Transcript ALIMENTACIÓN PARENTERAL EN NEONATOLOGÍA Inés Saavedra. Farmacia Febrero 05 Importancia de la alimentación en los primeros días de vida • En los últimos años se ha reconocido.

ALIMENTACIÓN
PARENTERAL EN
NEONATOLOGÍA
Inés Saavedra. Farmacia
Febrero 05
Importancia de la alimentación en
los primeros días de vida
• En los últimos años se ha reconocido la influencia
que ejerce la alimentación sobre la salud.
• Estudios epidemiológicos (David Braker y cols)
han sugerido el concepto de PROGRAMACIÓN.
– Implica la existencia de periodos decisivos y específicos
durante la vida fetal y neonatal, en los cuales cualquier
alteración del aporte nutritivo pueden dar lugar a
cambios fisiológicos permanentes.
•La mayor parte de la investigación en este campo
ha explorado las relaciones entre el crecimiento
insuficiente in útero y enfermedades en la vida
adulta.
•Enfermedades de tipo:
• cardiovascular
• hipertensión
• diabetes mellitus.
Justificación y objetivos de la NP
•Objetivo análogo al de la nutrición oral: aporte de
nutrientes para obtener energía y el crecimiento.
Promover la retención de nitrógeno y el ahorro de
proteínas
Aportar energía para los procesos metabólicos
Establecer el crecimiento y la maduración durante el
periodo postnatal crítico.
Indicaciones
•Neonatos con muy bajo peso que no toleren otra vía
•Enterocolitis necrotizante (NEC)
•Problemas de absorción
•Sdre intestino corto
•Diarrea intratable
•Malformaciones gastrointestinales
ALIMENTACIÓN PARENTERAL DEL
NEONATO
CON MUY BAJO PESO AL NACER
(MBPN)
Introducción.
• Niños con muy bajo peso al nacer (MBPN) definido
como peso < 1500gr.
• Necesitan alimentación parenteral (NP) debido a la
inmadurez del tubo digestivo
• La administración precoz de NP es segura y eficaz,
no se acompaña de los trastornos metabólicos que
hicieron considerarla una práctica peligrosa.
Consideraciones generales
• Comparado con el feto, el MBPN sufre
inevitablemente cierto grado de desnutrición.
• La nutrición debe garantizar un crecimiento
prosnatal aproximado al del feto normal in útero.
• La desnutrición no es inocua y sus consecuencias
permanecen toda la vida.
• Se puede afectar el SNC, crecimiento somático,
capacidad cognitiva y comportamiento.
•La transición de la vida fetal a la extrauterina debe
realizase con una mínima interrupción del
crecimiento y el desarrollo.
Un prerrequisito para ello es que
no se interrumpa el paso de nutrientes
Reservas y composición orgánica del recién
nacido
% grasa
% proteínas
Reserva calórica
total (kcal/kg)
Reserva
calórica no
proteica
(kcal/kg)
r.n.
pretérmino
1000 g
1,5
8.5
450
110
r.n. 2000 g
de peso
5
11.5
950
485
r.n. a
término
3000 g
16
11
1980
1580
Nutrientes necesarios para crecimiento
fetal adecuado
• Indice de acumulación de proteínas constante
• Indice de acumulación de energía (E) aumenta con el
peso corporal
– Incremento del contenido de grasa del cuerpo
• Indices de acumulación y necesidades de nutrientes
Peso corporal y crecimiento
• Proteinas y energía Nutrientes clave
– Si se aporta proteínas suficientes pero no energía
No crecimiento
– Si se aporta energía suficiente pero no proteínas
Deposito de E (= grasa)
Nutrición parenteral
• Cuando el aporte de nutrientes no es posible por
otras vías.
• Cuando éste es insuficiente para prevenir el
catabolismo proteico.
