboratoires, telles que celles
organisées dans le cadre de programmes d'évaluation externe de la qualité".
55
Diagramme de Youden et CQI
Chaque jour, on marque le point dont les coordonnées sont les valeurs trouvées dans la
série (1, 2, 3, etc) :
• si elles sont étalées le long de la ligne
de distribution normale, ce la signale
un problème de justesse jour à jour ;
• si ces valeurs gagnent progressivement
l'angle inférieur droit de la zone
acceptable (même sans sortir), cela
avertit d'une manière précoce sur un
défaut de linéarité (valeurs basses un
peu hautes, valeurs élevés un peu
basse), défait pouvant être liée à la
détérioration d'un capteur (filtre de
photomètre par exemple), à la
mauvaise conservation d'un réactif, etc.
5
Limites acceptables
• si ces valeurs sont à l'intérieur de la
zone acceptable c'est bien ;
Taux élevé
2
3
1 4
6
7
8
Limites acceptables
Taux bas
Bien entendu, en dehors du carré, cela indique des résultats hors limites.
56
Retour
57
Titre
58