• Vías de administración:
– Periférica: soluc osmolaridad < 800mOsm/ml
– Central: soluc osmolaridad > 800mOsm/ml
Agua
•Componentes
y electrolitos
HC, aa y lípidos
Vitaminas y oligoelementos
•Objetivos nutricionales:
•Evitar catabolismo
adm > 60kcal/kg/d
•Crecimiento fetal similar
90kcal/kg/d
•No es necesario
adm > 100-110kcal/kg/d
Momento de inicio
• Administrar la NP en las primeras 12-24h después
del nacimiento
• El primer día la NP está compuesta solo de glucosa,
aa y calcio.
• Administración de aa en las primeras 24h.
– La conc de algunos Aa esenciales empieza a decaer desde
que se corta el cordón umbilical
Shock metabólico.
Shock metabólico
• Puede desencadenar una respuesta de inanición, que
se caracteriza por la producción ENDÓGENA de
glucosa (gluconeogénesis).
-Intolerancia a la glucosa que se manifiesta
con: hiperglucemia y glucosuria con glucemia
> 120mg/dl.
• En casos graves usar insulina.
• Estudio de Rivera y cols: La tolerancia a la glucosa
es > cuando se administran aa.
Requerimiento hídrico.
• Variable multifactorial.
• Variable en función de:
–
–
–
–
–
Peso y edad gestacional
Patologías
Humedad de la incubadora
Ventilación mecánica
Etc
• En neonatos prematuros es mayor.
Requerimiento calórico.
• El requerimiento calórico es menor que cuando hay
alimentación oral
Bajo GEB
• Situaciones que las necesidades de E son: fiebre,
ICC, cirugía mayor, quemaduras, sepsis y
malnutrición proteicocalórica.
• Tabla:
HIDRATOS DE
CARBONO
•HC
glucosa
•1g glucosa
4 kcal
•Recomendaciones:
•Iniciar el aporte desde el 1er día
•Administrar: 6-9 g/kg/día
•50-60% del aporte calórico total
•Aumentar diariamente en función de la tolerancia
•Capacidad max de oxidación 12.5mg/kg/min
•Aportes superiores
Esteatosis hepática y
retención de carbónico
•Intolerancia a la glucosa
Insulina
•Otros HC: fructosa, sorbitol, etanol (problemas)
•Metabolismo de la fructosa
•Metabolismo del etanol
Etanol
NADH+H
ADH
NAD
acetaldehido
Hidratos de Carbono (Monitorización)
•Glucemia c/8 horas punción capilar y glucosuria
Nivel
glucosa
< 120 mg/dl
Actuación
120-180
mg/dl
Mantener el mismo porcentaje de glucosa, se asume que
la glucosa en orina es negativo o trazas
>180 mg/dl
Disminuir la cantidad de glucosa
Incrementar cantidad de glucosa
•Incrementos de 1-2 g/kg/día
•Nunca sobrepasar la capacidad max de oxidación
(18g/kg/día)
PROTEINAS Y
AMINOÁCIDOS
•Aa aportados por las proteínas.
•1g prot
4Kcal
•Recomendaciones:
•Iniciar aporte desde el 1er día para evitar el catabolismo
proteico (Shock metabólico).
•10% del aporte calórico total
•Relación gN/Kcal no proteicas = 1/150
•Aporte inicial: 1.5-2.5 g/kg/d
depende
•Aporte máximo: 2.5-3.5 g/kg/d
del peso.
•Funciones:
•Síntesis de proteínas
•(No fuente de energía)
•Aa esenciales:
•Val, Leu, Ile, Phe, Trp, Met, Thr
•En los niños prematuros además son esenciales:
•Cys debido a la baja actividad de la enzima cistationasa
•Taurina que deriva de la Cys (aa que no forma parte de
la estructura de ninguna proteína)
•Arg, His y Lys
•La composición de las fórmulas comerciales puede
estar basadas distintos patrones:
•Aminograma sangre cordón umbilical
•Aminograma plasmático neonatos alimentados con leche materna
•Aminograma leche materna
Aporte Nitrogenado (Monitorización)
Acción
Amonemia
<150 mcmol/l
150-200 mcmol/l
>200 mcmol/l
Comenzar o incrementar la cantidad de
proteínas
Disminuir las cantidad de proteínas y
retrasarla
Discontinuar el aporte de proteínas
+ Incrementos de 0,5 g/kg./día
•Dosis máxima de 3.5 g/kg./día
Aminoácidos pediátricos
comerciales. Comparación
• PrimeneR
• TrophamineR
• AminopaedR
• Aminosteril infantilR
PrimeneR
•
•
•
•
•
Basado en aminograma del cordón umbilical
Contiene todos los aa esenciales y no esenciales
Es el único con Ornitina
No electrolitos, sulfitos
Mayor contenido en taurina, lisina, aspártico,
glutámico y cisteina
• Menor contenido de tirosina, prolina.
• Alto contenido de fenilalanina, metionina
(desventaja).
TrophamineR
• Presentación menos concentrada por lo que se
necesita más volumen (problema)
• Menor contenido en aa esenciales
• No contiene ornitina y hay que añadir cisteina
• Mayor contenido en prolina (desventaja)
• El contenido del resto de aa es menor, ya sean
esenciales o no esenciales
120
R
Aminopaed
• No contiene ornitina.
• Menor contenido en aa esenciales, incluyendo
taurina, cisteina e histidina.
• Es necesario añadir cisteina.
Aminosteril infantilR
• No contiene ornitina, aspártico ni glutámico.
• Menor contenido de aa esenciales.
• Necesario añadir cisteina.
Glutamina
•Aa muy abundante sobre todo en tej. Muscular
•No aa esencial
•En algunas situaciones sus necesidades están
aumentadas
Conc plasmatica e intracelular.
Asociado con síntesis proteica, atrofia
mucosa intestinal y alt inmunitarias.
•[Gln] muscular
pronóstico de la enfermedad
•También constituye una forma no tóxica de transporte de
amoniaco y función tampón en riñón
LÍPIDOS
•1g lípidos
9 kcal.
•Recomendaciones:
•30% del aporte calórico total
•Iniciar aporte hacia el 3er día
•Inicialmente: 0.5-1 g/kg/día
•Máximo: 3-3.5 g/kg/día
•Con niveles de TG=150-200 mg/dl se aconseja disminuir
el aporte. Si TG>200 suspender.
•Administración en Y fuera de la NP
•Aporte de AG esenciales: Ac linoleico y Ac linolénico
•Metabolismo por la Lipoproteinlipasa, β-oxidación
y reesterificacion.
•Déficit de la actividad enzimática de la LPL
Aclaramiento lipémico menor
•Funciones:(multiples)
•Fuente de AG esenciales, AG piliinsaturados
•Sustrato energético de uso inmediato en niños con
MBPN
•Ventajas:
•Isotonicidad
baja osmolaridad
•Mayor densidad calórica (< vol por cal)
•Los AGPI son responsables de fenómenos de
peroxidación, efectos negativos sobre la inmunidad,
y anomalías en la síntesis de Ac araquidónico.
Aporte Lipídico Monitorización
Trigliceridos
Acción
<150 mg/dl
Comenzar o incrementar dosis
150-200 mg/dl
Disminuir o retrasar aporte
>200 mg/dl
Discontinuar aporte
+ Incrementos de 0,5 g/kg/día
•Dosis máxima de 3.5 g/kg/día
Carnitina
•Facilita el paso de los AG LCT al interior de la
mitocondria
β-oxidación
•Síntesis hepática a partir de Lys y Met.
•Las emulsiones lipídicas a base de soja no
contienen carnitina.
•Los AG MCT no necesitan este mecanismo de
transporte al interior de la mitocondria.
Acidos grasos esenciales
•Ac linoleico y linolénico (ω6 ,ω3 )
•Son esenciales por la incapacidad de los tejidos
animales de producir dobles enlaces en posiciones
anteriores al C9
•Son metabolizados a AG piliinsaturados de cadena
larga (LCT). Ej: araquidónico, eicosapentanoico,
docosahexanoico
•Precursores de los eicosanoides y forman parte de
los fosfolipidos de membrana
TG de cadena larga (LCT)
•Son ésteres de AG con longitud de cadena >18C con
2 o más dobles enlaces
•Derivan de los AG esenciales
•Los más interesantes desde el punto de vista
nutricional son el AA y el ADH, ambos presentes en
la leche materna
•Son los principales AG de los tejidos neurales y de
las mb fotorreceptoras de la retina
•Los déficit dan lugar a alteraciones visuales y neurológicas
TG de cadena media (MCT)
•Son esteres de AGS con longitud de cadena de 6-12C
•Son cetogénicos, este efecto al administrarlos con
HC o LCT.
•Bajo P.m. e hidrosolubilidad facilita la acción de
enzimas digestivas
Hidrólisis rápida y completa
•Fuente lipídica superior ya que tienen aclaramiento
más rápido, no se almacenan en tejido adiposo y no
precisan carnitina.
•Uso extendido en adultos, sin embargo en niños no.
Lípidos pediátricos comerciales.
Comparación
•
•
•
•
•
•
IntralipidR
LipofundinaR
IvelipR
ClinoleicR
LipovenosR / Lipovenos PRLR
StructolipidR (no hay estudios)
IntralipidR
• Emulsión lipídica a base de aceite de soja con LCT
• Concentración al 10%, 20% y 30%
• 53% ac. Linoleico y 24% ac. Oleico
• Contenido de AGPI
• Contenido de AGMI
• Contiene fosfolípidos
LipofundinaR
• Emulsión lipídica de soja con AG MCT/LCT
• TG MCT mezcla de TG neutros ( ac. Caprilico/ac.
Caprico)
• Contiene fosfolípidos de yema de huevo
• Contraindicado en alt. Metabólicas lipídicas,
cetoacidosis,..
• Poco uso en niños
•Composición:
1
1
IvelipR
•
•
•
•
•
Emulsión lipídica de soja con LCT
Contiene lecitina de huevo (fosfolípido).
56% ac linoleico, 23% ac oleico y 6% ac linolenico
contenido de AGPI y en AGMI
Contraindicado en alt metabolismo lipidico,
pancreatitis,…
•Composición Ivelip 20%:
R
Clinoleic
• Emulsión lipídica rica en aceite de oliva.
• Adecuada distribución de AG incluso de AG
esenciales.
– 17.5% linoleico y 2.5% linolenico (AGPI)
– 65% oleico (AGMI)
• contenido en AGPI (20%) y en AGMI (65%)
• Buena relación vit E/AGPI que previene el
fenómeno de peroxidación lipídica (0.5mg/gr)
• Bajo efecto inmunosupresor ( AGPI)
•Efectos del aceite de oliva:
•Concentración baja de LDL aterógenos
•Concentración elevada de HDL protectores
•Disminución de la oxidación de LDL
•Baja incidencia de enfermedades
cardiovasculares isquémicas
•Efecto favorable sobre la TA, secreción biliar, y
el equilibrio glicémico en el diabético
LipovenosR /lipovenos PRLR
•
•
•
•
•
•
Emulsión lipídica LCT de soja.
Contiene lecitina de huevo
54% linoleico, 26% oleico y 8% linolénico
Contiene oleato sódico que mejora la estabilidad.
PRL bajo contenido en fosfolípidos
No usar en caso de hepatopatías,
hiperlipoproteinemia, coagulopatías, pancreatitis
•Composición LipovenosR
•Composición Lipovenos PRLR
Electrolitos
Vitaminas
Oligoelementos
Electrolitos
•Recomendaciones
Sodio
Fósforo
•El aporte de Ca se debe hacer desde el primer día. El
resto de electrolitos se incorporan a partir de 3-4 día.
•Las dosis irán en función de las necesidades del
prematuro
•En realidad, las cantidades varían con cada paciente
en función del EC, función renal, hidratación,
diuréticos, alt cardiovasculares, pérdidas intestinales,
ect…
•Se debe mantener un cociente Ca/P de 1.5-2 mg
(precipita)
•Los MBPN pueden requerir grandes cantidades de
Na para compensar sus excesivas pérdidas urinarias.
•Precipitación Calcio-fósforo: la solubilidad del Ca y
P depende de varios factores, sobre todo de la conc
de cada uno.
•Las soluciones mas ácidas la solubilidad
•La cantidad de Mg puede afectar a la solubilidad de
ambos
•Tª puede contribuir a la precipitación
•La cantidad que se administra de Ca y P no cubre las
necesidades totales
•Los niños con NP prolongada presentan un riesgo de
enfermedad ósea metabólica.
Estabilidad Calcio-Fósforo
7
Solubilidad Ca:P (pH)
Ca (m Mol/l)
6.8
25
6.6
6.4
20
6.2
6
15
5.9
10
5
0
3
5
10
15
25
P (m Mol/l)
•Metabolismo fosfocalcico:
•Ca y P principal componente mineral del hueso
•Disponibilidad simultanea en cantidad suficiente para una
adecuada mineralización
•La carencia de alguno de ellos, ambos o vit D da lugar a
complicaciones (osteopenia, raquitismo, fracturas)
•Manteniendo un cociente Ca/P adecuado se puede
optimizar la retención de minerales
Oligoelementos
•Recomendaciones:
•El 75% del Zn y Cu
lo recibe el feto a
partir de la sem 30 de
gestación.
•Niños nacidos antes
necesitan suplementos
•Los suplementos sirve para cubrir las necesidades y llenar
los depósitos.
•Uso de Oligoelementos (Griffols), Sulmetin.
•Cuando se necesita un aporte extra de Zn se usa el Oligozinc
•El Cu y Mn se eliminan por la bilis, la administración iv de
Cu cuando hay alteración excreción biliar y la de Mn cuando
hay hepatopatia ha de ser prudente.
•El Zn, Cr y Se se eliminan por vía renal por lo que en caso
de insuficiencia renal puede tener lugar una intoxicación por
acumulo de los mismos.
•El Fe forma parte de la Hb y de varias enzimas y proteínas;
no se debe suplementar las NPT a menos que haya una
deficiencia de Fe documentada o una intolerancia a la
absorción
•Hay otros preparados comerciales como el Oligoplus y el
Decan, sin embargo están contraindicados en pediatría.
Elemento
Niveles
Acción en el Organismo
Signos deficiencia / Sobredosis
Cromo
5-17.5
ng/ml
-Mediador en reacciones de la insulina.
-Importante en función nerviosa
-(D) Hiperglucemia, Neuropatía periférica,
ataxia, confusión.
-(S) Nauseas, Vómitos, daño hepático y renal,
convulsión y coma
Cobre
20-70
mcg/dl
-Producción de tranferrina, leucocitos
y formación de médula
-(D) anemia, neutropenia
-(S) diarrea, hipotonía, cambios de
comportamiento, fotofobia y edema
Manganeso
-Cofactor de muchos enzimas como
colinestreasa, y piruvato carboxilasa
-(D)Nausea, vómitos pérdida de peso,
dermatitis
-(S) No recogidos en la bibliografía.
Selenio
70-120
mcg/dl
-Componente de la Glutatión
peroxidasa, ayuda a prevenir la
formación de radicales libres y protege
las membranas
-(D) Hemólisis, cardiomiopatias
-(S) irritabilidad, perdida de pelo
Zinc
88-112
mcg/dl
Cofactor de aproximadamente 70
enzimas, ayuda a mantener el
crecimiento, hidratación piel.
-(D) Bajo crecimiento, hipogonadismo,
dermatitis, alopecia, anosmia.
-(S) Nauseas, vómitos, dolor abdominal.
Descon.
•Preparados comerciales:
0.4ml cubren las necesidades de todos los
oligoelem salvo el Zn
Vitaminas
•La acumulación de vitaminas liposolubles en los tejidos
fetales se lleva a cabo en el tercer trimestre de gestación, por
ello las reservas de los niños prematuros son menores
•Los requerimientos de vitaminas para los neonatos que
reciben NPT no han sido definidos.
•En realidad todas las vitaminas son esenciales para todos
los niños en crecimiento.
•La estabilidad de las vitaminas en la mezclas de NPT es
muy variable.
•Las vitaminas A,D,E,K,B6,B12,C y fólico son fotosensibles
•Las necesidades de Vit E se sitúan en 1UI/gr de AGPI
aportado, y los niveles plasmáticos deben ser del orden de
0.5mg/dl para evitar la peroxidación lipidica.
•Función más importante la de antioxidante.
•Los MBPN están sometidos a un gran esfuerzo antioxidante
•Preparado comercial multivitaminico: Cernevit
•Otros preparados comerciales: Vitalipid infantil/Soluvit novum/
Infuvite pediatric
D (ergocalciferol)
B2 (Ribofalbina)
B6 (Piridoxina)
B12 (Cianocobalamina)
Nicotinamida
0.56mg
0.4 mg
Resumen Requerimientos
Dosis
Inicio
Fluidos
Cantidad
Incremento
Dosis mantenimiento o de
Carga
Monitor
Usualmente 10
cc/Kg/d
150-175 cc/Kg/d
Peso y
Balance
urinario
Glucosa
en suero
y orina
Glucosa
6-10
g/kg/d
1-2 g/kg/d
10-20 g/kg/d, max 12.5
mg/Kg/min (18 g/kg/d)
AA
1.5
g/Kg/d
0.5 g/Kg
2.5 g/Kg/d (Max 3.5g/kg/d )
Lípidos
0.5
g/Kg/d
0.5 g/Kg
3.5 g/Kg/d
Triglicér
idos
Resumen Requerimientos
Dosis mantenimineto
Monitor
Na
Usualmente 3 mEq/kg/d
Na
K
Usualmente 2 mEq/kg/d
K
Ca
Usualmente 80-100 mg/kg/d
(4-5 mEq/kg/d
43-62 mg/kg/d (1.5-2
mEq/kg/d
Ca, P
Mg
Dosis Inicio
P
Mg
0.12-0.25 mEq/Kg/d
0.12-0.25 mEq/Kg/d
Hep
1UI/ml
0,1 ml Hep 1%/ 100 ml NP
Oligo
Vita
0.4ml/kg/d
0.3 ml/kg/d
0.4 ml/kg/d
0.3-1 ml/kg/d
Ca, P
Cu, Zn
COMPLICACIONES
DE LA
NUTRICION
PARENTERAL
Complicaciones técnicas:
•Relacionadas con el catéter central
•neumotorax, hemotorax, hidrotorax
•trombosis venosa
•embolia pulmonar
•desplazamiento del catéter
•perforaciones vasculares y cardiacas.
•Vía periférica
•flebitis
Complicaciones metabólicas:
•Afectación hepática
•Infiltración grasa hepática
•Colestasis hepática
•Hiperglucemia / hipoglucemia
•Hiperlipidemia
•Trastornos electrolíticos
•Insuficiencia cardiaca
•Osteopenia
•Alteración proteica
Complicaciones sépticas:
•Gérmenes responsables:
•Staphilococcus epidermidis / aureus
•Candida albicans
•Las bacterias Gram- son aisladas con menor frecuencia